Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 września 2011 r. w sprawie trybu i sposobu odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza będącego funkcjonariuszem Służby Więziennej lub zatrudnionego w podmiocie leczniczym utworzonym przez Ministra Sprawiedliwości lub organy Służby Więziennej

Nr 211 — 12330 — Poz. 1261 1261 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia 22 września 2011 r. w sprawie trybu i sposobu odbywania szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza będącego funkcjonariuszem Służby Więziennej lub zatrudnionego w podmiocie leczniczym utworzonym przez Ministra Sprawiedliwości lub organy Służby Więziennej Na podstawie art. 16x ust. 4 ustawy z dnia 5 grud- poz. 654), zwanego dalej „oddelegowaniem”, lub nia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty umowy cywilnoprawnej o szkolenie specjalizacyjne, (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857, z późn. zm.1)) zarzą- o której mowa w art. 16h ust. 2 pkt 4 ustawy. dza się, co następuje: § 3. Wniosek o odbywanie szkolenia specjalizacyj- § 1. Rozporządzenie określa tryb i sposób odbywa- nego, o którym mowa w art. 16c ust. 1 ustawy, lekarz nia szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza lub leka- składa po uprzednim uzyskaniu zgody Dyrektora Gerza dentystę będącego funkcjonariuszem Służby Wię- neralnego Służby Więziennej, zwanego dalej „Dyrekziennej lub zatrudnionego w podmiocie leczniczym torem Generalnym”. utworzonym przez Ministra Sprawiedliwości lub organy Służby Więziennej, zwanego dalej „lekarzem”, oraz § 4. 1. Lekarz może odbywać szkolenie specjalizawzory dokumentów potwierdzających realizację pro- cyjne po zawarciu pisemnej umowy z kierownikiem gramu specjalizacji i jego ukończenia. jednostki organizacyjnej Służby Więziennej, zwanym dalej „kierownikiem jednostki”, w której pełni służbę § 2. 1. Lekarz może odbyć szkolenie specjalizacyj- lub jest zatrudniony, określającej wzajemne prawa ne w podmiocie leczniczym utworzonym przez: i obowiązki stron. 1) Ministra Sprawiedliwości lub organy Służby Wię- 2. Tryb i sposób odbywania szkolenia specjalizaziennej; cyjnego przez lekarza w podmiocie leczniczym, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 2—4, odbywa się zgodnie 2) ministra właściwego do spraw wewnętrznych; z przepisami wydanymi odpowiednio na podstawie art. 16x ust. 1, 2 i 3 ustawy. 3) Ministra Obrony Narodowej; § 5. Lekarz powiadamia Dyrektora Generalnego 4) inny podmiot leczniczy, wpisany na listę prowaoraz kierownika jednostki, w której pełni służbę lub dzoną przez ministra właściwego do spraw zdrojest zatrudniony, o rozpoczęciu szkolenia specjalizawia, o której mowa w art. 17 ust. 4 ustawy z dnia cyjnego. 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zwanej dalej „ustawą”, lub wpisany na listę § 6. 1. Lekarz, który uzyskał tytuł specjalisty jednostek akredytowanych prowadzoną przez w określonej dziedzinie medycyny, po odbyciu szkoledyrektora Centrum Medycznego Kształcenia Podynia specjalizacyjnego i złożeniu Państwowego Egzaplomowego na podstawie art. 19f ust. 1 ustawy — minu Specjalizacyjnego z wynikiem pozytywnym oraz za zgodą wojewody, w ramach wolnych miejsc uzyskaniu dyplomu przekazuje jego kopię Dyrektoroszkoleniowych. wi Generalnemu oraz kierownikowi jednostki, w której pełni służbę lub jest zatrudniony, w celu dołączenia 2. Lekarz może odbywać szkolenie specjalizacyjne do akt osobowych. w ramach urlopu bezpłatnego, oddelegowania do pełnienia służby poza Służbą Więzienną, o którym mowa 2. Wzór dyplomu, o którym mowa w ust. 1, stanow art. 74—82 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służ- wi załącznik nr 1 do rozporządzenia. bie Więziennej (Dz. U. Nr 79, poz. 523, Nr 182,

i Nr 238, poz. 1578 oraz z 2011 r. Nr 112, § 7. Wzór dokumentu potwierdzającego realizację programu szkolenia specjalizacyjnego przez lekarza stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. 1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, § 8. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie Nr 40, poz. 323, Nr 76, poz. 641 i Nr 219, poz. 1706 i 1708, z 2010 r. Nr 81, poz. 531, Nr 107, poz. 679 i Nr 238, poz. 1578 14 dni od dnia ogłoszenia. oraz z 2011 r. Nr 84, poz. 455, Nr 106, poz. 622, Nr 112,

, Nr 113, poz. 657 i 658 i Nr 122, poz. 696. Minister Sprawiedliwości: K. Kwiatkowski

Nr 211 — 12331 — Poz. 1261 Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 września 2011 r. (poz. 1261) Załącznik nr 1 WZÓR ............................................................................ (pieczęć Centrum Egzaminów Medycznych) Nr ............./................ r. DYPLOM Pan(i) ................................................................................................................................................................................ urodzony(-na) w ............................................................................................................................................................, posiadający(-ca) obywatelstwo ................................................................................................................. oraz prawo wykonywania zawodu lekarza/prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty* na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej nr ........................ wydane przez .................................................................................. w dniu ........................ po odbyciu specjalizacji pod kierunkiem Pana (Pani) .................................................................................................. i złożeniu Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego w dniu ................................. przed Państwową Komisją Egzaminacyjną w trybie określonym rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. Nr 213, poz. 1779, z późn. zm.) uzyskał(a) tytuł specjalisty w dziedzinie: .................................................................................................................................................................... ......................................... .......................................................................................................... (data wydania dyplomu) (podpis i pieczęć Dyrektora Centrum Egzaminów Medycznych) * Niepotrzebne skreślić.

Nr 211 — 12332 — Poz. 1261 Załącznik nr 2 WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO REALIZACJĘ PROGRAMU SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO PRZEZ LEKARZA BĘDĄCEGO FUNKCJONARIUSZEM SŁUŻBY WIĘZIENNEJ LUB ZATRUDNIONEGO W PODMIOCIE LECZNICZYM UTWORZONYM PRZEZ MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI LUB ORGANY SŁUŻBY WIĘZIENNEJ .................................................................................. (pieczątka jednostki organizacyjnej Służby Więziennej realizującej szkolenie specjalizacyjne) (nr wpisu do rejestru lekarzy odbywających specjalizację w podmiocie leczniczym Ministerstwa Sprawiedliwości) KARTA SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO NR ......................./....................... r. W DZIEDZINIE ..................................................................... Sposób odbywania specjalizacji .................................................................................................................................... DANE OSOBOWE 1. Imię i nazwisko ............................................................................................................................................................ 2. Nr PESEL (seria i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości)* ............................................................. data urodzenia ............................................................................................................................................................. 3. Miejsce zamieszkania ................................................................................................................................................. tel. ................................................................................................................................................................................ 4. Tytuł zawodowy .......................................................................................................................................................... 5. Prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty** nr .................................................................................... wydane przez ........................................................................................................ w dniu ......................................... 6. Członek Okręgowej Izby Lekarskiej w ................................................... nr rejestracyjny ....................................... 7. Posiadane specjalizacje (nazwa, stopień, data uzyskania) ...................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 8. Nazwa i adres jednostki oraz komórki organizacyjnej prowadzącej specjalizację: ...................................................................................................................................................................................... 9. Okres szkolenia: od dnia .................................................................................................................................... do dnia .................................................................................................................................... ................................ ...................................................................................... (data) (podpis i pieczątka dyrektora komórki organizacyjnej realizującej zadania z zakresu szkolenia specjalizacyjnego)

Nr 211 — 12333 — Poz. 1261 10. Imię i nazwisko kierownika specjalizacji ................................................................................................................. nazwa posiadanej specjalizacji, stopień naukowy, stanowisko ............................................................................ 11. Data rozpoczęcia specjalizacji .................................................................................................................................. ............................................................... ................................................................. (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) (podpis i pieczątka kierownika jednostki organizacyjnej prowadzącej specjalizację) 12. Adnotacja o przedłużeniu czasu trwania specjalizacji do dnia .............................................................................. przyczyna przedłużenia ............................................................................................................................................. ............................................................... ................................................................. (podpis i pieczątka kierownika specjalizacji) (podpis i pieczątka kierownika jednostki organizacyjnej prowadzącej specjalizację) UWAGI .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... * Jeżeli nie posiada numeru PESEL. ** Niepotrzebne skreślić.

Nr 211 — 12334 — Poz. 1261 REALIZACJA PROGRAMU SPECJALIZACJI I. ROK SZKOLENIA 1. Kurs wprowadzający: ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ ............................................ (data) (podpis kierownika kursu) 2. Kursy szkoleniowe: ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ ............................................ (data) (podpis kierownika kursu) ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ ............................................ (data) (podpis kierownika kursu) ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ ............................................ (data) (podpis kierownika kursu)

Nr 211 — 12335 — Poz. 1261 3. Staże kierunkowe: Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy) ...................................................................................................................................................................................... (nazwa komórki organizacyjnej) potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ............................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................... (nazwa komórki organizacyjnej) potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ............................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................... (nazwa komórki organizacyjnej) potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

Nr 211 — 12336 — Poz. 1261 4. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych. ........................................................... (data i podpis kierownika specjalizacji) 5. Formy samokształcenia rodzaj ........................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia i wydawnictwa. ........................................................... (data i podpis kierownika specjalizacji) 6. Dyżury medyczne, komórka organizacyjna, liczba godzin dyżurów: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ........................................................... (data i podpis kierownika specjalizacji) 7. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ........................................................... (data i podpis kierownika specjalizacji) UWAGI ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................

Nr 211 — 12337 — Poz. 1261 II. ROK SZKOLENIA 1. Kursy szkoleniowe ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu)

Nr 211 — 12338 — Poz. 1261 2. Staże kierunkowe: Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................ nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................ nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................ nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

Nr 211 — 12339 — Poz. 1261 3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych. ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 4. Formy samokształcenia rodzaj ........................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia i wydawnictwa. ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 5. Dyżury medyczne, komórka organizacyjna, liczba godzin dyżurów: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji: ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) UWAGI ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................

Nr 211 — 12340 — Poz. 1261 III. ROK SZKOLENIA 1. Kursy szkoleniowe: ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu)

Nr 211 — 12341 — Poz. 1261 2. Staże kierunkowe: Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

Nr 211 — 12342 — Poz. 1261 3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych. ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 4. Formy samokształcenia rodzaj ........................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia i wydawnictwa. ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 5. Dyżury medyczne, komórka organizacyjna, liczba godzin dyżurów: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji: ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) UWAGI ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................

Nr 211 — 12343 — Poz. 1261 IV. ROK SZKOLENIA 1. Kursy szkoleniowe: ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu)

Nr 211 — 12344 — Poz. 1261 2. Staże kierunkowe: Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

Nr 211 — 12345 — Poz. 1261 3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych. ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 4. Formy samokształcenia rodzaj ........................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia i wydawnictwa. ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 5. Dyżury medyczne, komórka organizacyjna, liczba godzin dyżurów: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji: ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) UWAGI ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................

Nr 211 — 12346 — Poz. 1261 V. ROK SZKOLENIA 1. Kursy szkoleniowe: ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu)

Nr 211 — 12347 — Poz. 1261 2. Staże kierunkowe: Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

Nr 211 — 12348 — Poz. 1261 3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych. ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 4. Formy samokształcenia rodzaj ........................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia i wydawnictwa. ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 5. Dyżury medyczne, komórka organizacyjna, liczba godzin dyżurów: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji: ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) UWAGI ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................

Nr 211 — 12349 — Poz. 1261 VI. ROK SZKOLENIA 1. Kursy szkoleniowe: ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu) ...................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu prowadzącego kurs) temat ............................................................................................................................................................................ potwierdzenie odbycia i zaliczenia kursu .................................................................................................................. ................................ .................................................................... (data) (podpis kierownika kursu)

Nr 211 — 12350 — Poz. 1261 2. Staże kierunkowe: Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego) Staż kierunkowy w zakresie ....................................................................................................................................... okres ............................................................................................................................................................................. nazwa podmiotu prowadzącego staż kierunkowy ................................................................................................... nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................... potwierdzenie odbycia i zaliczenia stażu kierunkowego ......................................................................................... ................................ .................................................................... (ocena) (data i podpis kierownika stażu kierunkowego)

Nr 211 — 12351 — Poz. 1261 3. Szkolenie oraz uczestniczenie w wykonywaniu i wykonanie zabiegów i procedur medycznych określonych w indeksie zabiegów i procedur medycznych. ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 4. Formy samokształcenia rodzaj ........................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... W przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji w załączeniu tytuł pracy poglądowej, doniesienia i wydawnictwa. ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 5. Dyżury medyczne, komórka organizacyjna, liczba godzin dyżurów: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) 6. Spełnienie wymagań określonych w programie specjalizacji: ............................................................ (data i podpis kierownika specjalizacji) UWAGI ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................

Nr 211 — 12352 — Poz. 1261 JĘZYK OBCY Podmiot przeprowadzający sprawdzian z języka ............................................. zgodnie z § 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. Nr 213, poz. 1779, z późn. zm.) ....................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Pan/Pani ............................................................................................... zaliczył(a) sprawdzian w zakresie znajomości języka ................................................. w stopniu umożliwiającym: rozumienie tekstu pisanego, a w szczególności korzystanie z fachowej literatury i piśmiennictwa lekarskiego, porozumiewanie się z pacjentami, lekarzami i przedstawicielami innych zawodów medycznych, pisanie zgodnie z zasadami ortografii tekstów medycznych, w szczególności orzeczeń i opinii lekarskich. ........................... ...................................................................... (data) (podpis przeprowadzającego sprawdzian) ZALICZENIE SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO PRZEZ KIEROWNIKA SPECJALIZACJI Pan/Pani .................................................................................................................... wpisany(-na) do rejestru lekarzy i lekarzy dentystów odbywających specjalizację w podmiocie leczniczym Ministerstwa Sprawiedliwości pod numerem [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] odbył(a) zgodnie z programem specjalizacji oraz zaliczył(a) specjalizację w dziedzinie ............................................................................................................................................... ........................... ...................................................................... (data) (podpis przeprowadzającego sprawdzian)

i Monitor Polski są dostępne w Internecie pod adresem www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i www.rcl.gov.pl Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego, al. J.Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52, faks 22 694-60-48 www.wydawnictwa.cuw.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 2744/W/C/2011 ISSN 0867-3411 Cena 2,80 zł (w tym VAT)