Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 31 grudnia 2010 r. w sprawie określenia wzoru informacji o środkach zgromadzonych przez oszczędzającego na indywidualnym koncie emerytalnym oraz terminu jej przekazywania

Nr 13 — 716 — Poz. 61 61 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 31 grudnia 2010 r. w sprawie określenia wzoru informacji o środkach zgromadzonych przez oszczędzającego na indywidualnym koncie emerytalnym oraz terminu i trybu jej przekazywania Na podstawie art. 21 ust. 5 ustawy z dnia 20 kwiet- przez instytucje finansowe prowadzące indywidualne nia 2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych konta emerytalne do innej instytucji finansowej albo (Dz. U. Nr 116, poz. 1205, z późn. zm.2)) zarządza się, do zarządzającego programem emerytalnym, przesyłco następuje: ką poleconą albo przesyłką kurierską bądź przez doręczenie za potwierdzeniem odbioru i oznaczeniem da- § 1. 1. Rozporządzenie określa wzór informacji, ty, w terminie nie dłuższym niż 14 dni od dnia otrzyo której mowa w art. 21 ust. 2 ustawy z dnia 20 kwiet- mania dyspozycji wypłaty transferowej przez instytunia 2004 r. o indywidualnych kontach emerytalnych, cję finansową. oraz termin i tryb jej przekazywania. 2. Za datę przekazania informacji uznaje się datę 2. Wzór informacji stanowi załącznik do rozporzą- nadania przesyłki, o której mowa w ust. 1. dzenia. § 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie § 2. 1. Informacja, o której mowa w § 1, jest prze- 14 dni od dnia ogłoszenia.3) kazywana, wraz z dokonaniem wypłaty transferowej, Minister Finansów: w z. W. Szczuka 1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej — finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze- 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Mini- niem Ministra Finansów z dnia 17 sierpnia 2004 r. w sprastra Finansów (Dz. U. Nr 216, poz. 1592). wie określenia wzoru informacji o środkach zgromadzo- 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. nych przez oszczędzającego na indywidualnym koncie z 2005 r. Nr 183, poz. 1538, z 2006 r. Nr 157, poz. 1119, emerytalnym oraz terminu i trybu jej przekazywania z 2008 r. Nr 220, poz. 1432, z 2009 r. Nr 165, poz. 1316 oraz (Dz. U. Nr 187, poz. 1932 oraz z 2009 r. Nr 115, poz. 968), z 2010 r. Nr 18, poz. 98 i Nr 257, poz. 1724. które utraciło moc z dniem 19 lutego 2010 r.

Nr 13 — 717 — Poz. 61 Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 31 grudnia 2010 r. (poz. 61) WZÓR

Nr 13 — 718 — Poz. 61

Dzienni

k Ustaw Nr 13

IKE-2/A

1. Numer Identyfikacji Podatkowej NIP instytucji wystawiającej informację

p [LL LT TLT LD |

INFORMACJA O WPŁATACH NA INDYWIDUALNE KONTO EMERYTALNE W KAŻDYM ROKU KALENDARZOWYM

2. Nr załącznika ”

LHC

Załącznik do informacji IKE-2.

A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSZCZĘDZAJĄCEGO

B.

3. Numer Identyfikacji Podatkowej 7 4. Nazwisko | LLL 5. Pierwsze imię 6. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) HL INFORMACJA O WPŁATACH W KAŻDYM ROKU KALENDARZOWYM Rok Suma wpłat Nazwa instytucji finansowej przyjmującej wpłatę w danym roku kalendarzowym zł, gr a b c 7. 8. 9. NI , 10. 11. 12. LLL , 14. 15. NL , 17. 18. | , 19. 20. 21. NI , 22. 23. 24. NL , 25. 26. 27. NL , 28. 29. 30. LLL , 31. 32. 33. NI , 34. 35. 36. LL , 38. 39. |_L_L—L , 41. 42. | LI , 43. 44. 45. NI , 46. 47. 48. LLL , 49. 50. 51. NL , 52. 53. 54. | A A , 55. 56. 57. NI , 58. 59. 60. LLL , 62. 63. NL ,

1) Należy podać kolejny numer załącznika w ogólnej liczbie składanych załączników IKE-2/A.

2) Wypełnia się, jeżeli oszczędzającemu nadano Numer Identyfikacji Podatkowej. VV przypadku oszczędzającego mającego miejsce zamieszkania

za granicą należy podać numer służący identyfikacji dla celów podatkowych lub ubezpieczeń społecznych w innym państwie, zgodnie z art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz. U. z 2004 r. Nr 269, poz. 2681, z późn. zm.)

|IKE-2/A„ | 1»

Nr 13 — 720 — Poz. 61

Rok Suma wpłat Nazwa instytucji finansowej przyjmującej wpłatę w danym roku kalendarzowym zł, gr a b c 64. 65. 66. LILII , 67. 68. 69. LLL , 71. 72. LLL , 73. 74. 75. LLL , 76. 77. 78. LLL , 79. 80. 81. LLL , 83. 84. LLL , 85. 86. 87. LLL , 88. 89. 90. LILII , 91. 92. 93. LLL , 94. 95. 96. LLL , 98. 99. LLL , 101. 102. LLL , 104. 105. LLL , 106. 107. 108. L LLL , 109. 110. 111. LLL , 113. 114. LLL , 115. 116. 117. LLL , 119. 120. LLL , 121. 122. 123. LLL , 124. 125. 126. LLL , 127. 128. 129. | , 130. 131. 132. LLL , 134. 135. LLL , 136. 137. 138. LLL , 139. 140. 141. LLL , 142. 143. 144. LLL , 145. 146. 147. LLL , RAZEM 148. Należy podać sumę wpłat z kolumny b.

IKE-Z/A„_ | Że

Nr 13

1. Numer Identyfikacji Podatkowej NIP instytucji wystawiającej informację

LLL LTL LL LT

IKE-2/B INFORMACJA O PRZYJĘTYCH WYPŁATACH TRANSFEROWYCH NA INDYWIDUALNE KONTO EMERYTALNE

2. Nr załącznika U

LL

Załącznik do informacji IKE-2.

A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSZCZĘDZAJĄCEGO

3. Numer Identyfikacji Podatkowej ” 4. Nazwisko

5. Pierwsze imię 6. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)

B. INFORMACJA O PRZYJĘTYCH WYPŁATACH TRANSFEROWYCH

W tym:

Data przyjęcia wypłaty transferowej I Wysokość przyjętej „wypłaty

(dzień-miesiąc-rok) transferowej * Wysokość przeniesionych wpłat Suma składek podstawowych u zł, gr zł, gr zł, gr a b c d T 8 9. 10

11. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej 5

12. 13. 14. 15.

16. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej 5

17. 18. 19. 20.

21. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej 5

22. 23. 24. 25.

26. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej 5

27.

5 - -

28.

29.

30.

)

31. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej ©

1) Należy podać kolejny numer załącznika w ogólnej liczbie składanych załączników IKE-2/B.

2) Wypełnia się, jeżeli oszczędzającemu nadano Numer Identyfikacji Podatkowej. VV przypadku oszczędzającego mającego miejsce zamieszkania za granicą należy podać numer służący identyfikacji dla celów podatkowych lub ubezpieczeń społecznych w innym państwie, zgodnie z art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz. U. z 2004 r. Nr 269, poz. 2681, z późn. zm.).

3) Podaje się datę wpływu przyjmowanej wypłaty transferowej.

4) W przypadku wypłaty transferowej z IKE lub programu emerytalnego osoby zmarłej podaje się informację dotyczącą wysokości wypłaty transferowej z IKE zmarłego oszczędzającego lub z programu emerytalnego zmarłego uczestnika. W przypadku transferu papierów wartościowych wpisuje się również rodzaj i liczbę tych papierów zgromadzonych w podmiocie prowadzącym działalność maklerską.

5) W przypadku transferu składek podstawowych, wniesionych uprzednio przez pracodawcę do programu emerytalnego, wpisuje się zarówno wartość przeniesionych wpłat, jak również sumę składek podstawowych wpłaconych do programu emerytalnego w poszczególnych latach.

6) W przypadku gdy wypłata transferowa dokonywana jest z programu emerytalnego, w pozycji tej podaje się dane zarządzającego i pracodawcy

prowadzącego program emerytalny. IKE-2/B,, | 1»

Nr 13

(dzień-miesiąc-rok)

Data przyjęcia wypłaty transferowej”

Wysokość przyjętej wypłaty transferowej 4)

W tym: Dan R aa 040) | Sima ckładak | Wysokość przeniesionych wpłat Suma składek podstawowych ) zł, r zł,

6

36. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej 5

37. 38. 39. 40. 7

41. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej )

42. 43. 44. 45. 8

46. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej 8

)

9

51. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej )

52. 53. 54. 55. 10

56. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej 5

57. 58. 59. 60. 11

61. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej 5

62. 63. 64. 65. 12

66. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej 5

)

IKE-2/B,,

2

Nr 13 — 723 — Poz. 61 Data przyjęcia wypłaty transferowej” Wysokość przyjętej wypłaty W tym: (dzień-miesiąc-rok) transferowej k Wysokość przeniesionych wpłat” Suma AEGEE podstawowych ) zł, gr zł, gr zł, gr a b c d 67. 68. 69. 70. 13 LL—FLNELLLLI z , , 71. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej ) 72. 73. 74. 75. 14 LLL ELLLLI z , , 76. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej ) 77. 78. 79. 80. 15 - - LL 5: , . 81. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej ) 82. 83. 84. 85. 16 - - LL 5: , , 86. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej ) 87. 88. 89. 90. 17 - - LL 5: , , 91. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej ) 92. 93. 94. 95. 18 L LH LH LLL , , . 96. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej 5 97. 98. 99. 100. 19 LL=FLHL 4 , , 101. Nazwa instytucji finansowej dokonującej wypłaty transferowej ) RAZEM 102. Należy podać sumę przyjętych wypłat transferowych z kolumny b. IKE-2/B,, | 3:

Nr 13

IKE-2/C

1. Numer Identyfikacji Podatkowej NIP instytucji wystawiającej informację

INFORMACJA O DOKONANYCH WYPŁATACH TRANSFEROWYCH Z INDYWIDUALNEGO KONTA EMERYTALNEGO

2. Nr załącznika ?

Załącznik do informacji IKE-2. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSZCZĘDZAJĄCEGO 3. Numer Identyfikacji Podatkowej ” 4. Nazwisko 5. Pierwsze imię 6. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) NALE HL B. INFORMACJA O DOKONANYCH WYPŁATACH TRANSFEROWYCH Data dokonania wypłaty transferowej Wysokość dokonanej W tym: (dzień-miesiąc-rok) wypłaty transferowej ) Wysokość przenoszonych wpłat” Suma składek, podstawowych , zł, gr zł, gr zł, gr a b c d 7. 8. 9. 10. 11. Nazwa instytucji finansowej, do której dokonywana jest wypłata transferowa 5) 12. 13. 14. 15. 16. Nazwa instytucji finansowej, do której dokonywana jest wypłata transferowa 5) 17. 18. 19. 20. 3 | LLH LH LLL , - , 21. Nazwa instytucji finansowej, do której dokonywana jest wypłata transferowa ) 22. 23. 24. 25. 4 - - | , 26. Nazwa instytucji finansowej, do której dokonywana jest wypłata transferowa 5) 27. 28. 29. 30. 31. Nazwa instytucji finansowej, do której dokonywana jest wypłata transferowa 5)

1) Należy podać kolejny numer załącznika w ogólnej liczbie składanych załączników IKE-2/C. 2) Wypełnia się, jeżeli oszczędzającemu nadano Numer Identyfikacji Podatkowej. VV przypadku oszczędzającego mającego miejsce zamieszkania za granicą należy podać numer służący identyfikacji dla celów podatkowych lub ubezpieczeń społecznych w innym państwie, zgodnie z art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz. U. z 2004 r. Nr 269, poz. 2681, z późn. zm.). 3) W przypadku transferu papierów wartościowych wpisuje się również rodzaj i liczbę tych papierów zgromadzonych w podmiocie prowadzącym

dz

iałalność maklerską.

4) W przypadku transferu składek podstawowych, wniesionych uprzednio przez pracodawcę do programu emerytalnego, wpisuje się zarówno wartość przeniesionych wpłat, jak również sumę składek podstawowych wpłaconych do programu emerytalnego w poszczególnych latach.

5) W przypadku gdy wypłata transferowa dokonywana jest z programu emerytalnego, w pozycji tej podaje się dane zarządzającego i pracodawcy prowadzącego program emerytalny.

IKE-2/C,,

18

Nr 13

Data dokonania wypłaty transferowej

Wysokość dokonanej

W tym:

(dzień-miesiąc-rok) wypłaty transferowej ) Wysokość przenoszonych wpłat” Suma składek, podstawowych ) > zł, gr zł, gr a zł, gr a c 32. 33. 34. 35. 6 36. Nazwa instytucji finansowej, do której dokonywana jest wypłata transferowa ) 37. 38. 39. 40. - - LL , 5 . , 41. Nazwa instytucji finansowej, do której dokonywana jest wypłata transferowa ) 42. 43. 44. 45. 46. Nazwa instytucji finansowej, do której dokonywana jest wypłata transferowa ) 47. 48. 49. 50. LLHLEL_LLLI , 5 , , 51. Nazwa instytucji finansowej, do której dokonywana jest wypłata transferowa ) 52. 53. 54. 55. 56. Nazwa instytucji finansowej, do której dokonywana jest wypłata transferowa ) 57. 58. 59. 60. 61. Nazwa instytucji finansowej, do której dokonywana jest wypłata transferowa i 62. 63. 64. 65.

66. Nazwa instytucji finansowej, do której dokonywana jest wypłata transferowa

5) IKE-2/C,, | 2»

Nr 13 — 726 — Poz. 61 Data dokonania wypłaty transferowej Wysokość dokonanej W tym: (dzień-miesiąc-rok) wypłaty transferowej ) Wysokość przenoszonych wpłat”) Suma składek, podstawowych ) zł, gr zł, gr zł, gr a b d 67. 68. 69. 70. 13 LLHLLNHLL—LLI . > , , 71. Nazwa instytucji finansowej, do której dokonywana jest wypłata transferowa ) 72. 73. 74. 75. 14 LLHLLHLLLLI , > , . 76. Nazwa instytucji finansowej, do której dokonywana jest wypłata transferowa ) 77. 78. 79. 80. 15 LH LI , > , , 81. Nazwa instytucji finansowej, do której dokonywana jest wypłata transferowa ) 82. 83. 84. 85. 16 | - U 1 5 , . 86. Nazwa instytucji finansowej, do której dokonywana jest wypłata transferowa ) 87. 88. 89. 90. 17 91. Nazwa instytucji finansowej, do której dokonywana jest wypłata transferowa 5 92. 93. 94. 95. 18 L LHLL_FLL_LL , , . 96. Nazwa instytucji finansowej, do której dokonywana jest wypłata transferowa 5) 97. 98. 99. 100. 19 L LFHLL_FL_L LL , R , . 101. Nazwa instytucji finansowej, do której dokonywana jest wypłata transferowa ) RAZEM 102. Należy podać sumę dokonanych wypłat transferowych z kolumny b.

IKE-2/C, | 3»

Nr 13 — 727 — Poz. 61

1. Numer Identyfikacji Podatkowej NIP instytucji wystawiającej informację 1

IKE-2/D

INFORMACJA O DOKONANYCH CZĘŚCIOWYCH ZWROTACH Z INDYWIDUALNEGO KONTA EMERYTALNEGO

2. Nr załącznika U LLU

Załącznik do informacji IKE-2. A. DANE IDENTYFIKACYJNE OSZCZĘDZAJĄCEGO

3. Numer Identyfikacji Podatkowej 7 4. Nazwisko

| LLL 5. Pierwsze imię 6. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) L LH LI B. INFORMACJA O DOKONANYCH CZĘSCIOWYCH ZWROTACH Data dokonania Wartość rozliczonych Wysokość dokonanego Nazwa instytucji finansowej dokonującej częściowego zwrotu wpłat przy danym częściowego zwrotu częściowego zwrotu (dzień-miesiąc-rok) zwrocie częściowym 3) zł, gr zł, gr a b E d

7 8 9. 10

11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22.

23. 24. 25. 26.

27. 28. 29. 30.

31. 32. 33. 34.

35. 36. 37. 38.

39. 40. 41. 42.

43. 44, 45. 46.

47. 48. 49. 50.

51. 52. 53. 54.

55, 56. 57. 58.

59. 60. 61. 62.

63. 64. 65. 66.

67. 68. 69. 70.

71. 72. 73. 74.

75. 76. 11. 78.

1) Należy podać kolejny numer załącznika w ogólnej liczbie składanych załączników IKE-2/D.

2) Wypełnia się, jeżeli oszczędzającemu nadano Numer Identyfikacji Podatkowej. W przypadku oszczędzającego mającego miejsce zamieszkania za granicą należy podać numer służący identyfikacji dla celów podatkowych lub ubezpieczeń społecznych w innym państwie, zgodnie z art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (Dz. U. z 2004 r. Nr 269, poz. 2681, z późn. zm.).

3) Kwota będąca podstawą do obliczenia dochodu przy danym częściowym zwrocie, wyliczona jako iloczyn kwoty częściowego zwrotu oraz wskaźnika stanowiącego udział sumy wpłat na IKE do wartości środków zgromadzonych na tym koncie przy danym zwrocie częściowym.

IKE-2/D,, | 12

Nr 13 — 728 — Poz. 61

Data dokonania Wartość rozliczonych Wysokość dokonanego Nazwa instytucji finansowej dokonującej częściowego zwrotu wpłat przy danym częściowego zwrotu częściowego zwrotu (dzień-miesiąc-rok) zwrocie częściowym zł, gr zł, gr a b c d 79. 80. 81. 82. 83. NE 84. 85. 86. 87. 88. * 89. * 90. 91. NE 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 0 108. 109. 110. 111 112 113 114 115 m 116. 117 118 119 NE 120. 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. NE 144. 145. 146. 147. NE 148. 149. 150. 151. —— 152. 153. 154. 155, NE 156. 157. 158. 159. 160. * 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180. 181. 182. L_L_FL_L_FL_LLLI , , RAZEM 183. Należy podać sumę dokonanych częściowych zwrotów z kolumny c.

|IKE-2/D,„ | 2»

Nr 13 — 729 — Poz. 61