§ 5.

1. Brzmienie w najnowszym tekście — w Dz.U. 2013 poz. 1618 (ogł. 20 grudnia 2013) ten tekst

   Niezwłocznie po otrzymaniu zawiadomienia o wypadku podmioty obowiązane do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1-7 i pkt 10-15 ustawy, powiadamiają pisemnie właściwą terenową jednostkę organizacyjną Zakładu o wszczęciu postępowania dotyczącego ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy. W postępowaniu tym może uczestniczyć przedstawiciel Zakładu.

   Przypis w tekście jednolitym: W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.

2. Wcześniejsze brzmienie — w Dz.U. 2002 poz. 1992 (ogł. 30 grudnia 2002)

   Niezwłocznie po otrzymaniu wiadomości o wypadku podmioty zobowiązane do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 1—7 i pkt 93—14 ustawy, powiadamiają pisemnie właściwą terenową jednostkę organizacyjną Zakładu o wszczęciu postępowania powypadkowego, w którym może uczestniczyć przedstawiciel Zakładu.

   8 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2003 r.

   Minister Pracy i Polityki Spotecznej: J. Hausner

   Nr 236 — 15276 — Poz. 1992

   Zatącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 grudnia 2002 r. (poz. 1992)

   WZOR

   KARTA WYPADKU

   l. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK”

   1. Imię i nazwisko lub nazwa

   EEREONNOEEENEEENEETONEEEEEDEENNNEEDENN ZEDO Z EEEE EEEE STESKZZNTKZZEDNKKNZNNZNZZEYZENNSYSNSZE

   rodzaj dokumentu seria

   U. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO

   rodzaj dokumentu seria

   3. Data i miejsce urodzenia

   4. Adres zamieszkania… uuu rara aaa 0A

   5. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych — Dz.U. Nr 199, poz. 1673)

   1 Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie wypadkowe.

   Nr 236 — 15277 — Poz. 1992

   3. Świadkowie wypadku:

   imię i nazwisko miejsce zamieszkania

   4. Wypadek 2 wypadkiem określonym w art. 3 ust. 3 pkt … ustawy z

   dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. Nr 199, poz. 1673) (uzasadnić, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy)

   Stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (podać dowody)

   Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (podać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie — zamieścić informację o tym fakcie)

   IV. POZOSTAŁE INFORMACJE

   Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia dołącza się do karty wypadku)

   imię i nazwisko poszkodowanego (członka rodziny) data podpis 2. Kartę sporządzono” w dniu…u…-... CYNA nazwa podmiotu zobowiązanego do sporządzenia Karty pieczątka || WNE imię i nazwisko sporządzającego podpis

   . Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni

   4. Kartę odebrano w dniu

   5. Załączniki:

   2) Niepotrzebne skreślić.

   % Kartę sporządza się w 3 egzemplarzach: pierwszy egzemplarz otrzymuje poszkodowany, drugi egzemplarz pozostaje u podmiotu ę sporzą ę 9 p je) J

   ustalającego okoliczności wypadku, trzeci egzemplarz przekazywany jest do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (jeżeli zdarzenie uznano za wypadek przy pracy).

Źródła: przepis występuje w 2 z 2 tekstów tego aktu w bazie. Polecenia zmian są przypisywane do przepisu automatycznie z tekstu nowelizacji — polecenie, którego nie dało się jednoznacznie przypisać, nie jest tu pokazywane.