§ 2.

1. Wniosek o orzeczenie konieczności sprawogBezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, wania przez osobę podlegającą obowiązkowi odbycia Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wysłużby wojskowej bezpośredniej opieki nad członkiem wiadu Wojskowego, Centralnego Biura Antykoruprodziny, zwaną dalej „osobą”, składa się do wójta cyjnego, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego ze wzglę- Państwowej Straży Pożarnej i Służby Więziennej du na miejsce pobytu stałego lub pobytu czasowego oraz ich rodzin (Dz. U. z 2004 r. Nr 8, poz. 67, z późn. trwającego ponad trzy miesiące członka rodziny.. zm.5)), lub zaliczonego do znacznego stopnia nie- 2. We wniosku, o którym mowa w ust. 1, zamiesz- pełnosprawności w rozumieniu ustawy z dnia cza się: 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i spol łecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych 1) nazwisko i imię (imiona), numer PESEL, adres za- (Dz. U. z 2010 r. Nr 214, poz. 1407, z późn. zm.6)) — mieszkania osoby oraz stopień jecj pokrewieństwa w przypadku złożenia wniosku o uznanie konieczwzględem członka rodziny; ności sprawowania bezpośredniej opieki nad człon- 2) nazwisko i imię (imiona), numer PESEL oraz adres kiem rodziny, uznanym za całkowicie niezdolnego zamieszkania członka rodziny; do pracy i do samodzielnej egzystencji; 3) uzasadnienie konieczności sprawowania przez oso- 3) oświadczenie woli członka rodziny, wyrażające r bę bezpośredniej opieki nad członkiem rodziny. zgodę na sprawowanie nad nim bezpośredniej 3. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, dołącza opieki przez osobę — w przypadku gdy wnioskosię, odpowiednio do okoliczności sprawy: dawcą jest osoba;. 1) oświadczenie osoby lub członka rodziny o braku 4) oświadczenie woli osoby, wyrażające zgodę na innych pełnoletnich członków rodziny, bliższych sprawowanie przez nią bezpośredniej opieki nad lub równycwh stopniem pokrewieństwa, obowiąza- członkiem rodziny — w przypadku gdy wnioskonych do sprawowania opieki; dawcą jest członek rodziny. 2) ostateczne orzeczenie o uznaniu członka rodziny za