Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 7 grudnia 2011 r. w sprawie nadawania, przyjmowania, przewożenia, wydawania i ochrony materiałów zawierających informacje niejawne

l

Nr 271 — 15753 — Poz. 1603 p 1603 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 7 grudnia 2011 r. . w sprawie nadawania, przyjmowania, przewożenia, wydawania i ochrony materiałów zawierających informacje niejawne v Na podstawie art. 47 ust. 5 ustawy z dnia 5 sierp- 4) przedsiębiorcy uprawnieni do wykonywania dziania 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. łalności pocztowej, zwani dalej „operatorami Nr 182, poz. 1228) zarządza się, co następuje: pocztowymi”; o § 1. Rozporządzenie określa: 5) przedsiębiorcy uprawnieni do wykonywania działalności w zakresie ochrony osób i mienia; 1) tryb i sposób nadawania, przyjmowania, przewożenia, wydawania i ochrony materiałów, o których 6) przedsiębiorcy uprawnieni do wykonywania dziamowa w art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 5 sierpnia łalności w zakresie usług transportowych. 2010 r. o ochronie informacji niejawnych, zwag nych dalej „materiałami”; 2. Przewoźnik wykonujący czynności, o których mowa w § 1 pkt 1, musi spełniać wymagania w zakre- 2) sposób postępowania nadawców przesyłek zawiesie ochrony informacji niejawnych. rających informacje niejawne oraz wymogi, jakie muszą spełniać te przesyłki; § 3. 1. Materiał o klauzuli „ściśle tajne” lub „tajne” 3) sposób postępowania podmiotów, które wyk.onu- jest przewożony przez przewoźnika, o którym mowa ją zadania przewoźników tych materiałów, z prze- w § 2 ust. 1 pkt 1—3. syłkami zawierającymi informacje niejawne; l 2. W szczególnie uzasadnionych przypadkach kie- 4) sposób dokumentowania przyjmowania przez rownik jednostki organizacyjnej może zlecić przewieprzewoźników przesyłek oraz ich wcydawania adrezienie materiału o klauzuli „ściśle tajne” lub „tajne” satom, wraz z załącznikami w postaci wzorów nieprzewoźnikowi, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 4 i 5. zbędnych formularzy; 5) warunki ochrony i sposoby zabezpieczenia przesy- § 4. Materiał o klauzuli „ściśle tajne” lub „tajne” łek przez przewoźnika oraz warunki, jakie muszą o znacznych rozmiarach lub stanowiący towar niebezspełniać wykorzystywane prrzez niego środki trans- pieczny, którego przewóz nie może być zrealizowany portu i uczestniczące w konwojach osoby; przez przewoźnika, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 1—5, może być przewożony przez przewoźnika, 6) sposób postępowania w przypadku zaistnienia . o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 6. nieprzewidzianych okoliczności, mogących mieć wpływ na bezpieczeństwo przesyłki; § 5. Materiał może być przekazywany także bez pow 7) warunki przewożenia materiałów poza granicami średnictwa przewoźnika, jeżeli jest zabezpieczony Rzeczypospolitej Polskiej. przed zniszczeniem oraz dostępem osób nieuprawnionych, a przewóz dokonywany jest przez nadawcę lub § 2. 1. Czynności, o których mowa w § 1 pkt 1, na adresata, zgodnie z § 8 ust. 1—3 oraz § 12. zlecenie jednostek organizacyjnych wymienionych w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochro- § 6. Nadawca przekazuje przewoźnikowi materiał nie informacji niejawnych, zwanych dalej „nadawca- w postaci przesyłki listowej lub paczki, zwanej dalej mi”w, mogą wykonywać następujące podmioty, zwane „przesyłką”, zaadresowanej, zabezpieczonej, opakodalej „przewoźnikami”: wanej i oznaczonej zgodnie z wymaganiami określo- 1) poczta specjalna podlegająca ministrowi właści- nymi w § 8. wemu do spraw wewnętrznych, działająca w jednostkach organizacyjnych Policji, zapewniająca § 7. 1. Przewoźnik przyjmuje przesyłkę na podstaprzewóz materiałów na terytorium Rzeczypospoli- wie wykazu przesyłek nadanych, sporządzonego przez tej Polskiej; nadawcę albo na podstawie dokumentów stosowaw nych przez operatora pocztowego. 2) komórka organizacyjna urzędu obsługującego ministra właściwego do spraw zagranicznych, 2. Wykaz przesyłek nadanych sporządzany jest zapewniająca przewóz materiałów za granicę i pow dwóch egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla za granicami Rzeczypospolitej Polskiej pomiędzy nadawcy przesyłki i przewoźnika, według wzoru okreśurzędem obsługującym ministra właściwego do lonego w przepisach wydanych na podstawie art. 47 spraw zagranicznych i jednostkami organizacyjnyust. 1 pkt 11 ustawy z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochromi podległymi lub nadzorowanymi przez tego minie informacji niejawnych, zwanej dalej „ustawą”. nistra, zwanymi dalej „placówkami zagranicznymi”; 3. Przyjęcie przesyłek od nadawcy przewoźnik po- 3) właściwe jednostki organizacyjne podległe Mini- twierdza podpisem, zapisami liczbowym i słownym strowi Obrony Narodowej lub Szefowi Kontrwy- liczby przyjętych przesyłek oraz odciskiem pieczęci na wiadu Wojskowego; obu egzemplarzach wykazu przesyłek nadanych.

l

Nr 271 — 15754 — Poz. 1603 p 4. W przypadku odmowy przyjęcia przesyłki przez 3. O przewozie przesyłki, o której mowa w ust. 1, przewoźnika wykreśla się ją na obu egzemplarzach zawierającej materiał o klauzuli „ściśle tajne” lub „tajwykazu przesyłek nadanych, potwierdzając to podpi- ne”, nadawca zawiadamia Agencję Bezpieczeństwa sem osoby odmawiającej przyjęcia przesyłki i odcis- Wewnętrznego, zwaną dalej „ABW”, albo Służbę kiem pieczęci przewoźnika. Kontrwywiadu Wojskowego, zwaną dalej „SKW”, wskazując przewoźnika, .czas i trasę przewozu. § 8. 1. Materiał nadawany za pośrednictwem przewoźnika jako przesyłka listowa opakowuje się w dwie § 11. 1. Przesyłkę za pośrednictwem przewoźnika v nieprzezroczyste koperty, przy czym zamieszcza się: przewozi się: 1) na kopercie wewnętrznej: 1) ś rodkami publicznego transportu lądowego, przy zapewnieniu wydzielonego miejsca uniemożliwiaa) klauzulę tajności i ewentualne dodatkowe oznającego dostęp osób nieuprawnionych do przesyłki czenia, o lub wydzielenia miejsc gwarantujących ciągły dob) określenie adresata, zór nad przesyłką przez osoby przewożące lub ochraniające, wyposażone w środki łączności oraz c) imię, nazwisko i podpis osoby pakującej, broń palną w przypadkach określonych w rozpod) numer, pod którym dokument został zarejestro- rządzeniu, zwane dalej „konwojentami”; wany; g 2) s amochodami przewoźnika, w sposób uniemożli- 2) na kopercie zewnętrznej: wiający dostęp osób nieuprawnionych do przesyłki, przy zapewnieniu ciągłego dozoru nad przesyła) nazwę jednostki organizacyjnej adresata, ką przez konwojentów; b) adres siedziby adresata, .3) s tatkami powietrznymi lub środkami transportu c) numer wykazu i pozycji w wykazie przesyłek na- wodnego, przy zapewnieniu wydzielonego miejdanych, sca uniemożliwiającego dostęp osób nieuprawlnionych do przesyłki lub wydzielenia miejsc gwad) nazwę jednostki organizacyjnej nadawcy. rantujących ciągły dozór nad przesyłką przez koncwojentów. 2. Kopertę wewnętrzną zabezpiecza się w sposób umożliwiający wykrycie prób lub faktu nieuprawnio- 2. Przewóz przesyłki bez pośrednictwa przewoźninego dostępu do zawartości. ka odbywa się pod warunkiem zabezpieczenia przesyłki przed dostępem osób nieuprawnionych. 3. Materiał nadawany za pośrednictwem przewoźnika w postaci paczki opakowurje się w dwie nieprze- § 12. 1. Przesyłkę zawierającą informacje niejawne zroczyste warstwy papieru, oznaczone i zabezpieczone jak w ust. 1 i 2. o klauzuli „ściśle tajne” przewozi i ochrania konwój złożony co najmniej z dwóch uzbrojonych w broń pal- . 4. Materiał przekazywany przez przewoźnika, ną konwojentów posiadających odpowiednie poo którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 4, przekazuje się jako świadczenia bezpieczeństwa. przesyłkę polecwoną ze zwrotnym potwierdzeniem odbioru. 2. Przesyłkę zawierającą informacje niejawne o klauzuli „tajne” przewozi i ochrania co najmniej je- § 9. Przesyłki przewozi się w zamkniętej paczce, den uzbrojony w broń palną konwojent posiadający worku lub innego rodzaju pojemniku, zwanych dalej odpowiednie poświadczenie bezpieczeństwa. „pojemnikiem”, na którym zamieszcza się pouczenie o postępowaniu w przypadku jego znalezienia. 3. Przesyłkę zawierającą informacje niejawne o klauzuli „poufne” lub „zastrzeżone” przewozi w § 10. 1. Nadawca przed przekazaniem do przewozu i ochrania co najmniej jeden konwojent posiadający przesyłki zawierającej materiał, którego rozmiary lub odpowiednie poświadczenie bezpieczeństwa lub upocharakter wymagają zastosowania szczególnych spo- ważnienie. sobów lub środków ochrony, innych niż te, o których mowa w § 8 i 9, uzgadnia z przewoźnikiem sposoby 4. Wymóg posiadania broni palnej nie dotyczy i środki zabezpieczenia przesyłki przed nieuprawnio- przesyłek przewożonych za granicę i poza granicami nym dostępem lub utratą. Rzeczypospolitej Polskiej, a także przypadków, gdy w przesyłka jest przekazywana bez pośrednictwa prze- 2. Uzgodnienia sposobów i środków, o których woźnika od nadawcy do adresata lub na terenie tej mowa w ust. 1, dokonuje się, uwzględniając: samej miejscowości. 1) rozmiary przesyłki; 5. Konwojentów wyposaża się w środki łączności 2) charakterystykę fizyczną i chemiczną, od których umożliwiające kontakt z nimi podczas przewozu oraz zależy bezpieczeństwo przesyłki lub zagrożenie zapoznaje się z zasadami postępowania z ochranianypowodowane przez jej przewóz; mi i przewożonymi przesyłkami. 3) odpowiednie opakowanie uniemożliwiające iden- § 13. Materiał o klauzuli „ściśle tajne” lub „tajne” tyfikację przewożonego materiału; nie może być przewożony łącznie z przedmiotami nie- 4) zapewnienie stałej, o ile to możliwe, łączności mię- bezpiecznymi lub stwarzającymi znaczne zagrożenie dzy przewoźnikiem i nadawcą. ich kradzieży bądź uszkodzenia.

l

Nr 271 — 15755 — Poz. 1603 p § 14. Przewóz przesyłki planuje się w taki sposób, § 18. 1. Kierownik kancelarii tajnej lub inny upoaby została dostarczona w możliwie najkrótszym cza- ważniony pracownik komórki organizacyjnej, w której sie do adresata. rejestrowane są materiały, przyjmuje przesyłkę za pokwitowaniem i odciska na niej pieczęć oraz datę wpły- § 15. 1. W czasie załadunku, przewożenia, przeławu do jednostki organizacyjnej. dunku i wyładunku przesyłki niedopuszczalne jest po- . zostawienie jej bez nadzoru konwojentów. 2. Przyjmując przesyłkę, sprawdza się: 2. Przesyłka czasowo przechowywana poza środ- v 1) p rawidłowość oznaczenia nadawcy i adresata; kiem transportu powinna znajdować się w zamkniętym, chronionym miejscu, do którego dostęp mogą 2) c ałość pieczęci i opakowania; mieć tylko osoby posiadające odpowiednie poświadczenie bezpieczeństwa lub inne uprawnienie do do- 3) z godność odcisku pieczęci na opakowaniu z następu do informacji niejawnych. zwoą jednostki organizacyjnej nadawcy. 3. Każdy fakt przechowywania, o którym mowa 3. W przypadku stwierdzenia uszkodzenia przesyłw ust. 2, odnotowuje się w wykazie przesyłek nadaki lub śladów jej otwierania osoba kwitująca odbiór nych, w rubryce „Uwagi”. przesyłki sporządza, wraz z doręczającym, protokół w sprawie uszkodzenia, o ile protokół nie został spo- § 16. 1. W przypadku uszkodzenia przesyłki lubg rządzony przez przewoźnika w trybie, o którym mowa stwierdzenia śladów jej otwierania przewoźnik zabezw § 16 ust. 1. Jeden egzemplarz protokołu przekazuje piecza ją w celu niedopuszczenia do dalszych uszkodzeń i ujawnienia jej zawartości oraz sporządza proto- się nadawcy, drugi — pełnomocnikowi do spraw kół w sprawie uszkodzenia przesyłki w trzech egzem- ochrony informacji niejawnych w jednostce organizaplarzach, z których pierwszy wydaje się adresatowi, cyjnej adresata, a w przypadku gdy w obiegu przesydrugi wysyła się do nadawcy, a trzeci pozo . staje łek pośredniczył przewoźnik — kolejny egzemplarz u przewoźnika. protokołu przekazuje się także przewoźnikowi. l 2. Przesyłkę, o której mowa w ust. 1, wraz ze spo- 4. Kierownik kancelarii tajnej lub inny upoważniorządzonym protokołem w sprawie uszkodzenia prze- ny pracownik komórki organizacyjnej, w której rejesyłki wydaje się adresatowi. cstrowane są materiały, odnotowuje fakt sporządzenia protokołu, o którym mowa w ust. 3, w odpowiednim 3. W przypadku odmowy przyjęcia przez adresata dzienniku lub rejestrze w rubryce „Informacje uzupełuszkodzonej przesyłki przewoźnik zwraca ją nadawcy niające/Uwagi”. wraz z protokołem, o którym mowa w ust. 1, i naniesioną na nim adnotacją o przycrzynie odmowy przyję- § 19. 1. Przesyłkę, o której adresat został powiadocia przesyłki. miony przez przewoźnika, uznaje się za nieodebraną 4. Przepisy ust. 1—3 stosuje się odpowiednio po 7 dniach od daty zawiadomienia i odsyła do naw przypadkach, gdy mogło . dojść do ujawnienia lub dawcy. doszło do ujawnienia treści przesyłki, załączając do protokołu wyjaśnienia, komu i w jakich okolicznoś- 2. Terminu, o którym mowa w ust. 1, nie stosuje w ciach jej treść mogła zostać lub została ujawniona. się w przypadku przewoźnika, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 2. 5. Wzór protokołu w sprawie uszkodzenia przesyłki stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia. § 20. 1. W przypadku powzięcia przez nadawcę informacji o niedostarczeniu przez przewoźnika prze- § 17. 1. Przewoźnik wydaje przesyłkę upoważniosyłki nadawca występuje do przewoźnika z żądaniem nemu przedstawicielowi adresata na podstawie wykapodjęcia czynności wyjaśniających. Jeżeli czynności zu wprzesyłek wydanych, sporządzonego przez przepotwierdzą utratę przesyłki, przewoźnik ustala osoby woźnika. odpowiedzialne za utratę przesyłki oraz okoliczności, w jakich utrata przesyłki nastąpiła. W przypadku utraty 2. Wzór wykazu przesyłek wydanych stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. materiału o klauzuli „poufne” lub wyższej nadawca informuje o tym fakcie ABW albo SKW. 3. Przed odebraniem przesyłki przedstawiciel adresata jest obowiązany przedstawić upoważnienie do jej 2. Przewoźnik po dokonaniu ustaleń, o których wodbioru. mowa w ust. 1, udziela nadawcy odpowiedzi na piśmie, nie później niż w terminie 2 tygodni od otrzyma- 4. Wzór upoważnienia do nadawania i odbioru nia od nadawcy informacji o utracie przesyłki, przesyłek stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia. a w przypadku utraty materiału o klauzuli „poufne” lub wyższej informuje równocześnie ABW albo SKW 5. W przypadku przekazania przesyłki bez pośredo dokonanych ustaleniach. nictwa przewoźnika upoważniony przedstawiciel adresata potwierdza pisemnie nadawcy jej odbiór. § 21. 1. W przypadku zaistnienia nieprzewidzia- 6. Pracownik jednostki organizacyjnej adresata nych okoliczności, mogących mieć wpływ na bezpieuprawniony do odbioru przesyłki niezwłocznie przeka- czeństwo przesyłki, przewoźnik podejmuje odpowiedzuje ją do kancelarii tajnej lub komórki organizacyjnej, nie do okoliczności działania zmierzające do ochrony w której rejestrowane są materiały. Przepisy § 18 przesyłki oraz niezwłocznie zawiadamia nadawcę ust. 1—3 stosuje się odpowiednio. i adresata o zdarzeniu.

l

Nr 271 — 15756 — Poz. 1603 p 2. W przypadku gdy zdarzenie, o którym mowa 2) z apewnia stałą osobistą ochronę i bezpośredni w ust. 1, dotyczy przesyłki zawierającej informacje nadzór w czasie podróży nad przewożonym mateniejawne o klauzuli „ściśle tajne” lub „tajne”, prze- riałem; woźnik dodatkowo zawiadamia ABW albo SKW. 3) m a zapewniony środek transportu umożliwiający § 22. 1. Jeżeli zawarte umowy międzynarodowe bezpieczny przewóz .materiału do miejsca, w któnie stanowią inaczej, materiał przekazuje się za grani- rym materiał będzie wykorzystywany; cę i poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej za po- 4) p osiada śrovdek łączności umożliwiający szybki średnictwem przewoźnika, o którym mowa w § 2 kontakt z jednostką delegującą; ust. 1 pkt 2 lub 3. Przepis § 4 stosuje się odpowiednio. 5) m a zapewnione miejsce gwarantujące bezpieczne 2. Materiał o klauzuli „zastrzeżone” może być przeprzechowywanie tego materiału; syłany za granicę oraz poza granicami Rzeczypospolio tej Polskiej także za pośrednictwem przewoźnika, 6) p osiada paszport dyplomatyczny. o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 4, z uwzględnieniem zasad zabezpieczenia i pakowania określonych w § 8. 2. Przed wydaniem zezwolenia, o którym mowa w ust. 1, kierownik jednostki delegującej, z wyjątkiem 3. Materiał określony w § 4 może być przekazywa- służb, o których mowa w art. 23 ust. 5 ustawy, jest ny poza granice Rzeczypospolitej Polskiej za pośredni-gobowiązany powiadomić ABW albo SKW o potrzebie ctwem przewoźnika, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 6, wywozu materiału o klauzuli „ściśle tajne” lub „tajz uwzględnieniem zasad zabezpieczenia i pakowania ne”. określonych w § 9. 3. Zdeponowanie materiału w placówce zagranicz- 4. Na każdym pojemniku przewożonym przez prze- nej uzgadnia się z urzędem obsługującym ministra woźnika, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 2, umies.zcza właściwego do spraw zagranicznych. się dane o nadawcy i adresacie oraz odciski pieczęci urzędowej. 4. Osobie wywożącej materiał za granicę wydaje l się list kurierski oraz zapoznaje się ją z zasadami po- 5. Przewoźnik, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 2, stępowania z tym materiałem. wydaje upoważnionemu przedstawiccielowi adresata pojemnik z przesyłkami na podstawie listu kurierskie- 5. Wymogów, o których mowa w ust. 1 pkt 6 go. i ust. 4, nie stosuje się: 6. Przesyłki przewożone przez przewoźnika, o któ- 1) w przypadku przewożenia materiału o klauzuli „zarym mowa w § 2 ust. 1 pkt 2, rw przypadku gdy ich strzeżone”; adresatami są akredytowani przedstawiciele innych jednostek organizacyjnych niż urząd obsługujący 2) w przypadku przewożenia materiału o klauzuli ministra właściwego do sp.raw zagranicznych, mogą „poufne” przez terytorium państw członkowskich być przekazane przez konwojentów bezpośrednio do Unii Europejskiej lub Organizacji Traktatu Północadresata, o ile posiada on warunki do ich bezpieczne- noatlantyckiego. go przechowywwania określone w ustawie. 6. Do przywozu z zagranicy oraz do przewozu poza 7. Przesyłki, których nadawcami są akredytowani granicami Rzeczypospolitej Polskiej materiałów przeprzedstawiciele innych jednostek organizacyjnych niż pisy ust. 1—4 stosuje się odpowiednio. urząd obsługujący ministra właściwego do spraw zagranicznych, mogą być przekazane bezpośrednio kon- § 24. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem wojentom przewoźnika, o którym mowa w § 2 ust. 1 1 stycznia 2012 r.1) pktw 2. Prezes Rady Ministrów: D. Tusk § 23. 1. W przypadku gdy zachodzi konieczność pilnego wywozu poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej 1) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzemateriału i nie istnieje możliwość przekazania mateniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 września 2005 r. riału za pośrednictwem przewoźnika, o którym mowa w sprawie trybu i sposobu przyjmowania, przewożenia, w § 2 ust. 1 pkt 2—4, kierownik jednostki delegującej wydawania i ochrony materiałów zawierających informaw może zezwolić na wywóz tego materiału, jeżeli osoba cje niejawne (Dz. U. Nr 200, poz. 1650 oraz z 2008 r. Nr 225, wywożąca: poz. 1491), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 189 ust. 1 ustawy 1) posiada odpowiednie poświadczenie bezpieczeń- z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych stwa lub upoważnienie; (Dz. U. Nr 182, poz. 1228).

l

Nr 271 — 15757 — Poz. 1603 p Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 7 grudnia 2011 r. (poz. 1603) Załącznik nr 1 WZÓR . ......................................... (miejscowość, data) v (pieczęć nagłówkowa przewoźnika) Egz. nr ....... o PROTOKÓŁ Nr ...... W SPRAWIE USZKODZENIA PRZESYŁKI g My niżej podpisani oświadczamy, że w dniu ........................................., o godz. ................, przy rozpakowaniu pakietu/pojemnika* nr ....., nadanego przez .................................................................................................................. ................................................................................................................... w ................................................................... stwierdzono uszkodzenie ............................................................................................................................................... l(określenie rodzaju przesyłki) nr .......... adresowanego do ............................................................................................................................................ c Uszkodzenie przesyłki nastąpiło w wyniku ................................................................................................................... (rodzaj i przyczyna uszkodzenia) .......................................................................................................................................................................................... r Wyżej wymieniona przesyłka została przepakowana i zabezpieczona celem niedopuszczenia do dalszych uszkodzeń i doręczona odbiorcy wraz z egzemplarzem nr 1 niniejszego protokołu. . Uszkodzenie przesyłki wskazuje/nie wskazuje* na możliwość ujawnienia jej treści. w Podpis przewoźnika: ......................................................... ......................................................... w Przyczyny odmowy przyjęcia przesyłki przez adresata: ............................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... w .............................................. (imię i nazwisko) Wyk. w 3 egz. Egz. nr 1 — adresat Egz. nr 2 — nadawca Egz. nr 3 — aa * Niepotrzebne skreślić.

l

Nr 271 — 15758 — Poz. 1603 p Załącznik nr 2 WZÓR . (pieczęć nagłówkowa placówki przewoźnika) ............................................... v(miejscowość, data) WYKAZ Nr ... o PRZESYŁEK WYDANYCH ................................................................................. (nazwa jednostki organizacyjnej odbierającej przesyłki) ................................................................................. (nazwa przewoźnika)

w Ogółem przesyłek ....................................... ...................................................................................... (liczbowo) (podpis sporządzającego wykaz) ...................................................................... ...................................................................................... (słownie) (podpis wydającego przesyłki) w ...................................................................................... (podpis przyjmującego przesyłki) ...................................................................................... (data przyjęcia) ...................................................................................... (pieczęć do pokwitowań adresata) w Pouczenie: Wykaz wypełnić maszynowo lub odręcznie w sposób czytelny. W kolumnie 2 wpisać literę symbolizującą rodzaj przesyłki: L — dla listu, P — dla paczki, I — inne.

Nr 271 — 15759 — Poz. 1603 Załącznik nr 3 WZÓR