§ 7.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia. 2) niedokonania przez podmiot wpisany na listę opłaty na warunkach określonych w § 6, Minister Infrastruktury: C. Grabarczyk Nr 66 — 4218 — Poz. 348 Załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 15 marca 2011 r. (poz. 348) WZÓR WNIOSKU O WPIS PODMIOTU NA LISTĘ PODMIOTÓW UPRAWNIONYCH DO PRZEPROWADZANIA BADAŃ ….......................................….., dnia ……...............…… (miejscowość) (data) PREZES URZĘDU TRANSPORTU KOLEJOWEGO WNIOSEK o wpis na listę podmiotów uprawnionych do przeprowadzania badań w celu sprawdzenia spełniania wymagań zdrowotnych, fizycznych i psychicznych, niezbędnych do uzyskania licencji oraz świadectwa maszynisty Wnoszę o wpis na listę podmiotów uprawnionych do przeprowadzania badań w celu sprawdzenia spełniania wymagań zdrowotnych, fizycznych i psychicznych, niezbędnych do uzyskania licencji oraz świadectwa maszynisty następującego podmiotu: 1. Nazwa podmiotu: ……….......................................................................................................................................….. 2. Siedziba i adres podmiotu:........................................................................................................................................ ………........................................................................................................................................................................… 3. Numer podmiotu w rejestrze zakładów opieki zdrowotnej: ………...................................................................….. 4. Numer Identyfikacji Podatkowej, o ile podmiot taki posiada: …................................................................……….. Jednocześnie informuję, że wyżej wymieniony podmiot może rozpocząć wykonywanie zadań podmiotu uprawnionego do przeprowadzania badań w celu sprawdzenia spełniania wymagań zdrowotnych, fizycznych i psychicznych, niezbędnych do uzyskania licencji oraz świadectwa maszynisty z dniem …………....…………..……… …………...........................................................………….. (podpis i pieczątka kierownika zakładu opieki zdrowotnej) Załączniki: 1. Wypis z rejestru zakładów opieki zdrowotnej. 2. Oświadczenie o zatrudnianiu co najmniej dwóch lekarzy spełniających wymagania, o których mowa w § 7 ust. 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332, z późn. zm.). 3. Oświadczenie o zatrudnianiu lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie: a) otorynolaryngologii, b) okulistyki, c) neurologii — lub współpracy z takimi lekarzami na podstawie umów cywilnoprawnych. 4. Oświadczenie o zatrudnianiu psychologa, który odbył szkolenie w jednostce prowadzącej szkolenia w zakresie psychologii kolejowej, lub współpracy z takim psychologiem na podstawie umowy cywilnoprawnej. 5. Oświadczenie o zapewnieniu nieodpłatnego wykonywania badań ponownych. 6. Oświadczenie o posiadaniu uprawnień do wykonywania badań w służbie medycyny pracy oraz zajmowaniu się zadaniami medycyny kolejowej.