§ 4.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r. e) wysokości przeciętnego oraz najwyższego miew sięcznego wynagrodzenia wypłaconego członkom organu zarządzającego i innych organów Minister Pracy i Polityki Społecznej: J. Fedak l Nr 80 — 4913 — Poz. 434 p Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 marca 2011 r. (poz. 434) WZÓR. v o g. l c r. w w w Nr 80 — 4914 — Poz. 434 7. Skład organu zarządzającego organizacji (Należy wpisać imiona, nazwiska oraz informacje o funkcji pełnionej przez poszczególnych członków organu zarządzającego) 8. Skład organu kontroli lub nadzoru organizacji (Należy wpisać imiona, nazwiska oraz informacje o funkcji pełnionej przez poszczególnych członków organu kontroli lub nadzoru) 9. Cele statutowe organizacji (Należy opisać cele na podstawie statutu organizacji) 10. Sposób realizacji celów statutowych organizacji (Należy opisać sposób realizacj celów statutowych organizacji na podstawie statutu organizacji) Nr 80 — 4915 — Poz. 434 11. Najważniejsze sfery działalności pożytku publicznego (Należy wskazać nie więcej niź trzy najważniejsze, pod względem wielkości wydatkowanych środków, sfery działalności pożytku publicznego, o których mowa w art. 4 ust.1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz.U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536), zaczynając od najważniejszej Il. Charakterystyka działalności organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym 1. Opis działalności pożytku publicznego 1. Opis głównych działań podjętych przez organizację 2. Zasięg terytorialny prowadzonej przez organizację działalności pożytku publicznego (Należy wskazać np. „gmina”, „powiat”, „województwo”, „cały kraj”, „zagranica”) 2. Informacja dotycząca prowadzonych przez organizację pożytku publicznego placówek w okresie sprawozdawczym 1. Organizacja prowadziła placówki zapewniające całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wieku, centra integracji społecznej, domy pomocy społecznej, placówki opiekuńczo- -wychowawcze określone w przepisach o pomocy społecznej, szkoły i placówki publiczne określone w przepisach o systemie oświaty lub niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej Liczba odbiorców działań Miejscowość/ci, w której/ych placówki w okresie placówka prowadzi działania Nr 80 — 4916 — Poz. 434 3. Informacja dotycząca liczby odbiorców działań organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym. EE s Osoby Liczba odbiorców działań organizacji fizyczne (Należy oszacować liczbę odbiorców działań organizacji w okresie sprawozdawczym, w podziale na osoby fizyczne i osoby prawne) Osoby prawne 4. Informacja dotycząca działalności nieodpłatnej pożytku publicznego organizacji w okresie 1. Opis przedmiotu nieodpłatnej działalności pożytku publicznego (Należy podać informację na temat rodzaju działalności nieodpłatnej organizacji w okresie sprawozdawczym, wraz ze wskazaniem kodu/ów PKD 2007 odpowiadającego/ych tej działalności. Jeśli organizacja prowadzi więcej niż 3 rodzaje działalności nieodpłatnej, należy podać informację na temat trzech głównych rodzajów działalności (podanie maksymalnie 3 kodów), zaczynając od głównego przedmiotu działalności) 2. Zasięg terytorialny prowadzonej przez organizację nieodpłatnej działalności pożytku publicznego (Należy wskazać np. „gmina”, „powiat”, „województwo”, |, „zagranica) 5. Informacja dotycząca działalności odpłatnej pożytku publicznego i działalności gospodarczej organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym 1. Organizacja prowadziła działalność odpłatną pożytku publicznego 2. Opis przedmiotu działalności odpłatnej pożytku publicznego (Należy podać informację na temat rodzaju działalności odpłatnej organizacji w okresie sprawozdawczym, wraz ze wskazaniem kodu/ów PKD_2007 odpowiadającego/ych tej działalności. Jeśli organizacja prowadzi więcej niż 3 rodzaje działalności odpłatnej, należy podać informację na temat trzech głównych rodzajów działalności (podanie maksymalnie 3 kodów), zaczynając od głównego przedmiotu działalności) Kod PKD: Kod PKD: Nr 80 — 4917 — 3. Zasięg terytorialny prowadzonej przez organizację odpłatnej działalności pożytku publicznego (Należy wskazać np. „gmina”, „powiat”, „województwo”, „cały kraj” „zagranica” O tak 4. Organizacja prowadziła działalność gospodarczą Oni nie 5. Opis przedmiotu działalności gospodarczej (Należy podać informację na temat rodzaju działalności gospodarczej prowadzonej przez organizację w okresie sprawozdawczym, wraz ze wskazaniem kodu/ów PKD 2007 odpowiadającego/ych tej działalności. Jeśli organizacja prowadzi więcej niż 3 rodzaje działalności gospodarczej wg klasyfikacji PKD, należy podać informację na temat trzech głównych rodzajów działalności (podanie maksymalnie 3 kodów), zaczynając od głównego przedmiotu działalności) Kod PKD: Kod PKD: Kod PKD: 6. Zasięg terytorialny prowadzonej przez organizację działalności gospodarczej (Należy wskazać np. „gmina”, „powiat”, „województwo”, „cały kraj”, „zagranica”) Przychody i koszty organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym 1. Informacja o przychodach organizacji 1. Łączna kwota przychodów organizacji ogółem (zgodnie z rachunkiem wyników / zysków i strat) 2. Informacja o źródłach przychodów organizacji. Przychody z działalności nieodpłatnej pożytku publicznego. Przychody z działalności odpłatnej pożytku publicznego. Przychody z działalności gospodarczej. Przychody z działalności finansowej. Przychody z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych. Ze źródeł publicznych ogółem: Nr 80 — 4918 — Poz. 434 a) ze środków europejskich w rozumieniu przepisów o finansach publicznych b) ze środków budżetu państwa c) ze środków budżetu jednostek samorządu terytorialnego d) z dotacji z funduszy celowych 7. Ze źródeł prywatnych ogółem: a) ze składek członkowskich b) z darowizn od osób fizycznych 6) z darowizn od osób prawnych d) z ofiarności publicznej (zbiórek publicznych, kwest) e) ze spadków, zapisów f) z wpływów z majątku (w szczególności sprzedaż lub wynajem składników majątkowych) g) z nawiązek sądowych h) ze świadczeń pieniężnych 8. Z innych źródeł 2. Wynik działalności odpłatnej pożytku publicznego lub działalności gospodarczej organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym 1. Wynik działalności odpłatnej pożytku publicznego 2. Wynik działalności gospodarczej w tym: wysokość środków przeznaczona na działalność statutową 3. Informacje o sposobie wydatkowania środków pochodzących z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych 1. Wysokość kwoty pochodzącej z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych niewydatkowanej w poprzednich okresach sprawozdawczych 2. Wysokość kwoty pochodzącej z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych wydatkowanej w Okresie sprawozdawczym ogółem 3. Działania, na które wydatkowano środki pochodzące z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych w okresie sprawozdawczym (w szczególności określone w pkt II.1.1), oraz kwoty przeznaczone na te działania Nr 80 — 4919 — Poz. 434 4. Cele szczegółowe, w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, wskazane przez podatników podatku dochodowego od osób fizycznych, na które organizacja pożytku publicznego wydatkowała najwięcej środków pochodzących z 1% podatku dochodowego w okresie sprawozdawczym, wraz z kwotą W tym: wysokość kosztów finansowana z 1% podatku dochodowego od osób fizycznych 4. Informacje o poniesionych kosztach w okresie sprawozdawczym Koszty ogółem: Koszty organizacji w okresie sprawozdawczym ogółem: a) koszty z tytułu prowadzenia nieodpłatnej działalności pożytku publicznego b) koszty z tytułu prowadzenia odpłatnej działalności pożytku publicznego c) koszty z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej d) koszty administracyjne, w tym: zużycie materiałów i energii, usługi obce, podatki i opłaty, wynagrodzenia oraz ubezpieczenia i inne świadczenia, amortyzacja e) koszty kampanii informacyjnej lub reklamowej związanej z pozyskiwaniem 1% podatku dochodowego od osób fizycznych f) pozostałe koszty ogółem: IV. Korzystanie z uprawnień w okresie sprawozdawczym | zpodatku dochodowego od osób prawnych 1. Organizacja korzystała z następujących |/ z podatku od nieruchomości zwolnień | z podatku od czynności cywilnoprawnych | zopłaty skarbowej | zopłatsądowych | zinnych zwolnień -> jakich? 2. Organizacja korzystała z prawa do nieodpłatnego informowania przez jednostki publicznej radiofonii i telewizjj o prowadzonej działalności pożytku publicznego, zgodnie z art. 23a ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1992 r. o radiofonii i telewizji (Dz. U. z 2011 r. Nr 43, poz. 226) Nr 80 — 4920 — | własność 3. Organizacja korzystała z uprawnienia do nabycia na szczególnych zasadach prawa własności lub prawa użytkowania wieczystego nieruchomości z zasobu Skarbu Państwa lub jednostek samorządu | użytkowanie terytorialnego lub zawarła umowy użytkowania, najmu, dzierżawy —. i lub użyczenia i przysługuje jej w odniesieniu do tych nieruchomości użyczenie następujące prawo: | najem | dzierżawa | nie korzystała | użytkowanie wieczyste V. Personel organizacji pożytku publicznego w okresie sprawozdawczym 1. Pracownicy oraz osoby świadczące usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej 1. Liczba osób zatrudnionych w organizacji na podstawie stosunku pracy (W odpowiedzi należy uwzględnić wszystkie osoby zatrudnione w organizacji na podstawie stosunku pracy (etat lub część etatu) w okresie sprawozdawczym, nawet jeśli obecnie nie są już zatrudnione w organizacji) 2. Przeciętna liczba zatrudnionych w organizacji na podstawie stosunku pracy w przeliczeniu na pełne etaty (Aby określić przeciętne zatrudnienie, należy zsumować wszystkie osoby zatrudnione na podstawie stosunku pracy w poszczególnych miesiącach w okresie sprawozdawczym (wraz z ułamkami odpowiadającymi części etatu, np. 0,5 w przypadku osoby zatrudnionej na pół etatu), dodać do siebie sumy zatrudnionych z 12 miesięcy i podzielić przez 12. Wynik wpisać z dokładnością do 1 miejsca po przecinku) 3. Liczba osób świadczących usługi w organizacji na podstawie umowy cywilnoprawnej 2. Członkowie (nie dotyczy fundacji) 1. Organizacja ma członków 2. Liczba członków organizacji wg stanu na ostatni dzień roku osób fizycznych obrotowego osób prawnych organizacja pozyskała … 3. Zmiana członkostwa w organizacji organizacja straciła 3. Wolontariat w okresie sprawozdawczym 1. Organizacja korzystała ze świadczeń wykonywanych przez wolontariuszy (Zgodnie z ustawą z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, wolontariuszami są osoby wykonujące nieodpłatnie i dobrowolnie pracę na rzecz organizacji, niezależnie od tego, czy są to osoby niezwiązane z organizacją, członkowie, pracownicy, osoby świadczące usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej czy przedstawiciele władz organizacji) 2. Liczba wolontariuszy wykonujących świadczenie na rzecz organizacji przez okres nie dłuższy niż_30 dni (Każdy wolontariusz powinien być liczony tylko raz, niezależnie od liczby świadczeń wykonanych na rzecz organizacji w okresie sprawozdawczym i czasu pracy) a) członkowie organizacji tym: y b) pracownicy organizacji etatów. członków członków Nr 80 — 4921 — c) osoby świadczące usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej d) członkowie organu zarządzającego e) inne osoby osób osób osób 3. Liczba wolontariuszy wykonujących świadczenie na rzecz organizacji przez okres dłuższy niż 30 dni i osób (Każdy wolontariusz powinien być liczony tylko raz, niezależnie od liczby świadczeń wykonanych na rzecz organizacji w okresie sprawozdawczym) a) członkowie organizacji osób b) pracownicy organizacji osób w tym: c) osoby świadczące usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej osób d) członkowie organu zarządzającego osób e) inne osoby VI. Wynagrodzenia w okresie sprawozdawczym 1. Łączna kwota wynagrodzeń (brutto) wypłaconych przez organizację w okresie sprawozdawczym j a) z tytułu umów o pracę, zł i —J wynagrodzenie zasadnicze tym: nagrody, zł inne świadczenia (np. służbowy telefon, samochód), zł b) z tytułu umów cywilnoprawnych, zł 2. Łączna kwota wynagrodzeń wypłaconych przez organizację pracownikom oraz osobom świadczącym usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej, w związku z prowadzoną działalnością pożytku publicznego, zł w a) w związku z prowadzoną działalnością odpłatną pożytku publicznego tym: i —J b) w związku z prowadzoną działalnością nieodpłatną pożytku publicznego 3. Łączna kwota wynagrodzeń wypłaconych przez organizację pracownikom oraz osobom świadczącym usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą organizacji, zł 4. Wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego członkom organu zarządzającego organizacji, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne, zł świadczenia oraz umowy cywilnoprawne 5. Wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego członkom innych organów organizacji, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne świadczenia, zł oraz umowy cywilnoprawne 6. Wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego pracownikom organizacji, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne świadczenia, oraz, zł osobom świadczącym usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej Nr 80 — 4922 — Poz. 434 7. Wysokość najwyższego miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego członkom organu zarządzającego, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne świadczenia oraz umowy cywilnoprawne 8. Wysokość najwyższego miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego członkom innych organów organizacji, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne świadczenia oraz umowy cywilnoprawne 9. Wysokość najwyższego miesięcznego wynagrodzenia (brutto) wypłaconego pracownikom organizacji, wliczając wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne Świadczenia, oraz osobom świadczącym usługi na podstawie umowy cywilnoprawnej 10. Dodatkowe uwagi dotyczące wynagrodzeń (Można podzielić się z opinią publiczną dodatkowymi uwagami dotyczącymi poziomu lub konstrukcji wynagrodzeń w organizacjj — wówczas należy wpisać te uwagi w przygotowane pole VII. Informacja o udzielonych przez organizację pożytku publicznego pożyczkach pieniężnych w okresie sprawozdawczym 1. Organizacja udzielała pożyczek pieniężnych 2. Wysokość udzielonych pożyczek pieniężnych 3. Statutowa podstawa przyznania pożyczek pieniężnych VIII. Informacja o działalności zleconej organizacji pożytku publicznego przez administrację publiczną w okresie sprawozdawczym 1. Organizacja realizowała zadania zlecone przez organy jednostek samorządu terytorialnego 2. Informacja na temat realizowanych zadań i kwot dotacji otrzymanych na ich realizację 3. W okresie sprawozdawczym organizacja realizowała zadania zlecone przez organy administracji rządowej Nr 80 — 4923 — Poz. 434 IX. Informacja dotycząca realizowanych przez organizację pożytku publicznego zamówień publicznych w okresie sprawozdawczym 1. W okresie sprawozdawczym organizacja realizowała zamówienia publiczne 2. Informacja na temat realizowanych zamówień i kwot otrzymanych na ich realizację Nazwa zamówienia Kwota p e ——* = e ——* [— M>>—-„nmn"i 1. Wykaz spółek, w których organizacja posiada co najmniej 20% udziałów lub akcji w kapitale zakładowym lub co najmniej 20% ogólnej liczby głosów w organie stanowiącym spółki % udziałów | ». RE Nazwa spółki Siedziba spółki lub akcji | 00 zie ogonej w kapitale 9 3. Informacje o kontrolach przeprowadzonych w organizacji przez organy administracji publicznej w okresie sprawozdawczym KIEZZNNNNNNENI KONNE EEE KIRZNNNNNNNNNN KONENENA NEA KIEKNENNNNNNNN KOKEKEEA NOA KINNNNNNNNNNNNA KOKENNNNEA NEA l Nr 80 — 4924 — Poz. 434 p. v o g. l c r. w w w