§ 2.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem czenia szkolenia, o którym mowa w art. 44 ustawy 1 stycznia 2012 r. 1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej — rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, Minister Pracy i Polityki Społecznej:). W. Kosiniak-Kamysz Nr 272 — 15778 — Poz. 1609 Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 9 grudnia 2011 r. (poz. 1609) WZÓR................................................. (pieczęć organizatora rodzinnej pieczy zastępczej) ZAŚWIADCZENIE KWALIFIKACYJNE NR...... Na podstawie świadectwa ukończenia szkolenia......................................................................................................... (data i miejsce wystawienia świadectwa) zaświadcza się, że Pan(i).......................................................................................................................................................................................... (imiona i nazwisko kandydata).......................................................................................................................................................................................... (data i miejsce urodzenia kandydata).......................................................................................................................................................................................... (adres zamieszkania kandydata: ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość, powiat, województwo) ukończył(a) szkolenie dla kandydatów do pełnienia funkcji rodziny zastępczej zawodowej/rodziny zastępczej niezawodowej/prowadzenia rodzinnego domu dziecka* prowadzone przez..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (nazwa i adres podmiotu prowadzącego szkolenie) na podstawie programu.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (nazwa i autor programu, nr decyzji Ministra Pracy i Polityki Społecznej o zatwierdzeniu programu) w terminie.......................................................................................................................................................................................... w wymiarze.......................................................................................................................................................................................... Szkolenie zostało zorganizowane przez....................................................................................................................................................................................................................................... w...................................................................... (nazwa organizatora rodzinnej pieczy zastępczej) Nr 272 — 15779 — Poz. 1609 OPINIA Na podstawie przeprowadzonej analizy, o której mowa w art. 42 ust. 7 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887), oraz zgromadzonych dokumentów, w szczególności opinii pedagogiczno-psychologicznej..................................................................................................................................................................................................................................................................................................... zaświadcza się, że Pan(i).......................................................................................................................................................................................... (imiona i nazwisko kandydata) spełnia warunki do pełnienia funkcji rodziny zastępczej zawodowej/rodziny zastępczej niezawodowej/prowadzenia rodzinnego domu dziecka*, o których mowa w art. 42 ust. 1—3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, oraz posiada predyspozycje do sprawowania pieczy zastępczej, a także został(a) zakwalifikowany(na) do pełnienia funkcji**: 1) rodziny zastępczej zawodowej/rodziny zastępczej niezawodowej/prowadzenia rodzinnego domu dziecka*, sprawującej(cego) opiekę i wychowanie nad noworodkiem/dzieckiem w wieku niemowlęcym/przedszkolnym/szkolnym*; 2) rodziny zastępczej zawodowej pełniącej funkcję pogotowia rodzinnego; 3) rodziny zastępczej zawodowej specjalistycznej sprawującej opiekę i wychowanie nad dzieckiem posiadającym orzeczenie o niepełnosprawności albo orzeczenie o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności/dzieckiem umieszczonym na podstawie przepisów o postępowaniu w sprawach nieletnich/małoletnią matką z dzieckiem*................................................................................................................................................................... (miejscowość i data) (podpis osoby upoważnionej) * Niepotrzebne skreślić. ** Zaznaczyć właściwe.