ROZPORZĄDZENIE

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 stycznia 2011 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego

DU 2011 poz. 138 · ELI DU/2011/138

Data ogłoszenia: 8 lutego 2011
Data podpisania: 25 stycznia 2011
Wejście w życie: 23 lutego 2011
Status: uznany za uchylony
Organ wydający: MIN. PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ
Słowa kluczowe: świadczenia socjalnepomoc społecznapracownicy socjalni

Treść

Podziału tego aktu na przepisy nie udało się wiarygodnie ustalić — tekst pokazujemy w całości.

Nr 27 — 1802 — Poz. 138 p 138 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1) z dnia 25 stycznia 2011 r. . w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego v Na podstawie art. 107 ust. 6 ustawy z dnia 12 mar- § 3. 1. Pracownik socjalny przeprowadzający wyca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, wiad okazuje legitymację pracownika socjalnego.

, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: 2. Wzór legitymacji pracownika socjalnego określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. § 1. Rozporządzenie określa: o § 4. Pracownik socjalny informuje osobę lub rodzi- 1) sposób przeprowadzania rodzinnego wywiadu nę o obowiązkach określonych w art. 109 ustawy środowiskowego, zwanego dalej „wywiadem”; z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, zwanej 2) dokumenty niezbędne do ustalenia sytuacji osobi- dalej „ustawą”. stej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej; § 5. W przypadku gdy o przyznanie świadczenia g 3) wzór kwestionariusza wywiadu; ubiega się osoba, do której mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdro- 4) wzór legitymacji pracownika socjalnego; wia psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 535, z późn. zm.3)), i nie można, ze względu na stan jej zdrowia, 5) wzór oświadczenia o stanie majątkowym. uzyskać podczas wywiadu wymaganych informacji § 2. 1. Wywiad przeprowadza się w terminie 14. dni lub dokumentów, o których mowa w § 8, pracownik od dnia powzięcia wiadomości o konieczności jego socjalny odnotowuje ten fakt w kwestionariuszu wyprzeprowadzenia. wiadu. l § 6. 1. W przypadku gdy osoba ubiegająca się 2. W sprawach niecierpiących zwłoki, wymagająo przyznanie świadczenia przebywa w zakładzie opieki cych pilnej interwencji pracownika soccjalnego ośrodzdrowotnej, kierownik ośrodka pomocy społecznej, ka pomocy społecznej lub powiatowego centrum pozwany dalej „kierownikiem ośrodka”, właściwego ze mocy rodzinie, wywiad przeprowadza się w terminie względu na miejsce jej zamieszkania zwraca się do 2 dni od dnia powzięcia wiadomości o potrzebie przykierownika ośrodka właściwego ze względu na siedziznania świadczenia z pomocy społecznej, zwanego bę danego zakładu o przeprowadzenie wywiadu. dalej „świadczeniem”. r 2. Kierownik ośrodka właściwego ze względu na 3. Wywiad przeprowadza się w miejscu zamieszka- siedzibę danego zakładu zwraca się do dyrektora zania osoby lub rodziny albo w miejscu ich pobytu, kładu opieki zdrowotnej o przeprowadzenie wywiadu w dniach roboczych, w go.dzinach pracy ośrodka po- przez pracownika socjalnego zatrudnionego w zakłamocy społecznej lub powiatowego centrum pomocy dzie opieki zdrowotnej albo o umożliwienie przeprorodzinie albo w w innym terminie uzgodnionym z osobą wadzenia wywiadu przez pracownika socjalnego lub rodziną, za zgodą kierownika jednostki organiza- ośrodka pomocy społecznej. cyjnej pomocy społecznej. § 7. W przypadku gdy osoba, o której mowa 4. Pracownik socjalny, przeprowadzając wywiad, w art. 103 ustawy, ma miejsce zamieszkania w innej bierze pod uwagę indywidualne cechy, sytuację oso- gminie niż osoba ubiegająca się o przyznanie świadbistą, rodzinną, dochodową i majątkową osoby sa- czenia, kierownik ośrodka właściwego ze względu na motnie gospodarującej lub osób w rodzinie, mogące miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się o przyznamiewć wpływ na rodzaj i zakres przyznawanej im po- nie świadczenia zwraca się o przeprowadzenie wywiamocy. du do kierownika ośrodka właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby, o której mowa w art. 103 5. Na podstawie przeprowadzonego wywiadu pra- ustawy. cownik socjalny dokonuje analizy i oceny sytuacji danej osoby lub rodziny i formułuje wnioski z niej wyni- § 8. 1. Sytuację osobistą, rodzinną, dochodową kające, stanowiące podstawę planowania pomocy. i majątkową osoby lub rodziny ustala się na podstawie następujących dokumentów: w 6. Wzór kwestionariusza wywiadu określa załącz- 1) dowodu osobistego lub innego dokumentu stwiernik nr 1 do rozporządzenia. dzającego tożsamość; 2) skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka lub 1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem adminiksiążeczki zdrowia dziecka (do wglądu); stracji rządowej — zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego za- 3) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. kresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 554 i Nr 113, poz. 731, z 1998 r. Nr 106, Nr 216, poz. 1598). poz. 668, z 1999 r. Nr 11, poz. 95, z 2000 r. Nr 120, poz. 1268, 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały z 2005 r. Nr 141, poz. 1183, Nr 167, poz. 1398 i Nr 175, ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 202, poz. 1551, Nr 219, poz. 1462, z 2007 r. Nr 112, poz. 766 i Nr 121, poz. 831,

i Nr 221, poz. 1738 oraz z 2010 r. Nr 28, poz. 146, z 2008 r. Nr 180, poz. 1108, z 2009 r. Nr 76, poz. 641 i Nr 98, Nr 40, poz. 229, Nr 81, poz. 527, Nr 125, poz. 842 i Nr 217, poz. 817, z 2010 r. Nr 107, poz. 679 i Nr 182, poz. 1228 oraz

z 2011 r. Nr 6, poz. 19.

Nr 27 — 1803 — Poz. 138 p 3) dokumentów określających status cudzoziemca 16) dowodu opłacenia składki na ubezpieczenie spow Rzeczypospolitej Polskiej; łeczne przez osoby prowadzące pozarolniczą dzia- 4) decyzji właściwego organu w sprawie renty, eme- łalność gospodarczą; rytury, świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku 17) zaświadczenia, o którym mowa w art. 8 ust. 7 i 8 przedemerytalnego, emerytury pomostowej, naustawy, wydanego przez naczelnika właściwego . uczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, urzędu skarbowego; uposażenia w stanie spoczynku, renty strukturalnej oraz renty socjalnej; 18) o świadczenia o uzyskaniu dochodu, o którym mov wa w art. 8 ust. 11 i 12 ustawy; 5) orzeczenia komisji do spraw inwalidztwa i zatrudnienia wydanego przed dniem 1 września 1997 r., 19) zaświadczenia lub decyzji organów przyznających orzeczenia lekarza orzecznika o niezdolności do świadczenia pieniężne; pracy, niezdolności do samodzielnej egzystencji, 20) oświadczenia o stanie majątkowym. orzeczenia komisji lekarskiej; o 6) orzeczenia o niepełnosprawności albo orzeczenia 2. W przypadku gdy okoliczności sprawy mające o stopniu niepełnosprawności; wpływ na prawo do świadczeń wymagają potwierdze- 7) zaświadczenia pracodawcy o wysokości wynagro- nia innym dokumentem niż wymienione w ust. 1, dzenia z tytułu zatrudnienia, zawierającego infor- można domagać się takiego dokumentu. macje o wysokości potrąconej zaliczki na podatekg dochodowy od osób fizycznych, składki na ubez- 3. W aktach sprawy można pozostawić kopie dopieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia kumentów, o których mowa w ust. 1 i 2, poświadczoemerytalne i rentowe w części finansowanej przez nych za zgodność z oryginałem przez pracownika soubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie cjalnego przeprowadzającego wywiad. chorobowe; .4. Dokumenty, o których mowa w ust. 1 i 2, mogą 8) zaświadczenia o wysokości wynagrodzenia uzyskibyć składane również w wersji elektronicznej. wanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy- -zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkol5. Wzór oświadczenia o stanie majątkowym okreśstwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółla załącznik nr 3 do rozporządzenia. dzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawiec rającego informacje o potrąconej zaliczce na po- § 9. W przypadku ustalania sytuacji osobistej, rodatek dochodowy od osób fizycznych, składki na dzinnej, dochodowej i majątkowej osób lub rodzin, ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczeposzkodowanych w wyniku sytuacji kryzysowej wynia emerytalne i rentowe w części finansowanej stępującej na skalę masową, a także klęski żywiołowej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczerbądź zdarzenia losowego, pracownik socjalny przenie chorobowe; prowadzający wywiad wypełnia część X kwestionariu- 9) zaświadczenia pracodawcy o okresie zatrudnienia, sza wywiadu. w tym o okresach, za które były opłacane składki na ubezpieczenia społe.czne, oraz o okresach nie- § 10. W przypadku osób i rodzin, o których mowa składkowych; w § 9, których dokumenty niezbędne do ustalenia sy- 10) dowodu otrzymania renty, emerytury, zasiłku tuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej w przedemerytalnego lub świadczenia przedemery- uległy zniszczeniu, pracownik socjalny przeprowadzatalnego, emerytury pomostowej, nauczycielskiego jący wywiad ustala niezbędne informacje na podstaświadczenia kompensacyjnego, uposażenia w sta- wie oświadczenia tych osób. nie spoczynku, renty strukturalnej oraz renty socjalnej; § 11. Druki kwestionariusza wywiadu sporządzone według wzoru określonego na podstawie dotychcza- 11) zaświadczenia urzędu gminy o powierzchni gosposowych przepisów mogą być stosowane do czasu wydarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych; w czerpania nakładu, nie dłużej jednak niż do dnia 12) zaświadczenia wystawionego przez szkołę potwier- 31 grudnia 2011 r. dzającego kontynuowanie nauki w gimnazjum, szkole ponadgimnazjalnej lub szkole wyższej; § 12. Legitymacja pracownika socjalnego wydana 13) decyzji starosty o uznaniu lub odmowie uznania za przed dniem wejścia w życie rozporządzenia zachowuosobę bezrobotną, utracie statusu osoby bez- je ważność do dnia upływu jej ważności. robotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzywmaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub po- § 13. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie zbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, sty- 14 dni od dnia ogłoszenia.4) pendium, dodatku aktywizacyjnego albo zaświadczenia powiatowego urzędu pracy o pozostawaniu Minister Pracy i Polityki Społecznej: J. Fedak w ewidencji bezrobotnych lub poszukujących pracy i przedstawionych formach aktywizacji; 14) decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o usta- 4) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Polityki Społecznej z dnia 19 kwietnia 2005 r. leniu kapitału początkowego; w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. 15) zaświadczenia Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Nr 77, poz. 672 oraz z 2008 r. Nr 208, poz. 1311), które utra- Społecznego potwierdzającego zobowiązanie do ciło moc z dniem 2 lutego 2011 r. na podstawie art. 10 opłacania składki na ubezpieczenie społeczne rol- ustawy z dnia 10 czerwca 2010 r. o zmianie ustawy o przeników lub dowodu opłacenia składki na ubezpie- ciwdziałaniu przemocy w rodzinie oraz niektórych innych czenie społeczne rolników; ustaw (Dz. U. Nr 125, poz. 842).

Nr 27 — 1804 — Poz. 138 p Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 stycznia 2011 r. (poz. 138) Załącznik nr 1 WZÓR . v o g . l c r . w w w

Nr 27 — 1805 — Poz. 138

11. Informacje o członkach rodziny

l 2 3 5 6

Imię i nazwisko Data urodzenia Stan cywilny Stopień pokrewieństwa dzień m-c rok

* Należy wpisać dane osoby, z którą przeprowadzono wywiad. Uwaga: 1. Oddzielne gospodarstwa domowe należy odznaczyć poziomą kreską. 2. W przypadku większej liczby osób w rodzinie niż 14 należy dołączyć dodatkową str. 2 i 3.

Nr 27 — 1806 — Poz. 138

7 8 9 10 11 12

Wykształcenie, Miejsce pracy lub nauki | Pozycja Sytuacja Źródło dochodu (utrzymania) (szkoła, przedszkole) zdrowotna

wykonywany zawód

rodzaj wysokość

Nr 27 — 1807 — Poz. 138

12 | Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa oraz adresy osób, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, wielkość i forma świadczonej lub deklarowanej pomocy: 13 | Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej) 14 | Stałe, miesięczne wydatki osoby/rodziny łącznie zł wtym |czynsz zł energia elektryczna zł gaz zł alimenty zł opłaty za dom pomocy społecznej zł opłaty za szkołę/bursę/internat zł opłaty za przedszkole zł opłaty rodziców/opiekunów prawnych za pobyt zł dziecka w placówce opiekuńczo-wychowawczej opłaty rodziców za pobyt dziecka w rodzinie zł zastępczej wydatki na leki i leczenie zł inne — jakie? zł 15 | Alimenty świadczone przez osobę, z którą przeprowadzany jest wywiad, lub innych członków rodziny

Kto

Na czyją rzecz

Wysokość zł| 1) dobrowolne 2) na podstawie Wysokość zaległych zł| - orzeczenia sądu

alimentów

Nr 27 — 1808 — Poz. 138 p . v o g . l c r . w w w * Tj. sprzęt niezbędny danej osobie lub rodzinie do prowadzenia, w miarę możliwości, samodzielnego gospodarstwa domowego.

Nr 27 — 1809 —

III. SYTUACJA RODZINNA OSÓB WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH

I Kto z członków rodziny i dlaczego, mimo wspólnego zamieszkiwania, prowadzi oddzielne gospodarstwo

domowe? 2 |Czywrodzinie występują konflikty: 1) tak Kogo dotyczą: 2) nie 3 |Przyczyny konfliktów: Czy były podejmowane próby rozwiązania konfliktów: 1) tak 2) nie Możliwości rozwiązania konfliktów: 4 Czy występują problemy opiekuńczo-wychowawcze z dziećmi? Jakie? Jeżeli tak, to czy były lub są podejmowane próby ich rozwiązania? Jakie? Czy rodzina lub dziecko są objęci nadzorem kuratora? 1) tak 2) nie 5 Czy w rodzinie występuje przemoc? 1) tak 2) nie

Przeciwko komu jest skierowana?

Kto jest sprawcą przemocy?

Jakie podjęto działania?

Efekt podjętych działań:

Nr 27 — 1810 — Poz. 138

6 | Funkcjonowanie rodziny w środowisku i zagrożenia ze strony środowiska:

Możliwość uzyskania wsparcia ze strony środowiska:

7. | Czy osoba/rodzina utrzymuje kontakty z krewnymi 1) tak zamieszkałymi oddzielnie: 2) nie Jeżeli tak, to z kim?

Jak często: 1) bardzo często 2) często 3) regularnie 4) nieregularnie 5) sporadycznie

Jeżeli nie, to dlaczego?

8 | Władza rodzicielska rodziców dziecka kierowanego do placówki opiekuńczo-wychowawczej*

matka ojciec uwagi

pełna ograniczona

pozbawienie

9 | Informacje o przebiegu nauki dziecka kierowanego do placówki opiekuńczo-wychowawczej*

1) osiągane wyniki w nauce

2) trudności w nauce

3) trudności wychowawcze w szkole

* Wypełnić w przypadku kierowania dziecka do placówki opiekuńczo-wychowawczej.

Nr 27 — 1811 — Poz. 138 10 | Czy ktoś z członków rodziny korzysta lub korzystał z usług ośrodka wsparcia, domu pomocy społecznej lub placówki opiekuńczo-wychowawczej, przebywa . . . . . , 1) tak lub przebywał w zakładzie poprawczym, schronisku dla nieletnich, specjalnym ośrodku 2) nie szkolno-wychowawczym, specjalnym ośrodku wychowawczym, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, młodzieżowym ośrodku socjoterapii: Jeżeli tak, to z jakiego rodzaju placówki? Adres: Czas pobytu i data zakończenia pobytu: 11 |Czyktoś z członków rodziny przebywa lub przebywał w zakładzie karnym: 1) tak 2) nie Adres: Czas pobytu i data zakończenia pobytu: Jeżeli przebywa, to czy jest zatrudniony i czy jego zarobki są przekazywane rodzinie: 1) tak 2) nie Wysokość Jak często | IV. SYTUACJA ZAWODOWA A. Sytuacja osoby bezrobotnej I 2 3 |] 4 5 6 | 7 8 Imię i nazwisko Zareje- Brak prawa strowany(a) | Pobiera zasiłek lub inne świadczenie Utracił(a) prawo do zasiłku | do zasiłku lub w urzędzie lub innego świadczenia innego pracy świadczenia 1) tak 1) tak rodzaj od kiedy 1) tak od kiedy 1) tak 2) nie 2) nie| i wysokość 2) nie 2) nie zasiłku lub innego

świadczenia m-c rok m-c rok

Nr 27 — 1812 — Poz. 138

B. Kwalifikacje, umiejętności oraz doświadczenie zawodowe mogące być przydatne przy poszukiwaniu pracy (np. prawo jazdy, uprawnienia do wykonywania określonych prac)

V. SYTUACJA ZDROWOTNA A. Sytuacja zdrowotna rodziny 1 | Liczba osób długotrwale chorych Rodzaje schorzeń

wtym: |dzieci

Inne problemy zdrowotne podane przez osobę/rodzinę

Czy osoba/rodzina podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu?

Czy osoba/rodzina posiada dostęp do świadczeń zdrowotnych?

Jeżeli nie, to dlaczego?

Dane lekarza pierwszego kontaktu (imię, nazwisko, adres przychodni, telefon):

B. Sytuacja osób niepełnosprawnych

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Ustalona grupa O . . Termin inwalidzka, rzeczenie powiatowego kolejnego

stopień niepełno- zespołu ds. orzekania o badania sprawności, niepełnosprawności niezdolność do samodzielnej stopień egzystencji lub niepełnoniezdolność do pracy

Wynik orzeczenia

Rodzaj Imię i nazwisko dysfunkcji

Ograniczenia funkcjonalne

sprawności

wskazań

Nr 27

Nr 27 — 1814 — Poz. 138

1 | Która z osób niepełnosprawnych wymieniona w części B wymaga:

1) skierowania do ośrodka WSparcia wee (rodzaj)

PDA SOKAZTN EROS ETZ CTLIC WA chronionego

3) usług opiekuńczych (Zakres) aaa

2 | Czy osoba niepełnosprawna wymaga umieszczenia 1) tak w domu pomocy społecznej: 2) nie

3 | Możliwość zapewnienia pomocy ze strony rodziny (forma i zakres pomocy):

Jeżeli nie, to dlaczego?

4 | Możliwość zapewnienia pomocy ze strony jednostek organizacyjnych pomocy społecznej gminy i powiatu (forma i zakres pomocy):

Jeżeli nie, to dlaczego?

5 | Stan zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny i pomocniczy oraz potrzeby w tym zakresie:

1 | Która z osób wymienionych w części B jest ubezwłasnowolniona: 1) częściowo 2) całkowicie

2 | Dane opiekuna prawnego (imię, nazwisko, adres, telefon):

C. Sytuacja osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków 13] 4 0] S 0] 6 JT] Czy podjęto leczenie odwykowe

I Imię i nazwisko

2 Rodzaj i stopień uzależnienia

Kiedy podjęto

leczenie

m-c

rok

Czy osoba Jeżeli nie, to dlaczego? UWAGI uzależniona wyraża zgodę na podjęcie leczenia

Nr 27

Nr 27 — 1816 — Poz. 138

VI. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY/RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU

Data zgłoszenia:

Data przeprowadzenia wywiadu:

Imię i nazwisko pracownika socjalnego przeprowadzającego wywiad:

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.

(data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad) Informacja o zgłaszającym problem*:

1 | Z urzędu — na wniosek: 1) pracownika socjalnego, 2) instytucji lub organizacji (nazwa, adres, telefon)

2 |Na wniosek osoby: 1) obcej, 2) członka rodziny

Imię, nazwisko, adres i telefon oraz stopień okrewieństwa z osobą potrzebującą pomocy** * W przypadku gdy problem zgłasza osoba zainteresowana, nie wypełnia się.

** Wypełnia się za zgodą osoby zgłaszającej.

Nr 27 — 1817 — Poz. 138

VII. OCENA SYTUACJI OSOBY/RODZINY I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Nr 27 — 1818 — Poz. 138

VIII. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY

Łączny dochód w rodzinie ( zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej)

Dochód na osobę w rodzinie

Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. I lub 2 ustawy o pomocy społecznej)

Formy i zakres proponowanej pomocy:

Rodzaj i zakres Zródło finansowania Świadczenia pieniężne

Swiadczenia niepieniężne

Swiadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych

Praca socjalna

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Miejscowość: Data:

Nr 27 — 1819 — Poz. 138

IX. PLAN POMOCY ZATWIERDZONY PRZEZ KIEROWNIKA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ POMOCY SPOŁECZNEJ

Data:

(podpis i pieczęć kierownika)

Nr 27 — 1820 — Poz. 138 p . v o g . l c r . w w w

Nr 27 — 1821 — Poz. 138

pieczęć ośrodka pomocy

społecznej

CZĘŚĆ II DOTYCZY OSÓB, O KTÓRYCH MOWA W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 r. O POMOCY SPOŁECZNEJ

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD

I | Imię |

2 |Nazwisko

Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość

Nr PESEL |

Adres | kod pocztowy: miejscowość:

ulica: nr mieszkania:

telefon:

symbol terytorialny:

Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej)

Dochód na osobę w rodzinie

Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy o pomocy społecznej)

Obciążenia finansowe rodziny (stałe — np. czynsz, opłaty za dom pomocy

społecznej, internat, bursę;

okresowe — np. spłata zadłużenia;

jednorazowe — np. remont mieszkania)

10 | Dane osoby lub rodziny ubiegającej się o przyznanie świadczenia (imię, nazwisko, adres zamieszkania):

Nr 27 — 1822 — Poz. 138

II. INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY I INNYCH OSOBACH WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH

2 3 5 6 7

Data Stan Stopień Miejsce pracy lub urodzenia cywilny pokrewień- nauki (szkoła, przedszkole)

Źródło dochodu (utrzymania)

wysokość

Należy wpisać dane osoby, z którą przeprowadzono wywiad. ** W stosunku do osoby, z którą przeprowadzono wywiad. Uwaga: Oddzielne gospodarstwo domowe należy odznaczyć poziomą kreską.

Nr 27 — 1823 — Poz. 138

III. POMOC OSOBY/RODZINY UDZIELANA OSOBIE/RODZINIE UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE SWIADCZENIA

1 | Dotychczas udzielana pomoc osobie/rodzinie ubiegającej się o przyznanie świadczenia

2 | Stosunek do osoby/rodziny ubiegającej się o przyznanie świadczenia

3 | Ustalona z osobą/rodziną forma i wielkość pomocy

(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

Miejscowość: Data:

IV. OSOBA, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, WSKAZAŁA INNE OSOBY, O KTÓRYCH MOWA W ART. 103 USTAWY O POMOCY SPOŁECZNEJ

|Imię i nazwisko adres telefon

V. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Miejscowość: Data:

Nr 27 — 1824 — Poz. 138

pieczęć ośrodka pomocy społecznej

, CZĘŚĆ III , DOTYCZY OSOB, O KTORYCH MOWA W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MAKCA 2004r.

O POMOCY SPOŁECZNEJ (AKTUALIZACJA WYWIADU)

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD 1 | Imię 2 |Nazwisko 3 | Data dzień miesiąc rok urodzenia

4 |Seria i nr dokumentu potwierdzającego

tożsamość 5 |Nr PESEL ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: symbol terytorialny:

7 | Dane osoby lub rodziny, na rzecz której świadczona jest pomoc, oraz dotychczasowe formy i wielkość tej pomocy

8 | Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie

9 |Opis okoliczności uzasadniających ewentualną zmianę formy lub wielkości świadczonej pomocy

Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.

(data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

Nr 27 — 1825 — Poz. 138 p . v o g . l c r . w w w

Nr 27 — 1826 — Poz. 138

pieczęć jednostki organizacyjnej pomocy społecznej

, CZĘŚĆ IV DOTYCZY OSOB LUB RODZIN KORZYSTAJĄCYCH

ZE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ (AKTUALIZACJA WYWIADU)

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD

rodzinnej

mieszkaniowej

zawodowej

zdrowotnej

pozostałej

Nr 27 — 1827 — Poz. 138 p . v o g . l c r . w w w

Nr 27 — 1828 — Poz. 138

III. OCENA SYTUACJI OSOBY/RODZINY, WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Nr 27 — 1829 — Poz. 138

IV. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY I |Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej)

2 | Dochód na osobę w rodzinie

3 | Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. I lub 2 ustawy o pomocy społecznej)

4 | Formy i zakres proponowanej pomocy:

Rodzaj i zakres Zródło finansowania

r4 . . . FH Swiadczenia pieniężne

Swiadczenia niepieniężne

Świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych

Praca socjalna

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Miejscowość: Data:

Nr 27 — 1830 — Poz. 138

V. PLAN POMOCY ZATWIERDZONY PRZEZ KIEROWNIKA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ POMOCY SPOŁECZNEJ

Data:

(podpis i pieczęć kierownika)

Nr 27 — 1831 — Poz. 138

pieczęć ośrodka pomocy społecznej

CZĘŚĆ V DOTYCZY OSOB ZGŁASZAJĄCYCH GOTOWOŚC DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ

I. DANE OSÓB ZGŁASZAJĄCYCH GOTOWOŚĆ DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ, Z KTORYMI PRZEPROWADZONO WYWIAD

1 | Imię

2 |Nazwisko

3 | Seria i nr dokumentu potwierdzającego

tożsamość 4 |NrPESEL 5 |Adres |kod pocztowy: miejscowość: pobytu stałego ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon:

symbol terytorialny:

6 Czy osoby zgłaszające gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej są spokrewnione z dzieckiem przyjmowanym do rodziny zastępczej? 1) tak 2) nie

Jeżeli tak, to jaki jest stopień pokrewieństwa przyjmowanego dziecka z osobami zgłaszającymi gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej?

7 | Czy osoba/rodzina wcześniej ubiegała się o pełnienie funkcji rodziny zastępczej? 1) tak 2) nie

Jeżeli tak, to kiedy i z jakim skutkiem?

g | Czy osoby zgłaszające gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej wychowują już inne dzieci jako rodzina zastępcza? 1) tak 2) nie

Jeżeli tak, to:

1) ile dzieci jest już umieszczonych w rodzinie zastępczej

2) czy są to dzieci spokrewnione czy niespokrewnione z osobami zgłaszającymi gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej

3) czy rodzina jest zawodową niespokrewnioną z dzieckiem rodziną zastępczą: a) wielodzietną, b) specjalistyczną, c) o charakterze pogotowia rodzinnego

II. INFORMACJA O CZŁONKACH RODZINY

Imię i nazwisko Data urodzenia Stan Stopień | Wykształcenie/ | Miejsce pracy lub Sytuacja Zródła dochodu cywilny |pokrewień- zawód nauki zdrowotna (utrzymania)

stwa** wykonywany (szkoła,

dzień | m-c przedszkole) wysoko

:Q nóż)

* Osoba zgłaszająca gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej. ** W stosunku do osoby zgłaszającej gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej.

Nr 27

1832

Nr 27 — 1833 — Poz. 138

II. SYTUACJA MATERIALNA OSOBY/RODZINY 1 |Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy

społecznej) 2 | Stałe, miesięczne wydatki osoby/rodziny łącznie zł wtym |czynsz zł energia elektryczna zł gaz zł alimenty zł opłaty za dom pomocy społecznej zł opłaty za szkołę/bursę/internat zł opłaty za przedszkole zł wydatki na leki i leczenie zł inne — jakie? zł

3 | Alimenty świadczone przez osobę/członka rodziny, z którą przeprowadzany jest wywiad, lub innych członków

rodziny

Kto

Na czyją rzecz

Wysokość 1) dobrowolne

zł 2) na podstawie

orzeczenia sądu

Wysokość zaległych

alimentów zł

IV. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY/RODZINY I Mieszkanie:

1) lokatorskie spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego

2) własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu mieszkalnego

3) własność lokalu/ domu jednorodzinnego

4) komunalne/kwaterunkowe

5) mieszkanie wynajęte

6) mieszkanie chronione

7) prawo do domu jednorodzinnego/jego części w spółdzielni mieszkaniowej

8) hotel 9) barak 10) brak mieszkania 11) inne 2 Liczba izb 3. Oddzielna kuchnia: 1) tak 2) nie 4 |Piętro 5. Winda: 1) tak

2) nie

Nr 27 — 1834 — Poz. 138 6 Wyposażenie mieszkania w instalacje: Woda |) w mieszkaniu Woda 1) w mieszkaniu zimna: 2) poza mieszkaniem ciepła: 2) poza mieszkaniem 3) poza budynkiem 3) poza budynkiem 4) brak wod 4) brak wod Łazienka: 1) w mieszkaniu WC: 1) w mieszkaniu 2) poza mieszkaniem 2) poza mieszkaniem 3) _ brak łazienki 3) poza budynkiem Ogrzewanie: 1) piece węglowe 2) ogrzewanie centralne 3) ogrzewanie centralne — gazowe 4) ogrzewanie elektryczne — akumulacyjne 5) brak ogrzewania Gaz: 1) tak Telefon: 1) tak 2) nie 2) nie 7 | Stan utrzymania mieszkania: |) czyste, zadbane 2) brudne, zaniedbane 3) zdewastowane 8 W jakie sprzęty gospodarstwa domowego wyposażone jest mieszkanie: 1) kuchnia węglowa 2) kuchnia gazowa 3) kuchnia elektryczna 4) piekarnik 5) kuchnia mikrofalowa 6) zmywarka 7) lodówka 8) zamrażarka 9) pralka wirnikowa 10) pralka automatyczna 11) odkurzacz 12) inne — jakie? 9 |Czy rodzina posiada: 5) odtwarzacz płyt CD Czy rodzina regularnie czytuje prasę: 1) radioodbiornik 6) komputer 1) codzienną 2) telewizor 7) dostęp do internetu 2) tygodniki 3) magnetowid 8) księgozbiór 3) miesięczniki 4) magnetofon 10 |Czy mieszkanie jest dostosowane do potrzeb przyjmowanego dziecka: 1) tak 2) nie 11 |Czy dla dziecka przewidziane są: osobny pokój 1) tak 2) nie samodzielne łóżko 1) tak 2) nie miejsce do zabawy 1) tak 2) nie miejsce do nauki 1) tak 2) nie 12 | Czy mieszkanie i jego wyposażenie może być 1) tak dostosowane do przyjęcia dziecka w wieku 0—3 lat? 2) nie 13 | Czy mieszkanie i jego wyposażenie może być 1) tak dostosowane do potrzeb dziecka 2) nie niepełnosprawnego?

Nr 27 — 1835 — Poz. 138

V. SYTUACJA ZDROWOTNA RODZINY Jakie choroby somatyczne występują w rodzinie?

Czy z rodziną zamieszkują osoby niepełnosprawne, w tym osoby z zaburzeniami psychicznymi?

1) tak 2) nie

Jakiego rodzaju jest to niepełnosprawność?

3 |Czy zrodziną zamieszkują osoby uzależnione od alkoholu? 1) tak 2) nie

4 |Czy zrodziną zamieszkują osoby uzależnione od środków odurzających? 1) tak 2) nie

VI. SYTUACJA RODZINNA 1 | Jaki jest stosunek własnych dzieci do przyjęcia nowego członka rodziny?

Wiek/ | Czy zamieszkuje | Jaki jest jego stosunek UWAGI płeć wspólnie? do przyjęcia nowego członka rodziny?* 1) tak pozytywny 2) nie 2) obojętny (jeżeli nie, należy 3) niechętny podać adres) zdecydowanie przeciwny

* Wpisać właściwe.

Nr 27 — 1836 — Poz. 138

2 | Jaki jest stosunek rodziców osób zgłaszających gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej do przyjęcia nowego członka rodziny?

Stopień Wiek/ Czy Jaki jest jego pokrewieństwa | płeć zamieszkuje stosunek do z osobami wspólnie? przyjęcia nowego zgłaszającymi członka rodziny* a 1) tak gotowość do 2 . pozytywny pełnienia . ) NIE obojętny .. . (jeżeli nie, - funkcji rodziny . , niechętny zastępczej należy podać zdecydowanie adres) . przeciwny 3 |Czy osoba/rodzina utrzymuje kontakty z innymi członkami 1) tak rodziny zamieszkałymi oddzielnie: 2) nie

Jeżeli tak, to jakiego rodzaju są to kontakty i jak częste?

Czy rodzina poinformowała o swojej decyzji przyjęcia dziecka innych krewnych oraz znajomych i jaki jest ich stosunek do tego faktu?

Jak najlepiej nagradzać dziecko za dobre zachowanie?

Jakie kary należy stosować wobec dziecka stwarzającego problemy wychowawcze?

Czy w rodzinie występowały problemy wychowawcze z dziećmi wychowywanymi dotychczas? Jeżeli tak, to jakie i w jaki sposób zostały rozwiązane?

* Wpisać właściwe.

Nr 27 — 1837 — Poz. 138

7 |Czy wobec któregoś z członków rodziny toczy się postępowanie karne w sprawie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego (podać, wobec kogo i jakie przestępstwo) lub czy ktoś z członków rodziny odbywa lub odbywał karę pozbawienia wolności?

8 |Czy któryś z członków rodziny przebywa lub przebywał w młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich lub zakładzie poprawczym? (podać kto, kiedy i gdzie)

9 |Czy któreś z dzieci w rodzinie przebywa w placówce opiekuńczo-wychowawczej? (podać kto, kiedy i gdzie)

10 | Jaki jest preferowany sposób spędzania wolnego czasu?

Dorośli Dzieci

Jakie zainteresowania mają poszczególni członkowie rodziny?

Dorośli Dzieci

12 | Jakie są ulubione dyscypliny sportowe poszczególnych członków rodziny? Dorośli Dzieci 13 | Czy w domu hodowane są zwierzęta domowe? Jeśli tak, to jakie i kto się nimi opiekuje?

Nr 27 — 1838 — Poz. 138

VII. INFORMACJE O GOTOWOŚCI OSÓB DO PRZYJĘCIA DZIECKA 1 |Czym kierowały się osoby zgłaszające gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej przy podejmowaniu decyzji o przyjęciu dziecka do rodziny?

2 |Czy osoby zgłaszające gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej odbyły szkolenie dla rodzin zastępczych: 1) tak 2) nie

3 |Czy osoby zgłaszające gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej znają obowiązujące przepisy prawne dotyczące rodzin zastępczych? 1) tak 2) nie

4 |Wjaki sposób rodzina planuje zorganizować opiekę nad przyjmowanym dzieckiem, a w szczególności: 1) Kto będzie zajmował się dzieckiem w czasie pracy opiekunów?

2) Jak zostanie zorganizowana opieka nad dzieckiem w czasie choroby?

3) Czy rodzina jest w stanie zapewnić dziecku wypoczynek wakacyjny?

4) Jak będzie organizowany czas wolny dziecka?

5) Inne

5 |Czy rodzina wie, gdzie może szukać pomocy w przypadku wystąpienia trudności w pełnieniu funkcji rodziny zastępczej?

Nr 27 — 1839 — Poz. 138 p . v o g . l c r . w w w

Nr 27 — 1840 — Poz. 138

IX. OCENA SYTUACJI OSOBY/RODZINY, OPINIA PRACOWNIKA SOCJALNEGO*

Data zgłoszenia:

Data przeprowadzenia wywiadu:

Imię i nazwisko pracownika socjalnego przeprowadzającego wywiad:

(podpis pracownika socjalnego)

* Należy ocenić, czy warunki mieszkaniowe, zdrowotne, sytuacja rodzinna i materialna dają podstawę do wydania osobom zgłaszającym gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej opinii pod kątem możliwości wychowywania dziecka. Opinia powinna zawierać istotne argumenty wraz z uzasadnieniem.

Nr 27 — 1841 — Poz. 138

pieczęć powiatowego centrum pomocy rodzinie

CZĘŚĆ VI DOTYCZY RODZINY ZASTĘPCZEJ UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE POMOCY PIENIĘŻNEJ NA CZĘSCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW UTRZYMANIA DZIECKA

I. DANE OSÓB PEŁNIĄCYCH FUNKCJĘ RODZINY ZASTĘPCZEJ, Z KTÓRYMI PRZEPROWADZONO

WYWIAD 1 | Imię | 2 |Nazwisko |

3 | Seria i nr dokumentu potwierdzającego

tożsamość 4 |Nr PESEL 5 |Adres |kod pocztowy: | miejscowość: ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: symbol terytorialny:

6 | Rodzina zastępcza: 1) spokrewniona z dzieckiem 2) niespokrewniona z dzieckiem 3) zawodowa niespokrewniona z dzieckiem wielodzietna 4) zawodowa niespokrewniona z dzieckiem specjalistyczna: - _ dla dziecka niedostosowanego społecznie - _ dla dziecka z różnymi dysfunkcjami lub problemami zdrowotnymi wymagającymi szczególnej opieki i pielęgnacji 5) zawodowa niespokrewniona z dzieckiem o charakterze pogotowia rodzinnego

Liczba dzieci umieszczonych w rodzinie zastępczej

7 |Kto i kiedy przeprowadził rodzinny wywiad środowiskowy w celu wydania opinii o osobie zgłaszającej gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej?

II. INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY ZASTĘPCZEJ*

Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Płeć Stan cywilny Stopień Wykształcenie, pokrewień- wykonywany zawód

7 kkk dzień | m-c | rok stwa

Miejsce pracy lub nauki (szkoła klasa), przedszkole (grupa)

UWAGI

]**

2%*

W tabeli umieszcza się wszystkich członków rodziny łącznie z dziećmi umieszczonymi w rodzinie zastępczej. ** _ Osoba pełniąca funkcję rodziny zastępczej. **k* W stosunku do osoby pełniącej funkcję rodziny zastępczej.

Nr 27

Nr 27 — 1843 — Poz. 138

II. INFORMACJE O DZIECKU UMIESZCZONYM W RODZINIE ZASTĘPCZEJ* I | Imię i nazwisko dziecka:

2 |Odkiedy dziecko przebywa w rodzinie zastępczej: 1) data uprawomocnienia się orzeczenia sądu o ustanowieniu rodziny zastępczej:

2) data faktycznego umieszczenia dziecka w rodzinie zastępczej:

3 | Wiek dziecka w chwili umieszczenia dziecka w rodzinie zastępczej:

4 |Czy dziecko zostało umieszczone w rodzinie zastępczej na podstawie ustawy o postępowaniu w sprawach nieletnich: 1) tak 2) nie

5 |Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności:

1) tak 2) nie Na jaki okres zostało wydane orzeczenie?

od do

6 | Jakie są niezbędne potrzeby dziecka przyjmowanego do rodziny zastępczej?

7 | Dotychczas otrzymywana pomoc pieniężna na częściowe pokrycie kosztów utrzymania dziecka — na podstawie ostatniej decyzji:

* Punkty III-V wypełnia się dla każdego dziecka oddzielnie.

Nr 27 — 1844 — Poz. 138

8 | Dochód dziecka (zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej):

1) renta rodzinna

2) dodatek dla sierot zupełnych

3) otrzymywane alimenty

4) dochody uzyskiwane z majątku dziecka

Łączny dochód dziecka

Kwota stanowiąca 50 % dochodu dziecka

(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

Data:

Miejscowość:

IV. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

V. INFORMACJA O DECYZJI O PRZYZNANIU POMOCY PIENIĘŻNEJ

(podpis i pieczęć kierownika powiatowego centrum pomocy rodzinie)

Data:

Miejscowość:

Nr 27 — 1845 — Poz. 138

pieczęć powiatowego centrum pomocy rodzinie

CZĘŚĆ VII , DOTYCZY OCENY SYTUACJI OPIEKUNCZO-WYCHOWAWCZEJ DZIECKA UMIESZCZONEGO W RODZINIE ZASTĘPCZEJ

l. DANE OSÓB PEŁNIĄCYCH FUNKCJĘ RODZINY ZASTĘPCZEJ, Z KTÓRYMI PRZEPROWADZONO WYWIAD

1 | Imię

2 |Nazwisko

3 | Data urodzenia

4 | Seria i nr dokumentu potwierdzającego

tożsamość

5 |Nr PESEL

6 |Adres |kod pocztowy: miejscowość: ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon:

symbol terytorialny:

7 | Czy rodzina odbyła szkolenie dla rodzin zastępczych:

1) tak 2) nie

Kto i kiedy przeprowadził szkolenie?

8 | Gdzie dziecko przebywało przed umieszczeniem w rodzinie zastępczej (dokładny adres)?

9 | Zmiana sytuacji rodziny zastępczej w stosunku do sytuacji tej rodziny ustalonej przy wydawaniu opinii w celu jej ustanowienia rodzinnej:

mieszkaniowej:

zdrowotnej:

zawodowej:

Nr 27

II. OPIS SYTUACJI DZIECKA UMIESZCZONEGO W RODZINIE ZASTĘPCZEJ* | | Dane dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej

Imię

Data urodzenia

DA KEKEEEEEEEEEEE

2 | Informacje o rodzicach dziecka

imię nazwisko

informacja o władzy rodzicielskiej

czy płaci alimenty

aktualny adres

3 | Czy dziecko utrzymuje kontakty z rodzicami lub innymi członkami rodziny?

Z matką

Z ojcem

nie, ponieważ sąd zabronił kontaktów matka nie chce utrzymywać kontaktów dziecko nie chce kontaktów z matką nieznane jest miejsce pobytu matki inne przyczyny - jakie

Imię, nazwisko, adres

nie, ponieważ sąd zabronił kontaktów ojciec nie chce utrzymywać kontaktów dziecko nie chce kontaktów z ojcem nieznane jest miejsce pobytu ojca inne przyczyny - jakie

Czy jest to Uczy się/ rodzeństwo pracuje/ | przyrodnie? nie pracuje

z siostrą

z bratem

z babcią

z dziadkiem

z innymi — z kim

Sytuacja zdrowotna

* Punkt II wypełnia się oddzielnie dla każdego dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej.

Nr 27 — 1847 — Poz. 138

5 | Sytuacja zdrowotna dziecka

Informacje o przebiegu nauki dziecka: 1) szkoła i klasa, do której uczęszcza osiągane wyniki w nauce trudności w nauce trudności wychowawcze w szkole

Inne uwagi o dziecku (np. szczególne zainteresowania, osiągnięcia, marzenia)

Nr 27 — 1848 — Poz. 138

III. OPIS TRUDNOŚCI W WYPEŁNIANIU FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ 1 | Trudności zgłaszane przez rodzinę zastępczą

2 | Spostrzeżenia pracownika socjalnego, w szczególności w zakresie:

1) trudności wychowawczych z dzieckiem (nauka, kontakty z rówieśnikami, stosunek do dorosłych itp.) 2) wzajemnych relacji między członkami rodziny zastępczej

3) innych trudności występujących w rodzinie zastępczej

3 | Działania mające na celu przezwyciężenie występujących trudności

(data i podpisy osób, z którymi przeprowadzono wywiad)

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Miejscowość: Data:

Nr 27 — 1849 — Poz. 138

IV. OCENA SYTUACJI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ DZIECKA UMIESZCZONEGO W RODZINIE ZASTĘPCZEJ

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Miejscowość: Data:

Nr 27 — 1850 — Poz. 138

pieczęć powiatowego centrum pomocy rodzinie

, CZĘŚĆ VIII DOTYCZY OSOB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O POMOC PIENIĘŻNĄ NA USAMODZIELNIENIE, POMOC PIENIEŻNĄ NA KONTYNUOWANIE NAUKI*

I. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD

1 |Imię

2 |Nazwisko

3 | Data dzień miesiąc rok urodzenia

4 | Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość |

5 |NrPESEL

6 |Adres |kod miejscowość: ulica: pocztowy: nr domu: nr mieszkania: telefon: symbol terytorialny:

7 | Sytuacja rodzinna: 1) osoba samotnie gospodarująca 2) osoba wspólnie zamieszkująca i gospodarująca z rodziną 3) inne 8 | Z jakiego rodzaju opieki osoba usamodzielniana korzystała? Rodzaj opieki Okres przebywania

2. Placówka opiekuńczo-wychowawcza: a) placówka interwencyjna b) placówka rodzinna c) placówka socjalizacyjna

3. Dom pomocy społecznej dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie

4. Dom dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży

5. Zakład poprawczy

6. Schronisko dla nieletnich [r Mblamychonyc | | [3 Specjalny ośrodek szkolo-yehowawczy | |

9, "Specjalny ośrodek wychowawczy anion | |

Łączny czas pobytu poza rodziną (pkt 1—10)

Ostatnie miejsce pobytu przed usamodzielnieniem (miejsce zamieszkania rodziny zastępczej, w której osoba osiągnęła pełnoletność, lub nazwa i adres placówki, którą opuściła osoba ubiegająca się o pomoc pieniężną na usamodzielnienie, pomoc pieniężną na kontynuowanie nauki)

9 |Czy osoba usamodzielniana uczy się

1) tak 2) nie

* Należy dołączyć kopię programu usamodzielnienia.

Nr 27 — 1851 — Poz. 138

10 | Typ szkoły:

Klasa / rok studiów Semestr

11 | Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej)

12 | Dochód na osobę w rodzinie

13 | Kryterium dochodowe dla danej osoby / rodziny (wynikające z art. 8 ustawy o pomocy społecznej)

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

(data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

Miejscowość: Data:

Nr 27 — 1852 — Poz. 138

II. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO l | Wysokość pomocy pieniężnej na usamodzielnienie:

2 | Wysokość pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki:

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

III. INFORMACJA O DECYZJI O PRZYZNANIU POMOCY

(podpis i pieczęć kierownika powiatowego centrum pomocy rodzinie)

Miejscowość: Data:

Nr 27 — 1853 — Poz. 138

pieczęć powiatowego centrum

pomocy rodzinie

CZĘŚĆ IX DOTYCZY CUDZOZIEMCÓW, KTORZY UZYSKALI W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ STATUS UCHODZCY LUB OCHRONĘ UZUPEŁNIAJĄCĄ

l. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O CZŁONKACH RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH I ZAMIESZKUJĄCYCH NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Nr decyzji nadającej status uchodźcy

lub ochronę uzupełniającą

7 | Data decyzji o nadaniu statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej:

8 | Adres zameldowania kod pocztowy: miejscowość: cudzoziemca na terytorium ulica: nr domu: nr mieszkania: Rzeczypospolitej Polskiej telefon: Adres pobytu czasowego Zameldowanie: 1) tak 2) nie

9 | Jak długo cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?

10 | Czy cudzoziemiec jest w Rzeczypospolitej Polskiej? |) sam 2) zrodziną 11 |Czy cudzoziemiec utrzymuje kontakt | I) mieszkającą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z rodziną? 2) mieszkającą w kraju pochodzenia

3) mieszkającą poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, ale nie w kraju pochodzenia 4) nie utrzymuje kontaktu

Nr 27 — 1854 — Poz. 138 p . v o g . l c r . w w w

15. Informacja o członkach rodziny cudzoziemca zamieszkałych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

I 2 6 1 po 800] 9 [10 |

Lp.* Imię i nazwisko Stan Stopień Sytuacja Zródło dochodu cywilny pokrewieństwa zdrowotna (utrzymania)

* W przypadku większej liczby osób należy powielić stronę.

Nr 27

Nr 27 — 1856 — Poz. 138

II. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO

l Czy i kto z członków rodziny cudzoziemca uczęszczał na zajęcia z języka polskiego organizowane w ośrodku dla cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy?

Przez jaki okres?

2 | Znajomość języka polskiego przez: - cudzoziemca: a) nic nie rozumie b) rozumie, ale bardzo słabo c) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. … , lub innym, tj. eee caawce d) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie e) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie

- współmałżonka cudzoziemca:

a) nic nie rozumie

b) rozumie, ale bardzo słabo

c) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. …1-.1.-.. , lub innym, tj... acaecce

d) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie

e) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie

3 | Czy cudzoziemiec wymaga skierowania na kurs nauki języka polskiego? 1) tak 2) nie 4 | Znajomość języka polskiego przez dzieci cudzoziemca: a) nic nie rozumie b) rozumie, ale bardzo słabo c) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. …-…-e--e- aaaaanaeż , lub innym, tj... eeeee aaa oaza oaza acae d) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie e) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie 5 | Czy dzieci cudzoziemca wymagają skierowania na kurs nauki języka polskiego? 1) tak 2) nie Jeśli tak — to ile dzieci? 6 |Czycudzoziemiec lub jego rodzina wymagają pomocy w formie świadczenia pieniężnego 1) tak

na pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego? 2) nie

Nr 27 — 1857 — Poz. 138

III. FUNKCJONOWANIE CUDZOZIEMCA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY W NOWYM SRODOWISKU PO OPUSZCZENIU OSRODKA DLA CUDZOZIEMCÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O NADANIE STATUSU UCHODZCY

l Jak cudzoziemiec i członkowie jego rodziny czują się w nowym środowisku po opuszczeniu ośrodka dla cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy?

2 |Czycudzoziemiec ma znajomych w nowym środowisku?

Jakich?

3 Czy mieszkańcy z najbliższego otoczenia sprawiają cudzoziemcowi lub jego rodzinie kłopoty?

Jakie?

Czy cudzoziemiec lub jego rodzina ma grupę wsparcia w środowisku zamieszkania?

Rodzaj wsparcia:

Czy cudzoziemiec lub jego rodzina ma grupę wsparcia wśród cudzoziemców?

Nr 27 — 1858 — Poz. 138

Rodzaj wsparcia:

6 | Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wie, gdzie znajdują się podstawowe instytucje, takie jak:

a) ośrodek pomocy społecznej b) powiatowy urząd pracy

c) urząd miasta

d) przychodnia zdrowia

e) pogotowie ratunkowe

f) szpital

g) szkoła

h) policja

i) inne — (jakie?)

7 Czy dzieci cudzoziemca realizują obowiązek szkolny?

Do jakiego rodzaju szkoły i do której klasy uczęszczają?

8 Co sprawia najwięcej trudności w funkcjonowaniu w środowisku lokalnym?

9 | Zainteresowania cudzoziemca, formy spędzania wolnego czasu:

Nr 27

IV. SYTUACJA MIESZKANIOWA

Jeżeli nie, to wymienić, jakich sprzętów brakuje:

| Mieszkanie: |) komunalne/kwaterunkowe 2) mieszkanie wynajęte 3) mieszkanie chronione 4) hotel 5) brak mieszkania 6) inne (jakie) 2 Liczba izb 3. Oddzielna kuchnia: 1) tak 2) nie 4 Piętro 5. Winda: 1) tak 2) nie 6 Wyposażenie mieszkania w instalacje Woda zimna: 1) w mieszkaniu Woda ciepła: 1) wmieszkaniu 2) poza mieszkaniem 2) poza mieszkaniem 3) poza budynkiem 3) poza budynkiem 4) brak wody 4) brak wody Łazienka: 1) wmieszkaniu WC: 1) wmieszkaniu 2) poza mieszkaniem 2) poza mieszkaniem 3) brak łazienki 3) poza budynkiem Ogrzewanie: l) piece węglowe 2) ogrzewanie centralne 3) ogrzewanie centralne — gazowe 4) ogrzewanie elektryczne — akumulacyjne 5) brak ogrzewania Gaz: 1) tak Telefon: 1) tak 2) nie 2) nie 7 | Stan utrzymania mieszkania: 1) czyste, zadbane 2) brudne, zaniedbane 3) zdewastowane 8 | Czy rodzina posiada podstawowe sprzęty gospodarstwa domowego? 1) tak 2) nie

9 | Liczba miejsc do spania

Łączne stałe (miesięczne) wydatki związane mieszkaniem — czynsz, światło, gaz itp.:

Czy zachodzi konieczność zapewnienia mieszkania ze strony gminy?

Nr 27 — 1860 — Poz. 138 p . v o g . l c r . w w w

Nr 27 — 1861 — Poz. 138 p . v o g . l c r . w w w

Nr 27 — 1862 — Poz. 138

VII. SYTUACJA DOCHODOWA

I |Czy cudzoziemiec lub członkowie rodziny dysponują środkami finansowymi — ich wielkość?

2 |Ewentualne zasoby przywiezione z kraju pochodzenia, którymi dysponuje cudzoziemiec lub jego rodzina:

Czy cudzoziemiec lub członkowie jego rodziny mają źródła dochodu?

Jakie? Podać wielkość dochodu:

VIII. POTRZEBY I OCZEKIWANIA ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU

Data zgłoszenia: … Data przeprowadzenia wywiadu: …-.e-- eaaaaazet ae

(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Nr 27 — 1863 — Poz. 138 p . v o g . l c r . w w w

Nr 27 — 1864 — Poz. 138 p . v o g . l c r . w w w

Nr 27 — 1865 — Poz. 138 p . v o g . l c r . w w w

Nr 27 — 1866 —

pieczęć ośrodka pomocy społecznej

CZĘŚĆ X

DOTYCZY OSÓB I RODZIN POSZKODOWANYCH W WYNIKU SYTUACJI KRYZYSOWEJ WYSTĘPUJĄCEJ NA SKALĘ MASOWĄ, A TAKŻE KLĘSKI ŻYWIOŁOWEJ

BĄDŹ ZDARZENIA LOSOWEGO

l. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD

Jeśli tak, to jakie?

8 |Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie / liczba osób w rodzinie

9 | Aktualna sytuacja

rodzinna:

mieszkaniowa:

zawodowa:

zdrowotna:

majątkowa:

Nr 27 — 1867 — Poz. 138

II. STRATY PONIESIONE W WYNIKU SYTUACJI KRYZYSOWEJ WYSTĘPUJĄCEJ NA SKALĘ MASOWĄ, A TAKŻE KLĘSKI ŻYWIOŁOWEJ BĄDŹ ZDARZENIA LOSOWEGO

Nr 27 — 1868 — Poz. 138

III. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY/RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.

(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)

Miejscowość: Data:

Nr 27 — 1869 — Poz. 138

IV. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY

1 | Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy o pomocy społecznej)

2 | Dochód na osobę w rodzinie

3 | Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. I lub 2 ustawy o pomocy społecznej)

4 | Formy i zakres proponowanej pomocy:

Rodzaj i zakres Zródło finansowania Swiadczenia pieniężne

Swiadczenia niepieniężne

Swiadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych

Praca socjalna

(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)

Miejscowość: Data:

Nr 27 — 1870 — Poz. 138

V. DECYZJA KIEROWNIKA OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ

Data:

(podpis i pieczęć kierownika)

Nr 27 — 1871 — Poz. 138 p Załącznik nr 2 WZÓR LEGITYMACJI PRACOWNIKA SOCJALNEGO . Część zewnętrzna v o g . l c r Część wewnętrzna . w w w

Nr 27 — 1872 — Poz. 138 p Opis legitymacji pracownika socjalnego Legitymacja ma formę 4-stronicowego tekturowego, o gramaturze 200, dokumentu o wymiarach 148 x 103 mm w kolorze jasnozielonym. Strona pierwsza zawiera pieczęć jednostki wydającej oraz centralnie umieszczony napis „LEGITYMACJA PRACOWNIKA SOCJALNEGO nr ....”, który jest kolejnym numerem legitymacji w jednostce wydającej. Strona druga zawiera miejsce na zdjęcie o wymiarach 32 x .43 mm, dane identyfikacyjne pracownika socjalnego oraz podpis, napis „jest pracownikiem socjalnym” oraz nazwę pracodawcy wraz z miejscowością. Strona trzecia zawiera napis informujący o uprawnieniu do przeprowadzania rodzinnych wywiav dów środowiskowych, datę i podpis osoby wydającej oraz informację o terminie ważności legitymacji. Strona czwarta zawiera treść art. 105 ust. 1 i art. 121 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.) o uprawnieniach przysługujących pracownikowi socjalnemu. Napisy na wszystkich stronach otoczone są ramką o wymiarach 95 x 65 mm. Napisy oraz ramka są w kolorze czarnym. o g . l c r . w w w

Nr 27 — 1873 — Poz. 138 p Załącznik nr 3 WZÓR . v ................................................ dnia ........................ (miejscowość) ................................................................................................ (imię i nazwisko) o ................................................................................................ ................................................................................................ (adres) g OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM1) . Ja, .......................... …........................................................, urodzona/y ........................................................................ (imię i nazwisko) l (data i miejscowość) c oświadczam, że na stan majątkowy mojej rodziny/mój2) składają się: I. Nieruchomości: r — lokal mieszkalny — wielkość (w m2), charakter własności ...................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... w ...................................................................................................................................................................................., — dom (wielkość (w m2)) ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................., w — place, działki (powierzchnia (w m2)) ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................., w — gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych) ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................., 1) Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek odrębny. 2) Niepotrzebne skreślić.

Nr 27 — 1874 — Poz. 138 p II. Ruchomości: — samochody (typ, rocznik, wartość szacunkowa) ..................................................................................................................................................................................... . ..................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................., v — maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa) ..................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................o............................................................................... ...................................................................................................................................................................................., — inne (rodzaj, wartość szacunkowa) ..................................................................................................................................................................................... g ..................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................., III. Po.siadane zasoby: — pieniężne (oszczędności, papiery wartościolwe itp. — wartość nominalna) ..................................................................................................................................................................................... c ..................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................., — przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa) r ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... . ..................................................................................................................................................................................... w IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... w ..................................................................................................................................................................................... Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. w ....................................................................... (podpis)

Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.

Odesłania

Podstawa prawna: DU/2004/593

Podstawa prawna z art.: DU/2004/593

Uchylenia wynikające z: DU/2011/622