§ 3.

1. Weteran poszkodowany-funkcjonariusz składa wniosek w terminie 7 dni od dnia otrzymania zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne, o którym mowa w art. 47 ust. 2a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanego dalej „zleceniem”.

2. Wniosek weterana poszkodowanego-funkcjonariusza o dofinansowanie do zaopatrzenia w wyroby medyczne kwotą wykraczającą poza wysokość limitu, o którym mowa w § 1, powinien zawierać:

1) imię i nazwisko;

2) numer PESEL;

3) numer telefonu;

4) adres korespondencyjny;

5) numer legitymacji weterana poszkodowanego-funkcjonariusza;

6) przedmiot dofinansowania;

7) wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania;

8) wysokość kwoty refundacji wyrobu medycznego dokonywanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

9) wskazanie podmiotu realizującego zlecenie;

10) cenę wyrobu medycznego potwierdzoną przez podmiot realizujący zlecenie.

3. Do wniosku dołącza się kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia komisji lekarskiej podległej odpowiednio Szefowi Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Szefowi Agencji Wywiadu, o związku urazu lub choroby z działaniami podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych poza granicami państwa.