§ 5.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 14 dni od dnia ogłoszenia. 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, z 2008 r. Nrr 66, poz. 402, z 2009 r. Nr 22, poz. 120 i Nr 85, poz. 716, z 2010 r. Nr 127, poz. 857, Nr 182, poz. 1228 i Nr 238, poz. 1578 oraz z 2011 r. Nr 117, Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: J. Miller. w w w l Nr 221 — 13152 — Poz. 1318 p Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 września 2011 r. (poz. 1318) WZÓR. …………………...……………. (imię i nazwisko funkcjonariusza) OŚWIADCZENIE w celu ustalenia wysokości zryczałtowanego równoważnika pieniężnego przysługującego w razie niewykorzystania prawa do przejazdu na koszt Biura Ochrony Rządu 1. Oświadczam, że osoby wymienione w poniższym wykazie nie korzystały i nie będą korzystały w ……….. r. z przysługującego bezpłatnego przejazdu:

2. Oświadczam, że w powyższym wykazie ująłem wyłącznie osoby wymienione w art. 65 ust. 1 ustawy z dnia w 16 marca 2001 r. o Biurze Ochrony Rządu (Dz. U. z 2004 r. Nr 163, poz. 1712, z późn. zm.). 3. W związku z tym proszę o wypłacenie zryczałtowanego równoważnika pieniężnego za niewykorzystany przejazd. …………………...…………. (data i podpis funkcjonariusza) w w *) Należy wpisać odpowiednio: — „ustawy” — w przypadku uprawnień wynikających z ustawy z dnia 20 czerwca 1992 r. o uprawnieniach do ulgowych przejazdów środkami publicznego transportu zbiorowego (Dz. U. z 2002 r. Nr 175, poz. 1440, z późn. zm.), — „wykupu” oraz podać instytucję wykupującą uprawnienia do ulgi przejazdowej. **) Np. w razie niepełnosprawności dziecka powyżej 18 lat należy podać stopień niepełnosprawności oraz rok otrzymania decyzji.