§ 3.

1. Wniosek weterana poszkodowanego-funkcjonariusza, o którym mowa w § 2 ust. 1, powinien zawierać:

1) imię (imiona) i nazwisko;

2) adres zamieszkania i numer telefonu;

3) adres do korespondencji;

4) numer legitymacji weterana poszkodowanego-funkcjonariusza;

5) numer PESEL;

6) wskazanie świadczeń opieki zdrowotnej.

2. Do wniosku dołącza się:

1) opinię o stanie zdrowia oraz o potrzebie udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej wystawioną przez lekarza specjalistę w dziedzinie medycyny odpowiedniej ze względu na chorobę lub rodzaj urazu, opatrzoną datą nie wcześniejszą niż 30 dni przed dniem jej przedłożenia;

2) kopię orzeczenia właściwej komisji lekarskiej o związku uszczerbku na zdrowiu z wypadkiem pozostającym w związku z działaniami poza granicami państwa lub chorobą nabytą podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych w ramach działań poza granicami państwa albo orzeczenie lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ustalające uszczerbek na zdrowiu w związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową wydane dla celów świadczeń z ubezpieczenia społecznego.