Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza wniosku o zasiłek powodziowy

Nr 247 — 14543 — Poz. 1477 1477 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza wniosku o zasiłek powodziowy Na podstawie art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 16 wrześ- 2. W razie złożenia wniosku o zasiłek przez więcej nia 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych niż jednego członka rodziny wszczyna się i prowadzi z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, jedno postępowanie.

) zarządza się, co następuje: 3. Wniosek może zostać złożony przez przedstawi- § 1. Rozporządzenie określa: ciela ustawowego lub pełnomocnika. 1) tryb wypłaty i szczegółowy tryb zwrotu zasiłku po- § 4. 1. Zasiłek wypłaca się gotówką do rąk właswodziowego udzielanego poszkodowanym w wy- nych osobie, która złożyła wniosek o zasiłek, jej przedniku wystąpienia powodzi, zwanego dalej „zasił- stawicielowi ustawowemu albo na rachunek bankowy kiem”; wskazany we wniosku. 2) wzór formularza wniosku o zasiłek. 2. Wypłata zasiłku do rąk własnych wymaga potwierdzenia jego odbioru na piśmie. § 2. 1. Zasiłek wypłaca wójt (burmistrz, prezydent miasta) gminy, na której terenie wnioskodawca po- § 5. 1. Organ wypłacający zasiłek wydaje decyzję niósł szkodę w wyniku powodzi, albo gminy sąsiadu- o zwrocie zasiłku w przypadku zaistnienia przesłanki jącej, na której terenie wnioskodawca przebywa w wy- określonej w art. 5 ust. 7 ustawy z dnia 16 września niku przeprowadzenia ewakuacji lub konieczności 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych opuszczenia zagrożonego miejsca zamieszkania. z usuwaniem skutków powodzi. 2. W decyzji określa się w szczególności kwotę 2. Wzór formularza wniosku o zasiłek wraz przypadającą do zwrotu wraz z odsetkami określonyz oświadczeniem, o którym mowa w art. 5 ust. 5 ustami jak dla zaległości podatkowych oraz termin zwrotu wy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiąkwoty nienależnie pobranego świadczenia. zaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi, określa załącznik do rozporządzenia. 3. W szczególnie uzasadnionych przypadkach kwota przypadająca do zwrotu może zostać rozłożona § 3. 1. Wniosek o zasiłek wraz z oświadczeniem, na raty na wniosek członka rodziny będącego stroną o którym mowa w § 2 ust. 2, składa w imieniu rodziny w postępowaniu o przyznanie zasiłku powodziowego jej pełnoletni członek. albo osoby samotnie gospodarującej, która otrzymała taki zasiłek. 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia- § 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem łem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na 18 listopada 2011 r. podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). J. Miller

Nr 247 — 14544 — Poz. 1477 Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 listopada 2011 r. (poz. 1477) WZÓR Wniosek o zasiłek I. Organ gminy, do którego jest kierowany wniosek (wójt, burmistrz, prezydent miasta) ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... II. Dane wnioskodawcy i członków jego rodziny 1. Na podstawie art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385) wnoszę o przyznanie zasiłku powodziowego w kwocie ................................. zł. (wpisać kwotę wynikającą z opisu szkód, nie większą jednak niż 2 tys. zł) 2. Dane wnioskodawcy: 1) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ 2) data i miejsce urodzenia: .................................................................................................................................. 3) miejsce zamieszkania: ...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ 4) adres zameldowania: ........................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 5) numer PESEL1): ................................................................................................................................................. 6) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zameldowania: ............................................................. ............................................................................................................................................................................ 7) nr telefonu, adres poczty elektronicznej, inne dane kontaktowe: ................................................................. ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 3. Członkowie rodziny wnioskodawcy w rozumieniu art. 6 pkt 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), tj. osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.2) (Nie dotyczy osób samotnie gospodarujących w rozumieniu art. 6 pkt 10 powołanej ustawy, tj. osób prowadzących jednoosobowe gospodarstwo domowe.) 1) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................. numer PESEL1): ................................................................................................................................................. 1) W przypadku osób, którym nie został nadany numer PESEL, należy wpisać rodzaj oraz serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. 2) Dane, o których mowa w części II pkt 3, dotyczące członków rodziny mogą być również zamieszczone na dodatkowych kartach stanowiących załącznik do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika.

Nr 247 — 14545 — Poz. 1477 2) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................. numer PESEL1): ................................................................................................................................................. 3) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................. numer PESEL1): ................................................................................................................................................. 4. Numer rachunku bankowego, na który powinna być przekazana kwota zasiłku powodziowego, oraz dane posiadacza rachunku (lub wpisać: „wypłata gotówką do rąk własnych wnioskodawcy”): ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... III. Oświadczenie wnioskodawcy: 1. Zwięzły opis szkód poniesionych w wyniku powodzi wraz z określeniem ich wartości3): .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 2. Miejsce położenia budynku/lokalu mieszkalnego lub nieruchomości, jeżeli zostały zniszczone lub uszkodzone w wyniku powodzi: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 3. Data powstania szkody/szkód ................................................................................................................................ 4. Zgoda na weryfikację danych: Wyrażam zgodę na weryfikację danych zawartych w niniejszym wniosku, w szczególności zobowiązuję się do udostępnienia uszkodzonego lub zniszczonego lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego lub nieruchomości, na każde żądanie organu gminy uprawnionego do wypłaty zasiłku powodziowego. 5. Oświadczenie o tym, że dane i informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym: Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385), oświadczam, że dane i informacje o szkodach zawarte w części III pkt 1—3 wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 3) Jeżeli obszerność informacji o szkodach nie pozwala na jej przedstawienie na formularzu, należy dalszą część tej informacji przedstawić w załączniku do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika.

Nr 247 — 14546 — Poz. 1477 6. Oświadczenie o nieubieganiu się o zasiłek powodziowy na terenie innej gminy: Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi, oświadczam, że nie ubiegałem(-łam) się i nie ubiegam się o zasiłek powodziowy określony w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi na terenie innej gminy, w związku ze szkodami wymienionymi w części III pkt 1—3 wniosku. Pouczenie Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny, kto składa fałszywe oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustaw, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ........................................................................... ........................................................................... (miejsce i data sporządzenia wniosku i oświadczeń) (podpis wnioskodawcy/składającego oświadczenie) ....................................................................................................................... (data i podpis osoby przyjmującej wniosek — wypełnia pracownik organu gminy)

OFERTA WYDAWNICZA

Program badań statystycznych statystyki publicznej na 2012 r. Załącznik do Dziennika Ustaw z 2011 r. Nr 173, poz. 1030

Umowa Europejska dotycząca międzynarodowego przewozu drogowego towarów niebezpiecznych (ADR) Załącznik do Dziennika Ustaw z 2011 r. Nr 110, poz. 641

Wersja polska 2 tomy

Wersja angielska 2 tomy

Standardy akredytacyjne w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania podstawowej opieki zdrowotnej Załącznik do Dziennika Urzędowego Ministra Zdrowia z 2011 r. Nr 4, poz. 42

Urzędowy Wykaz Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu

na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Stan na dzień 31 stycznia 2011 r.

Załącznik do Dziennika Urzędowego Ministra Zdrowia z 2011 r. Nr 4, poz. 41 TOM IiTOM II

Wzory formularzy sprawozdawczych, kwestionariuszy i ankiet statystycznych stosowanych w badaniach statystycznych na 2011 r. (3 tomy) Załącznik do Dziennika Ustaw z 2011 r. Nr 83, poz. 453

Ochrona Obszarów Specjalnej Ochrony Ptaków NATURA 2000 Załącznik do Dziennika Ustaw z 2011 r. Nr 25, poz. 133

Skorowidz obowiązujących przepisów prawnych 1918—2010 ogłoszonych w Dzienniku Ustaw i Monitorze Polskim

w latach 1918— 1939 oraz 1944— 2010

według stanu prawnego na dzień 1 października 2010 r.

do Nr 183 Dziennika Ustaw i Nr 68 Monitora Polskiego

Umowa Europejska dotycząca międzynarodowego przewozu śródlądowymi drogami wodnymi towarów niebezpiecznych (ADN) Załącznik do Dziennika Ustaw z 2010 r. Nr 235, poz. 1537

Wersja polska 2 tomy

Wersja angielska 2 tomy

Struktura logiczna deklaracji i podań Załącznik do Dziennika Ustaw z 2010 r. Nr 209, poz. 1378

Wzory formularzy sprawozdawczych, kwestionariuszy i ankiet statystycznych stosowanych w badaniach statystycznych na 2010 r. Załącznik do Dziennika Ustaw z 2010 r. Nr 195, poz. 1295

Załącznik do regulaminu międzynarodowego przewozu kolejami towarów niebezpiecznych (RID), stanowiącego załącznik € do konwencji o międzynarodowym przewozie kolejami (COTIF) Załącznik do Dziennika Ustaw z 2009 r. Nr 167, poz. 1318

TOM I — wersja polska

TOM II — wersja angielska Polska Klasyfikacja Wyrobów i Usług (PKWiU) Załącznik do Dziennika Ustaw z 2008 r. Nr 207, poz. 1293 Polska Klasyfikacja Działalności (PKD) Załącznik do Dziennika Ustaw z 2007 r. Nr 251, poz. 1885 Standardy Kształcenia — 2 tomy Załącznik do Dziennika Ustaw z 2007 r. Nr 164, poz. 1166

Zakres badań, informacji i danych dotyczących środka ochrony roślin Załącznik do Dziennika Ustaw z 2005 r. Nr 100, poz. 839

Szczegółowe warunki techniczne dla znaków i sygnałów drogowych oraz urządzeń

bezpieczeństwa ruchu drogowego i warunki ich umieszczania na drogach Załącznik do Dziennika Ustaw z 2003 r. Nr 220, poz. 2181

STRONA INTERNETOWA: www.wydawnictwa.cuw.gov.pl

ceny brutto

137,10 zł

364,00 zł 351,50 zł

100,70 zł

1716,70 zł

832,30 zł

237,00 zł

189,76 zł

313,30 zł 306,03 zł

49,56 zł

100,43 zł

105,98 zł 114,46 zł

274,14zł

273,23 zł

605,91 zł

58,55 zł

246,78 zł

i Monitor Polski są dostępne w Internecie pod adresem www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i www.rcl.gov.pl Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego, al. J.Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52, faks 22 694-60-48 www.wydawnictwa.cuw.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 3353/W/C/2011 ISSN 0867-3411 Cena 1,40 zł (w tym VAT)