Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 lipca 2011 r. w sprawie spisu wyborców

Nr 158 — 9315 — Poz. 942 942 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 27 lipca 2011 r. w sprawie spisu wyborców Na podstawie art. 33 ustawy z dnia 5 stycznia Rozdział 2 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: Sposób sporządzania spisu wyborców Rozdział 1 § 3. 1. Spis wyborców sporządza się w urzędzie gminy na podstawie stałego rejestru wyborców Przepisy ogólne w gminie. § 1. Rozporządzenie określa: 2. W wyborach do Parlamentu Europejskiego część A spisu obejmuje wyborców będących obywa- 1) sposób sporządzenia i udostępniania spisu wybortelami polskimi, z wyjątkiem wyborców, którzy zgłosili ców; chęć głosowania w wyborach do Parlamentu Europej- 2) wzór spisu wyborców; skiego w innym państwie członkowskim Unii Europej- 3) metody aktualizacji spisu wyborców; skiej. 4) wzór wniosku o udostępnienie spisu wyborców; 3. W przypadkach, o których mowa w art. 29 § 2 5) wzory wykazów wyborców przebywających w za- i art. 30 § 2 Kodeksu wyborczego, przy nazwiskach kładach opieki zdrowotnej, domach pomocy spo- osób, które nie zamieszkują stale na obszarze danej łecznej, zakładach karnych i aresztach śledczych gminy, ale stale zamieszkują na obszarze powiatu lub oraz oddziałach zewnętrznych takich zakładów województwa, na terenie którego położona jest ta i aresztów, w których utworzono obwody głoso- gmina, w spisie wyborców w rubryce „Uwagi” zawania; mieszcza się odpowiednio adnotację: „Tylko wybory do rady powiatu i sejmiku województwa” lub „Tylko 6) wzór zawiadomienia o dopisaniu lub o wpisaniu wybory do rady powiatu”. wyborcy do spisu wyborców w innym obwodzie głosowania; 4. W gminie, w której do rejestru wyborców nie 7) wzór zaświadczenia o prawie do głosowania oraz wpisano obywateli Unii Europejskiej niebędących sposób jego wydawania i ewidencjonowania. obywatelami polskimi, części B spisu nie sporządza się. § 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o: 5. Wzór części A spisu wyborców stanowi załącz- 1) Kodeksie wyborczym — należy przez to rozumieć nik nr 1 do rozporządzenia. ustawę z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy; 6. Wzór części B spisu wyborców stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. 2) numerze domu — należy przez to rozumieć numer, którym oznacza się dom (budynek) zgodnie z prze- § 4. Spis wyborców sporządza się dla każdego obpisami o numeracji porządkowej nieruchomości; wodu głosowania, w dwóch egzemplarzach. 3) zakładzie — należy przez to rozumieć zakład opieki zdrowotnej, dom pomocy społecznej, zakład karny § 5. Spis wyborców przygotowuje się na formulai areszt śledczy oraz oddział zewnętrzny takiego rzu stanowiącym wydruk komputerowy sporządzony zakładu i aresztu, a także dom studencki oraz ze- przy zastosowaniu technik informatycznych. spół domów studenckich; 4) kierującym zakładem — należy przez to rozumieć § 6. 1. Spis wyborców w gminie mającej status dyrektora zakładu opieki zdrowotnej albo dyrekto- miasta sporządza się według ulic wymienionych ra lub kierownika domu pomocy społecznej, zakła- w porządku alfabetycznym, w obrębie ulic — według du karnego, aresztu śledczego, a także domu stu- kolejnych numerów domów, a w obrębie domów — denckiego oraz zespołu domów studenckich, według kolejnych numerów mieszkań. w których utworzono obwód głosowania; 2. Spis wyborców w gminie innej niż określona 5) wójcie — należy przez to rozumieć także burmiw ust. 1 sporządza się według poszczególnych miejstrza lub prezydenta miasta. scowości wymienionych w porządku alfabetycznym, a w obrębie miejscowości — według kolejnych nume- 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia- rów domów i mieszkań; jeżeli w miejscowości są łem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na ulice — także według ulic wymienionych w porządpodstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady ku alfabetycznym oraz kolejnych numerów domów Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółoi mieszkań. wego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. 3. W wyborach do rad gmin spis wyborców spoz 2011 r. Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134, poz. 777, rządza się z uwzględnieniem podziału gminy na okręgi Nr 147, poz. 881 i Nr 149, poz. 889. wyborcze utworzone dla wyboru rady tej gminy.

Nr 158 — 9316 — Poz. 942 4. Przepisy ust. 1—3 stosuje się do części A i B spi- § 10. 1. Jeżeli głosowanie w wyborach przeprowasu wyborców. dza się w ciągu dwóch dni: 1) sporządza się spis dodatkowy, w którym wpisuje § 7. 1. Spis wyborców dla obwodu utworzonego się osoby kończące 18 lat w drugim dniu głosowaw zakładzie sporządza się w kolejności alfabetycznej nia; spis opatruje się w prawym górnym rogu nazwisk wyborców, na podstawie wykazu osób, które oznaczeniem: „Spis dodatkowy”; będą przebywać w zakładzie w dniu wyborów. 2) kierujący zakładami w sporządzanych wykazach 2. W wyborach do Parlamentu Europejskiego i wy- osób, o których mowa w § 7 ust. 1 i 7, osoby końborach do organów stanowiących jednostek samorzą- czące 18 lat w drugim dniu głosowania wpisują na du terytorialnego oraz wójtów wykaz osób, o którym odrębny arkusz wykazu opatrzony w prawym górmowa w ust. 1, sporządza się odrębnie dla obywateli nym rogu oznaczeniem: „Do spisu dodatkowego”. polskich i obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi, którzy: 2. Do sporządzania spisu, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, i wykazu, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, przepi- 1) stale zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej sy § 3—6 i 8 stosuje się odpowiednio. Polskiej — w przypadku wyborów do Parlamentu Europejskiego; Rozdział 3 2) stale zamieszkują na obszarze danej jednostki samorządu terytorialnego, dla wyboru organu której Aktualizowanie spisu wyborców przeprowadzane są wybory — w przypadku wyborów do organów stanowiących jednostek samo- § 11. 1. Spis wyborców jest aktualizowany odporządu terytorialnego oraz w wyborach wójtów. wiednio w częściach A i B do dnia przekazania go przewodniczącym właściwych obwodowych komisji 3. Wykaz, o którym mowa w ust. 1, sporządza oso- wyborczych, przez wpisanie wyborcy na dodatkowym ba kierująca zakładem, w którym utworzono obwód formularzu spisu wyborców lub skreślenie ze spisu głosowania, i przekazuje właściwemu miejscowo ze wyborców — odpowiednio do okoliczności. względu na siedzibę jednostki urzędowi gminy nie później niż w 5 dniu przed dniem wyborów. 2. Przepisy § 3—5 stosuje się odpowiednio. 4. W odniesieniu do oddziału zewnętrznego zakła- § 12. 1. Po sporządzeniu spisu wyborców na dodu karnego lub aresztu śledczego zadania kierującego datkowym formularzu spisu w części A wpisuje się wykonuje dyrektor tego zakładu lub aresztu. osoby, które: 1) zostały wpisane do rejestru wyborców po sporzą- 5. Kierujący zakładem, w którym utworzono obdzeniu spisu wyborców; wód głosowania, powiadamia osoby objęte wykazem, że zostaną skreślone ze spisu wyborców w miejscu 2) złożyły wniosek o dopisanie do spisu wyborców stałego zamieszkania i będą mogły głosować w wybo- na podstawie art. 27 § 1 Kodeksu wyborczego; rach wyłącznie w obwodzie głosowania utworzonym 3) złożyły wniosek o dopisanie do spisu wyborców w zakładzie, a w innym obwodzie głosowania — po na podstawie art. 28 § 1 i 4 Kodeksu wyborczego; uprzednim uzyskaniu zaświadczenia o prawie do głosowania z urzędu gminy, na której terenie położony 4) złożyły wniosek o dopisanie do spisu wyborców jest zakład. na podstawie art. 30 § 1 i 3 Kodeksu wyborczego; 6. Przepis ust. 5 stosuje się odpowiednio w wybo- 5) przybyły do zakładu i zostały objęte dodatkowym rach do rad gmin w przypadku konieczności skreśle- wykazem, o którym mowa w § 7 ust. 7 lub § 10 nia ze spisu wyborców osób, które po sporządzeniu ust. 1 pkt 2; wykazu osób opuściły zakład. 6) zostały pominięte w rejestrze wyborców lub w spisie wyborców, jeżeli reklamacja w sprawie ich 7. W przypadku konieczności dopisania do spisu wpisania została uwzględniona przez wójta lub wyborców, o którym mowa w ust. 1, osób przybyłych właściwy sąd rejonowy; do zakładu po sporządzeniu wykazu, ale nie później niż na dwa dni przed dniem wyborów, kierujący tym 7) zostały pominięte w spisie wyborców w wyniku zakładem niezwłocznie przekazuje właściwemu urzę- oczywistej omyłki. dowi gminy dodatkowy wykaz tych wyborców. Przepisy ust. 2 oraz 4 i 5 stosuje się odpowiednio. 2. Po sporządzeniu spisu wyborców na dodatkowym formularzu spisu w części B wpisuje się obywa- 8. Wzory wykazów, o których mowa w ust. 1 i 7, teli Unii Europejskiej w przypadkach, o których mowa stanowią załącznik nr 3 do rozporządzenia. w ust. 1: § 8. Spis wyborców, o którym mowa w § 7 ust. 1, 1) pkt 1; sporządza się najpóźniej w 3 dniu przed dniem wybo- 2) pkt 2, pod warunkiem że wyborca jest wpisany do rów. rejestru wyborców danej gminy; § 9. W spisie wyborców odnotowuje się fakt cof- 3) pkt 3 i 5, pod warunkiem wskazania przez wyborcę nięcia lub wygaśnięcia pełnomocnictwa do głosowa- gminy, w której został on wpisany do rejestru wynia w rubryce „Uwagi” na obydwu egzemplarzach borców — w wyborach do Parlamentu Europejspisu wyborców. skiego;

Nr 158 — 9317 — Poz. 942 4) pkt 5, pod warunkiem że jest ujęty w rejestrze wy- 2. W przypadku skreślenia wyborcy ze spisu wyborców gminy na obszarze danej jednostki samo- borców w rubryce „Uwagi” zamieszcza się adnotację rządu terytorialnego lub gminy, w której przepro- określającą przyczynę skreślenia. Stosownie do okowadzone będą wybory wójta — w wyborach do liczności wpisuje się „skreślenie z rejestru wybororganów stanowiących jednostek samorządu tery- ców”, „reklamacja”, „omyłka”, „zawiadomienie — torialnego oraz w wyborach wójtów; art. 10 § 2 Kodeksu wyborczego”, „§ 14 ust. 1 pkt 6 rozporządzenia”, „zawiadomienie — § 13 rozporzą- 5) pkt 6 i 7. dzenia”, „zaświadczenie” lub „UE — § 3 ust. 2 rozporządzenia”. 3. W przypadku wpisania wyborcy na dodatkowym formularzu spisu w częściach A lub B w rubryce 3. Skreśleń, o których mowa w ust. 1, dokonuje się „Uwagi” zamieszcza się adnotację określającą przyna obydwu egzemplarzach spisu wyborców. czynę wpisania. Stosownie do okoliczności wpisuje się „wpis do rejestru wyborców”, „art. 27 § 1 Kodeksu 4. Przepisy ust. 1—3 stosuje się odpowiednio do wyborczego”, „art. 28 § 1 Kodeksu wyborczego”, dodatkowego formularza spisu wyborców, o którym „art. 28 § 4 Kodeksu wyborczego”, „art. 30 § 1 Kodekmowa w § 10. su wyborczego”, „art. 30 § 3 Kodeksu wyborczego”, „przybycie do zakładu”, „reklamacja”, „omyłka”. § 15. 1. W wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej 4. Dodatkowy formularz spisu, o którym mowa Polskiej i wyborach wójtów, w których przeprowadza w ust. 1, sporządza się w dwóch egzemplarzach. się głosowanie ponowne, w okresie między dniem pierwszego głosowania a dniem ponownego głoso- § 13. 1. O wpisaniu osób, o których mowa w § 12 wania, spis wyborców jest aktualizowany w sposób ust. 1 pkt 3—5, do spisu w części A lub dopisaniu ich określony w § 11—14. na dodatkowym formularzu spisu w części A zawiadamia się odpowiednio urząd gminy właściwy ze wzglę- 2. Adnotacje, o których mowa w § 12 ust. 3 i § 14 du na miejsce stałego zamieszkania tych osób lub ust. 2, uzupełnia się o wyrazy „ponowne głosowanie”. miejsce ostatniego ich zameldowania na pobyt stały. Rozdział 4 2. O wpisaniu osób, o których mowa w § 12 ust. 2 w związku z § 12 ust. 1 pkt 3—5, do spisu w części B Udostępnianie spisu wyborców lub dopisaniu ich na dodatkowym formularzu spisu w części B zawiadamia się urząd gminy, w którym § 16. 1. Udostępnienie spisu wyborców następuje osoby te zostały wpisane do rejestru wyborców na tena pisemny wniosek wyborcy. rytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 2. Wzór wniosku, o którym mowa w ust. 1, stanowi 3. Wzór zawiadomienia, o którym mowa w ust. 1 załącznik nr 5 do rozporządzenia. i 2, stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia. § 14. 1. Ze spisu wyborców skreśla się osoby: § 17. Udostępnianie spisu wyborców do wglądu następuje przez udzielenie informacji, że osoba wska- 1) skreślone z rejestru wyborców; zana we wniosku jest ujęta w spisie wyborców lub nie figuruje w spisie (w tym również z powodu skreślenia 2) wobec których wójt wydał decyzję, albo właściwy ze spisu) albo że dane wpisane we wniosku różnią się sąd rejonowy — postanowienie, o skreśleniu ze od danych osoby wpisanej do spisu wyborców. Na spisu wyborców w wyniku reklamacji; żądanie wnioskodawcy udzielona informacja jest potwierdzana na piśmie. 3) umieszczone w spisie wyborców w wyniku oczywistej omyłki; Rozdział 5 4) niemające prawa wybierania w rozumieniu art. 10 Wzór zaświadczenia o prawie do głosowania § 2 Kodeksu wyborczego; oraz sposób jego wydawania i ewidencjonowania 5) w odniesieniu do których otrzymano urzędowe zawiadomienie o wpisaniu do rejestru wyborców § 18. 1. Na żądanie wyborcy zmieniającego miejlub o wpisaniu do spisu wyborców w innym ob- sce pobytu przed dniem wyborów urząd gminy, który wodzie głosowania; sporządził spis wyborców, wydaje zaświadczenie o prawie do głosowania, opatruje je numerem i wpi- 6) wpisane do spisu wyborców w innym obwodzie suje do ewidencji wydanych zaświadczeń o prawie do głosowania na obszarze gminy; głosowania. 7) którym wydano zaświadczenie o prawie do głosowania, o którym mowa w art. 32 § 1 Kodeksu wy- 2. W wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polborczego; skiej wyborca zmieniający miejsce pobytu przed dniem wyborów otrzymuje na swoje żądanie dwa za- 8) które zgłosiły chęć głosowania w wyborach do świadczenia o prawie do głosowania: jedno z ozna- Parlamentu Europejskiego w innym państwie czeniem prawa do głosowania w dniu pierwszego głoczłonkowskim Unii Europejskiej — w przypadku sowania oraz drugie z oznaczeniem prawa do głosowyborów do Parlamentu Europejskiego. wania w dniu ponownego głosowania.

Nr 158 — 9318 — Poz. 942 3. W wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Pol- 3. W przypadku wydania zaświadczenia osobie skiej wyborca zmieniający miejsce pobytu po dniu upoważnionej rejestracji podlegają również imię (imiopierwszego głosowania, a przed ponownym głoso- na) i nazwisko oraz numer PESEL upoważnionej osoby. waniem, otrzymuje na swoje żądanie zaświadczenie 4. W przypadku obywatela Unii Europejskiej nieo prawie do głosowania z oznaczeniem prawa do głobędącego obywatelem polskim rejestruje się dane sowania w dniu ponownego głosowania. o obywatelstwie, numer paszportu lub nazwę i numer innego dokumentu tożsamości. 4. Przed sporządzeniem spisu wyborców zaświadczenia, o których mowa w ust. 1 i 2, urząd gminy wy- 5. Ewidencję wydanych zaświadczeń urząd gminy daje na podstawie rejestru wyborców. Wyborcy, który może prowadzić w formie papierowej lub w systemie otrzymał takie zaświadczenie, nie umieszcza się w spi- informatycznym. sie wyborców. 6. Ewidencja wydanych zaświadczeń prowadzona w formie papierowej oraz upoważnienia do odbioru 5. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w ust. 1, zaświadczeń o prawie do głosowania stanowią część stanowi załącznik nr 6 do rozporządzenia. dokumentów z wyborów. § 19. 1. Zaświadczenie o prawie do głosowania, Rozdział 6 o którym mowa w § 18, wyborca odbiera za pokwitowaniem osobiście albo przez upoważnioną pisemnie Przepis końcowy osobę. § 22. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 sierpnia 2011 r.3) 2. W upoważnieniu wskazuje się imię (imiona) i nazwisko oraz numer PESEL wyborcy będącego oby- Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: watelem polskim. J. Miller 3. W przypadku gdy upoważnienie dotyczy wybor- 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzecy — obywatela Unii Europejskiej niebędącego obyniami Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji: watelem polskim wskazuje się w nim jego imię (imioz dnia 28 sierpnia 2000 r. w sprawie spisu wyborców oraz na) i nazwisko oraz numer paszportu albo nazwę i nuwydawania zaświadczeń o prawie do głosowania w wybomer innego dokumentu tożsamości. rach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 72,

, z 2005 r. Nr 166, poz. 1395, z 2009 r. Nr 63, § 20. Zaświadczenia o prawie do głosowania urząd poz. 527 oraz z 2010 r. Nr 66, poz. 425), z dnia 8 sierpnia gminy wydaje do chwili przekazania spisu wyborców 2001 r. w sprawie spisu wyborców w wyborach do Sejmu i do Senatu (Dz. U. Nr 84, poz. 922, z 2005 r. Nr 102, przewodniczącemu właściwej obwodowej komisji wypoz. 858 oraz z 2009 r. Nr 63, poz. 528), z dnia 6 kwietnia borczej. 2004 r. w sprawie spisu wyborców w wyborach do Parlamentu Europejskiego (Dz. U. Nr 62, poz. 583 oraz z 2009 r. § 21. 1. Ewidencję wydanych zaświadczeń o pra- Nr 63, poz. 530), z dnia 19 października 2006 r. w sprawie wie do głosowania prowadzi urząd gminy. spisu wyborców w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. Nr 191, poz. 1417 oraz z 2010 r. Nr 121, poz. 821), które na podstawie art. 15 usta- 2. Informacja o wydaniu zaświadczenia jest rejewy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Przepisy wprowadzające strowana przez wskazanie numeru zaświadczenia, daustawę — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 113, Nr 102, ty jego wydania, imienia (imion) i nazwiska oraz nu- poz. 588, Nr 147, poz. 881 i Nr 149, poz. 889) tracą moc meru PESEL wyborcy. z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.

Nr 158 — 9319 — Poz. 942 Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 lipca 2011 r. (poz. 942) Załącznik nr 1 WZÓR CZĘŚĆ A SPISU WYBORCÓW Obwód głosowania nr ............. w ............................................... (nazwa miejscowości) gmina ........................................ Okręg wyborczy nr ..................... dla wyboru Rady Gminy/Miasta/Miejskiej/Dzielnicy** Pieczęć nagłówkowa organu sporządzającego spis*** SPIS WYBORCÓW Część A

Część B spisu wyborców sporządzono.* Części B spisu wyborców nie sporządzono, gdyż w części B rejestru wyborców nie wpisano obywateli Unii Europejskiej.* ........................................................ (podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego)*** * Niepotrzebne skreślić. ** Umieszcza się w wyborach do rad gmin. *** Umieszcza się na każdej karcie spisu.

Nr 158 — 9320 — Poz. 942 Załącznik nr 2 WZÓR CZĘŚĆ B SPISU WYBORCÓW* Obwód głosowania nr ............. w ............................................... (nazwa miejscowości) gmina ........................................ Okręg wyborczy nr ................... dla wyboru Rady Gminy/Miasta/Miejskiej/Dzielnicy** Pieczęć nagłówkowa organu sporządzającego spis*** SPIS WYBORCÓW Część B

........................................................ (podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego)*** * Wypełnia się w wyborach do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej, w wyborach do rad gmin oraz wyborach wójta. ** U mieszcza się w wyborach do rad gmin. *** Umieszcza się na każdej karcie spisu.

Nr 158 — 9321 — Poz. 942 Załącznik nr 3 WZÓR WYKAZ WYBORCÓW PRZEBYWAJĄCYCH W ZAKŁADACH OPIEKI ZDROWOTNEJ, DOMACH POMOCY SPOŁECZNEJ, ZAKŁADACH KARNYCH I ARESZTACH ŚLEDCZYCH ORAZ ODDZIAŁACH ZEWNĘTRZNYCH TAKICH ZAKŁADÓW I ARESZTÓW, W KTÓRYCH UTWORZONO OBWODY GŁOSOWANIA* Pieczęć nagłówkowa zakładu opieki zdrowotnej/ domu pomocy społecznej/zakładu karnego/ aresztu śledczego/domu studenckiego/ zespołu domów studenckich WYKAZ WYBORCÓW przebywających w .........................................................................................................................................................., (nazwa i adres zakładu) które należy**) .................................................................................................................................................................. w obwodzie głosowania nr ..... w .................................................................................................................................. (nazwa gminy)

........................................................ (podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego) * Ma zastosowanie do domów studenckich i zespołów domów studenckich. ** Stosownie do okoliczności wpisuje się: „wpisać do spisu wyborców”, „dopisać na dodatkowym formularzu spisu wyborców”, „skreślić ze spisu wyborców”. *** W przypadku obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi zamieszcza się obywatelstwo oraz numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.

Nr 158 — 9322 — Poz. 942 Załącznik nr 4 WZÓR ZAWIADOMIENIE O DOPISANIU LUB WPISANIU WYBORCY DO SPISU WYBORCÓW W INNYM OBWODZIE GŁOSOWANIA Pieczęć nagłówkowa organu sporządzającego spis ............................................, dnia ................................... (miejscowość) (dd/mm/rrrr) Do .................................................................................... w ..................................................................................... Zawiadamia się, że .......................................................................................................................................................... (nazwisko i imiona) .......................................................................................................................................................................................... (imię ojca, data urodzenia, nr ewidencyjny PESEL*) stale zamieszkały(-ła)/ostatnio zameldowany(-na) na pobyt stały/wpisany(-na) do rejestru wyborców/wpisany(-na) do spisu wyborców**w gminie/mieście pod adresem: a) gmina (miasto, dzielnica) ........................................................................................................................................... b) miejscowość ............................................................................................................................................................... c) ulica .............................................................................................................................................................................. d) nr domu ....................................................................................................................................................................... e) nr mieszkania ............................................................................................................................................................... został(a) wpisany(-na) do spisu wyborców w miejscowości ...................................................................................... ......................................... gmina ..................................................... woj. ....................................................................... Powyższe przekazuję w celu skreślenia wyborcy ze spisu wyborców sporządzonego dla wyborów ...................... .......................................................................................................................................................................................... ........................................................ (podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego) * W przypadku obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi podaje się obywatelstwo oraz numer paszportu lub nazwę i numer innego dokumentu stwierdzającego tożsamość. ** Niepotrzebne skreślić.

Nr 158 — 9323 — Poz. 942 Załącznik nr 5 WZÓR WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU WYBORCÓW ............................................, dnia ................................... (miejscowość) (dd/mm/rrrr) ........................................................................ (nazwisko i imiona wnioskodawcy) ........................................................................ Wójt/Burmistrz/ (adres wnioskodawcy) Prezydent Miasta* ........................................................................ ............................................................................... WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE SPISU WYBORCÓW Na podstawie art. 36 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) proszę o potwierdzenie, czy figuruję w spisie wyborców. 1. Imię (imiona) .............................................................................................................................................................. 2. Nazwisko .................................................................................................................................................................... 3. Adres zamieszkania: a) gmina (miasto, dzielnica) ...................................................................................................................................., b) miejscowość ........................................................................................................................................................, c) ulica ......................................................................................................................................................................., d) nr domu ..............................................................................................................................................................., e) nr mieszkania ...................................................................................................................................................... . .............................................................. (podpis wnioskodawcy) Wyjaśnienie: Każdy może wnieść do wójta lub burmistrza (prezydenta miasta) reklamację w sprawie nieprawidłowości sporządzenia spisu, a w szczególności w sprawie: pominięcia wyborcy w spisie wyborców, wpisania do spisu osoby, która nie ma prawa wybierania, niewłaściwych danych o osobach wpisanych do spisu wyborców, ujęcia w spisie osoby, która nie zamieszkuje stale na obszarze gminy. Reklamację wnosi się pisemnie lub ustnie do protokołu (art. 37 § 1 i 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy). * Niepotrzebne skreślić.

Nr 158 — 9324 — Poz. 942 Załącznik nr 6 WZÓR ZAŚWIADCZENIE O PRAWIE DO GŁOSOWANIA Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy ............................................, dnia ................................... (miejscowość) (dd/mm/rrrr) ZAŚWIADCZENIE O PRAWIE DO GŁOSOWANIA Nr ........ Niniejsze zaświadczenie uprawnia 1. Imię (imiona) .............................................................................................................................................................. 2. Nazwisko ................................................................................................................................................................... 3. Imię ojca .................................................................................................................................................................... 4. Nr ewidencyjny PESEL ............................................................................................................................................. 5. Nr paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość* ................................................................. 6. Adres zamieszkania: a) gmina (miasto, dzielnica) ...................................................................................................................................., b) miejscowość ........................................................................................................................................................, c) ulica ......................................................................................................................................................................, d) nr domu ................................................................................................................................................................, e) nr mieszkania ...................................................................................................................................................... . 7. Obywatelstwo* ......................................................................................................................................................... do głosowania w dniu .............................................................................., w obwodzie miejsca pobytu w wyborach: Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu pierwszego głosowania/ Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu ponownego głosowania/ do Sejmu i Senatu/do Parlamentu Europejskiego/ uzupełniających do Senatu w okręgu wyborczym nr …**. ........................................................ (podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego) * Wypełnia się w przypadku obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi w wyborach do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej. ** Niepotrzebne skreślić.