Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego

l

Nr 73 — 4574 — Poz. 395 p 395 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1) z dnia 23 marca 2011 r. . w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego v Na podstawie art. 4 ust. 5 ustawy z dnia 7 września § 2. Formularze kwestionariusza wywiadu alimen- 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimen- tacyjnego i oświadczenia majątkowego dłużnika tów (Dz. U. z 2009 r. Nr 1, poz. 7, z późn. zm.2)) zarzą- alimentacyjnego, według wzorów określonych w zadza się, co następuje: łącznikoach do rozporządzenia, o którym mowa w § 3, mogą być wykorzystywane do czasu wyczerpania ich § 1. Rozporządzenie określa wzór: zapasów. 1) kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego, stano- § 3. Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Powiący załącznik nr 1 do rozporządzenia; lityki Społecznej z dnia 18 kwietnia 2008 r. w sprawie g 2) oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyj- wzoru kwestionariusza wywiadu alimentacyjnego nego, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia. oraz wzoru oświadczenia majątkowego dłużnika alimentacyjnego (Dz. U. Nr 78, poz. 469). 1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej — zabezpieczenie społeczne, na pod- § 4. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie stawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady .Mini- 14 dni od dnia ogłoszenia. strów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598). l 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 97, poz. 800 c i Nr 98, poz. 817 oraz z 2010 r. Nr 81, poz. 530 i Nr 229,

Minister Pracy i Polityki Społecznej: J. Fedak r . w w w

l

Nr 73 — 4575 — Poz. 395 p Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 marca 2011 r. (poz. 395) Załącznik nr 1 . WZÓR v (pieczęć organu właściwego dłużnika alimentacyjnego) nr ewidencyjny sprawy KWESTIONARIUSZ WYWIADU ALIMENTACYJNEGO Część I. Ogólne informacje o dłużniku alimentacyjnym

Nr 73 — 4576 — Poz. 395 Część II. Informacje o sytuacji rodzinnej dłużnika alimentacyjnego*)

*) Dotyczy wszystkich osób pozostających na utrzymaniu dłużnika alimentacyjnego. Część III. Informacje o sytuacji dochodowej i zawodowej dłużnika alimentacyjnego

Nr 73 — 4577 — Poz. 395

**) Niepotrzebne skreślić. Część IV. Informacje o stanie zdrowia dłużnika alimentacyjnego . 1. Niepełnosprawność l ...................................................................................................................................................................................... (rodzaj i stopień niepełnosprawności, termin ważności orzeczenia) c 2. Inne problemy zdrowotne ...................................................................................................................................................................................... ..................................................r.................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... w Część V. Przyczyny niełożenia na utrzymanie osoby uprawnionej do świadczenia alimenta cyjnego ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... w ...................................................................................................................................................................................... Część VI. Uwagi ...................................................................................................................................................................................... w...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ................................................................................ ................................................................................ (podpis osoby, z którą przeprowadzany jest wywiad) (data i podpis osoby upoważnionej do przeprowadzenia wywiadu)

l

Nr 73 — 4578 — Poz. 395 p Załącznik nr 2 WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE DŁUŻNIKA ALIMENTACYJ.NEGO v Ja, niżej podpisany(a) ..................................................................................................................................................., (imię i nazwisko) urodzony(a) ...................................................................................................................................................................., (data i miejscowośćo) zamieszkały(a) ................................................................................................................................................................, (adres) legitymujący(a) się dokumentem tożsamości*) ........................................................................................................... g oświadczam, że na mój stan majątkowy składają się**): I. Nieruchomości: . 1) mieszkanie (adres, powierzchnia w m2, tytuł władania) l ...................................................................................................................................................................................... c ...................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................., r 2) dom (adres, powierzchnia w m2, tytuł władania) ...................................................................................................................................................................................... . ...................................................................................................................................................................................... w ....................................................................................................................................................................................., 3) place, działki (adres, powierzchnia w m2, tytuł władania) ...................................................................................................................................................................................... w ...................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................., 4) nieruchomości rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych) w...................................................................................................................................................................................... — zabudowa (budynki, inna zabudowa, powierzchnia w m2) ...................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... . *) Rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość (seria i numer). **) Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty.

l

Nr 73 — 4579 — Poz. 395 p II. Ruchomości: 1) samochody (marka, model, rok produkcji, wartość szacunkowa) ...................................................................................................................................................................................... . ...................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................., v 2) maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa) ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................o................................................................................ ....................................................................................................................................................................................., 3) inne (rodzaj, wartość szacunkowa) .......................................................................................g............................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... . III. Posiadane zasoby: . 1) pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. — podać wartość nominalną) l ...................................................................................................................................................................................... ...........................................................c........................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................., 2) przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa) r ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... . .................................................................................................................................................................................... . IV. Inne, dodatkwowe informacje o stanie majątkowym: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... w ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... . w Oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ............................................., dnia .................... ................................................................... (podpis osoby składającej oświadczenie)