Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 13 września 2011 r. w sprawie procedury "Niebieskie Karty" oraz wzorów formularzy "Niebieska Karta"

l

Nr 209 — 12266 — Poz. 1245 p 1245 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW z dnia 13 września 2011 r. . w sprawie procedury „Niebieskie Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta” v Na podstawie art. 9d ust. 5 ustawy z dnia 29 lipca 2. Jeżeli osobami, wobec których istnieje podej- 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. rzenie, że stosują przemoc w rodzinie wobec dziecka, Nr 180, poz. 1493, z późn. zm.1)) zarządza się, co nastę- są rodzice, opiekunowie prawni lub faktyczni, działapuje: nia z udziałem dziecka przeprowadza się w obecności pełnoletniej osoby najbliższej w rozumieniu art. 115 o § 1. Rozporządzenie określa: § 11 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.2)), zwanej dalej 1) procedurę „Niebieskie Karty”, zwaną dalej „pro- „osobą najbliższą”. cedurą”; 3. Działania z udziałem dziecka, co do którego ist- 2) wzory formularzy „Niebieska Karta” wypełniane nieje podejrzenie, że jest dotknięte przemocą w rodziprzez przedstawicieli podmiotów realizującychg nie, powinny być prowadzone w miarę możliwości procedurę. w obecności psychologa. § 2. 1. Wszczęcie procedury następuje przez wy- § 6. 1. Po wypełnieniu formularza „Niebieska Karpełnienie formularza „Niebieska Karta — A” przez ta — A” osobie, co do której istnieje podejrzenie, że przedstawiciela jednego z podmiotów wymienion . ych jest dotknięta przemocą w rodzinie, przekazuje się forw art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o prze- mularz „Niebieska Karta — B”. ciwdziałaniu przemocy w rodzinie, zwanej dalej „ustawą”, w obecności osoby, co do której istniejle podej- 2. Wzór formularza „Niebieska Karta — B” stanorzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie. wi załącznik nr 2 do rozporządzenia. c3. Jeżeli osobą, co do której istnieje podejrzenie, 2. Wzór formularza „Niebieska Karta — A” stanoże jest dotknięta przemocą w rodzinie, jest dziecko, wi załącznik nr 1 do rozporządzenia. formularz „Niebieska Karta — B” przekazuje się rodzi- 3. W przypadku braku możliwości wypełnienia for- cowi, opiekunowi prawnemu lub faktycznemu albo mularza „Niebieska Karta — A” z uwagi na nieobec- osobie, która zgłosiła podejrzenie stosowania przeność osoby, co do której istnie r je podejrzenie, że jest mocy w rodzinie. dotknięta przemocą w rodzinie, stan jej zdrowia lub ze 4. Formularza „Niebieska Karta — B” nie przekazuwzględu na zagrożenie jej życia lub zdrowia, wypełje się osobie, wobec której istnieje podejrzenie, że stonienie formularza „Niebies.ka Karta — A” następuje suje przemoc w rodzinie. niezwłocznie po nawiązaniu bezpośredniego kontaktu z tą osobą lub po ustaniu przyczyny uniemożliwiającej § 7. 1. Przekazanie wypełnionego formularza „Niejego wypełnienwie. bieska Karta — A” do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego następuje niezwłocznie, nie póź- 4. W przypadku gdy nawiązanie bezpośredniego niej niż w terminie 7 dni od dnia wszczęcia procedury. kontaktu z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, jest niewykonal- 2. Kopię wypełnionego formularza „Niebieska ne, wypełnienie formularza „Niebieska Karta — A” Karta — A” pozostawia się u wszczynającego procenastępuje bez udziału tej osoby. durę. w § 3. Wszczynając procedurę, podejmuje się działa- 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. nia interwencyjne mające na celu zapewnienie bezpie- z 1997 r. Nr 128, poz. 840, z 1999 r. Nr 64, poz. 729 i Nr 83, czeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że poz. 931, z 2000 r. Nr 48, poz. 548, Nr 93, poz. 1027 i Nr 116, jest dotknięta przemocą w rodzinie. poz. 1216, z 2001 r. Nr 98, poz. 1071, z 2003 r. Nr 111,

, Nr 121, poz. 1142, Nr 179, poz. 1750, Nr 199, § 4. Rozmowę z osobą, co do której istnieje podej- poz. 1935 i Nr 228, poz. 2255, z 2004 r. Nr 25, poz. 219, Nr 69, poz. 626, Nr 93, poz. 889 i Nr 243, poz. 2426, z 2005 r. rzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, przeprow Nr 86, poz. 732, Nr 90, poz. 757, Nr 132, poz. 1109, Nr 163, wadza się w warunkach gwarantujących swobodę wypoz. 1363, Nr 178, poz. 1479 i Nr 180, poz. 1493, z 2006 r. powiedzi i poszanowanie godności tej osoby oraz za- Nr 190, poz. 1409, Nr 218, poz. 1592 i Nr 226, poz. 1648, pewniających jej bezpieczeństwo. z 2007 r. Nr 89, poz. 589, Nr 123, poz. 850, Nr 124, poz. 859 i Nr 192, poz. 1378, z 2008 r. Nr 90, poz. 560, Nr 122, § 5. 1. W przypadku podejrzenia stosowania prze- poz. 782, Nr 171, poz. 1056, Nr 173, poz. 1080 i Nr 214, mocy w rodzinie wobec dziecka, czynności podejmo- poz. 1344, z 2009 r. Nr 62, poz. 504, Nr 63, poz. 533, Nr 166, wane i realizowane w ramach procedury, zwane dalej poz. 1317, Nr 168, poz. 1323, Nr 190, poz. 1474, Nr 201, „działaniami”, przeprowadza się w obecności rodzica, poz. 1540 i Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 7, poz. 46, Nr 40, opiekuna prawnego lub faktycznego. poz. 227 i 229, Nr 98, poz. 625 i 626, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 152, poz. 1018 i 1021, Nr 182, poz. 1228, Nr 225, poz. 1474 i Nr 240, poz. 1602 oraz z 2011 r. Nr 17, 1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. poz. 78, Nr 24, poz. 130, Nr 39, poz. 202, Nr 48, poz. 245, z 2009 r. Nr 206, poz. 1589, z 2010 r. Nr 28, poz. 146 i Nr 125, Nr 72, poz. 381, Nr 94, poz. 549, Nr 117, poz. 678, Nr 133,

oraz z 2011 r. Nr 149, poz. 887. poz. 767, Nr 160, poz. 964 i Nr 191, poz. 1135.

l

Nr 209 — 12267 — Poz. 1245 p § 8. 1. Przewodniczący zespołu interdyscyplinarne- b) formach pomocy dzieciom doznającym przego po otrzymaniu formularza „Niebieska Karta — A” mocy w rodzinie oraz o instytucjach i podmioniezwłocznie, nie później niż w ciągu 3 dni od dnia je- tach świadczących tę pomoc, go otrzymania, przekazuje go członkom zespołu interc) m ożliwościach podjęcia dalszych działań majądyscyplinarnego lub grupy roboczej. cych na celu popra.wę sytuacji osoby, co do któ- 2. Na posiedzeniu członkowie zespołu interdyscy- rej istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przeplinarnego lub grupy roboczej w obecności zaproszo- mocą w rodzinie; nej osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest do- v 3) o rganizuje niezwłocznie dostęp do pomocy metknięta przemocą w rodzinie, dokonują analizy sytuacji dycznej, jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby, rodziny i wypełniają formularz „Niebieska Karta — C”. co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie; 3. Wzór formularza „Niebieska Karta — C” stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia. 4) z apoewnia osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, w zależno- 4. Na posiedzenie zespołu interdyscyplinarnego ści od potrzeb, schronienie w całodobowej plalub grupy roboczej nie zaprasza się dziecka. cówce świadczącej pomoc, w tym w szczególności 5. Niestawiennictwo osoby, co do której istnieje w specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie,g przemocy w rodzinie; nie wstrzymuje prac zespołu interdyscyplinarnego lub 5) m oże prowadzić rozmowy z osobami, wobec któgrupy roboczej. rych istnieje podejrzenie, że stosują przemoc w rodzinie, na temat konsekwencji stosowania prze- 6. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub mocy w rodzinie oraz informuje te osoby o możligrupy roboczej wypełniają formularz „Niebieska Karta wościach podjęcia leczenia lub terapii i udziale — D” w obecności osoby, wobec której istnieje po.dejw programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie. nych dla osób stosujących przemoc w rodzinie. 7. Wzór formularza „Niebieska Karta — Dl” stano- § 12. W ramach procedury przedstawiciel gminnej wi załącznik nr 4 do rozporządzenia. komisji rozwiązywania problemów alkoholowych poc § 9. 1. Jeżeli w trakcie działań dokonywanych przez dejmuje działania, o których mowa w § 11 pkt 1—3 i 5. przedstawiciela podmiotu, o którym mowa w art. 9d ust. 2 ustawy, zachodzi podejrzenie, że osoba, wobec § 13. W ramach procedury funkcjonariusz Policji: której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w ro- 1) u dziela osobie, co do której istnieje podejrzenie, że dzinie, dopuściła się po raz kolejny stosowania przerjest dotknięta przemocą w rodzinie, niezbędnej mocy w rodzinie, wypełnia się formularz „Niebieska pomocy, w tym udziela pierwszej pomocy; Karta— A” w zakresie niezbędnym do udokumentowania nowego zdarzenia i przesyła go do przewodni- 2) o rganizuje niezwłocznie dostęp do pomocy meczącego zespołu interdyscy.plinarnego. dycznej, jeżeli wymaga tego stan zdrowia osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta 2. Jeżeli zachodzi podejrzenie, że osoba, wobec przemocą w rodzinie; której istnieje pwodejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, dopuściła się po raz kolejny stosowania prze- 3) p odejmuje, w razie potrzeby, inne niezbędne czynmocy w rodzinie w trakcie działań dokonywanych ności zapewniające ochronę życia, zdrowia i mieprzez zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą, nia osób, co do których istnieje podejrzenie, że są wypełnia się formularz „Niebieska Karta — C” w za- dotknięte przemocą w rodzinie, włącznie z zastokresie niezbędnym do udokumentowania nowego sowaniem na podstawie odrębnych przepisów zdarzenia. w stosunku do osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, środków w § 10. 1. Wszystkie działania są dokumentowane. przymusu bezpośredniego i zatrzymania; 2. W przypadku podejrzenia popełnienia przestęp- 4) p rzeprowadza, o ile jest to możliwe, z osobą, wostwa dokumenty, o których mowa w ust. 1, są przeka- bec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc zywane organom właściwym do prowadzenia postę- w rodzinie, rozmowę, w szczególności o odpowiepowania przygotowawczego. dzialności karnej za znęcanie się fizyczne lub psychiczne nad osobą najbliższą lub inną osobą pozow§ 11. W ramach procedury pracownik socjalny jed- stającą w stałym lub przemijającym stosunku zanostki organizacyjnej pomocy społecznej: leżności od osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, albo nad mało- 1) diagnozuje sytuację i potrzeby osoby, co do której letnim lub osobą nieporadną ze względu na jej istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą stan psychiczny lub fizyczny, oraz wzywa osobę, w rodzinie; wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje prze- 2) udziela kompleksowych informacji o: moc w rodzinie, do zachowania zgodnego z prawem i zasadami współżycia społecznego; a) możliwościach uzyskania pomocy, w szczególności psychologicznej, prawnej, socjalnej i pe- 5) p rzeprowadza na miejscu zdarzenia, w przypaddagogicznej, oraz wsparcia, w tym o instytu- kach niecierpiących zwłoki, czynności procesowe cjach i podmiotach świadczących specjalistycz- w niezbędnym zakresie, w granicach koniecznych ną pomoc na rzecz osób dotkniętych przemocą do zabezpieczenia śladów i dowodów przestępw rodzinie, stwa;

l

Nr 209 — 12268 — Poz. 1245 p 6) podejmuje działania mające na celu zapobieganie oraz podmioty, o których mowa w art. 9d ust. 2 ustazagrożeniom mogącym występować w rodzinie, wy, w celu poprawy sytuacji życiowej tej osoby oraz w szczególności składa systematyczne wizyty jej rodziny. sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby, co do 3. Indywidualny plan pomocy może ulegać zmiaktórej istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, w zależności od potrzeb określonie w zależności od po.trzeb i sytuacji osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą nych przez zespół interdyscyplinarny lub grupę w rodzinie, w szczególności w sytuacjach, o których roboczą. mowa w § 9 ustv. 2. § 14. 1. W ramach procedury przedstawiciel ochro- § 17. 1. Przewodniczący zespołu interdyscyplinarny zdrowia każdorazowo udziela osobie, co do której nego wzywa osobę, wobec której istnieje podejrzenie, istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w roże stosuje przemoc w rodzinie, na spotkanie zespołu dzinie, informacji o możliwościach uzyskania pomocy interdyscyplinarnego lub grupy roboczej. i wsparcia oraz o uprawnieniu do uzyskania bezpłat- o nego zaświadczenia lekarskiego o ustaleniu przyczyn 2. Spotkania z osobami, co do których istnieje poi rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem prze- dejrzenie, że są dotknięte przemocą w rodzinie, oraz mocy w rodzinie. osobami, wobec których istnieje podejrzenie, że stosują przemoc w rodzinie, nie mogą być organizowane 2. Jeżeli stan zdrowia osoby, co do której istnieje w tym samym miejscu i czasie. g podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, wymaga przewiezienia jej do podmiotu leczniczego, 3. Członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub formularz „Niebieska Karta — A” wypełnia przedsta- grupy roboczej podejmują działania w stosunku do wiciel podmiotu leczniczego, do którego osoba ta zo- osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje stała przewieziona. przemoc w rodzinie, w szczególności: .1) diagnozują sytuację rodziny, co do której istnieje 3. Przedstawicielem ochrony zdrowia uprawniopodejrzenie, że jest dotknięta przemocą; nym do działań jest osoba wykonująca zawód me- 2) przekazują informacje o konsekwencjach popełdyczny, w tym lekarz, pielęgniarka, położna i rlatownik nianych czynów; medyczny. 3) motywują do udziału w programach oddziaływań § 15. W ramach procedury przedsctawiciel oświaty: korekcyjno-edukacyjnych; 1) podejmuje działania, o których mowa w § 11 pkt 2 4) przeprowadzają rozmowę pod kątem nadużywalit. a i c oraz pkt 3 i 5; nia alkoholu, środków odurzających, substancji 2) diagnozuje sytuację i potrzeby osoby, co do której psychotropowych lub leków; istnieje podejrzenie, że jesrt dotknięta przemocą 5) przekazują informacje o koniecznych do zrealizow rodzinie, w tym w szczególności wobec dzieci; wania działaniach w celu zaprzestania stosowania 3) udziela kompleksowych informacji rodzicowi, przemocy w rodzinie. opiekunowi prawnemu., faktycznemu lub osobie 4. Jeżeli osoba, wobec której istnieje podejrzenie, najbliższej o możliwościach pomocy psycholoże stosuje przemoc w rodzinie, nadużywa alkoholu, gicznej, prawnej, socjalnej i pedagogicznej oraz członkowie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy wsparcia rowdzinie, w tym o formach pomocy dzieroboczej kierują tę osobę do gminnej komisji rozwiąciom świadczonych przez instytucje i podmioty zywania problemów alkoholowych. w zakresie specjalistycznej pomocy na rzecz osób dotkniętych przemocą w rodzinie. § 18. 1. Zakończenie procedury następuje w przypadku: § 16. 1. W ramach procedury członkowie zespołu 1) u stania przemocy w rodzinie i uzasadnionego interdyscyplinarnego lub grupy roboczej: przypuszczenia o zaprzestaniu dalszego stosowa- 1)w udzielają pomocy osobie, co do której istnieje po- nia przemocy w rodzinie oraz po zrealizowaniu indejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie; dywidualnego planu pomocy albo 2) podejmują działania w stosunku do osoby, wobec 2) r ozstrzygnięcia o braku zasadności podejmowania której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc działań. w rodzinie, w celu zaprzestania stosowania tego rodzaju zachowań; 2. Zakończenie procedury wymaga udokumentowania w formie protokołu podpisanego przez prze- 3) zapraszają osobę, co do której istnieje podejrzewnie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, na wodniczącego zespołu interdyscyplinarnego, który powinien zawierać: spotkanie zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej; 1) dane dotyczące osób, wobec których realizowana była procedura; 4) opracowują indywidualny plan pomocy dla osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest do- 2) datę rozpoczęcia i zakończenia procedury; tknięta przemocą w rodzinie, i jej rodziny, który 3) opis podjętych działań w ramach procedury. zawiera propozycje działań pomocowych; 3. O zakończeniu procedury powiadamia się pod- 5) rozstrzygają o braku zasadności podejmowania mioty uczestniczące w procedurze po jej zakończeniu. działań. § 19. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 2. Indywidualny plan pomocy obejmuje ogół dzia- 14 dni od dnia ogłoszenia. łań podejmowanych przez osobę, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, Prezes Rady Ministrów: D. Tusk

l

Nr 209 — 12269 — Poz. 1245 p Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 13 września 2011 r. (poz. 1245) Załącznik nr 1 WZÓR NIEBIESKA KARTA — A1) . ....................................................... (miejscowość, data) ........................................................................ v (pieczęć podmiotu, o którym mowa w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie, wypełniającego formularz „Niebieska Karta — A”) o I. DANE OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE 1. Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................... 2. Imiona rodziców: ................................................................................................................................................... 3. Miejsce zamieszkania: g kod pocztowy: ...................... miejscowość: ............................................... województwo: ................................ ulica: ................................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: ....................... numer telefonu: ................................................................. 4. Aktualny adres pobytu: . kod pocztowy: ...................... miejscowość: ............................................... województwo: ................................ ulica: ................................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: ....................... l numer telefonu: ................................................................. c II. INFORMACJA DOTYCZĄCA ZGŁOSZENIA PODEJRZENIA STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE 1. Zgłaszający: osoba, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie: .............................................r.................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. . 2. Zgłaszający: inna osob w a (np. rodzic, opiekun prawny, opiekun faktyczny, osoba najbliższa, świadek): ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 1) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................. 2) miejsce zamieszkania: w kod pocztowy: ...................... miejscowość: ........................................... województwo: ................................ ulica: ............................................................... numer domu: ..................... numer mieszkania: ....................... numer telefonu: ................................................................. III. DANE OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE w1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................................................... 2. Miejsce zamieszkania: kod pocztowy: ...................... miejscowość: ............................................... województwo: ................................ ulica: ................................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: ....................... numer telefonu: ................................................................. 3. Stosunek pokrewieństwa z osobą, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie: ................................................................................................................................................................................. 1) Części I—XV, XVII i XIX—XXI wypełniają przedstawiciele wszystkich pomiotów wymienionych w art. 9d ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. Część XVI dodatkowo wypełnia przedstawiciel Policji. Część XVIII dodatkowo wypełnia przedstawiciel ochrony zdrowia.

Nr 209 — 12270 — Poz. 1245 IV. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, ZACHOWY- WAŁA SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:

* Na przykład: żony, męża, partnera, partnerki, matki, ojca, córki, syna. 2

l

Nr 209 — 12271 — Poz. 1245 V. OD JAK DAWNA TE ZACHOWANIA MAJĄ MIEJSCE ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... VI. ZACHOWANIE

l VII. OPIS MIEJSCA ZDARZENIA (np. szkody, zniszczone sprzęty, nieporzcądek, rozbite szkło, uszkodzone drzwi, brud, ślady krwi, ślady spożywania alkoholu, wyczuwalna woń alkoholu, inne) ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... r VIII. ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE Świadek I . 1. Imię i nazwisko: ................................................................................................................................................... w 2. Miejsce zamieszkania: kod pocztowy: ....................... miejscowość: ............................................. województwo: .............................. ulica: .............................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: ....................... numer telefonu: ......................................... wŚwiadek II 1. Imię i nazwisko: ................................................................................................................................................... 2. Miejsce zamieszkania: kod pocztowy: ....................... miejscowość: ............................................. województwo: .............................. ulica: .............................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: ....................... w numer telefonu: ......................................... Świadek III 1. Imię i nazwisko: ................................................................................................................................................... 2. Miejsce zamieszkania: kod pocztowy: ....................... miejscowość: ............................................. województwo: .............................. ulica: .............................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: ....................... numer telefonu: ......................................... 3

l

Nr 209 — 12272 — Poz. 1245 p IX. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA JUŻ KIEDYKOLWIEK KARANA ZA PRZESTĘPSTWO Z UŻYCIEM PRZEMOCY LUB GROŹBY JEJ UŻYCIA: TAK (cid:133) NIE (cid:133) NIE USTALONO (cid:133) . X. CZY W STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, SĄD ZASTOSOWAŁ DOZÓR KURATORA SĄDOWEGO: v TAK (cid:133) NIE (cid:133) NIE USTALONO (cid:133) XI. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA ALKOHOLU: o TAK (cid:133) NIE (cid:133) NIE USTALONO (cid:133) XII. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, NADUŻYWA ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW: g TAK (cid:133) NIE (cid:133) NIE USTALONO (cid:133) XIII. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, BYŁA LECZONA PSYCHIATRYCZNIE: . TAK (cid:133) NIE (cid:133) NIE USTALONO (cid:133) l XIV. CZY OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE, POSIADA BROŃ: c TAK (cid:133) NIE (cid:133) NIE USTALONO (cid:133) XV. CZY W ZWIĄZKU ZE STOSOWANIEM PRZEMOCY W RODZINIE BYŁY PODEJMOWANE NASTĘPUJĄCE DZIAŁANIA: r (cid:133) powiadamianie i interwencje Policji (cid:133) powiadomienie prokuratury . (cid:133) zatrzymanie (cid:133) dozór Policji w (cid:133) wydanie zakazu kontaktowania się z określonymi osobami (cid:133) wydanie zakazu zbliżania się do określonych osób (cid:133) wydanie postanowienia o obowiązku opuszczenia lokalu zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym (cid:133) tymczasowe aresztowanie (cid:133) wszczęcie postępowania karnego lub innego postępowania sądowego (jakiego? np. rozwodowego, rodzinnew go) ......................................................................................................................................................................... (cid:133) poddanie wykonywania władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego (cid:133) odebranie dziecka w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia w związku z przemocą w rodzinie (cid:133) zobowiązanie do poddania się leczeniu odwykowemu (w stosunku do kogo?) ............................................................................................................................................................................... w (cid:133) leczenie innych uzależnień (jakich, w stosunku do kogo?) ............................................................................................................................................................................... (cid:133) zobowiązanie do uczestnictwa w programach oddziaływań korekcyjno-edukacyjnych (nałożone przez kogo?) .................................................................................................................................................................... (cid:133) udzielono pomocy medycznej (cid:133) inne działania (jakie?) ......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 4

Nr 209 — 12273 — Poz. 1245 XVI. DZIAŁANIA PODJĘTE PRZEZ POLICJĘ

XVII. DANE DOTYCZĄCE RODZINY Inne osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie z osobą, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie:

* Zawód, miejsce pracy, w przypadku dzieci — szkoła/klasa. . XVIII. INFORMACJE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE w 1. Stan psychiczny: (cid:133) pobudzony/-na (cid:133) ospały/-ła/apatyczny/-na (cid:133) płaczliwy/-wa (cid:133) agresywny/-na (cid:133) lękliwy/-wa (cid:133) inny/-na (jaki/-ka?) .......................................................................................................................................................................... w 2. Porozumiewanie się: (cid:133) chętnie nawiązuje kontakt (cid:133) trudno nawiązuje kontakt (cid:133) małomówny/-na (cid:133) jąka się (cid:133) krzyczy (cid:133) wypowiada się nielogicznie w (cid:133) odmawia odpowiedzi na zadawane pytania (cid:133) porozumiewa się niewerbalnie (np. językiem migowym, gestami, piktogramami itp.) .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... Reakcja na osobę towarzyszącą (szczególnie ważne w przypadku dzieci): .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 5

l

Nr 209 — 12274 — Poz. 1245 p 3. Rodzaje uszkodzeń: (cid:133) skaleczenia (cid:133) ślady nakłucia (cid:133) ślady ugryzienia (cid:133) otarcia naskórka (cid:133) siniaki (cid:133) krwawienia (cid:133) ślady oparzenia (cid:133) zwichnięcia (cid:133) złamania kości . 4. Stan higieny: v Skóra: (cid:133) czysta (cid:133) brudna (cid:133) wysuszona (cid:133) odmrożona (cid:133) odparzona (cid:133) odleżyny (cid:133) pieluszkowe zoapalenie skóry Włosy: (cid:133) czyste (cid:133) brudne (cid:133) wszawica (cid:133) łysienie/włosy powyrywane (cid:133) ciemieniucha g 5. Inne objawy podejrzenia stosowania przemocy w rodzinie/zaniedbania: (cid:133) strój brudny/nieadekwatny do pory roku (cid:133) waga/wzrost nieadekwatne do wieku (cid:133) rozwój nieadekwatny do wieku (cid:133) wyniszczenie organizmu (cid:133) odwodnienie .(cid:133) ponawianie zgłoszeń do lekarza (cid:133) niekorzystanie z pomocy lekarza mimo przewlekłej choroby l (cid:133) niestosowanie się do wcześniejszych zaleceń lekarskich 6. Obrażenia i objawy spójne cz wersją przedstawioną przez osobę, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie: TAK (cid:133) NIE (cid:133) 7. W przypadku dziecka robrażenia i objawy spójne również z wersją przedstawioną przez rodzica lub opiekuna prawnego lub opiekuna faktycznego: TAK (cid:133) NIE (cid:133) . 8. Konieczność przeprowadzenia konsultacji specjalistycznej: TAK (cid:133)w NIE (cid:133) 9. Podjęte leczenie: (cid:133) przyjęto na oddział szpitalny (jaki?) ............................................................................................................ (cid:133) skierowano do szpitala (jakiego?) ................................................................................................................ (cid:133) udzielono pomocy ambulatoryjnej (cid:133) odesłano do domu w (cid:133) inne (jakie?) ................................................................................................................................................... 10. Poinformowano o możliwości otrzymania zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z przemocą w rodzinie na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 r. w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie (Dz. U. Nr 201, poz. 1334). wTAK (cid:133) NIE (cid:133) 11. Wydano zaświadczenie lekarskie: TAK (cid:133) NIE (cid:133) 12. Wydano skierowanie na badanie lekarskie: TAK (cid:133) NIE (cid:133) 13. Wydano zwolnienie lekarskie od pracy: TAK (cid:133) NIE (cid:133) 6

l

Nr 209 — 12275 — Poz. 1245 p XIX. PODJĘTE DZIAŁANIA INTERWENCYJNE 1. Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie: (cid:133) powiadomienie Policji (cid:133) udzielenie pomocy socjalnej . (cid:133) udzielenie pomocy medycznej (w przypadku przemocy seksualnej należy działać zgodnie z procedurą postępowania Policji i placówki medycznej) (cid:133) inne (jakie?) ......................................................................................v................................................................ 2. Działania zmierzające do zapewnienia bezpieczeństwa osobie, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, poprzez zapewnienie jej miejsca w placówce całodobowej: (cid:133) specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie (cid:133) ośrodku wsparcia o (cid:133) ośrodku interwencji kryzysowej (cid:133) domu dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży (cid:133) szpitalu (cid:133) innych (jakich?) .................................................g............................................................................................... 3. Działania zmierzające do udzielenia pomocy dzieciom .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... 4. Przekazanie informacji organom właściwym do prowadzenia postępowania przygotowawczego .................................................................l............................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. c .............................................................................................................................................................................. 5. Inne (jakie?) .............................................................................................................................................................................. .........................................r..................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. XX. WNIOSKI PRZEDSTAW.ICIELA PODMIOTU WYPEŁNIAJĄCEGO FORMULARZ ................................................................................................................................................................................. .................w................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. w XXI. DODATKOWE INFORMACJE ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. w ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ............................................................................... (podpis przedstawiciela podmiotu wypełniającego formularz „Niebieska Karta — A”) ............................................................................... (data wpływu formularza „Niebieska Karta — A” do przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego) 7

l

Nr 209 — 12276 — Poz. 1245 p Załącznik nr 2 WZÓR NIEBIESKA KARTA — B POUCZENIE DLA OSÓB DOTKNIĘTYCH PRZEMOCĄ W RO.DZINIE Co to jest przemoc w rodzinie? v Przemoc w rodzinie to jednorazowe albo powtarzające się umyślne działanie lub zaniechanie naruszające prawa lub dobra osobiste członków rodziny, a także innych osób wspólnie zamieszkujących lub gospodarujących, w szczególności narażające te osoby na niebezpieczeństwo utraty życia, zdrowia, naruszające ich godność, nietykalność cielesną, wolność, w tym seksualną, powodujące szkody na ich zdrowiu fizycznym lub psychicznym, a także wywołujące cierpienia i krzywdy moralne u osób dootkniętych przemocą. Kto może być ofiarą przemocy w rodzinie? — współmałżonkowie — partnerzy w związkach nieformalnych g — dzieci — osoby starsze — osoby niepełnosprawne Najczęstsze formy przemocy w rodzinie to: . Przemoc fizyczna: — bicie, popychanie, kopanie, duszenie, bicie przedmiotami, parzenie, policzkowanie... l Przemoc psychiczna: — wyśmiewanie, szydzenie, lżenie, ockazywanie braku szacunku, poddawanie stałej krytyce, kontrolowanie i ograniczanie kontaktu z bliskimi... Przemoc seksualna: — wymuszanie pożycia seksualnego, wymuszanie nieakceptowanych praktyk seksualnych, wymuszanie seksu z osobami trzecimi... r Inny rodzaj zachowań: — zmuszanie do oddawania. uzyskiwanych środków finansowych, uniemożliwienie podjęcia pracy, niezaspakajanie podstawowych potrzeb materialnych... — niszczenie rzeczy osobistych w — demolowanie mieszkania — wynoszenie sprzętów domowych i ich sprzedawanie — pozostawianie bez opieki osoby, która z powodu choroby, niepełnosprawności bądź wieku nie może samodzielnie zaspokoić swoich potrzeb — zmuszanie do picia alkoholu — zmuszanie do zażywania środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków w PAMIĘTAJ!!! Prawo zabrania stosowania przemocy i krzywdzenia swoich bliskich. Jeżeli Ty lub ktoś z Twoich bliskich jest ofiarą przemocy ze strony osoby najbliższej, nie wstydź się prosić o pomoc. Prawo stoi po Twojej stronie! Jeżeli doznajesz takich zachowań, powiadom: w — Policję, dzwoniąc na numer 997 lub 112, — prokuraturę. Policjant ma obowiązek: (cid:131) zapewnienia bezpieczeństwa (art. 15a ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji — policjanci, wykonując czynności, mają prawo zatrzymywania sprawców przemocy w rodzinie stwarzających bezpośrednie zagrożenie dla życia lub zdrowia ludzkiego); (cid:131) przekazania informacji o interweniujących policjantach (stopień, imię i nazwisko oraz numer identyfikacyjny policjantów, nazwa i siedziba jednostki, w której pełnią służbę); (cid:131) przekazania, na wniosek sądu lub prokuratury, dokumentacji policyjnej jako dowodów w postępowaniu; (cid:131) uczestniczenia, na wniosek sądu, jako świadkowie w sprawie karnej.

l

Nr 209 — 12277 — Poz. 1245 p Prokurator w toku postępowania przygotowawczego ma prawo do: (cid:131) oddania podejrzanego pod dozór Policji z zakazem kontaktowania się z pokrzywdzonym; (cid:131) oddania podejrzanego pod dozór Policji zamiast zastosowania tymczasowego aresztowania, pod warunkiem że oskarżony w wyznaczonym terminie opuści lokal zajmowany wspólnie z pokrzywdzonym oraz określi miejsce swojego pobytu; . (cid:131) nakazania podejrzanemu opuszczenia lokalu mieszkalnego zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym — jeżeli zachodzi uzasadniona obawa, że oskarżony ponownie popełni przestępstwo z użyciem przemocy wobec tej osoby, zwłaszcza gdy popełnieniem takiego przestępstwa groził. v Polskie prawo ściga sprawców przestępstw przeciwko osobom bliskim za: — znęcanie się fizyczne lub psychiczne nad osobą najbliższą lub nad inną osobą pozostającą w stałym lub przemijającym stosunku zależności od sprawcy albo nad małoletnim lub osobą nieporadną ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny — art. 207 k.k.; o — uderzenie człowieka lub naruszenie jego nietykalności cielesnej w inny sposób — art. 217 k.k. (ściganie przestępstwa odbywa się z oskarżenia prywatnego); — pozbawienie człowieka wolności — art. 189 k.k.; — grożenie innej osobie popełnieniem przestępstwa na jej szkodę lub szkodę osoby najbliższej, jeżeli groźba wzbudza w zagrożonym uzasadnioną obawę, że będzie spełniona — art. 190 k.k. (ścigane na wniosek pog krzywdzonego); — wzbudzanie u innej osoby uzasadnionego okolicznościami poczucia zagrożenia lub naruszenie jej prywatności poprzez uporczywe nękanie — art. 190a § 1 k.k. (ściganie na wniosek pokrzywdzonego); — stosowanie przemocy lub groźby bezprawnej, w celu zmuszenia innej osoby do określonego działania, zaniechania lub znoszenia określonego stanu — art. 191 k.k.; . — utrwalanie wizerunku nagiej osoby lub osoby w trakcie czynności seksualnej, przez użycie wobec niej przemocy, groźby bezprawnej lub podstępu, albo rozpowszechnienie wizerunku nagiej osoby lub w trakcie czynności seksualnej bez jej zgody — art. 191a k.k. (ściganie na wniosek pokrzywdzonego); l — doprowadzenie innej osoby do obcowania płciowego przemocą, groźbą bezprawną lub podstępem (zgwałcenie) oraz doprowadzenie w ten sam sposób innej osoby do poddania się innej czynności seksualnej lub c wykonania takiej czynności — art. 197 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego); /UWAGA! Przestępstwo to popełnia również małżonek, który dopuszcza się zgwałcenia współmałżonka!/; — spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci: pozbawienia człowieka wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia bądź innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej, choroby realnie zagrażającej życiu, trwałej choroby psychicznej, całkowitej lub znacznej trwałej niezdolności do r pracy w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała — art. 156 k.k.; — spowodowanie naruszenia czynności narządu ciała lub rozstroju zdrowia, w wyniku którego pokrzywdzonym jest osoba najbliższa — art. 157 § 1 i 2 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego); . — uporczywe uchylanie się od wykonania ciążącego z mocy ustawy lub orzeczenia sądowego obowiązku opieki przez niełożenie na utrzymanie osoby najbliższej lub innej osoby i przez to narażanie jej na niemożność zaspokojenia podstawowych potrzeb życiowych (uchylanie się od obowiązku alimentacyjnego) — art. 209 w k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego, organu opieki społecznej lub innego właściwego organu); — kradzież lub kradzież z włamaniem na szkodę osoby najbliższej — art. 278 k.k. i art. 279 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego); — niszczenie, uszkadzanie cudzej rzeczy lub czynienie jej niezdatną do użytku — art. 288 k.k. (ścigane na wniosek pokrzywdzonego); — porzucenie wbrew obowiązkowi troszczenia się o małoletniego poniżej lat 15 albo o osobę nieporadną ze wwzględu na jej stan psychiczny lub fizyczny — art. 210 k.k.; — uprowadzenie lub zatrzymanie małoletniego poniżej lat 15 albo osoby nieporadnej ze względu na jej stan psychiczny lub fizyczny, wbrew woli osoby powołanej do opieki lub nadzoru — art. 211 k.k.; — obcowanie płciowe z małoletnim poniżej lat 15 lub dopuszczenie się wobec takiej osoby innej czynności seksualnej lub doprowadzenie jej do poddania się takim czynnościom albo do ich wykonania — art. 200 k.k.; — rozpijanie małoletniego, przez dostarczanie mu napoju alkoholowego, ułatwianie jego spożycia, lub nakłanianie go do spożycia takiego napoju — art. 208 k.k. w Masz też prawo do złożenia na Policji lub w prokuraturze zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa przez osobę, która krzywdzi Ciebie i Twoją rodzinę. PAMIĘTAJ!!! Sprawca przemocy wobec bliskich, gdy czuje się bezkarny, prawdopodobnie nie zmieni się, będzie dalej stosował przemoc, bez względu na składane obietnice; następnym razem może być znacznie gorzej. Jeżeli jednak zaufasz jego deklaracjom o zmianie zachowania wobec Ciebie/Twojej rodziny i zechcesz się wycofać, pamiętaj, że złożone przez Ciebie dotychczas zeznania nie będą mogły być wykorzystane przez prawne instytucje działające po to, aby Ci pomóc. Dlatego zanim podejmiesz taką decyzję, zastanów się i skonsultuj ją z psychologiem, terapeutą lub inną osobą pomagającą ofiarom przemocy w rodzinie, np. w specjalistycznym ośrodku wsparcia dla ofiar przemocy rodzinie, ośrodku interwencji kryzysowej. 2

l

Nr 209 — 12278 — Poz. 1245 p PAMIĘTAJ!!! Zahamowanie przemocy w rodzinie jest możliwe — możesz z nią walczyć i uzyskać pomoc dla siebie i swoich bliskich. Jak to możliwe? . Zrób dwa kroki: 1. Krok pierwszy — zanotuj przebieg zdarzenia (pamięć bywa zawodna)v: Kto Cię skrzywdził? (imię i nazwisko) ............................................................................................................................. Kim jest dla Ciebie sprawca przemocy w rodzinie? (Podać kto — mąż, żona, partner, partnerka, ojciec, matka, brat, siostra, syn, córka, inne) ................................................................................................................................................... .......................................................................................................o................................................................................ Kiedy to się stało? data ............................... godzina ..................... miejsce ............................................................ Na czym polegała przemoc? (awantura, krzyk, lżenie, bicie, kopanie, rzucanie sprzętami, niszczenie sprzętów, bicie dzieci, groźby pobicia, groźby zabicia, wyrzucanie z domu, inne — podać jakie?) .............................................................................. ....................................................................................................................................................................................... g ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... Kto widział, słyszał przebieg zdarzenia? .................................................................................................................... Kto interweniował? (imię i nazwisko policjanta, jego numer służbowy, jednostka) .............................................................. . ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... l ....................................................................................................................................................................................... Czy po raz pierwszy Policja interwecniuje w Twoim domu w takiej sprawie? TAK (cid:133) NIE (cid:133) Jak często dochodzi do przemocy w Twoim domu? (raz w miesiącu, raz na tydzień, częściej) ...................................... ....................................................................................................................................................................................... r Kiedy to się wydarzyło poprzednim razem? ............................................................................................................. Czy przemocy w rodzinie towarzyszy picie alkoholu? TAK .(cid:133) NIE (cid:133) Czy zawsze krzywdzi Cię ten sam sprawca? wTAK (cid:133) NIE (cid:133) Czy sprawca był już karany sądownie za czyn podobny? TAK (cid:133) NIE (cid:133) Czy wobec sprawcy sąd zastosował dozór kuratora sądowego? TAK (cid:133) NIE (cid:133) w 2. Krok drugi — do kogo możesz zwrócić się o pomoc? Czy kiedykolwiek korzystałeś/korzystałaś z pomocy instytucji lub organizacji obowiązanych do udzielania pomocy? TAK (cid:133) NIE (cid:133) Jeżeli: „TAK”, to z pomocy jakich instytucji lub organizacji? w....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... Jeżeli: „NIE”, to poniżej podajemy Ci nazwy instytucji i organizacji, z których pomocy możesz skorzystać i się do nich zwrócić: (cid:131) Ośrodki pomocy społecznej — pomogą Ci w sprawach socjalnych, bytowych i prawnych. (cid:131) Powiatowe centra pomocy rodzinie — pomogą Ci w zakresie prawnym, socjalnym, terapeutycznym lub udzielą informacji na temat instytucji lokalnie działających w tym zakresie w Twojej miejscowości. (cid:131) Ośrodki interwencji kryzysowej — zapewnią schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie, udzielą Ci pomocy i wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej, a także opracują plan pomocy. 3

l

Nr 209 — 12279 — Poz. 1245 p (cid:131) Ośrodki wsparcia — zapewnią schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie, udzielą Ci pomocy i wsparcia w przezwyciężeniu sytuacji kryzysowej. (cid:131) Specjalistyczne ośrodki wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie — zapewnią bezpłatne schronienie Tobie i Twojej rodzinie, gdy jesteś ofiarą przemocy w rodzinie, oraz udzielą Ci specjalistycznej pomocy, w tym: pomocy psychologicznej, prawnej, socjalnej, terapeutycznej i medycznej, oraz wsparcia w przezwyciężeniu . sytuacji kryzysowej, a także opracują plan pomocy. (cid:131) Prokuratura, Policja — możesz tam złożyć zawiadomienie o przestępstwie znęcania się popełnionym na Twoją szkodę lub na szkodę Twoich bliskich i poprosić o udzielenie pvodstawowej informacji prawnej. (cid:131) Sąd rodzinny i opiekuńczy — możesz tam złożyć pozew w sprawach rodzinnych lub wniosek dotyczący spraw opiekuńczych Twoich dzieci. (cid:131) Ochrona zdrowia — możesz tam uzyskać zaświadczenie lekarskie o doznanych obrażeniach, poprosić o pomoc lekarską, spytać o adresy specjalistycznych poradni lekarskich. (cid:131) Komisje rozwiązywania problemów alkoholowych — jeżeli przemocy w Twoim domu towarzyszy picie alkoholu, możesz zwrócić się do nich z wnioskiem o skierowanie sprawcy przemocy na leczenie odwykowe lub uzyskać inną pomoc związaną z nadużywaniem przez niego alkoholu. Na Twoim terenie funkcjonują lokalne placówki udzielające pomocy ofiarom przemocy w rodzinie:

w Możesz zadzwonić również pod numery telefonów: (cid:131) Ogólnopolskiego Pogotowia dla Ofiar Przemocy w Rodzinie „Niebieska Linia” tel. 801 12 00 02 (płatny pierwszy impuls, linia czynna od poniedziałku do soboty w godzinach 800—2200, w niedziele i święta w godzinach 800—1600), tel. (22) 666 28 50 — dyżur prawny (linia płatna, czynna w poniedziałek i wtorek w godzinach 1700—2100), Poradnia e-mailowa: niebieskalinia@niebieskalinia.info. (cid:131) Policyjnego Telefonu Zaufania tel. 800 120 226 (linia bezpłatna przy połączeniu z telefonów stacjonarnych, w czynna codziennie w godzinach od 930 do 1530, od godz. 1530 do 930 włączony jest automat). WAŻNE Na skutek wszczęcia procedury „Niebieskie Karty” informacja dotycząca Twojej sytuacji rodzinnej zostanie przekazana przewodniczącemu zespołu interdyscyplinarnego, który podejmie dalsze działania. Zawsze możesz wzywać Policję na interwencję, poinformować prokuraturę oraz zwrócić się o pomoc do podmiotu/organizacji realizujących działania na rzecz przeciwdziałania przemocy w rodzinie. Możesz również poprosić dzielnicowego, aby przyszedł do Twojego domu i udzielił stosownej pomocy i niezbędnych informacji. 4

l

Nr 209 — 12280 — Poz. 1245 p Załącznik nr 3 WZÓR NIEBIESKA KARTA — C ................................................ .(miejscowość, data) I. DANE BEZ ZMIAN v 1) osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie (cid:133) 2) osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie (cid:133) II. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE o 1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................................................... 2. Imiona rodziców: ................................................................................................................................................... 3. Miejsce zamieszkania: g kod pocztowy: ............................. miejscowość: ......................................... województwo: .............................. ulica: ................................................................ numer domu: ..................... numer mieszkania: ....................... numer telefonu: .............................................. 4. Aktualny adres pobytu: . kod pocztowy: ............................. miejscowość: ......................................... województwo: .............................. l ulica: ................................................................ numer domu: ..................... numer mieszkania: ....................... numer telefonu: .........................c..................... III. WERYFIKACJA DANYCH OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE 1. Imię i nazwisko: ..................................................................................................................................................... r 2. Miejsce zamieszkania: kod pocztowy: ............................. miejscowość: ......................................... województwo: .............................. . ulica: ................................................................ numer domu: ..................... numer mieszkania: ....................... numer telwefonu: .............................................. 3. Stopień pokrewieństwa ze zgłaszającą/-cym: ........................................................................... IV. DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE 1. Sytuacja rodzinna: w ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. w ................................................................................................................................................................................. 2. Sytuacja zawodowa: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

l

Nr 209 — 12281 — Poz. 1245 p 3. Sytuacja ekonomiczna: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. v ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 4. Sytuacja mieszkaniowa: .................................................................................................o................................................................................ ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. g ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 5. Sytuacja zdrowotna: .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. l ................................................................................................................................................................................. ......................................................c........................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 6. Sytuacja dzieci (rodzinna, edrukacyjna, wychowawcza, zdrowotna itp.): ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. . ................................................................................................................................................................................. ................w................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. V. INDYWIDUALNY PLAN POMOCY DLA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE, W ZAKRESIE DZIAŁAŃ PRZEDSTAWICIELI: w 1. Jednostki organizacyjnej pomocy społecznej: (cid:133) praca socjalna, w tym cykliczne wizyty w środowisku (cid:133) poinformowanie o warunkach korzystania ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (cid:133) wskazanie na możliwość skorzystania z pomocy psychologicznej, prawnej oraz w formie poradnictwa — medycznego, zawodowego i rodzinnego (cid:133) skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do placówki w dla ofiar przemocy w rodzinie, w szczególności do specjalistycznego ośrodka wsparcia dla ofiar przemocy w rodzinie (cid:133) skierowanie dzieci do placówki opiekuńczo-wychowawczej wsparcia dziennego (np. świetlicy, klubu, ogniska wychowawczego) (cid:133) powiadomienie sądu rodzinnego i opiekuńczego o sytuacji dzieci (cid:133) inne (jakie?) ......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. 2

l

Nr 209 — 12282 — Poz. 1245 p 2. Gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych: (cid:133) skierowanie do udziału w grupach wsparcia dla osób współuzależnionych (cid:133) poinformowanie o możliwościach prawnych dotyczących zobowiązania poddania osoby, wobec której istnieje podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, do poddania się leczeniu odwykowemu . (cid:133) skierowanie do udziału w grupie terapeutycznej (cid:133) skierowanie do udziału w grupie samopomocowej v (cid:133) inne (jakie?) ......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. o ............................................................................................................................................................................. 3. Policji: (cid:133) systematyczne wizyty sprawdzające stan bezpieczeństwa osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, odbywające się .................................................................................... g ............................................................................................................................................................................. (podać częstotliwość wizyt uzgodnioną przez zespół interdyscyplinarny lub grupę roboczą) (cid:133) poinformowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, że znęcanie się fizyczne i psychiczne jest przestępstwem, i przedstawienie aspektów odpowiedzialności karnej . (cid:133) poinformowanie o możliwości przeprowadzenia badania lekarskiego (cid:133) wszczęcie postępowania przygotowawczego l (cid:133) wystąpienie do prokuratora z wnioskiem o zastosowanie właściwych środków zapobiegawczych (cid:133) inne (jakie?) ..............................c........................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. r ............................................................................................................................................................................. 4. Oświaty: (cid:133) objęcie dziecka/dzie.ci pomocą psychologiczno-pedagogiczną w przedszkolu, szkole lub innej placówce, odpowiednio w formie: (cid:133) klasy terapeutycznej w (cid:133) zajęć rozwijających uzdolnienia (cid:133) zajęć dydaktyczno-wyrównawczych (cid:133) zajęć specjalistycznych: korekcyjno-kompensacyjnych, logopedycznych, socjoterapeutycznych oraz innych zajęć o charakterze terapeutycznym (cid:133) zajęć związanych z wyborem kierunku kształcenia i zawodu oraz planowaniem kształcenia i kariery wzawodowej — w przypadku uczniów gimnazjum i szkół ponadgimnazjalnych (cid:133) porad i konsultacji (cid:133) objęcie rodziców/opiekunów pomocą psychologiczno-pedagogiczną w formie: porad, konsultacji, warsztatów lub szkoleń (cid:133) pomoc materialna i jej rodzaj: wypoczynek wakacyjny, dożywianie, stypendium szkolne, zasiłek szkolny (cid:133) konsultacja w poradni psychologiczno-pedagogicznej, w tym poradni specjalistycznej, skierowanie do wpomocy terapeutycznej (cid:133) powiadomienie sądu rodzinnego i opiekuńczego o sytuacji dziecka (cid:133) poinformowanie rodzica/opiekuna o możliwości uzyskania pomocy oferowanej przez placówki opiekuńczo-wychowawcze wsparcia dziennego (cid:133) inne (jakie?) ......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. 3

l

Nr 209 — 12283 — Poz. 1245 p 5. Ochrony zdrowia: (cid:133) skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ze wskazaniem co do dalszych ewentualnych konsultacji medycznych (cid:133) skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, na konsultacje psychiatryczne . (cid:133) skierowanie osoby, co do której istnieje podejrzenie, że jest dotknięta przemocą w rodzinie, do lekarza w celu uzyskania zaświadczenia lekarskiego o ustaleniu przyczyn i rodzaju uszkodzeń ciała związanych v z użyciem przemocy w rodzinie (cid:133) inne (jakie?) ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ...........................................................................................o................................................................................ ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... 6. Pozostałych członków zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej: g ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ VI. ZOBOWIĄZANIA, JAKIE PODJĘŁA OSOBA, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA l PRZEMOCĄ W RODZINIE ................................................................................................................................................................................... c ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... r VII. OKRESOWA OCENA SYTUACJI RODZINY ORAZ OSOBY, CO DO KTÓREJ INSTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE (cid:133) raz w tygodniu .(cid:133) raz w miesiącu (cid:133) raz na trzy miesiące (cid:133) w innych terminach (jakich?) ................................................................................................................................ w VIII. WERYFIKACJA INDYWIDUALNEGO PLANU POMOCY DLA OSOBY, CO DO KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE JEST DOTKNIĘTA PRZEMOCĄ W RODZINIE, W ZAKRESIE DZIAŁAŃ PRZEDSTAWICIELI 1) jednostki organizacyjnej pomocy społecznej: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... w ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... w 2) gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 4

l

Nr 209 — 12284 — Poz. 1245 p 3) Policji: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... . ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... v ............................................................................................................................................................................... 4) oświaty: ............................................................................................................................................................................... ................................................................................................o............................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ................................................................................g............................................................................................... 5) ochrony zdrowia: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... . ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... l ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... c 6) pozostałych członków zespołu interdyscyplinarnego lub grupy roboczej: ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... r ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................... w IX. CZY W PRZYPADKU PODEJRZENIA POPEŁNIENIA PRZESTĘPSTWA ZOSTAŁY PRZEKAZANE INFORMACJE WŁAŚCIWYM ORGANOM PROWADZĄCYM POSTĘPOWANIE PRZYGOTOWAWCZE: TAK (cid:133) NIE (cid:133) X. OPIS KOLEJNEGO ZDARZENIA PRZEMOCY W RODZINIE W TRAKCIE TRWANIA PROCEDURY w..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... w ..................................................................................................................................................................................... ........................................................ (podpis przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego) 5

l

Nr 209 — 12285 — Poz. 1245 p Załącznik nr 4 WZÓR NIEBIESKA KARTA — D ....................................... .(miejscowość, data) I. DANE OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RODZINIE v 1. Imię i nazwisko: ................................................................................................................................................... 2. Data i miejsce urodzenia: ....................................................., w ......................................................................... 3. Stan cywilny: ....................................................................................................................................................... o 4. Miejsce zamieszkania: kod pocztowy: .............................. miejscowość: ...................................... województwo: .............................. ulica: .............................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: ....................... numer telefonu: ........................................ g 5. Aktualny adres pobytu: kod pocztowy: .............................. miejscowość: ...................................... województwo: .............................. ulica: .............................................................. numer domu: ..................... numer mieszkania: ....................... numer telefonu: ........................................ 6. Miejsce pracy/źródło utrzymania: ...................................................................................................................... II. CZY ZDARZA SIĘ, ŻE OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZEMOC W RO- DZINIE, ZACHOWUJE SIĘ W NASTĘPUJĄCY SPOSÓB:

Nr 209 — 12286 — Poz. 1245

* Na przykład: żony, męża, partnera, partnerki, matki, oj.ca, córki, syna. III. OD JAK DAWNA TE ZACHOWANIA MAJĄl MIEJSCE ................................................................................................................................................................................... c ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... IV. CZY SĄ ŚWIADKOWIE STOSOWANIA PRZEMOCY W RODZINIE: r TAK (cid:133) NIE (cid:133) NIE USTALONO (cid:133) V. CZY BYŁ/BYŁA PAN/PANI JUŻ KIEDYKOLWIEK KARANY/KARANA ZA PRZESTĘPSTWO Z UŻYCIEM PRZE- . MOCY LUB GROŹBY JEJ UŻYCIA: TAK (cid:133) NIE (cid:133) NIE USTALONO (cid:133) w VI. CZY WOBEC PANA/PANI SĄD ZASTOSOWAŁ DOZÓR KURATORA SĄDOWEGO: TAK (cid:133) NIE (cid:133) NIE USTALONO (cid:133) VII. CZY NADUŻYWA PAN/PANI ALKOHOLU: TAK (cid:133) NIE (cid:133) NIE USTALONO (cid:133) w — od jak dawna i jak często? — kiedy ostatnio? ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... w VIII. C ZY NADUŻYWA PAN/PANI ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LE- KÓW: TAK (cid:133) NIE (cid:133) NIE USTALONO (cid:133) — od jak dawna i jak często? — kiedy ostatnio? ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... 2

l

Nr 209 — 12287 — Poz. 1245 p IX. CZY KIEDYKOLWIEK BYŁ/BYŁA PAN/PANI PODDANY/PODDANA LECZENIU ODWYKOWEMU? KIEDY OSTATNIO I JAKIEGO UZALEŻNIENIA DOTYCZYŁO LECZENIE: (od alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych lub leków) ................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... v X. CZY W ZWIĄZKU Z TYMI ZACHOWANIAMI MIAŁY MIEJSCE: (cid:133) powiadamianie i interwencje Policji (cid:133) powiadomienie prokuratury o (cid:133) wszczęcie postępowania karnego lub innego postępowania sądowego (jakiego? np. rozwodowego, rodzinnego) ......................................................................................................................................................................... (cid:133) poddanie wykonywania władzy rodzicielskiej stałemu nadzorowi kuratora sądowego (cid:133) zobowiązanie do leczenia odwykowego g (cid:133) zobowiązanie do uczestnictwa w oddziaływaniach korekcyjno-edukacyjnych (cid:133) interwencja i pomoc innej instytucji (jakiej?) ..................................................................................................... (cid:133) inne (jakie?) ........................................................................................................................................................... XI. CZY MIAŁ/MIAŁA PAN/PANI INNE PROBLEM.Y W ZWIĄZKU Z NADUŻYWANIEM ALKOHOLU, ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH, SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH LUB LEKÓW: (cid:133) konflikty z prawem (cid:133) wykroczenia w ruchu drogowym l (cid:133) kłopoty w pracy (cid:133) pobyty w izbie wytrzeźwień c (cid:133) inne (jakie?) ........................................................................................................................................................... XII. JAK PAN/PANI OCENIA SWOJĄ SYTUACJĘ? CZY WIDZI PAN/PANI COŚ NIEPOKOJĄCEGO: ................................................................................................................................................................................... r ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... . XIII. DZIAŁANIA W STOSUNKU DO OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZE- MOC W RODZINIE w (cid:133) udział w oddziaływaniach korekcyjno-edukacyjnych dla osób stosujących przemoc w rodzinie (cid:133) dobrowolne poddanie się leczeniu odwykowemu i opracowanie planu leczenia (cid:133) złożenie wniosku do sądu w celu uruchomienia procedury zobowiązania do leczenia odwykowego (cid:133) zobowiązanie do informowania członków zespołu interdyscyplinarnego/grupy roboczej o podejmowanych działaniach mających na celu zaprzestanie przemocy w rodzinie: w (cid:133) raz w tygodniu (cid:133) raz w miesiącu (cid:133) raz na trzy miesiące (cid:133) w innych terminach (jakich?) ........................................................................................................................... (cid:133) złożenie przez kuratora sądowego stosownego wniosku do sądu (cid:133) inne działania (jakie?) ........................................................................................................................................... w XIV. ZOBOWIĄZANIA, JAKIE PODJĘŁA OSOBA, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZE- MOC W RODZINIE .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 3

l

Nr 209 — 12288 — Poz. 1245 p XV. OKRESOWA OCENA SYTUACJI OSOBY, WOBEC KTÓREJ ISTNIEJE PODEJRZENIE, ŻE STOSUJE PRZE- MOC W RODZINIE (cid:133) raz w tygodniu (cid:133) raz w miesiącu (cid:133) raz na trzy miesiące (cid:133) w innych terminach (jakich?) ................................................................................................................................ . v o .................................................. (podpis przewodniczącego zespołu interdyscyplinarnego) g . l c r . w w w 4