Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru oświadczenia o braku konfliktu interesów składanego przez członka wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych

Nr 274 — 15863 — Poz. 1625 1625 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru oświadczenia o braku konfliktu interesów składanego przez członka wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych Na podstawie art. 67g ust. 7 ustawy z dnia 6 listo- misji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, pada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pa- stanowiący załącznik do rozporządzenia. cjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: § 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r. § 1. Ustala się wzór oświadczenia o braku konfliktu interesów składanego przez członka wojewódzkiej ko- Minister Zdrowia: wz. J. Szulc 1) M inister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzania Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248,

). 2) Z miany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 76, poz. 641, z 2010 r. Nr 96, poz. 620 oraz z 2011 r. Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657 i 660 i Nr 234, poz. 1388.

Nr 274 — 15864 — Poz. 1625 Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2011 r. (poz. 1625) WZÓR OŚWIADCZENIE O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW SKŁADANE PRZEZ CZŁONKA WOJEWÓDZKIEJ KOMISJI DO SPRAW ORZEKANIA O ZDARZENIACH MEDYCZNYCH Dokument składa się z trzech części A, B i C, zawierających odpowiednio: dane osoby składającej oświadczenie (A), oświadczenie o okolicznościach określonych w art. 67g ust. 1 i 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, dotyczących: — osoby składającej oświadczenie (B); — małżonka oraz zstępnych i wstępnych w linii prostej osoby składającej oświadczenie (C). Należy wypełnić wszystkie części i podpisać oraz opatrzyć datą na każdej stronie. A. Dane osoby składającej oświadczenie: Imię i nazwisko: …………………………………………….....................................................................…………………… B. Oświadczam, że: 1) nie jestem właścicielem, osobą zatrudnioną lub współpracującą z podmiotem leczniczym prowadzącym szpital lub z ubezpieczycielem, o których mowa w art. 67i ust. 2 ustawy, ani członkiem organów tego podmiotu lub ubezpieczyciela; 2) nie jestem członkiem organów ani osobą zatrudnioną w podmiocie tworzącym w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, który utworzył podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą, prowadzący szpital, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 1 ustawy; 3) nie jestem posiadaczem akcji lub udziałów przedstawiających więcej niż 10% kapitału zakładowego w spółkach handlowych będących podmiotami leczniczymi prowadzącymi szpital, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 1 ustawy, ani ubezpieczyciela, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 2 ustawy; 4) nie jestem podmiotem składającym wniosek; 5) nie pozostaję z podmiotem składającym wniosek w takim stosunku prawnym, że wynik postępowania przed wojewódzką komisją ma wpływ na moje prawa i obowiązki; 6) nie pozostaję z podmiotem składającym wniosek w takim stosunku osobistym, że wywołuje to wątpliwości co do mojej bezstronności; 7) podmiotem składającym wniosek nie jest mój małżonek/moja małżonka*), mój były małżonek/moja była małżonka*), krewny lub powinowaty w linii prostej, krewny boczny do czwartego stopnia i powinowaty boczny do drugiego stopnia; 8) nie byłem i nie jestem związany z podmiotem składającym wniosek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli; 9) nie byłem i nie jestem pełnomocnikiem ani przedstawicielem ustawowym podmiotu składającego wniosek. …………….........……… …………….........……… Data Podpis

Nr 274 — 15865 — Poz. 1625 C. Oświadczam, że mój małżonek/moja małżonka*) oraz zstępni i wstępni w linii prostej: 1) nie są właścicielami, osobami zatrudnionymi lub współpracującymi z podmiotem leczniczym prowadzącym szpital lub z ubezpieczycielem, o których mowa w art. 67i ust. 2 ustawy, ani członkami organów tego podmiotu lub ubezpieczyciela; 2) nie są członkami organów ani osobami zatrudnionymi w podmiocie tworzącym w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, który utworzył podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą, prowadzący szpital, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 1 ustawy; 3) nie są posiadaczami akcji lub udziałów przedstawiających więcej niż 10% kapitału zakładowego w spółkach handlowych będących podmiotami leczniczymi prowadzącymi szpital, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 1 ustawy, ani ubezpieczyciela, o którym mowa w art. 67i ust. 2 pkt 2 ustawy. …………….........……… …………….........……… Data Podpis *) Niepotrzebne skreślić.