§ 2.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r. 8) załączniki nr 1—4 do rozporządzenia otrzymują brzmienie określone odpowiednio w załącznikach Minister Pracy i Polityki Społecznej: nr 1—4 do niniejszego rozporządzenia; W. Kosiniak-Kamysz g. l c r. w w w l Nr 298 — 17434 — Poz. 1770 Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 grudnia 2011 r. (poz. 1770) Załącznik nr 1 WZÓR

(cid:58)(cid:49)(cid:44)(cid:50)(cid:54)(cid:40)(cid:46)(cid:3)(cid:50)(cid:3)(cid:56)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:47)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:51)(cid:53)(cid:36)(cid:58)(cid:36)(cid:3)(cid:39)(cid:50)(cid:3)(cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:275)(cid:3)(cid:61)(cid:3)(cid:41)(cid:56)(cid:49)(cid:39)(cid:56)(cid:54)(cid:61)(cid:56)(cid:3)(cid:36)(cid:47)(cid:44)(cid:48)(cid:40)(cid:49)(cid:55)(cid:36)(cid:38)(cid:60)(cid:45)(cid:49)(cid:40)(cid:42)(cid:50) Cz(cid:266)(cid:286)(cid:252) I (cid:20)(cid:17)(cid:3) (cid:39)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:88)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)2)

(cid:21)(cid:17)(cid:3) (cid:58)(cid:81)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:266)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:276)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:73)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:88)(cid:86)(cid:93)(cid:88)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)

(cid:22)(cid:17)(cid:3) (cid:39)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:92)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:76)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:88)(cid:78)(cid:82)(cid:276)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:21)(cid:24)(cid:3)(cid:79)(cid:68)(cid:87)(cid:15)(cid:3)(cid:77)(cid:72)(cid:298)(cid:72)(cid:79)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:88)(cid:3) (cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:70)(cid:121)(cid:90)(cid:15)(cid:3) (cid:68)(cid:3) (cid:87)(cid:68)(cid:78)(cid:298)(cid:72)(cid:3) (cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:78)(cid:68)(cid:15)(cid:3) (cid:78)(cid:87)(cid:121)(cid:85)(cid:72)(cid:3) (cid:88)(cid:78)(cid:82)(cid:276)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:227)(cid:82)(cid:3) (cid:21)(cid:24)(cid:17)(cid:3) (cid:85)(cid:82)(cid:78)(cid:3) (cid:298)(cid:92)(cid:70)(cid:76)(cid:68)(cid:15)(cid:3) (cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:88)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) (cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:3) (cid:93)(cid:3) (cid:73)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:88)(cid:86)(cid:93)(cid:88)(cid:3) (cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) (cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3) (cid:79)(cid:72)(cid:74)(cid:76)(cid:87)(cid:92)(cid:80)(cid:88)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) (cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3) (cid:82)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:80)(cid:3) (cid:82)(cid:3) (cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3) (cid:86)(cid:87)(cid:82)(cid:83)(cid:81)(cid:76)(cid:88)(cid:3) (cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:83)(cid:72)(cid:227)(cid:81)(cid:82)(cid:86)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:15)(cid:3) (cid:77)(cid:72)(cid:298)(cid:72)(cid:79)(cid:76)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:261)(cid:93)(cid:78)(cid:88)(cid:3) (cid:93)(cid:3) (cid:87)(cid:261)(cid:3) (cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:83)(cid:72)(cid:227)(cid:81)(cid:82)(cid:86)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:261)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:74)(cid:88)(cid:77)(cid:72)(cid:3) (cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) w (cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:79)(cid:266)(cid:74)(cid:81)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:30)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:3) (cid:70)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3) (cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:92)(cid:3) (cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:3) (cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3) (cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:78)(cid:68)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:3) (cid:82)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:78)(cid:261) (cid:82)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:78)(cid:88)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:261)(cid:93)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:227)(cid:298)(cid:72)(cid:276)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:87)(cid:68)(cid:78)(cid:298)(cid:72)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3) (cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:93)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:261)(cid:93)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:227)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:90)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:87)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:71)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:93)(cid:3) (cid:86)(cid:261)(cid:71)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:77)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:17) l Nr 298 — 17435 — Poz. 1770 p (cid:58)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:261): 1................................................................................................................................................. imi(cid:266) i nazwisko data urodzenia stopie(cid:276) pokrewie(cid:276)stwa................................................................................................................................................. PESEL3) urz(cid:261)d skarbowy 2................................................................................................................................................. imi(cid:266) i nazwisko data urodzenia vstopie(cid:276) pokrewie(cid:276)stwa................................................................................................................................................ PESEL3) urz(cid:261)d skarbowy 3................................................................................................................................................. imi(cid:266) i nazwisko data urodzenia stopie(cid:276) pokrewie(cid:276)stwa o................................................................................................................................................ PESEL3) urz(cid:261)d skarbowy 4................................................................................................................................................. imi(cid:266) i nazwisko data urodzenia stopie(cid:276) pokrewie(cid:276)stwa................................................................................................................................................ PESEL3) urz(cid:261)d gskarbowy 5................................................................................................................................................. imi(cid:266) i nazwisko data urodzenia stopie(cid:276) pokrewie(cid:276)stwa................................................................................................................................................ PESEL3) urz(cid:261)d skarbowy. (cid:23)(cid:17)(cid:3) (cid:44)(cid:81)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:3) l (cid:23)(cid:17)(cid:20)(cid:3) (cid:226)(cid:261)czna kwota alimentów (cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:121)(cid:69)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:86)(cid:227)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:17)(cid:17).........*)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:3) c..... gr. 4.2 W roku kalendarzowym poprzedzaj(cid:261)cym okres (cid:286)wiadczeniowy lub po tym roku nast(cid:261)(cid:83)(cid:76)(cid:227)(cid:68)(cid:18)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:86)(cid:87)(cid:261)(cid:83)(cid:76)(cid:227)(cid:68)(cid:3)**) utrata dochodu***). 4.3 W roku kalendarzowym poprzedzaj(cid:261)cym okres (cid:286)wiadczeniowy lub po tym roku nast(cid:261)(cid:83)(cid:76)(cid:227)(cid:82)(cid:18)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:86)(cid:87)(cid:261)(cid:83)(cid:76)(cid:227)(cid:82)r(cid:3)**) uzyskanie dochodu****). *) Wpisa(cid:252)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:78)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:78)(cid:87)(cid:121)(cid:85)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:121)(cid:71)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:266) ustalenia dochodu rodziny. **) Niepotrzebne skre(cid:286)li(cid:252).. ***) (cid:56)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:71)(cid:88)(cid:15)(cid:3) (cid:93)(cid:74)(cid:82)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:93)(cid:3) (cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:17)(cid:3) (cid:21)(cid:3) (cid:83)(cid:78)(cid:87)(cid:3) (cid:20)(cid:26)(cid:3) (cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:92)(cid:3) (cid:93)(cid:3) (cid:71)(cid:81)ia 7 wrze(cid:286)nia 2007 r. o pomocy osobom (cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:11)(cid:39)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:56)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:21)(cid:19)(cid:19)(cid:28)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:85)(cid:3)(cid:20)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:26)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:121)(cid:296)(cid:81)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:80)(cid:17)(cid:12)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:197)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:261)(cid:181)(cid:15)(cid:3) oznaczwa utrat(cid:266) dochodu spowodowan(cid:261): (cid:16)(cid:3) (cid:88)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:88)(cid:85)(cid:79)(cid:82)(cid:83)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:90)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3) - utrat(cid:261)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:76)(cid:227)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:81)(cid:71)(cid:76)(cid:88)(cid:80)(cid:3)(cid:71)(cid:79)(cid:68)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:85)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:87)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3) - utrat(cid:261)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:87)(cid:85)(cid:88)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:85)(cid:82)(cid:69)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3) - utrat(cid:261)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:76)(cid:227)(cid:78)(cid:88)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:71)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:92)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) (cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3) (cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:71)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:92)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3) (cid:81)(cid:68)(cid:88)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) (cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:80)(cid:83)(cid:72)(cid:81)(cid:86)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:87)(cid:68)(cid:78)(cid:298)(cid:72)(cid:3)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:85)(cid:92)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:15)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:86)(cid:82)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3)(cid:3) z wyj(cid:261)tkiem renty przyznanej rolnikowi w zwi(cid:261)zku z przekazaniem lub dzier(cid:298)aw(cid:261) gospodarstwa w (cid:85)(cid:82)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3) (cid:16)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:85)(cid:72)(cid:77)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:68)(cid:85)(cid:82)(cid:79)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:68)(cid:227)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3)(cid:74)(cid:82)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:85)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3) - utrat(cid:261)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:76)(cid:227)(cid:78)(cid:88)(cid:3) (cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:85)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3) (cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:85)(cid:72)(cid:75)(cid:68)(cid:69)(cid:76)(cid:79)(cid:76)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) (cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:76)(cid:227)(cid:78)(cid:88)(cid:3) (cid:80)(cid:68)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:276)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:74)(cid:88)(cid:77)(cid:261)cych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. ****)(cid:3)(cid:56)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:71)(cid:88)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:82)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:21)(cid:3)(cid:83)(cid:78)(cid:87)(cid:3)(cid:20)(cid:27)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:92)(cid:15) oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zako(cid:276)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:88)(cid:85)(cid:79)(cid:82)(cid:83)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:90)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3) (cid:16)(cid:3) (cid:88)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:76)(cid:227)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:81)(cid:71)(cid:76)(cid:88)(cid:80)(cid:3)(cid:71)(cid:79)(cid:68)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:85)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:87)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3) w - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowe(cid:77)(cid:15)(cid:3) (cid:16)(cid:3) (cid:88)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:80)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:76)(cid:227)(cid:78)(cid:88)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:71)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:92)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) (cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3) (cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:71)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:92)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3) (cid:81)(cid:68)(cid:88)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) (cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:80)(cid:83)(cid:72)(cid:81)(cid:86)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:87)(cid:68)(cid:78)(cid:298)(cid:72)(cid:3)(cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:85)(cid:92)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:15)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:86)(cid:82)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3)(cid:3) z wyj(cid:261)tkiem renty przyznanej rolnikowi w zwi(cid:261)zku z przekazaniem lub dzier(cid:298)aw(cid:261) gospodarstwa (cid:85)(cid:82)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3) - rozpocz(cid:266)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:68)(cid:85)(cid:82)(cid:79)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:68)(cid:227)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3)(cid:74)(cid:82)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:85)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3) l Nr 298 — 17436 — Poz. 1770 p (cid:16)(cid:3) (cid:88)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:76)(cid:227)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:85)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3)(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:75)(cid:68)(cid:69)(cid:76)(cid:79)(cid:76)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:76)(cid:227)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:276)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:74)(cid:88)(cid:77)(cid:261)cych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. ………………............................................................ (cid:11)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:88)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:68)(cid:77)(cid:261)cej si(cid:266) o (cid:286)wiadczenia) v Cz(cid:266)(cid:286)(cid:252) II (cid:20)(cid:17)(cid:3) (cid:50)(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:298)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:276)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:73)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:88)(cid:86)(cid:93)(cid:88)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82) (o(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:71)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:76)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:79)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:227)(cid:81)(cid:82)(cid:80)(cid:82)(cid:70)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)by uprawnionej do alimentów) o O(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:298)e: - powy(cid:298)sze dane s(cid:261)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:90)(cid:72)(cid:15)(cid:3) (cid:16)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:227)(cid:68)(cid:80)(cid:18)(cid:93)(cid:68)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:227)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266) z warunkami uprawniaj(cid:261)cymi do (cid:286)wiadcze(cid:276)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:73)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:88)(cid:86)(cid:93)(cid:88)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3) (cid:16)(cid:3) (cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:68)(cid:18)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3) (cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:18)(cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:15)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:78)(cid:87)(cid:121)(cid:85)(cid:72)(cid:77)(cid:18)(cid:78)(cid:87)(cid:121)(cid:85)(cid:92)ch imieniu ubiegam si(cid:266) o (cid:286)wiadczenia (cid:93)(cid:3) (cid:73)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:88)(cid:86)(cid:93)(cid:88)(cid:3) (cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3) (cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:77)(cid:72)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:261)(cid:93)(cid:78)(cid:88)(cid:3) (cid:80)(cid:68)(cid:227)(cid:298)e(cid:276)skim ani nie przebywa w pieczy g zast(cid:266)pczej lub instytucji zapewniaj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:70)(cid:68)(cid:227)(cid:82)(cid:71)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:3)(cid:88)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:87)(cid:77)(cid:17)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:80)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:80)(cid:82)(cid:70)(cid:92)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:70)(cid:121)(cid:90)(cid:70)(cid:72)(cid:3) opieku(cid:276)(cid:70)(cid:93)(cid:82)(cid:16)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:90)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3) (cid:80)(cid:227)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:298)owym o(cid:286)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:90)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:15)(cid:3) (cid:86)(cid:70)(cid:75)(cid:85)(cid:82)(cid:81)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:88)(cid:3) (cid:71)(cid:79)(cid:68)(cid:3) (cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:79)(cid:72)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:15)(cid:3) (cid:68)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:286)(cid:79)(cid:72)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:15)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:78)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:15)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:82)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:78)(cid:88)(cid:276)(cid:70)(cid:93)(cid:82)(cid:16)(cid:79)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:15)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:79)(cid:266)gnacyjno-opieku(cid:276)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:15)(cid:3) (cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:82)(cid:79)(cid:72)(cid:3) (cid:90)(cid:82)(cid:77)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)(cid:3) (cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3) (cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3) (cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:82)(cid:79)(cid:72)(cid:15)(cid:3) (cid:77)(cid:72)(cid:298)eli instytucje te zapewniaj(cid:261)(cid:3)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:227)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:88)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:17)(cid:3)................................................................................... (cid:11)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:88)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:68)(cid:77)(cid:261)cej si(cid:266) o (cid:286)wiadczenia) l (cid:16)(cid:3) (cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:68)(cid:18)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:18)(cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:78)(cid:87)(cid:121)(cid:85)(cid:72)(cid:77)(cid:18)(cid:78)(cid:87)(cid:121)(cid:85)(cid:92)ch imieniu ubiegam si(cid:266) o (cid:286)wiadczenia z funduszu c (cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:79)(cid:72)(cid:77)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:82)(cid:79)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:68)(cid:78)(cid:68)(cid:71)(cid:72)mickim b(cid:266)dzie/b(cid:266)d(cid:261) si(cid:266) uczy(cid:252) w szkole lub w szkole wy(cid:298)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3) - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki osoby/(cid:82)(cid:86)(cid:121)(cid:69)(cid:3) (cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:18)(cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3)(cid:3) w której/których imieniu ubiegam si(cid:266) o (cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:73)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:88)(cid:86)(cid:93)(cid:88)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:261)zuj(cid:266) si(cid:266) (cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:93)(cid:90)(cid:227)(cid:82)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:76)(cid:81)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:80)(cid:82)(cid:90)(cid:68)r (cid:252) organ przyznaj(cid:261)cy (cid:286)wiadczenia z funduszu alimentacyjnego. …............................................................................... (cid:11)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:88)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:68)(cid:77)(cid:261)cej si(cid:266) o (cid:286)wiadczenia) (cid:21)(cid:17)(cid:3) (cid:50)(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)w(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:298)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:276)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:73)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:88)(cid:86)(cid:93)(cid:88)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82) (o(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:227)(cid:81)(cid:82)(cid:79)(cid:72)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:121)(cid:90)(cid:12)(cid:3) O(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:298)e: - powy(cid:298)sze dane s(cid:261)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:90)(cid:72)(cid:15)(cid:3) (cid:16)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:227)(cid:68)(cid:80)(cid:18)(cid:93)(cid:68)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:227)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266) z warunkami uprawniaj(cid:261)cymi do (cid:286)wiadcze(cid:276)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:73)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:88)(cid:86)(cid:93)(cid:88)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3) - nie pozostaj(cid:266) w zwi(cid:261)(cid:93)(cid:78)(cid:88)(cid:3) (cid:80)(cid:68)(cid:227)(cid:298)e(cid:276)skim ani nie przebywam w instytucji zapewniaj(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:3) (cid:70)(cid:68)(cid:227)(cid:82)(cid:71)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:3) w(cid:88)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:15)(cid:3) (cid:87)(cid:77)(cid:17)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:80)(cid:88)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:80)(cid:82)(cid:70)(cid:92)(cid:3) (cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3) (cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:70)(cid:121)(cid:90)(cid:70)(cid:72)(cid:3) (cid:82)(cid:83)ieku(cid:276)(cid:70)(cid:93)(cid:82)(cid:16)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:90)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3) (cid:80)(cid:227)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:298)owym o(cid:286)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:90)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:15)(cid:3) (cid:86)(cid:70)(cid:75)(cid:85)(cid:82)(cid:81)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:88)(cid:3) (cid:71)(cid:79)(cid:68)(cid:3) (cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:79)(cid:72)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:15)(cid:3) (cid:68)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:286)(cid:79)(cid:72)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:15)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:78)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:15)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:82)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:78)(cid:88)(cid:276)(cid:70)(cid:93)(cid:82)(cid:16)(cid:79)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:15)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:79)(cid:266)gnacyjno-opieku(cid:276)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:15)(cid:3) (cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:82)(cid:79)(cid:72)(cid:3) (cid:90)(cid:82)(cid:77)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:82)(cid:79)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:77)(cid:72)(cid:298)eli instytucje te zapewniaj(cid:261)(cid:3)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:227)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:88)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:17)(cid:3)....................................................................................... (cid:11)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:88)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:68)(cid:77)(cid:261)cej si(cid:266) o (cid:286)wiadczenia) w O(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:298)e: - w kolejnym roku szkolnym lub akademickim b(cid:266)d(cid:266) uczy(cid:252) si(cid:266) w szkole lub w szkole wy(cid:298)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3) - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowi(cid:261)zuj(cid:266) si(cid:266)(cid:3) (cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:93)(cid:90)(cid:227)(cid:82)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:76)(cid:81)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:80)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:252) organ l Nr 298 — 17437 — Poz. 1770 p przyznaj(cid:261)cy (cid:286)wiadczenia z funduszu alimentacyjnego. …............................................................................... (cid:11)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:88)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:68)(cid:77)(cid:261)cej si(cid:266) o (cid:286)wiadczenia) O(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:298)e: v (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:78)(cid:68)(cid:93)(cid:68)(cid:227)(cid:68)(cid:80)(cid:18)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:78)(cid:68)(cid:93)(cid:68)(cid:227)(cid:72)(cid:80)(cid:3) (cid:82)(cid:85)(cid:74)(cid:68)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:3) (cid:72)(cid:74)(cid:93)(cid:72)(cid:78)(cid:88)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:80)(cid:88)(cid:3) (cid:90)(cid:86)(cid:93)(cid:72)lkie znane mi informacje niezb(cid:266)dne do prowadzenia post(cid:266)(cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:72)(cid:74)(cid:93)(cid:72)(cid:78)(cid:88)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:70)(cid:76)(cid:90)(cid:78)(cid:82)(cid:3)(cid:71)(cid:227)(cid:88)(cid:298)nikowi. ….............................................................................. (cid:11)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)o(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:88)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:68)(cid:77)(cid:261)cej si(cid:266) o (cid:286)wiadczenia) O(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:298)e: do alimentacji s(cid:261) zobowi(cid:261)zani: 1)..........................................................................................................................................................................................................................g...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................; (imi(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:78)(cid:15)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:87)(cid:85)(cid:88)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:86)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:3)(cid:72)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:82)(cid:80)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:12)(cid:3) 2)..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................; l (imi(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:78)(cid:15)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:87)(cid:85)(cid:88)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:86)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:3)(cid:72)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:82)(cid:80)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:12)(cid:3) 3)................................................................................................................................................ c.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................; (imi(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:78)(cid:15)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:87)(cid:85)(cid:88)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:86)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:3)(cid:72)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:82)(cid:80)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:12)(cid:3) 4)................................................................................................................................................ r................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (imi(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:78)(cid:15)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:87)(cid:85)(cid:88)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:86)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:3)(cid:72)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:82)(cid:80)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:12)(cid:3) w…............................................................................... (cid:11)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:88)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:68)(cid:77)(cid:261)cej si(cid:266) o (cid:286)wiadczenia) (cid:58)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3) (cid:93)(cid:80)(cid:76)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:3) (cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:69)(cid:92)(cid:3) (cid:70)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3) (cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:92)(cid:15)(cid:3) (cid:88)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3) (cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:76)(cid:81)(cid:86)(cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:83)(cid:72)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:3) (cid:70)(cid:68)(cid:227)(cid:82)(cid:71)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:3) (cid:88)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:68)(cid:79)(cid:69)(cid:82)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:87)(cid:266)(cid:83)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3) (cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:90)(cid:68)(cid:85)(cid:70)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:93)(cid:3) (cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:266) w (cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:261)(cid:3) (cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:261)(cid:93)(cid:78)(cid:88)(cid:3) (cid:80)(cid:68)(cid:227)(cid:298)(cid:72)(cid:276)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) (cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:93)(cid:3) (cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3) (cid:93)(cid:80)(cid:76)(cid:68)(cid:81)(cid:3) (cid:80)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3) (cid:90)(cid:83)(cid:227)(cid:92)(cid:90)(cid:3) (cid:81)(cid:68)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:82)(cid:3)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:276)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:73)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:88)(cid:86)(cid:93)(cid:88)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:90)(cid:227)(cid:68)(cid:86)(cid:93)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:71)(cid:88)(cid:15)(cid:3)(cid:88)(cid:70)(cid:75)(cid:92)(cid:79)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:261)(cid:93)(cid:78)(cid:88)(cid:3) (cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) (cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3) (cid:93)(cid:80)(cid:76)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:86)(cid:82)(cid:78)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:261)(cid:71)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3) (cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:121)(cid:90)(cid:3) (cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:93)(cid:3) (cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:3) (cid:90)(cid:3)(cid:82)(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:276)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:73)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:88)(cid:86)(cid:93)(cid:88)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:261)(cid:93)(cid:68)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:3)(cid:77)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:3) (cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:93)(cid:90)(cid:227)(cid:82)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:82)(cid:80)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:93)(cid:80)(cid:76)(cid:68)(cid:81)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:74)(cid:68)(cid:81)(cid:3)(cid:90)(cid:227)(cid:68)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:90)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:79)(cid:68)(cid:17)(cid:3) w(cid:49)(cid:76)(cid:72)(cid:83)(cid:82)(cid:76)(cid:81)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:80)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:82)(cid:85)(cid:74)(cid:68)(cid:81)(cid:88)(cid:3) (cid:90)(cid:227)(cid:68)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:266)(cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:86)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:276) (cid:93)(cid:3)(cid:73)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:88)(cid:86)(cid:93)(cid:88)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:80)(cid:76)(cid:68)(cid:81)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:78)(cid:87)(cid:121)(cid:85)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:80)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:298)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3)(cid:80)(cid:82)(cid:298)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:88)(cid:87)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:252)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:80)(cid:3) (cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:298)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:276)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:72)(cid:78)(cid:90)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:261)(cid:3)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:93)(cid:90)(cid:85)(cid:82)(cid:87)(cid:88)(cid:17)(cid:3) ….............................................................................. (cid:11)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:88)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:68)(cid:77)(cid:261)cej si(cid:266) o (cid:286)wiadczenia) l Nr 298 — 17438 — Poz. 1770 p (cid:39)(cid:82)(cid:3)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:86)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:227)(cid:261)czam nast(cid:266)puj(cid:261)ce dokumenty: 1)................................................................................................................................................ 2)................................................................................................................................................. 3)................................................................................................................................................ 4)................................................................................................................................................ 5).......................................................................................................v......................................... 6)................................................................................................................................................ (cid:51)(cid:82)(cid:88)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72) 1. (cid:285)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:73)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:88)(cid:86)(cid:93)(cid:88)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:74)(cid:88)(cid:77)(cid:261) oosobie uprawnionej do alimentów od rodzica na (cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:227)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:90)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:261)cego lub zatwierdzonego przez s(cid:261)(cid:71)(cid:15)(cid:3)(cid:77)(cid:72)(cid:298)eli egzekucja jest bezskuteczna (art. 2 pkt 11 ustawy). 2. (cid:285)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:73)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:88)(cid:86)(cid:93)(cid:88)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:74)(cid:88)(cid:77)(cid:261) osobie uprawnionej do uko(cid:276)czenia 18. roku (cid:298)(cid:92)(cid:70)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:69)(cid:82)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:15)(cid:3)(cid:74)(cid:71)(cid:92)(cid:3)(cid:88)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266) w szkole lub szkole wy(cid:298)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:88)(cid:78)(cid:82)(cid:276)czenia 25. roku (cid:298)(cid:92)(cid:70)(cid:76)(cid:68)(cid:15)(cid:3) albo w przypadku posiadania orzeczenia o zgnacznym s(cid:87)(cid:82)(cid:83)(cid:81)(cid:76)(cid:88)(cid:3)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:83)(cid:72)(cid:227)(cid:81)(cid:82)(cid:86)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:82)(cid:286)ci – bezterminowo (art. 9 ust. 1 ustawy). 3. (cid:285)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:93)(cid:3) (cid:73)(cid:88)(cid:81)(cid:71)(cid:88)(cid:86)(cid:93)(cid:88)(cid:3) (cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) (cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:74)(cid:88)(cid:77)(cid:72)(cid:3) (cid:11)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:17)(cid:3) (cid:20)(cid:19)(cid:3) (cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:17)(cid:3) (cid:21)(cid:3) (cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:92)(cid:12)(cid:15)(cid:3) (cid:77)(cid:72)(cid:298)eli osoba uprawniona: (cid:20)(cid:12)(cid:3) (cid:93)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:227)(cid:68)(cid:3) (cid:88)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:70)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:76)(cid:81)(cid:86)(cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:83)(cid:72)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:3) (cid:70)(cid:68)(cid:227)(cid:82)(cid:71)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:3) (cid:88)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:68)(cid:79)(cid:69)(cid:82)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:3) zast(cid:266)pczej;. (cid:21)(cid:12)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:90)(cid:68)(cid:85)(cid:227)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:261)(cid:93)(cid:72)(cid:78)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:227)(cid:298)e(cid:276)ski. (cid:3)(cid:23)(cid:17)(cid:3) (cid:61)(cid:74)(cid:82)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:93)(cid:3) (cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:17)(cid:3) (cid:21)(cid:22)(cid:22)(cid:3) (cid:134)(cid:3) (cid:25)(cid:3) (cid:46)(cid:82)(cid:71)(cid:72)(cid:78)(cid:86)(cid:88)(cid:3) (cid:78)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:3) (cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:298)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:73)(cid:68)(cid:227)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) (cid:82)(cid:286)wiadczenia grozi kara pozbawienia wolno(cid:286)ci do lat 3. l 5. Nienale(cid:298)nie pobranym (cid:286)wiadczeniem z funduszu alimentacyjnego (na podstawie art. 2 pkt 7 ustawy) s(cid:261): c (cid:16)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:70)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:3) (cid:80)(cid:76)(cid:80)(cid:82)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:82)(cid:78)(cid:82)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:82)(cid:286)ci powoduj(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3) (cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:68)(cid:79)(cid:69)(cid:82)(cid:3) (cid:90)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:92)(cid:3) (cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:70)(cid:68)(cid:227)(cid:82)(cid:286)ci lub w cz(cid:266)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:15)(cid:3) (cid:16)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:3) (cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:70)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3) (cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:82)(cid:80)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) (cid:90)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:69)(cid:227)(cid:261)d przez osob(cid:266) pobieraj(cid:261)c(cid:261) te (cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:15)(cid:3) (cid:16)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:70)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:3) (cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:3) (cid:83)(cid:82)r(cid:71)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:92)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3) (cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3) (cid:93)(cid:3) (cid:85)(cid:68)(cid:298)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:80)(cid:3) (cid:81)(cid:68)(cid:85)(cid:88)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:80)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:68)(cid:15)(cid:3) (cid:77)(cid:72)(cid:298)eli stwierdzono niewa(cid:298)no(cid:286)(cid:252) decyzji przyznaj(cid:261)cej (cid:286)wiadczenie albo w wyniku wznowienia post(cid:266)powania uchylono decyzj(cid:266) przyznaj(cid:261)c(cid:261)(cid:286)wiadczenie i odmówiono prawa do (cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:15)(cid:3) (cid:16)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:70)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:3).(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:74)(cid:71)(cid:92)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:82)(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:68)(cid:227)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:93)(cid:74)(cid:82)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:3) z kolejno(cid:286)ci(cid:261) okre(cid:286)lon(cid:261)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:17)(cid:3) (cid:21)(cid:27)(cid:3) (cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:92)(cid:15)(cid:3) (cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:74)(cid:227)(cid:72)(cid:3) (cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3) (cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:298)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:3) (cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:15)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:86)(cid:82)(cid:78)(cid:82)(cid:286)ci otrzymanych w tym okresie alimentów. w ….............................................................................. (cid:11)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:88)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:68)(cid:77)(cid:261)cej si(cid:266) o (cid:286)wiadczenia) O(cid:286)wiadczam, (cid:298)e jestem (cid:286)wiadomy/(cid:286)wiadoma odpowiedzialno(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3) (cid:78)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:3) (cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:298)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:73)(cid:68)(cid:227)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) o(cid:286)wiadczenia. w......................................................................... (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:11)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:77)(cid:261)cej o(cid:286)wiadczenie) 1)(cid:3)(cid:58)(cid:121)(cid:77)(cid:87)(cid:15)(cid:3)(cid:69)(cid:88)(cid:85)(cid:80)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:72)(cid:93)(cid:92)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:68)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:227)(cid:68)(cid:286)ciwy ze wzgl(cid:266)du na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej lub miejsce wjej pobytu. 2)(cid:3) (cid:58)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:227)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:83)(cid:72)(cid:227)(cid:81)(cid:82)(cid:79)(cid:72)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:68)(cid:3) (cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:3) (cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:121)(cid:90)(cid:3) (cid:82)(cid:71)(cid:3) (cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:70)(cid:68)(cid:3) (cid:81)(cid:68)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:227)(cid:88)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:90)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) pochodz(cid:261)cego lub zatwierdzonego przez s(cid:261)(cid:71)(cid:15)(cid:3) (cid:77)(cid:72)(cid:298)(cid:72)(cid:79)(cid:76)(cid:3) (cid:72)(cid:74)(cid:93)(cid:72)(cid:78)(cid:88)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:3) (cid:82)(cid:78)(cid:68)(cid:93)(cid:68)(cid:227)(cid:68)(cid:3) (cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3) (cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:86)(cid:78)(cid:88)(cid:87)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:15)(cid:3) (cid:68)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3) (cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:83)(cid:72)(cid:227)(cid:81)(cid:82)(cid:79)(cid:72)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:178)(cid:3)(cid:3)(cid:77)ej przedstawiciel ustawowy. 3) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – seri(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:71)(cid:88)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3) paszportu lub innego dokumentu potwierdzaj(cid:261)cego to(cid:298)samo(cid:286)(cid:252). 4) Wpisa(cid:252) miejscowo(cid:286)(cid:252)(cid:15)(cid:3)(cid:88)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:266)(cid:15)(cid:3)(cid:81)(cid:85)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:80)(cid:88)(cid:15)(cid:3)(cid:81)(cid:85)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:71)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:70)(cid:93)(cid:87)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:70)(cid:93)(cid:87)(cid:266). l Nr 298 — 17439 — Poz. 1770 p Załącznik nr 2 WZÓR ZA(cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:61)(cid:3)(cid:56)(cid:53)(cid:61)(cid:265)(cid:39)(cid:56)(cid:3)(cid:54)(cid:46)(cid:36)(cid:53)(cid:37)(cid:50)(cid:58)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:3)(cid:50)(cid:3)(cid:39)(cid:50)(cid:38)(cid:43)(cid:50)(cid:39)(cid:61)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:226).(cid:50)(cid:49)(cid:46)(cid:36)(cid:3)(cid:53)(cid:50)(cid:39)(cid:61)(cid:44)(cid:49)(cid:60)(cid:3) (cid:51)(cid:50)(cid:39)(cid:47)(cid:40)(cid:42)(cid:36)(cid:45)(cid:260)(cid:38)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:50)(cid:51)(cid:50)(cid:39)(cid:36)(cid:55)(cid:46)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:44)(cid:56)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:39)(cid:36)(cid:55)(cid:46)(cid:44)(cid:40)(cid:48)(cid:3)(cid:39)(cid:50)(cid:38)(cid:43)(cid:50)(cid:39)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:50)(cid:39)(cid:3)(cid:50)(cid:54)(cid:208)(cid:37)(cid:3)(cid:41)(cid:44)(cid:61)(cid:60)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:60)(cid:38)(cid:43)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:3) (cid:61)(cid:36)(cid:54)(cid:36)(cid:39)(cid:36)(cid:38)(cid:43)(cid:3)(cid:50)(cid:46)(cid:53)(cid:40)(cid:285)(cid:47)(cid:50)(cid:49)(cid:60)(cid:38)(cid:43)(cid:3)(cid:58)(cid:3)(cid:36)(cid:53)(cid:55)(cid:17)(cid:3)(cid:21)(cid:26)(cid:15)(cid:3)(cid:22)(cid:19)(cid:69)(cid:15)(cid:3)(cid:22)(cid:19)(cid:70)(cid:15)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:22)(cid:19)(cid:72)(cid:3)(cid:56)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:58)(cid:60)(cid:3)(cid:61)(cid:3)(cid:39)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3)(cid:21)(cid:25)(cid:3)(cid:47)(cid:44)(cid:51)(cid:38)(cid:36)(cid:3)(cid:20)(cid:28)(cid:28)(cid:20)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:3) (cid:50)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:39)(cid:36)(cid:55)(cid:46)(cid:56)(cid:3)(cid:39)(cid:50)(cid:38)(cid:43)(cid:50)(cid:39)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:50)(cid:39)(cid:3)(cid:50)(cid:54)(cid:208)(cid:37)(cid:3)(cid:41)(cid:44)(cid:61)(cid:60)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:60)(cid:38)(cid:43)(cid:15)(cid:3)(cid:56)(cid:61)(cid:60)(cid:54)(cid:46)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:58)(cid:3)(cid:53)(cid:50)(cid:46)(cid:56)(cid:3)(cid:46)(cid:36)(cid:47)(cid:40)(cid:49)(cid:39)(cid:36)(cid:53)(cid:61)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:48)(cid:3) (cid:51)(cid:50)(cid:51)(cid:53)(cid:61)(cid:40)(cid:39)(cid:61)(cid:36)(cid:45)(cid:260)(cid:38)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:50)(cid:46)(cid:53)(cid:40)(cid:54)(cid:3)(cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:3) Numer za(cid:286)wiadczenia DANE PODATNIKA

(cid:39)(cid:36)(cid:49)(cid:40)(cid:3)(cid:48)(cid:36)(cid:220)(cid:297)ONKA2)

c W roku podatkowym......................................................................: 1) dochód3)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:81)(cid:76)(cid:121)(cid:86)(cid:227)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:30)(cid:3) 2) podatek nale(cid:298)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:81)(cid:76)(cid:121)(cid:86)(cid:227)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:30)(cid:3) (cid:22)(cid:12)(cid:3) (cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:71)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:71)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:71)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:86)(cid:227)(cid:92)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:17)(cid:3) r. w................................................................................................................ (piecz(cid:266)(cid:252) urz(cid:266)dowa) (cid:11)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:15)(cid:3) (cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:298)bowego) w w1) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – seri(cid:266) i numer dowodu (cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:86)(cid:93)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:78)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:87)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:71)zaj(cid:261)cego to(cid:298)samo(cid:286)(cid:252). 2)(cid:3)(cid:58)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:227)(cid:81)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:227)(cid:261)cznego rozliczania si(cid:266)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:227)(cid:298)onków z osi(cid:261)gni(cid:266)tego dochodu. 3) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu(cid:15)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:80)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:93)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:93)(cid:71)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:87)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:93)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:80)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:93)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:298)ny podatek dochodowy. l Nr 298 — 17440 — Poz. 1770 p Załącznik nr 3 WZÓR............................................................ (imi(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:92)(cid:12)(cid:3) v (cid:50)(cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:226)(cid:50)(cid:49)(cid:46)(cid:36)(cid:3)(cid:53)(cid:50)(cid:39)(cid:61)(cid:44)(cid:49)(cid:60)(cid:3)(cid:53)(cid:50)(cid:61)(cid:47)(cid:44)(cid:38)(cid:61)(cid:36)(cid:45)(cid:260)(cid:38)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:3)(cid:54)(cid:44)(cid:265)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:39)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:58)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:51)(cid:53)(cid:61)(cid:40)(cid:51)(cid:44)(cid:54)(cid:208)(cid:58)(cid:3)(cid:3) (cid:50)(cid:3)(cid:61)(cid:53)(cid:60)(cid:38)(cid:61)(cid:36)(cid:226)(cid:55)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:39)(cid:36)(cid:55)(cid:46)(cid:56)(cid:3)(cid:39)(cid:50)(cid:38)(cid:43)(cid:50)(cid:39)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:50)(cid:39)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:46)(cid:55)(cid:208)(cid:53)(cid:60)(cid:38)(cid:43)(cid:3)(cid:51)(cid:53)(cid:61)(cid:60)(cid:38)(cid:43)(cid:50)(cid:39)(cid:208)(cid:58)(cid:3) (cid:50)(cid:54)(cid:44)(cid:260)(cid:42)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:38)(cid:43)(cid:3)(cid:51)(cid:53)(cid:61)(cid:40)(cid:61)(cid:3)(cid:50)(cid:54)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:3)(cid:41)(cid:44)(cid:61)(cid:60)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:40)(cid:15)(cid:3)(cid:50)(cid:3)(cid:39)(cid:50)(cid:38)(cid:43)(cid:50)(cid:39)(cid:61)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:50)(cid:54)(cid:44)(cid:260)(cid:42)(cid:49)(cid:44)(cid:265)(cid:55)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:58)(cid:3)(cid:53)(cid:50)(cid:46)(cid:56)(cid:3) (cid:46)(cid:36)(cid:47)(cid:40)(cid:49)(cid:39)(cid:36)(cid:53)(cid:61)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:51)(cid:53)(cid:61)(cid:40)(cid:39)(cid:61)(cid:36)(cid:45)(cid:260)(cid:38)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:50)(cid:46)(cid:53)(cid:40)(cid:54)(cid:3)(cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:50)(cid:58)(cid:60) o O(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:298)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:78)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:81)(cid:71)(cid:68)(cid:85)(cid:93)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:88)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:227)(cid:68)(cid:80)(cid:18)(cid:88)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:227)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:121)(cid:71)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:68)(cid:227)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:82)(cid:286)ci opodatkowanej w formie: g (zakre(cid:286)li(cid:252) odpowiedni kwadrat) (cid:31)(cid:3)(cid:85)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:227)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:72)(cid:90)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:77)(cid:82)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3) (cid:31) karty podatkowej. (cid:20)(cid:17)(cid:3) (cid:39)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:121)(cid:71)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:3)(cid:82)(cid:71)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:88)(cid:3)(cid:78)(cid:90)(cid:82)(cid:87)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:92)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:21)(cid:16)(cid:23)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:81)(cid:76)(cid:121)(cid:86)(cid:227)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:74)(cid:85).. 2. Nale(cid:298)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:86)(cid:227)(cid:92)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:17)(cid:3) 3. Nale(cid:298)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:71)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:87)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:86)(cid:227)(cid:92)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:17)(cid:3) 4. Nale(cid:298)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:93)(cid:85)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:227)(cid:87)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:78)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:82)l(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:81)(cid:76)(cid:121)(cid:86)(cid:227)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:17)(cid:3) c O(cid:286)wiadczam, (cid:298)e jestem (cid:286)wiadomy/(cid:286)wiadoma odpowiedzialno(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3) (cid:78)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:3) (cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:298)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:73)(cid:68)(cid:227)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) o(cid:286)wiadczenia. r................................................................................................................................ (miejscowo(cid:286)(cid:252)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:3)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:11)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:77)(cid:261)cego o(cid:286)wiadczenie). w w w l Nr 298 — 17441 — Poz. 1770 p Załącznik nr 4 WZÓR.......................................................... (imi(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:92)(cid:12)(cid:3) v (cid:50)(cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:226)(cid:50)(cid:49)(cid:46)(cid:36)(cid:3)(cid:53)(cid:50)(cid:39)(cid:61)(cid:44)(cid:49)(cid:60)(cid:3)(cid:50)(cid:3)(cid:39)(cid:50)(cid:38)(cid:43)(cid:50)(cid:39)(cid:61)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:51)(cid:50)(cid:39)(cid:47)(cid:40)(cid:42)(cid:36)(cid:45)(cid:260)(cid:38)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:50)(cid:51)(cid:50)(cid:39)(cid:36)(cid:55)(cid:46)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:44)(cid:56)(cid:3) (cid:51)(cid:50)(cid:39)(cid:36)(cid:55)(cid:46)(cid:44)(cid:40)(cid:48)(cid:3)(cid:39)(cid:50)(cid:38)(cid:43)(cid:50)(cid:39)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:50)(cid:39)(cid:3)(cid:50)(cid:54)(cid:208)(cid:37)(cid:3)(cid:41)(cid:44)(cid:61)(cid:60)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:60)(cid:38)(cid:43)(cid:15)(cid:3)(cid:50)(cid:54)(cid:44)(cid:260)(cid:42)(cid:49)(cid:44)(cid:265)(cid:55)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:58)(cid:3)(cid:53)(cid:50)(cid:46)(cid:56)(cid:3) (cid:46)(cid:36)(cid:47)(cid:40)(cid:49)(cid:39)(cid:36)(cid:53)(cid:61)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:51)(cid:53)(cid:61)(cid:40)(cid:39)(cid:61)(cid:36)(cid:45)(cid:260)(cid:38)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:50)(cid:46)(cid:53)(cid:40)(cid:54)(cid:3)(cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:3) o O(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:15)(cid:3) (cid:298)e w roku kalendarzowym...................... uzysk(cid:68)(cid:227)(cid:68)(cid:80)(cid:18)(cid:88)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:227)(cid:72)(cid:80)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:121)(cid:71)(cid:3)(cid:3) w wysoko(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:227)(cid:88)(cid:29)(cid:3) 1) gospodarstwa rolnego*)(cid:3) (cid:16)(cid:3) (cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3) (cid:93)(cid:227)(cid:3) (cid:11)(cid:83)owierzchnia gospodarstwa w ha g przeliczeniowych......................); 2)...............................................................................................................................................; 3)...............................................................................................................................................; 4)................................................................................................................................................ l c O(cid:286)wiadczam, (cid:298)e jesterm (cid:286)wiadomy/(cid:286)wiadoma odpowiedzialno(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3)(cid:78)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:298)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:73)(cid:68)(cid:227)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) o(cid:286)wiadczenia.......................w....................................................................................................... (miejscowo(cid:286)(cid:252)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:3)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:11)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:77)(cid:261)cego o(cid:286)wiadczenie) w *) 12 x przeci(cid:266)tna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzaj(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:82)(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:76)(cid:227)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:3)(cid:3) x kwota miesi(cid:266)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:71)(cid:88)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:20)(cid:3)(cid:75)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:82)(cid:74)(cid:227)(cid:68)(cid:86)(cid:93)(cid:68)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:3)drodze obwieszczenia przez w (cid:51)(cid:85)(cid:72)(cid:93)(cid:72)(cid:86)(cid:68)(cid:3)(cid:42)(cid:227)(cid:121)(cid:90)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:56)(cid:85)(cid:93)(cid:266)du Statystycznego. l Nr 298 — 17442 — Poz. 1770 p (cid:51)(cid:82)(cid:88)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72) O(cid:286)wiadczenie obejmuje nast(cid:266)puj(cid:261)ce dochody w zakresie niepodlegaj(cid:261)cym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 2 pkt 4 i art. 10 ust. 3 ustawy z dnia 7 wrze(cid:286)nia 2007 r. o pomocy osobom. (cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:3) (cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:121)(cid:90)(cid:3) (cid:11)(cid:39)(cid:93)(cid:17)(cid:3) (cid:56)(cid:17)(cid:3) (cid:93)(cid:3) (cid:21)(cid:19)(cid:19)(cid:28)(cid:3) (cid:85)(cid:17)(cid:3) (cid:49)(cid:85)(cid:3) (cid:20)(cid:15)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:17)(cid:3) (cid:26)(cid:15)(cid:3) (cid:93)(cid:3) (cid:83)(cid:121)(cid:296)n. zm.)) w zwi(cid:261)zku z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o (cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:11)(cid:39)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:56)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:21)(cid:19)(cid:19)(cid:25)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:85)(cid:3)(cid:20)(cid:22)(cid:28)(cid:15)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:28)(cid:28)(cid:21)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:121)(cid:296)n. zm.): v - renty okre(cid:286)lone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennyc(cid:75)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:90)(cid:82)(cid:77)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:93)(cid:3)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:15)(cid:3) (cid:16)(cid:3) (cid:85)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:70)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:80)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:83)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:77)(cid:82)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:82)(cid:80)(cid:3)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:82)(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:286)lonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i w(cid:82)(cid:77)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:93)(cid:3)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:15)(cid:3) - (cid:286)wiadczenia pieni(cid:266)(cid:298)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:93)(cid:3)(cid:85)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:227)(cid:87)(cid:3)(cid:72)(cid:81)(cid:72)(cid:85)(cid:74)(cid:72)(cid:87)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:82)(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:286)lone w przepisach o (cid:286)wiadczeniu pieni(cid:266)(cid:298)nym (cid:76)(cid:3)(cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:74)(cid:88)(cid:77)(cid:261)cych (cid:298)(cid:82)(cid:227)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:93)(cid:82)(cid:80)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:87)(cid:266)(cid:83)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:86)(cid:227)o(cid:88)(cid:298)by wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach w(cid:266)(cid:74)(cid:79)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:78)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:227)(cid:82)(cid:80)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:85)(cid:88)(cid:71)(cid:3)(cid:88)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:88)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:69)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:69)(cid:88)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:79)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3) (cid:16)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:78)(cid:3) (cid:78)(cid:82)(cid:80)(cid:69)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:70)(cid:78)(cid:76)(cid:15)(cid:3) (cid:85)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:227)(cid:87)(cid:3) (cid:72)(cid:81)(cid:72)(cid:85)(cid:74)(cid:72)(cid:87)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:3) (cid:76)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:87)ek kompensacyjny okre(cid:286)lone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach b(cid:266)d(cid:261)cych ofiarami represji wojennych i okresu powojenne(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3) - (cid:286)wiadczenie pieni(cid:266)(cid:298)ne okre(cid:286)lone w przepisach o (cid:286)wiadczeniu pieni(cid:266)(cid:298)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:74)(cid:88)(cid:77)(cid:261)cym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadgzonym w obozach pracy przez III Rzesz(cid:266) Niemieck(cid:261) lub Zwi(cid:261)(cid:93)(cid:72)(cid:78)(cid:3)(cid:54)(cid:82)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:53)(cid:72)(cid:83)(cid:88)(cid:69)(cid:79)(cid:76)(cid:78)(cid:3)(cid:53)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:78)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3) (cid:16)(cid:3) (cid:72)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:85)(cid:92)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:93)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:15)(cid:3)(cid:78)(cid:87)(cid:121)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:88)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:76)(cid:227)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:93)(cid:85)(cid:82)(cid:78)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:68)(cid:227)(cid:68)(cid:276) w latach 1939-1945 (cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:72)(cid:78)(cid:86)(cid:83)(cid:79)(cid:82)(cid:93)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:227)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:3)(cid:87)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:90)(cid:82)(cid:77)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:227)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:88)(cid:70)(cid:75)(cid:121)(cid:90)(cid:15)(cid:3) (cid:16)(cid:3) (cid:85)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:90)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:71)(cid:93)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:227)(cid:88)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:90)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:71)(cid:93)(cid:87)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:82)(cid:77)(cid:72)(cid:81)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15) kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny (cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:93)(cid:3) (cid:70)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3) (cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:3) (cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:15)(cid:3) (cid:85)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78).(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:3) (cid:82)(cid:86)(cid:121)(cid:69)(cid:15)(cid:3) (cid:78)(cid:87)(cid:121)(cid:85)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3) (cid:76)(cid:81)(cid:90)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:71)(cid:93)(cid:87)(cid:90)(cid:82)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:227)(cid:82)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:261)zku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niem(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:79)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:20)(cid:28)(cid:22)(cid:28)(cid:16)(cid:20)(cid:28)(cid:23)(cid:24)(cid:15)(cid:3)(cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:3) (cid:93)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:92)(cid:15)(cid:3) (cid:16)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:76)(cid:227)(cid:78)(cid:76)(cid:3) (cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:85)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:3) (cid:82)(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:286)(cid:79)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:83)(cid:85)l(cid:93)(cid:72)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3) (cid:82)(cid:3) (cid:88)(cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:88)(cid:3) (cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3) (cid:85)(cid:82)(cid:79)(cid:81)(cid:76)(cid:78)ów oraz w przepisach o systemie ubezpiecze(cid:276)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3) - (cid:286)rodki bezzwrotnej pomocy zacgranicznej otrzymywane od rz(cid:261)dów pa(cid:276)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:3) (cid:82)(cid:69)(cid:70)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3) (cid:82)(cid:85)(cid:74)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:93)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3) mi(cid:266)dzynarodowych lub mi(cid:266)(cid:71)(cid:93)(cid:92)(cid:81)(cid:68)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3) (cid:76)(cid:81)(cid:86)(cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3) (cid:73)(cid:76)(cid:81)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:261)ce ze (cid:286)rodków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi pa(cid:276)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:15)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:74)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:93)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:86)(cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:93)(cid:3)(cid:53)(cid:68)(cid:71)(cid:266)(cid:3)(cid:48)(cid:76)(cid:81)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:121)(cid:90)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:227)(cid:68)(cid:286)ciwego ministra lub agencje rz(cid:261)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:85)(cid:121)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:298)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3)(cid:74)(cid:71)(cid:92)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:78)(cid:68)(cid:93)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:286)rodków jest dokonywane za r po(cid:286)rednictwem podmiotu upowa(cid:298)nionego do rozdzielania (cid:286)rodków bezzwrotnej pomocy zagranicznej (cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:80)(cid:76)(cid:82)(cid:87)(cid:121)(cid:90)(cid:15)(cid:3)(cid:78)(cid:87)(cid:121)(cid:85)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:298)y(cid:252)(cid:3)(cid:87)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:80)(cid:82)(cid:70)(cid:15)(cid:3) - nale(cid:298)no(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3)(cid:93)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:82)(cid:86)(cid:88)(cid:81)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:227)(cid:88)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:81)(cid:71)(cid:76)(cid:88)(cid:80)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:121)(cid:69)(cid:3)(cid:73)izycznych maj(cid:261)cych miejsce zamieszkania. (cid:81)(cid:68)(cid:3) (cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:92)(cid:87)(cid:82)(cid:85)(cid:76)(cid:88)(cid:80)(cid:3) (cid:53)(cid:93)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:77)(cid:3) (cid:51)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:69)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:77)(cid:261)cych czasowo za granic(cid:261) - - w wysoko(cid:286)ci odpowiadaj(cid:261)cej równowarto(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3)(cid:71)(cid:76)(cid:72)(cid:87)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:227)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:85)(cid:121)(cid:298)(cid:92)(cid:3)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:298)bowej poza granicami kraju ustalonychw dla pracowników zatrudnionych w pa(cid:276)stwowych lub samorz(cid:261)dowych jednostkach sfery bud(cid:298)etowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r(cid:17)(cid:3)(cid:178)(cid:3)(cid:46)(cid:82)(cid:71)(cid:72)(cid:78)(cid:86)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:3)(cid:11)(cid:39)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:56)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:20)(cid:28)(cid:28)(cid:27)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:85)(cid:3)(cid:21)(cid:20)(cid:15)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:28)(cid:23)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:121)(cid:296)(cid:81)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:80)(cid:17)(cid:12)(cid:15)(cid:3) - nale(cid:298)no(cid:286)ci pieni(cid:266)(cid:298)(cid:81)(cid:72)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:70)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:81)(cid:87)(cid:82)(cid:80)(cid:15)(cid:3) (cid:298)(cid:82)(cid:227)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:93)(cid:82)(cid:80)(cid:15)(cid:3) (cid:70)(cid:72)(cid:79)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:82)(cid:80)(cid:3) (cid:76)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:82)(cid:80)(cid:3) (cid:77)(cid:72)(cid:71)(cid:81)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:78)(cid:3) wojskowych i jednostek policyjnych u(cid:298)ytych poza granicami pa(cid:276)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:70)(cid:72)(cid:79)(cid:88)(cid:3)(cid:88)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:68)(cid:227)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:73)(cid:79)(cid:76)(cid:78)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:93)(cid:69)(cid:85)(cid:82)(cid:77)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:90)(cid:93)(cid:80)(cid:82)(cid:70)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:227)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:276)stwa albo pa(cid:276)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:3)(cid:86)(cid:82)(cid:77)(cid:88)(cid:86)(cid:93)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:86)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:78)(cid:82)(cid:77)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3)(cid:68)(cid:78)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:298)enia (cid:68)(cid:78)(cid:87)(cid:82)(cid:80)(cid:3)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:85)(cid:82)(cid:85)(cid:92)(cid:93)(cid:80)(cid:88)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:88)(cid:87)(cid:78)(cid:82)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:68)(cid:3)(cid:87)(cid:68)(cid:78)(cid:298)e nale(cid:298)no(cid:286)ci pieni(cid:266)(cid:298)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:70)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:298)(cid:82)(cid:227)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:93)(cid:82)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:81)(cid:87)(cid:82)(cid:80)(cid:15)(cid:3) w(cid:70)(cid:72)(cid:79)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:82)(cid:80)(cid:3) (cid:76)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:82)(cid:80)(cid:3) (cid:83)(cid:72)(cid:227)(cid:81)(cid:76)(cid:261)cym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji mi(cid:266)(cid:71)(cid:93)(cid:92)(cid:81)(cid:68)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:227)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:79)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3) - nale(cid:298)no(cid:286)ci pieni(cid:266)(cid:298)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:72)(cid:3) (cid:86)(cid:87)(cid:82)(cid:86)(cid:88)(cid:81)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:298)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:298)by kandydackiej przez (cid:73)(cid:88)(cid:81)(cid:78)(cid:70)(cid:77)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:85)(cid:76)(cid:88)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:3) (cid:51)(cid:82)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:15)(cid:3) (cid:51)(cid:68)(cid:276)stwowej Stra(cid:298)y Po(cid:298)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3) (cid:54)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:298)(cid:92)(cid:3) (cid:42)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3) (cid:37)(cid:76)(cid:88)(cid:85)(cid:68)(cid:3) (cid:50)(cid:70)(cid:75)(cid:85)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:3) (cid:53)(cid:93)(cid:261)du (cid:82)(cid:69)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:78)(cid:87)(cid:121)(cid:85)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:72)(cid:3)(cid:88)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:227)(cid:92)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:121)(cid:71)(cid:15)(cid:3) (cid:16)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:71)(cid:92)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:79)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:121)(cid:227)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:79)(cid:81)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:88)(cid:78)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:227)(cid:88)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:79)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:121)(cid:227)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:79)(cid:81)(cid:76)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:88)(cid:78)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:80)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:72)(cid:15)(cid:3) w (cid:16)(cid:3) (cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:76)(cid:15)(cid:3) - stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stop(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:79)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:93)(cid:87)(cid:88)(cid:78)(cid:76)(cid:3)(cid:11)(cid:39)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:56)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:85)(cid:3)(cid:25)(cid:24)(cid:15)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:24)(cid:28)(cid:24)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:121)(cid:296)(cid:81)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:80)(cid:17)(cid:12)(cid:15)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:81)(cid:71)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:78)(cid:87)(cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:70)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:286)lone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wy(cid:298)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:11)(cid:39)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:56)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:85)(cid:3)(cid:20)(cid:25)(cid:23)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:20)(cid:22)(cid:25)(cid:24)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:121)(cid:296)(cid:81)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:80)(cid:17)(cid:12)(cid:15)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:81)(cid:71)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:87)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:3) na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o spo(cid:85)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:11)(cid:39)(cid:93)(cid:17)(cid:3) (cid:56)(cid:17)(cid:3) (cid:49)(cid:85)(cid:3) (cid:20)(cid:21)(cid:26)(cid:15)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:17)(cid:3) (cid:27)(cid:24)(cid:26)(cid:15)(cid:3)(cid:3) l Nr 298 — 17443 — Poz. 1770 p z pó(cid:296)n. zm.) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:88)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:80)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:88)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:82)(cid:80)(cid:15)(cid:3) - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym o(cid:71)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:121)(cid:69)(cid:3)(cid:73)(cid:76)(cid:93)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3)(cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:93)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3) wykonuj(cid:261)ce czynno(cid:286)ci zwi(cid:261)(cid:93)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:227)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:261)(cid:93)(cid:78)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3) - nale(cid:298)no(cid:286)ci pieni(cid:266)(cid:298)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:227)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:81)(cid:68)(cid:77)(cid:80)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:78)(cid:82)(cid:76)(cid:3)(cid:74)(cid:82)(cid:286)cinnych w. budynkach mieszkalnych (cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:82)(cid:298)onych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywaj(cid:261)cym (cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:82)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:81)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:93)(cid:3)(cid:88)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:227)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:298)(cid:92)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:121)(cid:69)(cid:15)(cid:3) v - dodatki za tajne nauczanie okre(cid:286)lone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. (cid:93)(cid:3)(cid:21)(cid:19)(cid:19)(cid:25)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:85)(cid:3)(cid:28)(cid:26)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:25)(cid:26)(cid:23)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:121)(cid:296)(cid:81)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:80)(cid:17)(cid:12)(cid:15)(cid:3) (cid:16)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:71)(cid:92)(cid:3)(cid:88)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:68)(cid:227)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:82)(cid:286)ci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okre(cid:286)lonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicz(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3) - ekwiwalenty pieni(cid:266)(cid:298)ne za deputaty w(cid:266)glowe okre(cid:286)(cid:79)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)o(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:93)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:15)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:88)(cid:78)(cid:87)(cid:88)(cid:85)(cid:92)(cid:93)(cid:68)(cid:70)ji i prywatyzacji przedsi(cid:266)biorstwa pa(cid:276)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:197)(cid:51)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:46)(cid:82)(cid:79)(cid:72)(cid:77)(cid:72)(cid:3)(cid:51)(cid:68)(cid:276)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:5)(cid:15)(cid:3) (cid:16)(cid:3) (cid:72)(cid:78)(cid:90)(cid:76)(cid:90)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:227)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:87)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:90)(cid:266)gla okre(cid:286)lone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa w(cid:266)(cid:74)(cid:79)(cid:68)(cid:3)(cid:78)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:79)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:21)(cid:19)(cid:19)(cid:22)(cid:16)(cid:21)(cid:19)(cid:19)(cid:25)(cid:15)(cid:3) - (cid:286)wiadczenia okre(cid:286)(cid:79)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:88)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:227)(cid:68)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:86)(cid:72)(cid:81)(cid:68)(cid:87)(cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:15)(cid:3) (cid:16)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:71)(cid:92)(cid:3)(cid:88)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:74)(cid:82)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:85)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3) g - dochody uzyskiwane za granic(cid:261)(cid:3)(cid:53)(cid:93)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:51)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:80)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:83)(cid:227)(cid:68)(cid:70)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:3) za granic(cid:261) Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz (cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:261)zkowe ubezpieczenia (cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:261)(cid:93)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:3)(cid:88)(cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:71)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:87)(cid:81)(cid:72)(cid:15)(cid:3) - renty okre(cid:286)lone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze (cid:286)rodków pochodz(cid:261)cych z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach. (cid:82)(cid:3)(cid:90)(cid:86)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:88)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:93)(cid:90)(cid:82)(cid:77)(cid:88)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:86)(cid:93)(cid:68)(cid:85)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:88)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:68)(cid:227)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:286)rodków Europejskiego Funduszu Rolnego na (cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:3)(cid:53)(cid:82)(cid:93)(cid:90)(cid:82)(cid:77)(cid:88)(cid:3)(cid:50)(cid:69)(cid:86)(cid:93)(cid:68)(cid:85)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:58)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3) - pomoc materialn(cid:261) o charakterze socjallnym okre(cid:286)lon(cid:261) w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 wrze(cid:286)nia 1991 r. o systemie o(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:87)(cid:92)(cid:3)(cid:11)(cid:39)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:56)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:21)(cid:19)(cid:19)(cid:23)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:85)(cid:3)(cid:21)(cid:24)(cid:25)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:21)(cid:24)(cid:26)(cid:21)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:121)(cid:296)n. zm.) oraz pomoc materialn(cid:261) okre(cid:286)lon(cid:261)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:20)(cid:26)(cid:22)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:20)(cid:3)(cid:83)(cid:78)c(cid:87)(cid:3)(cid:20)(cid:15)(cid:3)(cid:21)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:27)(cid:15)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:20)(cid:26)(cid:22)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:20)(cid:28)(cid:28)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:20)(cid:3)(cid:83)(cid:78)(cid:87)(cid:3)(cid:20)(cid:15)(cid:3)(cid:21)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:23)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:17)(cid:3)(cid:20)(cid:28)(cid:28)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:92)(cid:3)(cid:3) z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wy(cid:298)szym. r. w w w l Nr 298 — 17444 — Poz. 1770 p Załącznik nr 5 WZÓR............................................................ (imi(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:92)(cid:12)(cid:3) v (cid:50)(cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:226)(cid:50)(cid:49)(cid:46)(cid:36)(cid:3)(cid:53)(cid:50)(cid:39)(cid:61)(cid:44)(cid:49)(cid:60)(cid:3)(cid:50)(cid:3)(cid:39)(cid:50)(cid:38)(cid:43)(cid:50)(cid:39)(cid:61)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:39)(cid:47)(cid:40)(cid:42)(cid:36)(cid:45)(cid:260)(cid:38)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:50)(cid:51)(cid:50)(cid:39)(cid:36)(cid:55)(cid:46)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:44)(cid:56)(cid:3) (cid:51)(cid:50)(cid:39)(cid:36)(cid:55)(cid:46)(cid:44)(cid:40)(cid:48)(cid:3)(cid:39)(cid:50)(cid:38)(cid:43)(cid:50)(cid:39)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:50)(cid:39)(cid:3)(cid:50)(cid:54)(cid:208)(cid:37)(cid:3)(cid:41)(cid:44)(cid:61)(cid:60)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:60)(cid:38)(cid:43)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:3)(cid:61)(cid:36)(cid:54)(cid:36)(cid:39)(cid:36)(cid:38)(cid:43)(cid:3)(cid:50)(cid:46)(cid:53)(cid:40)(cid:285)(cid:47)(cid:50)(cid:49)(cid:60)(cid:38)(cid:43)(cid:3)(cid:3) (cid:58)(cid:3)(cid:36)(cid:53)(cid:55)(cid:17)(cid:3)(cid:21)(cid:26)(cid:15)(cid:3)(cid:22)(cid:19)(cid:69)(cid:15)(cid:3)(cid:22)(cid:19)(cid:70)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:22)(cid:19)(cid:72)(cid:3)(cid:56)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:58)(cid:60)(cid:3)(cid:61)(cid:3)(cid:39)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3)(cid:21)(cid:25)(cid:3)(cid:47)(cid:44)(cid:51)(cid:38)(cid:36)(cid:3)(cid:20)(cid:28)(cid:28)(cid:20)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:50)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:39)(cid:36)(cid:55)(cid:46)(cid:56)(cid:3)(cid:39)(cid:50)(cid:38)(cid:43)(cid:50)(cid:39)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:3) (cid:50)(cid:39)(cid:3)(cid:50)(cid:54)(cid:208)(cid:37)(cid:3)(cid:41)(cid:44)(cid:61)(cid:60)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:60)(cid:38)(cid:43)(cid:15)(cid:3)(cid:56)(cid:61)(cid:60)(cid:54)(cid:46)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:58)(cid:3)(cid:53)(cid:50)(cid:46)(cid:56)(cid:3)(cid:46)(cid:36)(cid:47)(cid:40)(cid:49)(cid:39)(cid:36)(cid:53)(cid:61)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:51)(cid:53)(cid:61)(cid:40)(cid:39)(cid:61)(cid:36)(cid:45)(cid:260)(cid:38)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:50)(cid:46)(cid:53)(cid:40)(cid:54)(cid:3) (cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:50)(cid:58)(cid:60)o(cid:3) O(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:298)e w roku podatkowym...................... g 1. Dochód*)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:81)(cid:76)(cid:121)(cid:86)(cid:227)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:93)(cid:227)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:74)(cid:85)(cid:17)(cid:3) 2. Podatek nale(cid:298)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:81)(cid:76)(cid:121)(cid:86)(cid:227)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:93)(cid:227)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:74)(cid:85)(cid:17)(cid:3) (cid:22)(cid:17)(cid:3) (cid:54)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:71)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:71)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:71)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:86)(cid:227)(cid:92)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:93)(cid:227)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:74)(cid:85)(cid:17)(cid:3). O(cid:286)wiadczam, (cid:298)e jestem (cid:286)wiadomy/(cid:286)wliadoma odpowiedzialno(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3) (cid:78)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:3) (cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:298)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:73)(cid:68)(cid:227)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) o(cid:286)wiadczenia. c.......................................................................................................................................... (miejscowo(cid:286)(cid:252)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:3) (cid:11)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:77)(cid:261)cego o(cid:286)wiadczenie) r. w w w *) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu(cid:15)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:80)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:93)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:93)(cid:71)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:87)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:93)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:80)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:93)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:298)ny podatek dochodowy. l Nr 298 — 17445 — Poz. 1770 p Załącznik nr 6 WZÓR.......................................................... (imi(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:92)(cid:12)(cid:3) (cid:50)(cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:226)(cid:50)(cid:49)(cid:46)(cid:36)(cid:3)(cid:53)(cid:50)(cid:39)(cid:61)(cid:44)(cid:49)(cid:60)(cid:3)(cid:50)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:54)(cid:50)(cid:46)(cid:50)(cid:285)(cid:38)(cid:44)(cid:3)(cid:54)(cid:46)(cid:226)(cid:36)v(cid:39)(cid:40)(cid:46)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:3)(cid:56)(cid:37)(cid:40)(cid:61)(cid:51)(cid:44)(cid:40)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3) (cid:61)(cid:39)(cid:53)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:55)(cid:49)(cid:40)(cid:3)(cid:58)(cid:3)(cid:53)(cid:50)(cid:46)(cid:56)(cid:3)(cid:46)(cid:36)(cid:47)(cid:40)(cid:49)(cid:39)(cid:36)(cid:53)(cid:61)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:51)(cid:53)(cid:61)(cid:40)(cid:39)(cid:61)(cid:36)(cid:45)(cid:260)(cid:38)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:50)(cid:46)(cid:53)(cid:40)(cid:54)(cid:3)(cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:3) o O(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:15)(cid:3) (cid:298)e w roku kalendarzowym...................... wysoko(cid:286)(cid:252)(cid:3) (cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:76)(cid:3) (cid:81)(cid:68)(cid:3) (cid:88)(cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) g (cid:93)(cid:71)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:87)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:86)(cid:227)(cid:68)(cid:3)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)............ gr.. l O(cid:286)wiadczam, (cid:298)e jestem (cid:286)wiadomy/(cid:286)wiadoma odpowiedzialno(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3)(cid:78)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:298)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:73)(cid:68)(cid:227)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) o(cid:286)wiadczenia. c......................................... r................................................................................... (miejscowo(cid:286)(cid:252)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:3)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:11)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:77)(cid:261)cego o(cid:286)wiadczenie). w w w l Nr 298 — 17446 — Poz. 1770 p Załącznik nr 7 WZÓR......................................................... (imi(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:92)(cid:12)(cid:3). v (cid:50)(cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:226)(cid:50)(cid:49)(cid:46)(cid:36)(cid:3)(cid:53)(cid:50)(cid:39)(cid:61)(cid:44)(cid:49)(cid:60)(cid:3)(cid:50)(cid:3)(cid:58)(cid:44)(cid:40)(cid:47)(cid:46)(cid:50)(cid:285)(cid:38)(cid:44)(cid:3)(cid:42)(cid:50)(cid:54)(cid:51)(cid:50)(cid:39)(cid:36)(cid:53)(cid:54)(cid:55)(cid:58)(cid:36)(cid:3)(cid:53)(cid:50)(cid:47)(cid:49)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:53)(cid:36)(cid:297)(cid:50)(cid:49)(cid:40)(cid:45)(cid:3)(cid:3) (cid:58)(cid:3)(cid:43)(cid:40)(cid:46)(cid:55)(cid:36)(cid:53)(cid:36)(cid:38)(cid:43)(cid:3)(cid:51)(cid:53)(cid:61)(cid:40)(cid:47)(cid:44)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:38)(cid:43)(cid:3)(cid:50)(cid:42)(cid:208)(cid:47)(cid:49)(cid:40)(cid:45)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:58)(cid:44)(cid:40)(cid:53)(cid:61)(cid:38)(cid:43)(cid:49)(cid:44)(cid:3)(cid:58)(cid:3)(cid:53)(cid:50)(cid:46)(cid:56)(cid:3)(cid:46)(cid:36)(cid:47)(cid:40)(cid:49)(cid:39)(cid:36)(cid:53)(cid:61)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:48)(cid:3) (cid:51)(cid:50)(cid:51)(cid:53)(cid:61)(cid:40)(cid:39)(cid:61)(cid:36)(cid:45)(cid:260)(cid:38)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:50)(cid:46)(cid:53)(cid:40)(cid:54)(cid:3)(cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:3) o g O(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:15)(cid:3) (cid:298)e w roku kalendarzowym...................... powierzchnia gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosi..................... l O(cid:286)wiadczam, (cid:298)e jestem (cid:286)cwiadomy/(cid:286)wiadoma odpowiedzialno(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3)(cid:78)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:298)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:73)(cid:68)(cid:227)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) o(cid:286)wiadczenia. r............................................................................................................................ (miejscowo(cid:286)(cid:252)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:3)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:11)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:77)(cid:261)cego o(cid:286)wiadczenie). w w w l Nr 298 — 17447 — Poz. 1770 Załącznik nr 8 WZÓR (cid:50)(cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:50)(cid:3)(cid:37)(cid:40)(cid:61)(cid:54)(cid:46)(cid:56)(cid:55)(cid:40)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:50)(cid:285)(cid:38)(cid:44)(cid:3)(cid:40)(cid:42)(cid:61)(cid:40)(cid:46)(cid:56)(cid:38)(cid:45)(cid:44)(cid:3)(cid:36)(cid:47)(cid:44)(cid:48)(cid:40)(cid:49)(cid:55)(cid:208)(cid:58)(cid:3)

w O(cid:286)wiadczam, (cid:298)e jestem (cid:286)wiadomy/(cid:286)wiadoma odpowiedzialno(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3)(cid:78)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:298)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:73)(cid:68)(cid:227)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) o(cid:286)wiadczenia.......................................................................... (cid:3) (cid:3)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:11)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:77)(cid:261)cej o(cid:286)wiadczenie) w 1) W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców – seri(cid:266)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:71)(cid:88)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:15)(cid:3) paszportu lub innego dokumentu potwierdzaj(cid:261)cego to(cid:298)samo(cid:286)(cid:252). 2) Bezskuteczno(cid:286)(cid:252) egzekucji – zgodnie z art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 7 wrze(cid:286)nia 2007 r. o pomocy osobom (cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:11)(cid:39)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:56)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:21)(cid:19)(cid:19)(cid:28)(cid:3)(cid:85)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:85)(cid:3)(cid:20)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:26)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:121)(cid:296)n. zm.) – oznacza egzekucj(cid:266)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:78)(cid:87)(cid:121)(cid:85)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:3) w okresie ostatnich dwóch miesi(cid:266)(cid:70)(cid:92)(cid:3)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:72)(cid:74)(cid:93)(cid:72)(cid:78)(cid:90)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:227)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:298)no(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:227)(cid:88)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:74)(cid:227)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:298)(cid:261)cych zobowi(cid:261)za(cid:276) alimentacyjnych. Za bezskuteczn(cid:261) egzekucj(cid:266) uwa(cid:298)a si(cid:266) równie(cid:298) niemo(cid:298)no(cid:286)(cid:252) wszcz(cid:266)cia lub w(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:72)(cid:74)(cid:93)(cid:72)(cid:78)(cid:88)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3) (cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:121)(cid:90)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:70)(cid:76)(cid:90)(cid:78)(cid:82)(cid:3) (cid:71)(cid:227)(cid:88)(cid:298)nikowi alimentacyjnemu przebywaj(cid:261)cemu poza granicami (cid:53)(cid:93)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:51)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:86)(cid:93)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:74)(cid:121)(cid:79)(cid:81)(cid:82)(cid:286)ci z powodu: a) braku podstawy prawnej do poj(cid:266)cia czynno(cid:286)ci zmierzaj(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:227)(cid:88)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:90)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:3) (cid:90)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:88)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:227)(cid:88)(cid:298)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:15)(cid:3) b) braku mo(cid:298)liwo(cid:286)ci wskazania przez osob(cid:266) uprawnion(cid:261)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:227)(cid:88)(cid:298)nika alimentacyjnego za granic(cid:261).