§ 3.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 116, poz. 730 i 732 i Nr 227, oraz z 2010 r. Nr 96, poz. 620, Nr 240, poz. 1603 i Nr 257, poz. 1726. Prezes Rady Ministrów: D. Tusk Nr 67 — 4237 — Poz. 351 Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 16 marca 2011 r. (poz. 351) Załącznik nr 1 WZÓR

* wypełnia Ministerstwo Gospodarki WNIOSEK o dofinansowanie przedsięwzięcia promocyjnego na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 31 października 2007 r. w sprawie udzielania pomocy de minimis na realizację niektórych przedsięwzięć w zakresie promocji i wspierania eksportu lub sprzedaży na Jednolitym Rynku Europejskim I. Informacje podstawowe

1 Wpisać właściwy kod: 1.A — przedsiębiorstwo państwowe; 1.B — jednoosobowa spółka Skarbu Państwa; 1.C – jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu przepisów o gospodarce komunalnej; 1.D — spółka akcyjna albo spółka z o.o., w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie konkurencji i konsumentów; 2 — przedsiębiorca nienależący do kategorii określonych kodem od 1.A do 1.D. Nr 67 — 4238 — Poz. 351

II. Informacje o przedsięwzięciu promocyjnym

2 W rozumieniu załącznika I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3). 3 Zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885 oraz z 2009 r. Nr 59, poz. 489). Nr 67 — 4239 — Poz. 351

III. Wnioskowana kwota dotacji (do 50% kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą).................................... zł (słownie:........................................................................................................................ zł) IV. Oświadczenie Ja, niżej podpisany, oświadczam, że przedsiębiorca: 1) nie ma zaległości podatkowych oraz zaległości z tytułu składek wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych; 2) nie znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu przepisów prawa Unii Europejskiej......................................................................................................................................... (miejscowość i data) (podpis przedsiębiorcy albo osoby upoważnionej do reprezentacji, pieczątka) Nr 67 — 4240 — Poz. 351 Załącznik nr 2 WZÓR Informacja dotycząca przedsiębiorcy A. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną £ tak £ nie odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50% wysokości kapitału £ nie dotyczy zarejestrowanego1, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25% wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki £ tak £ nie partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50% wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym £ nie dotyczy wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25% wysokości tego kapitału? 3) Czy przedsiębiorca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia £ tak £ nie postępowaniem upadłościowym? 4) Czy przedsiębiorca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia £ tak £ nie postępowaniem naprawczym2? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1—4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis: a) przedsiębiorca odnotowuje rosnące straty? £ tak £ nie b) obroty przedsiębiorcy maleją? £ tak £ nie c) zwiększeniu ulegają zapasy przedsiębiorcy lub niewykorzystany £ tak £ nie potencjał do świadczenia usług? d) przedsiębiorca ma nadwyżki produkcji3? £ tak £ nie e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? £ tak £ nie f) zwiększa się suma zadłużenia przedsiębiorcy? £ tak £ nie g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań przedsiębiorcy? £ tak £ nie h) wartość aktywów netto przedsiębiorcy zmniejsza się lub jest £ tak £ nie zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności £ tak £ nie w zakresie płynności finansowej? ……………………………………………………………….………………………………………………………………… ……………………………………………………………….………………………………………………………………… 1 Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 2 W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. — Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 3 Dotyczy wyłącznie producentów. Nr 67 — 4241 — Poz. 351 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5 £ tak £ nie przedsiębiorca jest w stanie odzyskać płynność finansową? Jeśli tak, to w jaki sposób? ……………………………………………………………….………………………………………………………………… ……………………………………………………………….………………………………………………………………… ……………………………………………………………….………………………………………………………………… ……………………………………………………………….………………………………………………………………… 7) Czy przedsiębiorca należy do grupy kapitałowej? £ tak £ nie W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności przedsiębiorcy mają charakter wewnętrzny? £ tak £ nie £ nie dotyczy b) czy na trudną sytuację przedsiębiorcy miały wpływ decyzje £ tak £ nie podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? £ nie dotyczy c) czy trudności przedsiębiorcy mogą być przezwyciężone przez £ tak £ nie grupę? £ nie dotyczy Nr 67 — 4242 — Poz. 351 B. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą przedsiębiorca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury4? £ tak £ nie 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienio- £ tak £ nie nych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rol- £ tak £ nie nych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym5? £ tak £ nie 5) w sektorze transportu drogowego6?, jeśli tak to: £ tak £ nie a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzysty- £ tak £ nie wanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowa- £ tak £ nie dzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? ……………………………………………………………….………………………………………………………………… ……………………………………………………………….………………………………………………………………… 4 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 5 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 6 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). Nr 67 — 4243 — Poz. 351

Nr 67 — 4244 — Poz. 351 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo podać następujące dane: 1) opis przedsięwzięcia:...................................................................................................................................................................................... 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:...................................................................................................................................................................................... 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:...................................................................................................................................................................................... 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:...................................................................................................................................................................................... 5) lokalizację przedsięwzięcia:...................................................................................................................................................................................... 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:...................................................................................................................................................................................... 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:...................................................................................................................................................................................... 8) datę rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:...................................................................................................................................................................................... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe