§ 2.

1. Fundusz udostępnia świadczeniobiorcy informacje w formie pisemnej na podstawie wniosku o udostępnienie informacji.

2. Wniosek o udostępnienie informacji przesyła się za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. Nr 144, poz. 1204, z późn. zm.), przy zachowaniu wymagań wskazanych w przepisach wydanych na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. Nr 64, poz. 565, z późn. zm.), przesyłką listową lub składa się w siedzibie oddziału wojewódzkiego Funduszu.

3. Wniosek o udostępnienie informacji zawiera:

1) dane identyfikacyjne świadczeniobiorcy:

a) imię i nazwisko, numer PESEL - jeżeli posiada, oraz serię i numer dowodu osobistego lub paszportu,

b) adres miejsca zamieszkania oraz adres korespondencyjny, jeżeli świadczeniobiorca go wskaże,

c) numer telefonu kontaktowego, adres poczty elektronicznej lub inny sposób kontaktu ze świadczeniobiorcą, jeżeli świadczeniobiorca go wskaże;

2) wskazanie zakresu danych, których dotyczy wniosek;

3) informację o osobistym odbiorze - jeżeli świadczeniobiorca wybierze tę formę odbioru informacji.

4. Wniosek o udostępnienie informacji jest podpisywany przez osobę, która go składa:

1) w przypadku wniosku składanego w postaci papierowej - własnoręcznie; w przypadku braku możliwości złożenia podpisu - na wniosku zamieszcza się adnotację o braku możliwości złożenia podpisu;

2) w przypadku wniosku składanego za pomocą środków komunikacji elektronicznej:

a) bezpiecznym podpisem elektronicznym w rozumieniu art. 3 pkt 2 ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. Nr 130, poz. 1450, z późn. zm.), weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu, lub

b) podpisem potwierdzonym profilem zaufanym elektronicznej platformy usług administracji publicznej.

5. W przypadku gdy wniosek o udostępnienie informacji o udzielonych świadczeniach opieki zdrowotnej obejmuje okres oznaczony określonymi datami, wniosek ten może być złożony nie wcześniej niż po upływie 60 dni od zakończenia miesiąca kończącego okres wskazany we wniosku.

Przypis w tekście jednolitym: Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 96, poz. 959 i Nr 173, poz. 1808, z 2007 r. Nr 50, poz. 331, z 2008 r. Nr 171, poz. 1056 i Nr 216, poz. 1371, z 2009 r. Nr 201, poz. 1540, z 2011 r. Nr 85, poz. 459 i Nr 134, poz. 779 oraz z 2012 r. poz. 1445.

Przypis w tekście jednolitym: Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 12, poz. 65 i Nr 73, poz. 501, z 2008 r. Nr 127, poz. 817, z 2009 r. Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 40, poz. 230 i Nr 182, poz. 1228 oraz z 2011 r. Nr 112, poz. 654, Nr 185, poz. 1092 i Nr 204, poz. 1195.

Przypis w tekście jednolitym: Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 124, poz. 1152 i Nr 217, poz. 2125, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, z 2005 r. Nr 64, poz. 565, z 2006 r. Nr 145, poz. 1050, z 2009 r. Nr 18, poz. 97, z 2010 r. Nr 40, poz. 230 i Nr 182, poz. 1228 oraz z 2011 r. Nr 106, poz. 622.