Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 września 2011 r. w sprawie określenia wzorów i sposobu wypełniania formularzy stosowanych przy wykonywaniu obowiązku meldunkowego

l

Nr 220 — 13087 — Poz. 1306 p 1306 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 29 września 2011 r. . w sprawie określenia wzorów i sposobu wypełniania formularzy stosowanych przy wykonywaniu obowiązku meldunkowego v Na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 24 wrześ- 6. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania nia 2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. Nr 217, z miejsca pobytu czasowego, składanego w formie

i Nr 239, poz. 1593 oraz z 2011 r. Nr 133, dokumentu elektronicznego stanowi załącznik nr 6 do

i Nr 204, poz. 1195) zarządza się, co następuje: rozporządzenia. o § 1. Rozporządzenie określa: 7. Wzór formularza zgłoszenia wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, składanego w formie do- 1) wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia kumentu papierowego stanowi załącznik nr 7 do rozpobytu stałego; porządzenia. 2) wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszeniag pobytu czasowego; 8. Wzór formularza zgłoszenia wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, składanego w formie do- 3) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia kumentu elektronicznego stanowi załącznik nr 8 do wymeldowania z miejsca pobytu stałego w zależrozporządzenia. ności od postaci jego złożenia; . 4) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia 9. Wzór formularza zgłoszenia powrotu z wyjazdu wymeldowania z miejsca pobytu czasowego w za- poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego leżności od postaci jego złożenia; ldłużej niż 6 miesięcy, składanego w formie dokumentu papierowego stanowi załącznik nr 9 do rozporzą- 5) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia dzenia. wyjazdu poza granice Rzeczypocspolitej Polskiej w zależności od postaci jego złożenia; 10. Wzór formularza zgłoszenia powrotu z wyjazdu 6) wzory i sposób wypełniania formularza zgłoszenia poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej dłużej niż 6 miesięcy, składanego w formie dokumen- Polskiej w zależności od posrtaci jego złożenia; tu elektronicznego stanowi załącznik nr 10 do rozporządzenia. 7) wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt stały; 11. Wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt . 8) wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt stały stanowi załącznik nr 11 do rozporządzenia. czasowy. w 12. Wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt § 2. 1. Wzór formularza zgłoszenia pobytu stałego czasowy stanowi załącznik nr 12 do rozporządzenia. stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia. § 3. Formularze, o których mowa w § 2, wypełnia 2. Wzór formularza zgłoszenia pobytu czasowego się w języku polskim. stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. § 4. 1. Osoba dokonująca zgłoszenia wypełnia forw3. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania mularz komputerowo (maszynowo) lub pismem odz miejsca pobytu stałego, składanego w formie dokuręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym, drukowamentu papierowego stanowi załącznik nr 3 do rozponymi literami. rządzenia. 2. Formularz może być sporządzony przez pracow- 4. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania nika organu gminy w postaci wydruku z systemu telez miejsca pobytu stałego, składanego w formie dokuinformatycznego, w obecności osoby dokonującej mentu elektronicznego stanowi załącznik nr 4 do rozw zgłoszenia na podstawie danych zawartych w rejeporządzenia. strze PESEL oraz podanych przez tę osobę. 5. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania 3. Potwierdzenia wiarygodności danych zamieszz miejsca pobytu czasowego, składanego w formie czonych na formularzu sporządzanym w postaci, dokumentu papierowego stanowi załącznik nr 5 do o której mowa w ust. 1 i 2, dokonuje własnoręcznym rozporządzenia. podpisem osoba zgłaszająca. 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia- 4. Potwierdzenia faktu pobytu osoby, której zgłołem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na szenie dotyczy, pod wskazanym adresem, na formulapodstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegóło- rzach, o których mowa w § 2 ust. 1 i 2, dokonuje właswego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych noręcznym podpisem właściciel lub inny podmiot i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). dysponujący tytułem prawnym do lokalu.

l

Nr 220 — 13088 — Poz. 1306 p 5. Potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia na formula- § 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem rzach, o których mowa w § 2, składanych w formie do- 1 stycznia 2012 r.2) kumentu papierowego dokonuje własnoręcznym pod- Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: pisem pracownik organu gminy przyjmujący zgłosze- J. Miller nie. . 2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia § 5. Formularze, o których mowa w § 2, składane 27 grudnia 2010 r. w sprawie zgłaszania i przyjmowania w formie dokumentu elektronicznego są uwierzytel- v danych niezbędnych do zameldowania i wymeldowania niane przez zastosowanie kwalifikowanego certyfikatu oraz prowadzenia ewidencji ludności i ewidencji wydalub certyfikatu podpisu osobistego, lub profilu zaufa- nych i unieważnionych dowodów osobistych (Dz. U. nego ePUAP. Nr 257, poz. 1743). o g . l c r . w w w

l

Nr 220 — 13089 — Poz. 1306 p Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 września 2011 r. (poz. 1306) Załącznik nr 1 WZÓR . (cid:38)(cid:93)(cid:266)(cid:286)(cid:252)(cid:3)(cid:196)(cid:36)(cid:180)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:88)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:18)Section A to be completed by the applicant ZG(cid:224)(cid:50)(cid:54)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:18)(cid:3) PERMANENT RESIDENCE REGISTRATION FORM 1. NU(cid:48)(cid:40)(cid:53)(cid:3)(cid:51)(cid:40)(cid:54)(cid:40)(cid:47)(cid:3)(cid:11)(cid:50)(cid:3)(cid:44)(cid:47)(cid:40)(cid:3)(cid:61)(cid:50)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:39)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:12)(cid:18)PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

(cid:22)(cid:17)(cid:3)(cid:44)(cid:48)(cid:44)(cid:265) (IMIONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH 6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH 7. KRAJ POPRZEDNIEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA/COUNTRY OF THE PREVIOUS PLACE OF RESIDENCE 8. (cid:36)(cid:39)(cid:53)(cid:40)(cid:54)(cid:3)(cid:39)(cid:50)(cid:55)(cid:60)(cid:38)(cid:43)(cid:38)(cid:61)(cid:36)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:3)(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:18)(cid:36)(cid:39)(cid:39)(cid:53)(cid:40)(cid:54)(cid:54)(cid:3)(cid:50)(cid:41)(cid:3)(cid:55)(cid:43)(cid:40)(cid:3)(cid:51)(cid:53)(cid:40)(cid:57)(cid:44)(cid:50)(cid:56)(cid:54)(cid:3)(cid:51)(cid:47)(cid:36)(cid:38)(cid:40)(cid:3)(cid:50)(cid:41)(cid:3)(cid:51)(cid:40)(cid:53)(cid:48)(cid:36)(cid:49)(cid:40)(cid:49)(cid:55) RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:285)(cid:251)(cid:3)– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE (cid:58)(cid:50)(cid:45)(cid:40)(cid:58)(cid:207)(cid:39)(cid:61)(cid:55)(cid:58)(cid:50)(cid:18)VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

Nr 220 — 13090 — Poz. 1306

9. ADRES NOWEGO MIEJSCA POBYTU STAŁEGO/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF PERMANENT RESIDENCE KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

L|-LLLI

MIEJSCOWOŚĆ — DZIELNICA/CITY — CITY DISTRICT

GMINA/ COMMUNE WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

10. NAZWISKO I IMIĘ PEŁNOMOCNIKA **/$URNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY**

Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem/1I hereby confirm that the above-mentioned person stays at the address provided

(miejscowość, data)/(place, date) nasa (własnoręczny, czytelny podpis właściciela lokalu | lub innego podmiotu dysponującego tytułem prawnym do lokalu)/ (handwritten legible signature of the owner of the flat or a person who holds a legal title to the flat)

Stwierdzam wiarygodność powyższych danych/I hereby certify that the above information is true and correct

(miejscowość, data)/(place, date) (własnoręczny, czytelny podpis osoby zgłaszającej)/ (handwritten legible signature of the applicant)

POUCZENIE/INSTRUCTION

Zgłoszenie należy wypełnić w języku polskim, komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym,

drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital letters.

* W przypadku braku dotychczasowego miejsca pobytu stałego pozostawia się puste pole./Tf there is no previous place of permanent stay, leave the box blank.

*e Wypełnić w przypadku wykonywania obowiązku meldunkowego przez pełnomocnika./Complete if the registration requirement is performed by a proxy.

Część „B” wypełnia urzędnik/Section B to be completed by an official

Przyjęto zgłoszenie pobytu stałego/The permanent residence registration form is hereby accepted

(miejscowość, data)/(place, date) (pieczęć i podpis urzędnika przyjmującego zgłoszenie pobytu stałego)/ (seal and signature of the official accepting the permanent residence registration form)

l

Nr 220 — 13091 — Poz. 1306 p Załącznik nr 2 WZÓR (cid:38)(cid:93)(cid:266)(cid:286)(cid:252)(cid:3)(cid:196)(cid:36)(cid:180) (cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:88)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:18)Section A to be completed by the applicant (cid:61)(cid:42)(cid:224)(cid:50)(cid:54)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:36)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:40)(cid:42)(cid:50)/ TEMPORARY RESIDENCE REGISTRATION FORM 1. NU(cid:48)(cid:40)(cid:53)(cid:3)(cid:51)(cid:40)(cid:54)(cid:40)(cid:47)(cid:3)(cid:11)(cid:50)(cid:3)(cid:44)(cid:47)(cid:40)(cid:3)(cid:61)(cid:50)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:39)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:12)(cid:18)PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

(cid:22)(cid:17)(cid:3)(cid:44)(cid:48)(cid:44)(cid:265) (IMIONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH 6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH 7(cid:17)(cid:3)(cid:36)(cid:39)(cid:53)(cid:40)(cid:54)(cid:3)(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:13)(cid:18)ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

MIE(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:285)(cid:251)(cid:3)– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE (cid:58)(cid:50)(cid:45)(cid:40)(cid:58)(cid:207)(cid:39)(cid:61)(cid:55)(cid:58)(cid:50)(cid:18)VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

Nr 220 — 13092 — Poz. 1306 8. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:285)(cid:251)(cid:3)– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

9. ADRES NOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

MIEJSCOWO(cid:285)(cid:251)(cid:3)– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

10. DEKLAROWANY OKRES POBYTU/PERIOD OF INTENDED STAY OD/FROM . DO/TO w 11. (cid:49)(cid:36)ZW(cid:44)(cid:54)(cid:46)O(cid:3)(cid:44)(cid:3)(cid:44)(cid:48)(cid:44)(cid:265)(cid:3)(cid:51)E(cid:224)(cid:49)O(cid:48)O(cid:38)(cid:49)(cid:44)(cid:46)(cid:36)(cid:13)(cid:13)/ SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY** (cid:54)(cid:87)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:71)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:298)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:298)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:68) przebywa pod wskazanym adresem/I hereby confirm that the above-mentioned person stays at the address provided ……………………………….. (cid:11)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:18)(place, date) …………….………………………………………… w (cid:11)(cid:90)(cid:225)(cid:68)(cid:86)(cid:81)(cid:82)(cid:85)(cid:266)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:15)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:87)(cid:72)(cid:79)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:90)(cid:225)(cid:68)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:79)(cid:68)(cid:3)(cid:79)(cid:82)(cid:78)(cid:68)(cid:79)(cid:88)(cid:3)(cid:3) (cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:80)(cid:76)(cid:82)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:71)(cid:92)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:81)(cid:88)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:225)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)lokalu)/ (handwritten legible signature of the owner of the flat or a person who holds a legal title to the flat) (cid:54)(cid:87)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:71)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:85)(cid:92)(cid:74)(cid:82)(cid:71)(cid:81)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:298)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)/(cid:44)(cid:3)(cid:75)(cid:72)(cid:85)(cid:72)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:70)(cid:72)(cid:85)(cid:87)(cid:76)(cid:73)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)e above information is true and correct ………..………………………………..(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3) ….…………...……..……………………….……. (cid:11)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:18)(place, date) (cid:11)(cid:90)(cid:225)(cid:68)(cid:86)(cid:81)(cid:82)(cid:85)(cid:266)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:15)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:87)(cid:72)(cid:79)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:68)(cid:86)(cid:93)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:12)/ (handwritten legible signature of the applicant) w POUCZENIE/INSTRUCTION Z(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:298)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:77)(cid:266)(cid:93)(cid:92)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:80)(cid:83)(cid:88)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:3)(cid:11)(cid:80)(cid:68)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:12)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:80)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:82)(cid:71)(cid:85)(cid:266)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:79)(cid:82)(cid:85)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:80)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:85)(cid:88)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:76)(cid:3)(cid:79)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:68)(cid:80)(cid:76)./ Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital letters. * W przypadku braku dotychczas(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:83)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:72)./If there is no previous place of stay, leave the box blank. (cid:13)(cid:13)(cid:3)(cid:58)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:261)(cid:93)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:80)(cid:72)(cid:79)(cid:71)(cid:88)(cid:81)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:82)(cid:80)(cid:82)(cid:70)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)./Complete if the registration requirement is performed by a proxy. C(cid:93)(cid:266)(cid:286)(cid:252)(cid:3)(cid:196)(cid:37)(cid:180)(cid:3)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:266)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:78)/Section B to be completed by an official Przyj(cid:266)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:18)The temporary residence registration form is hereby accepted ………………………………………………(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3) ……….………………………………………………………… (cid:11)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:18)(place, date) (cid:11)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:266)(cid:252)(cid:3)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:266)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:77)(cid:80)(cid:88)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:12)/ (seal and signature of the official accepting the temporary residence registration form)

l

Nr 220 — 13093 — Poz. 1306 p Załącznik nr 3 WZÓR (cid:38)(cid:93)(cid:266)(cid:286)(cid:252)(cid:3)(cid:196)(cid:36)(cid:180) (cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:88)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:18)Section A to be completed by the applicant . (cid:61)(cid:42)(cid:224)(cid:50)(cid:54)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:48)(cid:40)(cid:47)(cid:39)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3)(cid:61)(cid:3)(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:40)(cid:42)(cid:50)/ NOTIFICATION OF A CHANGE OF PERMANENT RESIDENCE (cid:20)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:56)(cid:48)(cid:40)(cid:53)(cid:3)(cid:51)(cid:40)(cid:54)(cid:40)(cid:47)(cid:3)(cid:11)(cid:50)(cid:3)(cid:44)(cid:47)(cid:40)(cid:3)(cid:61)(cid:50)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:39)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:12)(cid:18)PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

(cid:22)(cid:17)(cid:3)(cid:44)(cid:48)(cid:44)(cid:265)(cid:3)(cid:11)(cid:44)(cid:48)(cid:44)(cid:50)(cid:49)(cid:36)(cid:12)(cid:18)NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH 6. ADRES DOTYCHC(cid:61)(cid:36)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:3)(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:18)ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF PERMANENT RESIDENCE KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:285)(cid:251)(cid:3)– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE (cid:58)(cid:50)(cid:45)(cid:40)(cid:58)(cid:207)(cid:39)(cid:61)(cid:55)(cid:58)(cid:50)(cid:18)VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

l

Nr 220 — 13094 — Poz. 1306 p (cid:26)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:61)(cid:58)(cid:44)(cid:54)(cid:46)(cid:50)(cid:3)(cid:44)(cid:3)(cid:44)(cid:48)(cid:44)(cid:265)(cid:3)(cid:51)(cid:40)(cid:224)(cid:49)(cid:50)(cid:48)(cid:50)(cid:38)(cid:49)(cid:44)(cid:46)(cid:36)(cid:13)(cid:18)SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY* . Stwierdzam (cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:85)(cid:92)(cid:74)(cid:82)(cid:71)(cid:81)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:298)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:18)I hereby certify that the above information is true and correct v …………………………………….. ..…………...…………….…………………………… (cid:11)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:18)(place, date) (cid:11)(cid:90)(cid:225)(cid:68)(cid:86)(cid:81)(cid:82)(cid:85)(cid:266)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:15)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:87)(cid:72)lny podpis (cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:68)(cid:86)(cid:93)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:12)/ (handwritten legible signature of the applicant) o POUCZENIE/INSTRUCTION g (cid:61)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72) (cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:298)(cid:92) (cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:252) (cid:90) (cid:77)(cid:266)(cid:93)(cid:92)(cid:78)(cid:88) (cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:80)(cid:15) (cid:78)(cid:82)(cid:80)(cid:83)(cid:88)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:82) (cid:11)(cid:80)(cid:68)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:12) (cid:79)(cid:88)(cid:69) (cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:80)(cid:72)(cid:80) (cid:82)(cid:71)(cid:85)(cid:266)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:15) (cid:78)(cid:82)(cid:79)(cid:82)(cid:85)(cid:72)(cid:80) (cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:80) (cid:79)(cid:88)(cid:69) (cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:15) drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital letters. (cid:13)(cid:3)(cid:58)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:261)(cid:93)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:80)(cid:72)(cid:79)(cid:71)(cid:88)(cid:81)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:82)(cid:80)(cid:82)(cid:70)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)./Complete if the registration requirement is performed by . a proxy. l c r (cid:38)(cid:93)(cid:266)(cid:286)(cid:252) (cid:196)(cid:37)(cid:180) (cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:68) (cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:266)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:18)Section B to be completed by an official . (cid:51)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:77)(cid:266)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:80)(cid:72)(cid:79)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:225)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:18)The notification of a change of permanent residence is hereby accepted w ……………………………………………… ((cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:18)(cid:11)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:70)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:12)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3) …….……….………………………………………………………… (cid:11)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:266)(cid:252)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:266)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:77)(cid:80)(cid:88)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:80)(cid:72)(cid:79)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:225)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:12)/ (seal and signature of the official accepting the notification of a change of permanent residence) w w

l

Nr 220 — 13095 — Poz. 1306 p Załącznik nr 4 WZÓR (cid:61)(cid:42)(cid:224)(cid:50)(cid:54)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:48)(cid:40)(cid:47)(cid:39)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3)(cid:61)(cid:3)(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:37)(cid:60).(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:40)(cid:42)(cid:50)/ NOTIFICATION OF A CHANGE OF PERMANENT RESIDENCE v 1. NU(cid:48)(cid:40)(cid:53)(cid:3)(cid:51)(cid:40)(cid:54)(cid:40)(cid:47)(cid:3)(cid:11)(cid:50)(cid:3)(cid:44)(cid:47)(cid:40)(cid:3)(cid:61)(cid:50)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:39)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:12)/PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED) o 2. NAZWISKO/SURNAME (cid:22)(cid:17)(cid:3)(cid:44)(cid:48)(cid:44)(cid:265) (IMIONA)/NAME (NAMES) g 4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy) 5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH . 6. ADRES DOTYCHCZ(cid:36)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:3)(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:18)ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF PERMANENT RESIDENCE KOD POCZTOWY/POSTAL CODE l c (cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:285)(cid:251)(cid:3)– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE (cid:58)(cid:50)(cid:45)(cid:40)(cid:58)(cid:207)(cid:39)(cid:61)(cid:55)(cid:58)(cid:50)(cid:18)VOIVODESHIP r ULICA/STREET . NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER w 7. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS POUCZENIE/INSTRUCTION w (cid:61)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:298)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:77)(cid:266)(cid:93)(cid:92)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:85)(cid:88)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:76)(cid:3)(cid:79)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:68)(cid:80)(cid:76)./Complete the form in Polish using capital letters. w

l

Nr 220 — 13096 — Poz. 1306 p Załącznik nr 5 WZÓR (cid:38)(cid:93)(cid:266)(cid:286)(cid:252)(cid:3)(cid:196)(cid:36)(cid:180) (cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:88)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:18)Section A to be completed by the applicant . (cid:61)(cid:42)(cid:224)(cid:50)(cid:54)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:48)(cid:40)(cid:47)(cid:39)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3)(cid:61)(cid:3)(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:36)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:40)(cid:42)(cid:50)/ NOTIFICATION OF A CHANGE OF TEMPORARY RESIDENCE 1. NU(cid:48)(cid:40)(cid:53)(cid:3)(cid:51)(cid:40)(cid:54)(cid:40)(cid:47)(cid:3)(cid:11)(cid:50)(cid:3)(cid:44)(cid:47)(cid:40)(cid:3)(cid:61)(cid:50)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:39)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:12)(cid:18)PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

(cid:22)(cid:17)(cid:3)(cid:44)(cid:48)(cid:44)(cid:265) (IMIONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH 6. (cid:36)(cid:39)(cid:53)(cid:40)(cid:54)(cid:3)(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:13)(cid:18)ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:285)(cid:251)(cid:3)– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE (cid:58)(cid:50)(cid:45)(cid:40)(cid:58)(cid:207)(cid:39)(cid:61)(cid:55)(cid:58)(cid:50)(cid:18)VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

Nr 220 — 13097 — Poz. 1306 7. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:285)(cid:251)(cid:3)– DZIELNICA / CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

8. N AZWISKO I (cid:44)(cid:48)(cid:44)(cid:265)(cid:3)(cid:51)E(cid:224)(cid:49)O(cid:48)O(cid:38)(cid:49)(cid:44)(cid:46)(cid:36)(cid:13)(cid:13)/SURNAME AND FIRSgT NAME OF THE PROXY** . (cid:54)(cid:87)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:71)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:85)(cid:92)(cid:74)(cid:82)(cid:71)(cid:81)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:298)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)/(cid:44)(cid:3)(cid:75)(cid:72)(cid:85)(cid:72)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:70)(cid:72)(cid:85)(cid:87)(cid:76)(cid:73)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:69)(cid:82)(cid:89)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:88)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:85)(cid:85)(cid:72)(cid:70)(cid:87) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)l(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)….……………………………….……. (cid:11)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:18)(cid:11)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:70)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:12)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3) (cid:11)(cid:90)(cid:225)(cid:68)(cid:86)(cid:81)(cid:82)(cid:85)(cid:266)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:15)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:87)(cid:72)(cid:79)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:68)(cid:86)(cid:93)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:12)(cid:18)(cid:3)(cid:3)(cid:3) c (handwritten legible signature of the applicant) POUCZENIE/INSTRUCTION r Z(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:298)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:77)(cid:266)(cid:93)(cid:92)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:80)(cid:83)(cid:88)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:3)(cid:11)(cid:80)(cid:68)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:12)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:80)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:82)(cid:71)(cid:85)(cid:266)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:79)(cid:82)(cid:85)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:80)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:15)(cid:3) drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital letters. . * (cid:58)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:69)(cid:85)(cid:68)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:225)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:83)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:72)./If there is no place of permanent stay, leave the box blank. (cid:13)(cid:13)(cid:3)(cid:58)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:261)(cid:93)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:80)(cid:72)(cid:79)(cid:71)(cid:88)(cid:81)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:82)(cid:80)(cid:82)(cid:70)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)./Complete if the registration requirement is performed by w a proxy. (cid:38)(cid:93)(cid:266)(cid:286)(cid:252)(cid:3)(cid:196)(cid:37)(cid:180)(cid:3)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:266)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:78)/Section B to be completed by an official w (cid:51)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:77)(cid:266)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:80)(cid:72)(cid:79)(cid:71)(cid:82)(cid:90)ania z miejsca pobytu czasowego/The notification of a change of temporary residence is hereby accepted (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:171)(cid:17). (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) (cid:11)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:18)(place, date) (cid:11)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:266)(cid:252)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:266)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:77)(cid:80)(cid:88)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:12)/ w (seal and signature of the official accepting the notification of a change of temporary residence)

l

Nr 220 — 13098 — Poz. 1306 p Załącznik nr 6 WZÓR (cid:61)(cid:42)(cid:224)(cid:50)(cid:54)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:48)(cid:40)(cid:47)(cid:39)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3)(cid:61)(cid:3)(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:36)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:40)(cid:42)(cid:50)/ . NOTIFICATION OF A CHANGE OF TEMPORARY RESIDENCE v 1. NU(cid:48)(cid:40)(cid:53)(cid:3)(cid:51)(cid:40)(cid:54)(cid:40)(cid:47)(cid:3)(cid:11)(cid:50)(cid:3)(cid:44)(cid:47)(cid:40)(cid:3)(cid:61)(cid:50)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:39)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:12)/PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED) 2. NAZWISKO/SURNAME o 3. (cid:44)(cid:48)(cid:44)(cid:265)(cid:3)(cid:11)(cid:44)(cid:48)(cid:44)ONA)/NAME (NAMES) 4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy) g 5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH . 6. ADRES MIEJSCA (cid:51)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:40)(cid:42)(cid:50)*/ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE l (cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:285)(cid:251)(cid:3)– DZIELNICA/CITY – CITYc DISTRICT GMINA/COMMUNE (cid:58)(cid:50)(cid:45)(cid:40)(cid:58)(cid:207)(cid:39)(cid:61)(cid:55)(cid:58)(cid:50)(cid:18)VOIVODESHIP r ULICA/STREET . NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER w 7. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO/ADDRESS OF THE PREVIOUS PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE KOD POCZTOWY/POSTAL CODE (cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:285)(cid:251)(cid:3)– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT w GMINA/GMINA (cid:58)(cid:50)(cid:45)(cid:40)(cid:58)(cid:207)(cid:39)(cid:61)(cid:55)(cid:58)(cid:50)(cid:18)VOIVODESHIP ULICA/STREET w NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER 8. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS POUCZENIE/INSTRUCTION (cid:61)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:298)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:77)(cid:266)(cid:93)(cid:92)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:83)olskim, drukowanymi literami./Complete the form in Polish using capital letters. * W przypadku braku mie(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:225)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:83)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:72)./If there is no place of permanent stay, leave the box blank.

l

Nr 220 — 13099 — Poz. 1306 p Załącznik nr 7 WZÓR (cid:38)(cid:93)(cid:266)(cid:286)(cid:252)(cid:3)(cid:196)(cid:36)(cid:180) (cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:88)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:18)Section A to be completed by the applicant (cid:61)(cid:42)(cid:224)(cid:50)(cid:54)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:45)(cid:36)(cid:61)(cid:39)(cid:56)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:61)(cid:36)(cid:3)(cid:42)(cid:53)(cid:36)(cid:49)(cid:44)(cid:38)(cid:40)(cid:3)(cid:53)(cid:61)(cid:40)(cid:38)(cid:61)(cid:60)(cid:51)(cid:50)(cid:54)(cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:44)(cid:55)(cid:40)(cid:45)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:54)(cid:46)(cid:44)EJ/ NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND 1. NUME(cid:53)(cid:3)(cid:51)(cid:40)(cid:54)(cid:40)(cid:47)(cid:3)(cid:11)(cid:50)(cid:3)(cid:44)(cid:47)(cid:40)(cid:3)(cid:61)(cid:50)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:39)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:12)(cid:18)PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

(cid:22)(cid:17)(cid:3)(cid:44)(cid:48)(cid:44)(cid:265) (IMIONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH 6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH 7. ADRES MIEJSC(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:13)/ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:285)(cid:251)(cid:3)– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE (cid:58)(cid:50)(cid:45)(cid:40)(cid:58)(cid:207)(cid:39)(cid:61)(cid:55)(cid:58)(cid:50)(cid:18)VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

8. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

l

Nr 220 — 13100 — Poz. 1306 MIEJSC(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:285)(cid:251)(cid:3)– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

9. RODZAJ WYJAZDU**/ (cid:49)(cid:36)(cid:3)O(cid:46)(cid:53)E(cid:54)(cid:3)D(cid:224)(cid:56)(cid:297)(cid:54)Z(cid:60)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:297)(cid:3) o (cid:49)(cid:36)(cid:3)(cid:51)O(cid:37)(cid:60)T(cid:3)(cid:54)T(cid:36)(cid:224)(cid:60)/TO(cid:3)(cid:54)T(cid:36)(cid:60)(cid:3) PURPOSE OF JOURNEY** (cid:25)(cid:3)(cid:48)(cid:44)E(cid:54)(cid:44)(cid:265)(cid:38)(cid:60)/(cid:3) PERMANENTLY FOR MORE THAN 6 MONTHS UWAGA!!! Z(cid:42)(cid:224)O(cid:54)ZE(cid:49)(cid:44)E(cid:3)W(cid:60)J(cid:36)ZD(cid:56)(cid:3)(cid:51)OZ(cid:36)(cid:3)(cid:42)(cid:53)(cid:36)(cid:49)(cid:44)(cid:38)E(cid:3)(cid:53)ZE(cid:38)Z(cid:60)(cid:51)O(cid:54)(cid:51)O(cid:47)(cid:44)TEJ(cid:3)(cid:51)O(cid:47)(cid:54)(cid:46)(cid:44)EJ(cid:3)Z(cid:3)Z(cid:36)(cid:48)(cid:44)(cid:36)(cid:53)E(cid:48)(cid:3)(cid:51)O(cid:37)(cid:60)T(cid:56)(cid:3)(cid:54)T(cid:36)(cid:224)E(cid:42)O(cid:3)(cid:54)(cid:46)(cid:56)T(cid:46)(cid:56)JE(cid:3) g W(cid:60)(cid:48)E(cid:47)DOW(cid:36)(cid:49)(cid:44)E(cid:48)(cid:3)Z(cid:3)(cid:48)(cid:44)EJ(cid:54)(cid:38)(cid:36)(cid:3)(cid:51)O(cid:37)(cid:60)T(cid:56)(cid:3)(cid:54)T(cid:36)(cid:224)E(cid:42)O(cid:3)(cid:44)(cid:3)(cid:38)Z(cid:36)(cid:54)OWE(cid:42)O NOTE!!! NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND WITH A PURPOSE OF PERMANENT STAY RESULTS IN THE DELETION OF PERMANENT AND TEMPORARY RESIDENCE 10. PRZEWIDYWANY OKRES POBYTU POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ***/EXPECTED PERIOD OF STAY OUTSIDE THE REPUBLIC OF POLAND*** OD/FROM DO/TO 11. KRAJ WYJAZDU/COUNTRY OF DESTINATION 12. DATA WYJAZDU (dd/mm/rrrr)/DATE OF DEPARTURE (dd/mm/yyyy)

13(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:36)ZW(cid:44)(cid:54)(cid:46)O(cid:3)(cid:44)(cid:3)(cid:44)(cid:48)(cid:44)(cid:265)(cid:3)(cid:51)E(cid:224)(cid:49)O(cid:48)O(cid:38)NIKA****/SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY**** . (cid:54)(cid:87)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:71)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:85)(cid:92)(cid:74)(cid:82)(cid:71)(cid:81)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:298)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)/(cid:44)(cid:3)(cid:75)(cid:72)(cid:85)(cid:72)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:70)(cid:72)(cid:85)(cid:87)(cid:76)(cid:73)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:69)(cid:82)(cid:89)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:88)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:85)(cid:85)(cid:72)(cid:70)(cid:87) w (cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3) ….……………….…………………………………..…. (cid:11)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)/(place, date) (cid:11)(cid:90)(cid:225)(cid:68)(cid:86)(cid:81)(cid:82)(cid:85)(cid:266)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:15)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:87)el(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:68)(cid:86)(cid:93)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:12)/ (handwritten legible signature of the applicant) POUCZENIE/INSTRUCTION Z(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:298)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:77)(cid:266)(cid:93)(cid:92)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:80)(cid:83)(cid:88)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:3)(cid:11)(cid:80)(cid:68)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:12)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:80)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:82)(cid:71)(cid:85)(cid:266)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:80), kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital letters. w * (cid:58)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:69)(cid:85)(cid:68)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:83)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:72)./If there is no place of stay, leave the box blank. ** (cid:58)(cid:225)(cid:68)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:90)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:252)(cid:3)(cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:59)(cid:17)(cid:18)(cid:48)(cid:68)(cid:85)(cid:78)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:83)(cid:83)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:68)(cid:69)(cid:79)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:86)(cid:90)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:87)(cid:75)(cid:3)(cid:59)(cid:17) (cid:13)(cid:13)(cid:13)(cid:3)(cid:58)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:77)(cid:68)(cid:93)(cid:71)(cid:88)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:17)(cid:18)Complete in the case of a notification of leaving the country for temporary stay. **** (cid:58)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:261)(cid:93)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:80)(cid:72)(cid:79)(cid:71)(cid:88)(cid:81)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:82)(cid:80)(cid:82)(cid:70)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)./Complete if the registration requirement is performed by a proxy. (cid:38)(cid:93)(cid:266)(cid:286)(cid:252)(cid:3)(cid:196)(cid:37)(cid:180)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:266)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:78)/Section B to be completed by an official w (cid:51)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:77)(cid:266)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:77)(cid:68)(cid:93)(cid:71)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)ce Rzeczypospolitej Polskiej/The notification of leaving the territory of the Republic of Poland is hereby accepted …………………………………………………………..(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3) …………………………..(cid:3)………………………………………………..……… (cid:11)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:18)(cid:11)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:70)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:12)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3) (cid:11)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:266)(cid:252)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:266)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:77)(cid:80)(cid:88)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:12)/ (seal and signature of the official accepting the notification of leaving the territory of the Republic of Poland)

l

Nr 220 — 13101 — Poz. 1306 p Załącznik nr 8 WZÓR (cid:61)(cid:42)(cid:224)(cid:50)(cid:54)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:45)(cid:36)(cid:61)(cid:39)(cid:56)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:61)(cid:36)(cid:3)(cid:42)(cid:53)(cid:36)(cid:49)(cid:44)(cid:38)(cid:40)(cid:3)(cid:53)(cid:61)(cid:40)(cid:38)(cid:61)(cid:60)(cid:51)(cid:50)(cid:54)(cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:44)(cid:55)(cid:40)(cid:45)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:54)(cid:46)(cid:44)(cid:40)(cid:45)/ . NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND v 1. NU(cid:48)(cid:40)(cid:53)(cid:3)(cid:51)(cid:40)(cid:54)(cid:40)(cid:47)(cid:3)(cid:11)(cid:50)(cid:3)(cid:44)(cid:47)(cid:40)(cid:3)(cid:61)(cid:50)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:39)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:12)(cid:18)PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED) o 2. NAZWISKO/SURNAME (cid:22)(cid:17)(cid:3)(cid:44)(cid:48)(cid:44)(cid:265) (IMIONA)/NAME (NAMES) g 4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy) . 5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH l 6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH c 7(cid:17)(cid:3)(cid:36)(cid:39)(cid:53)(cid:40)(cid:54)(cid:3)(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:13)(cid:18)ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE r (cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:285)(cid:251)(cid:3)– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT . GMINA/COMMUNE (cid:58)(cid:50)(cid:45)(cid:40)(cid:58)(cid:207)(cid:39)(cid:61)(cid:55)(cid:58)(cid:50)(cid:18)VOIVODESHIP w ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMER LOKALU/FLAT NUMBER w 8. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE (cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:285)(cid:251)(cid:3)– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT w GMINA/COMMUNE (cid:58)(cid:50)(cid:45)(cid:40)(cid:58)(cid:207)(cid:39)(cid:61)(cid:55)(cid:58)(cid:50)(cid:18)VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

l

Nr 220 — 13102 — Poz. 1306 p 9. RODZAJ WYJAZDU**/ (cid:49)(cid:36)(cid:3)(cid:50)(cid:46)(cid:53)(cid:40)(cid:54)(cid:3)(cid:39)(cid:224)(cid:56)(cid:297)(cid:54)(cid:61)(cid:60)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:297)(cid:3) (cid:49)(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:55)(cid:3)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:60)(cid:18)(cid:55)(cid:50)(cid:3)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:60)(cid:3) PURPOSE OF JOURNEY** (cid:25)(cid:3)(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:54)(cid:44)(cid:265)(cid:38)(cid:60)(cid:18)(cid:41)(cid:50)(cid:53)(cid:3)(cid:48)(cid:50)(cid:53)(cid:40)(cid:3)(cid:55)(cid:43)(cid:36)(cid:49)(cid:3) PERMANENTLY 6 MONTHS UWAGA!!! . (cid:61)(cid:42)(cid:224)(cid:50)(cid:54)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:45)(cid:36)(cid:61)(cid:39)(cid:56)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:61)(cid:36)(cid:3)(cid:42)(cid:53)(cid:36)(cid:49)(cid:44)(cid:38)(cid:40)(cid:3)(cid:53)(cid:61)(cid:40)(cid:38)(cid:61)(cid:60)(cid:51)(cid:50)(cid:54)(cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:44)(cid:55)(cid:40)(cid:45)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:54)(cid:46)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:3)(cid:61)(cid:3)(cid:61)(cid:36)(cid:48)(cid:44)(cid:36)(cid:53)(cid:40)(cid:48)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:3)(cid:54)(cid:46)(cid:56)(cid:55)(cid:46)(cid:56)(cid:45)(cid:40)(cid:3) WYMELDOWANIEM Z MIE(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:3)(cid:44)(cid:3)(cid:38)(cid:61)(cid:36)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:40)(cid:42)(cid:50)/ v NOTE!!! NOTIFICATION OF LEAVING THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND WITH A PURPOSE OF PERMANENT STAY RESULTS IN THE DELETION OF PERMANENT AND TEMPORARY RESIDENCE 10. PRZEWIDYWANY OKRES POBYTU POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ***/EXPECTED PERIOD OF STAY OUTSIDE THE REPUBLIC OF POLAND*** o OD/FROM DO/TO g 11. KRAJ WYJAZDU/COUNTRY OF DESTINATION 12. DATA WYJAZDU (dd/mm/rrrr)/DATE OF DEPARTURE (dd/mm/yyyy) . 13. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS l c POUCZENIE/INSTRUCTION (cid:61)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:298)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:77)(cid:266)(cid:93)(cid:92)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:85)(cid:88)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:76)(cid:3)(cid:79)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:68)(cid:80)(cid:76)./Complete the form in Polish using capital letters. r (cid:13)(cid:3)(cid:58)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:69)(cid:85)(cid:68)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:83)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:72)./If there is no previous place of stay, leave the box blank. ** (cid:58)(cid:225)(cid:68)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:90)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:252)(cid:3)(cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:59)(cid:17)(cid:18)Mark the applicable answer with X. (cid:13)(cid:13)(cid:13)(cid:3)(cid:58)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:77)(cid:68)(cid:93)(cid:71)(cid:88)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:17)(cid:18)Complete in the case of a notification of leaving the country for temporary stay. . w w w

l

Nr 220 — 13103 — Poz. 1306 p Załącznik nr 9 WZÓR (cid:38)(cid:93)(cid:266)(cid:286)(cid:252)(cid:3)(cid:196)(cid:36)(cid:180)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:88)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:18)Section A to be completed by the applicant . (cid:61)(cid:42)(cid:224)(cid:50)(cid:54)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:58)(cid:53)(cid:50)(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:61)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:45)(cid:36)(cid:61)(cid:39)(cid:56)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:61)(cid:36)(cid:3)(cid:42)(cid:53)(cid:36)(cid:49)(cid:44)(cid:38)(cid:40)(cid:3)(cid:53)(cid:61)(cid:40)(cid:38)(cid:61)(cid:60)(cid:51)(cid:50)(cid:54)(cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:44)(cid:55)(cid:40)(cid:45)(cid:3) (cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:54)(cid:46)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:3)(cid:55)(cid:53)(cid:58)(cid:36)(cid:45)(cid:260)(cid:38)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:3)(cid:39)(cid:224)(cid:56)(cid:297)(cid:40)(cid:45)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:297)(cid:3)(cid:25)(cid:3)(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:54)(cid:44)(cid:265)(cid:38)(cid:60)/ NOTIFICATION OF RETURN TO THE REPUBLIC OF POLAND AFTER LEAVING FOR MORE THAN 6 MONTHS 1. NU(cid:48)(cid:40)(cid:53)(cid:3)(cid:51)(cid:40)(cid:54)(cid:40)(cid:47)(cid:3)(cid:11)(cid:50)(cid:3)(cid:44)(cid:47)(cid:40)(cid:3)(cid:61)(cid:50)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:39)(cid:36)(cid:49)(cid:60)(cid:12)(cid:18)PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED)

2. NAZWISKO/SURNAME

3. (cid:44)(cid:48)(cid:44)(cid:265) (IMIONA)/NAME (NAMES)

4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/mm/yyyy)

5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH 6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH (cid:26)(cid:17)(cid:3)(cid:36)(cid:39)(cid:53)(cid:40)(cid:54)(cid:3)(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:13)(cid:18)ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:285)(cid:251)(cid:3)– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE (cid:58)(cid:50)(cid:45)(cid:40)(cid:58)(cid:207)(cid:39)(cid:61)(cid:55)(cid:58)(cid:50)(cid:18)VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

Nr 220 — 13104 — Poz. 1306 8. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE

. (cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:285)(cid:251)(cid:3)– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT GMINA/COMMUNE WOJEWÓDZTWO/VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

9. DATA POWROTU Z WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ (dd/mm/rrrr)/DATE OF RETURN TO THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND (dd/mm/yyyy)

(cid:20)(cid:19)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:36)ZW(cid:44)(cid:54)(cid:46)O(cid:3)(cid:44)(cid:3)(cid:44)(cid:48)(cid:44)(cid:265)(cid:3)(cid:51)E(cid:224)(cid:49)O(cid:48)O(cid:38)(cid:49)(cid:44)(cid:46)A**/SURNAME AND FIRST NAME OF THE PROXY** . (cid:54)(cid:87)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:71)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:3)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:85)(cid:92)(cid:74)(cid:82)(cid:71)(cid:81)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:298)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)/(cid:44)(cid:3)(cid:75)(cid:72)(cid:85)(cid:72)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:70)(cid:72)(cid:85)(cid:87)(cid:76)(cid:73)(cid:92)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:69)(cid:82)(cid:89)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:73)(cid:82)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:88)(cid:72)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:71)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:85)(cid:85)(cid:72)(cid:70)(cid:87) l (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:171)c(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3) (cid:11)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:18)(cid:11)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:70)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:12) ………………...………….……...…………………….……. (cid:11)(cid:90)(cid:225)(cid:68)(cid:86)(cid:81)(cid:82)(cid:85)(cid:266)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:15)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:87)(cid:72)(cid:79)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:68)(cid:86)(cid:93)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:77)(cid:12)(cid:18)(cid:3)(cid:3) (handwritten legible signature of the applicant) r .POUCZENIE/INSTRUCTION Z(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:298)w(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:77)(cid:266)(cid:93)(cid:92)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:80)(cid:83)(cid:88)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:3)(cid:11)(cid:80)(cid:68)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:12)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:80)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:82)(cid:71)(cid:85)(cid:266)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:79)(cid:82)(cid:85)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:69)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:80)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:15)(cid:3) drukowanymi literami./Complete the application form in Polish by typing (printing) or in handwriting, in blue or black using capital letters. * (cid:58)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:69)(cid:85)(cid:68)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:83)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:72)(cid:17)(cid:18)(cid:44)(cid:73)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:81)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:72)(cid:89)(cid:76)(cid:82)(cid:88)(cid:86)(cid:3)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:92)(cid:15)(cid:3)(cid:79)(cid:72)(cid:68)(cid:89)(cid:72)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:72)(cid:3)(cid:69)(cid:82)(cid:91)(cid:3)(cid:69)(cid:79)(cid:68)(cid:81)(cid:78)(cid:17) ** (cid:58)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:261)(cid:93)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:80)(cid:72)(cid:79)(cid:71)(cid:88)(cid:81)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:82)(cid:80)ocnika./Complete if the registration requirement is performed by a proxy. w (cid:38)(cid:93)(cid:266)(cid:286)(cid:252)(cid:3)(cid:196)(cid:37)(cid:180)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:266)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:78)/(cid:54)(cid:72)(cid:70)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:37)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:69)(cid:72)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:80)(cid:83)(cid:79)(cid:72)(cid:87)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:69)(cid:92)(cid:3)(cid:68)(cid:81)(cid:3)(cid:82)(cid:73)(cid:73)(cid:76)(cid:70)(cid:76)(cid:68)(cid:79) w (cid:51)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:77)(cid:266)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:85)(cid:82)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:77)(cid:68)(cid:93)(cid:71)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:53)(cid:93)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:51)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:3)(cid:87)(cid:85)(cid:90)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:71)(cid:225)(cid:88)(cid:298)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:81)(cid:76)(cid:298)(cid:3)(cid:25) (cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:70)(cid:92)/ The notification of return to the Republic of Poland after leaving for more than 6 months is hereby accepted ……………………………………………………………(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3) …………………..……………………………………………………………………………..……….. (mie(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12)(cid:18)(cid:11)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:70)(cid:72)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:12)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3) (cid:11)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:266)(cid:252)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:266)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:77)(cid:80)(cid:88)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:225)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:12)(cid:18)(cid:3)(cid:3) (seal and signature of the official accepting the notification of return to the Republic of Poland after leaving for more than 6 months)

l

Nr 220 — 13105 — Poz. 1306 p Załącznik nr 10 WZÓR (cid:61)(cid:42)(cid:224)(cid:50)(cid:54)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:58)(cid:53)(cid:50)(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:61)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:45)(cid:36)(cid:61)(cid:39)(cid:56)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:61)(cid:36)(cid:3)(cid:42)(cid:53)(cid:36)(cid:49)(cid:44)(cid:38)(cid:40)(cid:3)(cid:53)(cid:61).(cid:40)(cid:38)(cid:61)(cid:60)(cid:51)(cid:50)(cid:54)(cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:44)(cid:55)(cid:40)(cid:45)(cid:3) (cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:54)(cid:46)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:3)(cid:55)(cid:53)(cid:58)(cid:36)(cid:45)(cid:260)(cid:38)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:3)(cid:39)(cid:224)(cid:56)(cid:297)(cid:40)(cid:45)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:297)(cid:3)(cid:25)(cid:3)(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:54)(cid:44)(cid:265)(cid:38)(cid:60)/ NOTIFICATION OF RETURN TO THE REPUBLIC OF POLAND AFTER LEAVING v FOR MORE THAN 6 MONTHS o (cid:20)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:56)(cid:48)(cid:40)(cid:53)(cid:3)(cid:51)(cid:40)(cid:54)(cid:40)(cid:47)(cid:3)(cid:11)(cid:50)(cid:3)(cid:44)(cid:47)(cid:40)(cid:3)(cid:61)(cid:50)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:3)(cid:49)ADANY)/PESEL NUMBER (IF IT WAS ISSUED) 2. NAZWISKO/SURNAME g (cid:22)(cid:17)(cid:3)(cid:44)(cid:48)(cid:44)(cid:265)(cid:3)(cid:11)(cid:44)(cid:48)(cid:44)(cid:50)(cid:49)(cid:36)(cid:12)(cid:18)NAME (NAMES) 4. DATA URODZENIA (dd/mm/rrrr)/DATE OF BIRTH (dd/m.m/yyyy) l 5. MIEJSCE URODZENIA/PLACE OF BIRTH 6. KRAJ URODZENIA/COUNTRY OF BIRTH c 7. AD(cid:53)(cid:40)(cid:54)(cid:3)(cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:55)(cid:56)(cid:3)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:224)(cid:40)(cid:42)(cid:50)*/ADDRESS OF THE PLACE OF PERMANENT RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE r (cid:48)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:285)(cid:251)(cid:3)– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT . GMINA/COMMUNE (cid:58)(cid:50)(cid:45)(cid:40)(cid:58)(cid:207)(cid:39)(cid:61)(cid:55)(cid:58)(cid:50)(cid:18)VOIVODESHIP w ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER 8. wADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO*/ADDRESS OF THE NEW PLACE OF TEMPORARY RESIDENCE* KOD POCZTOWY/POSTAL CODE M(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:38)(cid:50)(cid:58)(cid:50)(cid:285)(cid:251)(cid:3)– DZIELNICA/CITY – CITY DISTRICT w GMINA/COMMUNE (cid:58)(cid:50)(cid:45)(cid:40)(cid:58)(cid:207)(cid:39)(cid:61)(cid:55)WO/VOIVODESHIP ULICA/STREET NUMER DOMU/HOUSE NUMBER NUMER LOKALU/FLAT NUMBER

l

Nr 220 — 13106 — Poz. 1306 p 9. DATA POWROTU Z WYJAZDU POZA GRANICE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ (dd/mm/rrrr)/DATE OF RETURN TO THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND (dd/mm/yyyy) 10. ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ/E-MAIL ADDRESS . v POUCZENIE/INSTRUCTION o (cid:61)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:298)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:77)(cid:266)(cid:93)(cid:92)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:85)(cid:88)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:76)(cid:3)(cid:79)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:68)(cid:80)(cid:76)./Complete the form in Polish using capital letters. * W przypadku braku miejsca po(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:83)(cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:72)(cid:17)(cid:18)If there is no previous place of stay, leave the box blank. g . l c r . w w w

l

Nr 220 — 13107 — Poz. 1306 p Załącznik nr 11 WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZAMELDOWANIU NA POBYT STAŁY …………………………………………..…. ……….…………….……………………………… (cid:11)(cid:82)(cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:266)(cid:252)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:74)(cid:68)(cid:81)(cid:88)(cid:12)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3) (cid:11)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12) v o (cid:61)(cid:36)(cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40) Na podstawie art. 32 ust. 1 (cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:92)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:21)(cid:23)(cid:3)(cid:90)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:286)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:21)(cid:19)(cid:20)(cid:19) r. (cid:82)(cid:3)(cid:72)(cid:90)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:71)(cid:81)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3)(cid:11)(cid:39)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:56)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:85)(cid:3)(cid:21)(cid:20)(cid:26)(cid:15)(cid:3) g (cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:17)(cid:3)(cid:20)(cid:23)(cid:21)(cid:26)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:121)(cid:296)(cid:81)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:80)(cid:17)(cid:12)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:15)(cid:3)(cid:298)(cid:72)(cid:3) (cid:51)(cid:68)(cid:81)(cid:18)(cid:51)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:13)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)………………………............................................................. (cid:11)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:18)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:12) urodzony/(cid:88)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:13)(cid:3)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)........................................................ . (data i miejsce urodzenia) (cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:72)(cid:79)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:225)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:18)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:72)(cid:79)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:225)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:13)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:225)(cid:92) pod adresem: l ………….………………….…………………………………………………………………………. (cid:11)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)-dzielnica) (gmina) (cid:11)(cid:90)(cid:82)(cid:77)(cid:72)(cid:90)(cid:121)(cid:71)(cid:93)(cid:87)(cid:90)(cid:82)(cid:12) c ………..………….………………….…………………………………………………………………………………….. (ulica) (numer domu) (numer lokalu) r . (cid:61)(cid:68)(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:77)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:90)(cid:68)(cid:298)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:70)(cid:75)(cid:90)(cid:76)(cid:79)(cid:76)(cid:3)(cid:93)(cid:80)(cid:76)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:72)(cid:79)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:17) w (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3) (cid:3) (cid:11)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:266)(cid:252)(cid:3)(cid:82)(cid:78)(cid:85)(cid:261)(cid:74)(cid:225)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:266)(cid:71)(cid:88)(cid:12) w ……………………………….……………………………………………. (podpis (cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:266)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:12) w (cid:13)(cid:3)(cid:49)(cid:76)(cid:72)(cid:83)(cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:69)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:286)(cid:79)(cid:76)(cid:252).

l

Nr 220 — 13108 — Poz. 1306 p Załącznik nr 12 WZÓR ZAŚWIADCZENIA O ZAMELDOWANIU NA POBYT CZASOWY …………………………………………..…. ..…………….…….……………………………… (cid:11)(cid:82)(cid:93)(cid:81)(cid:68)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:266)(cid:252)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:74)(cid:68)(cid:81)(cid:88)(cid:12)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3) (cid:11)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:12) v o (cid:61)(cid:36)(cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40) Na podstawie art. 32 ust. 2 (cid:88)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:92)(cid:3) (cid:93)(cid:3) (cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:21)(cid:23)(cid:3) (cid:90)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:286)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:21)(cid:19)(cid:20)(cid:19) (cid:85)(cid:17)(cid:3) (cid:82)(cid:3) (cid:72)(cid:90)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3) (cid:79)(cid:88)(cid:71)(cid:81)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3) g (Dz. U. Nr 217, poz. 1427, (cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:121)(cid:296)(cid:81)(cid:17)(cid:3)(cid:93)(cid:80)(cid:17)(cid:12)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:15)(cid:3)(cid:298)(cid:72)(cid:3) (cid:51)(cid:68)(cid:81)(cid:18)(cid:51)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:13)(cid:171)(cid:171)(cid:171).……………………………………………............................................................. (cid:11)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:18)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:12) urodzony/(cid:88)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:13)(cid:3)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)................... . (data i miejsce urodzenia) z(cid:68)(cid:80)(cid:72)(cid:79)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:225)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:18)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:72)(cid:79)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:225)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:13)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:86)(cid:82)(cid:90)(cid:92) do……………………………………………. l (cid:11)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:276)-(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:76)(cid:261)(cid:70)-rok) c p(cid:82)(cid:71)(cid:3)(cid:68)(cid:71)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:72)(cid:80)(cid:29)(cid:3)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:171)(cid:171)(cid:17)…………….………………………………………………………… (cid:11)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)-dzielnica) (gmina) (cid:11)(cid:90)(cid:82)(cid:77)(cid:72)(cid:90)(cid:121)(cid:71)(cid:93)(cid:87)(cid:90)(cid:82)(cid:12) r ………….………………….…………………………………………………………………………………………... (ulica) (numer domu) (numer lokalu) . (cid:61)(cid:68)(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:77)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:90)(cid:68)(cid:298)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:70)(cid:75)(cid:90)(cid:76)(cid:79)(cid:76)(cid:3)(cid:93)(cid:80)(cid:76)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:72)(cid:79)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:225)(cid:88)(cid:298)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:81)(cid:76)(cid:298)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:171)…………. . w (cid:11)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:266)(cid:252)(cid:3)(cid:82)(cid:78)(cid:85)(cid:261)(cid:74)(cid:225)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:266)(cid:71)(cid:88)(cid:12) w ………………….……………………………………………. (cid:11)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:3)(cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:266)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:78)(cid:68)(cid:12) w(cid:13)(cid:3)(cid:49)(cid:76)(cid:72)(cid:83)(cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:69)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:286)(cid:79)(cid:76)(cid:252).