§ 4.

1. Wniosek weterana poszkodowanego-funkcjonariusza o dofinansowanie do zaopatrzenia w wyroby medyczne kwotą wykraczającą poza wysokość limitu, o którym mowa w § 1, powinien zawierać:

1) imię i nazwisko;

2) adres zamieszkania i numer telefonu;

3) adres korespondencyjny;

4) numer legitymacji weterana poszkodowanego-funkcjonariusza;

5) numer PESEL;

6) określenie wyrobu medycznego będącego przedmiotem zaopatrzenia;

7) wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania;

8) wysokość kwoty refundacji wyrobu medycznego dokonywanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

9) wskazanie podmiotu realizującego zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

10) cenę wyrobu medycznego potwierdzoną na piśmie lub na wniosku przez podmiot realizujący zlecenie.

2. Do wniosku dołącza się:

1) kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia właściwej komisji lekarskiej o związku uszczerbku na zdrowiu z wypadkiem pozostającym w związku z działaniami poza granicami państwa lub chorobą nabytą podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych poza granicami państwa albo kopię orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ustalającego uszczerbek na zdrowiu w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową wydane dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego;

2) kopię zlecenia, o którym mowa w § 3.