§ 1.

1. Wniosek o wydanie decyzji o zobowiązaniu cudzoziemca do powrotu, zwany dalej „wnioskiem”, zawiera:

1) oznaczenie organu wnioskującego;

2) datę wystąpienia z wnioskiem;

3) podstawę prawną wniosku;

4) dane cudzoziemca:

a) imię i nazwisko,

b) datę i miejsce urodzenia,

c) imiona rodziców,

d) obywatelstwo,

e) dotychczasowe miejsce pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

f) miejsce stałego pobytu za granicą;

5) dane małoletnich dzieci pozostających pod opieką cudzoziemca w zakresie, o którym mowa w pkt 4, jeżeli wniosek ich dotyczy;

6) serię i numer dokumentu podróży cudzoziemca, a w przypadku jego braku - inne dokumenty, na podstawie których ustalono tożsamość;

7) wskazanie podstawy prawnej wydania decyzji o zobowiązaniu cudzoziemca do powrotu;

8) wskazanie proponowanego:

a) terminu dobrowolnego powrotu, o którym mowa w art. 315 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, zwanej dalej „ustawą”, w przypadku wystąpienia z wnioskiem o wydanie decyzji z wyznaczonym terminem dobrowolnego powrotu,

b) okresu zakazu ponownego wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i innych państw obszaru Schengen, o którym mowa w art. 319 ustawy;

9) wskazanie państwa, do którego cudzoziemiec powinien powrócić, w przypadku wystąpienia z wnioskiem o wydanie decyzji o zobowiązaniu cudzoziemca do powrotu, o której mowa w art. 315 ust. 2 pkt 2 i ust. 7-9 ustawy;

10) uzasadnienie wniosku;

11) podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego osoby upoważnionej do wystąpienia z wnioskiem.

2. Jeżeli nie można ustalić danych, o których mowa w ust. 1 pkt 4 lub 5, we wniosku należy wskazać przyczyny niemożności ich ustalenia oraz uprawdopodobnione dane cudzoziemca.