Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru kwestionariusza wywiadu adopcyjnego oraz wzoru karty dziecka

Określa się wzór: 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastęp- 1) kwestionariusza wywiadu adopcyjnego, stanowiączej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz. 1690) zarzący załącznik nr 1 do rozporządzenia; dza się, co następuje: 2) karty dziecka, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia. 1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej — rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopa- 1 stycznia 2012 r. da 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, Minister Pracy i Polityki Społecznej:). W. Kosiniak-Kamysz Nr 292 — 17056 — Poz. 1721 Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 grudnia 2011 r. (poz. 1721) Załącznik nr 1 WZÓR ………………………………….. (Piecz(cid:266)(cid:252) o(cid:286)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:68)(cid:71)(cid:82)(cid:83)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:12)(cid:3) KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka 1. (cid:46)(cid:82)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:87)(cid:68)(cid:3) Imi(cid:266) i nazwisko................................................................................................................................ (cid:50)(cid:69)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:79)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:82)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)........................................................................................... Stan cywilny..................................................................................................................................... (cid:58)(cid:92)(cid:78)(cid:86)(cid:93)(cid:87)(cid:68)(cid:227)(cid:70)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)............................................................................................ (cid:61)(cid:68)(cid:90)(cid:121)(cid:71)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)................................................................................................ (cid:48)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)....................................................................................................................................................................................................................................................... (cid:36)(cid:71)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:85)(cid:68)(cid:93)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:71)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:70)(cid:93)(cid:87)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:80)(cid:17)(cid:17)......................................................................................................................................................................................................................... 2. M(cid:266)(cid:298)czyzna Imi(cid:266) i nazwisko................................................................................................................................ (cid:50)(cid:69)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:79)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:82)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)........................................................................................... Stan cywilny..................................................................................................................................... (cid:58)(cid:92)(cid:78)(cid:86)(cid:93)(cid:87)(cid:68)(cid:227)(cid:70)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)................................................................................................................................. (cid:61)(cid:68)(cid:90)(cid:121)(cid:71)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)................................................................................................ (cid:48)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:92)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)....................................................................................................................................................................................................................................................... (cid:36)(cid:71)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:85)(cid:68)(cid:93)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:71)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:70)(cid:93)(cid:87)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:80)(cid:17)(cid:17)......................................................................................................................................................................................................................... II. Warunki materialno-bytowe 1. (cid:295)(cid:85)(cid:121)(cid:71)(cid:227)(cid:68)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:71)(cid:121)(cid:90)(cid:3) (cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:92)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:121)(cid:90)(cid:3) (cid:11)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:92)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)ienia dziecka (na podstawie zeznania podatkowego)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Nr 292 — 17057 — Poz. 1721 (cid:21)(cid:17)(cid:3)(cid:58)(cid:68)(cid:85)(cid:88)(cid:81)(cid:78)(cid:76)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:3)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:92)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:11)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:92)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:11)(cid:80)(cid:72)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:298)(cid:15)(cid:3)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:69)(cid:68)(cid:3) pomieszcze(cid:276)(cid:15)(cid:3)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:69)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:121)(cid:69)(cid:3)(cid:90)(cid:86)(cid:83)(cid:121)(cid:79)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:88)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:82)(cid:86)(cid:88)(cid:81)(cid:72)(cid:78)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:276)stwa)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ III. Stan zdrowia (cid:20)(cid:17)(cid:3) (cid:36)(cid:78)(cid:87)(cid:88)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:92)(cid:3) (cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:3) (cid:93)(cid:71)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:92)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:121)(cid:90)(cid:3) (cid:11)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:92)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:78)(cid:68)(cid:3)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (cid:21)(cid:17)(cid:3) (cid:38)(cid:75)(cid:82)(cid:85)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:72)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:93)(cid:3) (cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:92)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:121)(cid:90)(cid:3) (cid:11)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:92)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:78)(cid:68)(cid:15)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:87)(cid:92)(cid:80)(cid:3) (cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:85)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:90)(cid:79)(cid:72)(cid:78)(cid:227)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:82)(cid:83)(cid:72)(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:79)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:72)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:92)(cid:70)zne............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ IV. Inne informacje, które kandydaci chcieliby poda(cid:252).............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Nr 292 — 17058 — Poz. 1721..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (cid:11)(cid:39)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:92)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:11)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:92)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)ienia dziecka) V. Opinia i wnioski osoby przeprowadzaj(cid:261)cej wywiad...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:11)(cid:39)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:12)(cid:3) Nr 292 — 17059 — Poz. 1721 Załącznik nr 2 WZÓR KARTA DZIECKA* o(cid:286)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:72)(cid:78)(cid:3)(cid:68)(cid:71)(cid:82)(cid:83)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:78)(cid:90)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:73)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:266)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:29)(cid:3).......................................................................................................................................................... I. DANE OSOBOWE DZIECKA Imi(cid:266) (imiona).................................................................................................................................. Nazwisko......................................................................................................................................... (cid:39)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:88)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)....................................................................................... (cid:36)(cid:71)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)................................................................................... II. DANE O RODZICACH BIOLOGICZNYCH DZIECKA 1. Matka Data urodzenia................................................................................................................................ (cid:54)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:3)(cid:93)(cid:71)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:72)(cid:3)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:85)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Warunki (cid:298)(cid:92)(cid:70)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:83)(cid:227)(cid:92)(cid:90)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:71)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:78)(cid:68)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17).............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (cid:21)(cid:17)(cid:3)(cid:50)(cid:77)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:3) Data urodzenia................................................................................................................................ (cid:54)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:3)(cid:93)(cid:71)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:72)(cid:3)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:85)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Warunki (cid:298)(cid:92)(cid:70)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:83)(cid:227)(cid:92)(cid:90)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:71)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:78)(cid:68)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Nr 292 — 17060 — Poz. 1721.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. III. SYTUACJA PRAWNA DZIECKA** (cid:20)(cid:12)(cid:3)(cid:53)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:69)(cid:68)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:3)(cid:90)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:92)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:77) orzeczeniem s(cid:261)du w........................................................................................................................ (cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:86)(cid:92)(cid:74)(cid:81)(cid:17)(cid:3)(cid:68)(cid:78)(cid:87)(cid:29)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17).............................................................................................; (cid:21)(cid:12)(cid:3)(cid:53)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:70)(cid:82)(cid:80)(cid:3)(cid:93)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:227)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:227)(cid:68)(cid:71)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:68) orzeczeniem s(cid:261)du w........................................................................................................................ (cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:86)(cid:92)(cid:74)(cid:81)(cid:17)(cid:3)(cid:68)(cid:78)(cid:87)(cid:29)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17).............................................................................................; 3) Rodzice wyrazili zgod(cid:266)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:93)(cid:3)(cid:90)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:93)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:68)(cid:69)(cid:76)(cid:68)(cid:77)(cid:261)cego..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................; (cid:23)(cid:12)(cid:3)(cid:39)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:78)(cid:82)(cid:3)(cid:77)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:87)(cid:261)..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................; 5) Inne.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... IV. RODZE(cid:275)STWO DZIECKA 1. Imi(cid:266).................................................................................................................................................. Nazwisko.......................................................................................................................................... (cid:54)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:68)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17).................................................................................................................................................................................................................................................... (cid:36)(cid:78)(cid:87)(cid:88)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)..................................................................................... 2. Imi(cid:266).................................................................................................................................................. Nazwisko......................................................................................................................................... (cid:54)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:68)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17).................................................................................................................................................................................................................................................... (cid:36)(cid:78)(cid:87)(cid:88)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)..................................................................................... 3. Imi(cid:266).................................................................................................................................................. Nazwisko......................................................................................................................................... (cid:54)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:68)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17).................................................................................................................................................................................................................................................... (cid:36)(cid:78)(cid:87)(cid:88)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)..................................................................................... V. AKTUALNE MIEJSCE POBYTU DZIECKA.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Nr 292 — 17061 — Poz. 1721 VI. DANE O STANIE ZDROWIA DZIECKA ORAZ O ROZWOJU DZIECKA*** (cid:20)(cid:17)(cid:3)(cid:39)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:88)(cid:3)(cid:70)(cid:76)(cid:261)(cid:298)(cid:92)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:29)(cid:3) (cid:68)(cid:12)(cid:3)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:85)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:80)(cid:68)(cid:87)(cid:78)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:3)(cid:70)(cid:76)(cid:261)(cid:298)y........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (cid:69)(cid:12)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:88)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17).............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 2. Stan zdrowia dziecka po urodzeniu waga.............................................................................................................................................. (cid:71)(cid:227)(cid:88)(cid:74)(cid:82)(cid:286)(cid:252).......................................................................................................................................... (cid:82)(cid:69)(cid:90)(cid:121)(cid:71)(cid:3)(cid:74)(cid:227)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)......................................................................................... (cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:69)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:88)(cid:81)(cid:78)(cid:87)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:3)(cid:36)(cid:83)(cid:74)(cid:68)(cid:85)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)................................................................................ (cid:22)(cid:17)(cid:3)(cid:51)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:72)(cid:3)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:85)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:75)(cid:82)(cid:86)(cid:83)(cid:76)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:93)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:78)(cid:68)(cid:3).......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. Aktualny stan zdrowia dziecka waga.............................................................................................................................................. wzrost............................................................................................................................................ (cid:82)(cid:69)(cid:90)(cid:121)(cid:71)(cid:3)(cid:74)(cid:227)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)......................................................................................... wzrok............................................................................................................................................. (cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:70)(cid:75)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)................................................................................................ (cid:24)(cid:17)(cid:3)(cid:37)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:81)(cid:72)(cid:88)(cid:85)(cid:82)(cid:79)(cid:82)(cid:74)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:72)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:72)(cid:3).......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 6. Ocena pediatry.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. (cid:11)(cid:39)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:227)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:78)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:92)(cid:12)(cid:3)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:11)(cid:51)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:261)tka lekarza pediatry) Nr 292 — 17062 — Poz. 1721 VII. OCENA PSYCHICZNEGO ROZWOJU DZIECKA**** (cid:20)(cid:17)(cid:3)(cid:44)(cid:81)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:88)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:93)(cid:90)(cid:82)(cid:77)(cid:88)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:78)(cid:68)(cid:3)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (cid:21)(cid:17)(cid:3)(cid:56)(cid:77)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:69)(cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:11)(cid:82)(cid:83)(cid:121)(cid:296)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:12)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:78)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:93)(cid:3)(cid:80)(cid:82)(cid:298)liwo(cid:286)(cid:252) terapii................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (cid:22)(cid:17)(cid:3)(cid:36)(cid:78)(cid:87)(cid:88)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:76)(cid:82)(cid:80)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:93)(cid:90)(cid:82)(cid:77)(cid:88)(cid:3)(cid:88)(cid:80)(cid:92)(cid:86)(cid:227)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:72)(cid:80)(cid:82)(cid:70)(cid:77)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:82)(cid:16)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:227)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:78)(cid:68)(cid:3)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. Inne uwagi...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (d(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:227)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:78)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:92)(cid:12)(cid:3)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (p(cid:3)odpis i piecz(cid:261)tka psychologa) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:13)(cid:3)(cid:3)(cid:46)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:266)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:298)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:71)(cid:85)(cid:88)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:76)(cid:3)(cid:79)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:17) (cid:3)(cid:3)(cid:13)(cid:13)(cid:3)(cid:3)(cid:58)(cid:225)(cid:68)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:90)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:252)(cid:17) (cid:3)(cid:13)(cid:13)(cid:13)(cid:3)(cid:3)(cid:58)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:79)(cid:72)(cid:78)(cid:68)(cid:85)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:71)(cid:76)(cid:68)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:17) (cid:13)(cid:13)(cid:13)(cid:13)(cid:3)(cid:3)(cid:58)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:86)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:79)(cid:82)(cid:74)(cid:17)