Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 stycznia 2011 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony, fotografii dołączonych do wniosku oraz stempla potwierdzającego złożenie wniosku

Nr 23 — 1655 — Poz. 124 124 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 19 stycznia 2011 r. w sprawie wzoru formularza wniosku o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony, fotografii dołączanych do wniosku oraz wzoru stempla potwierdzającego złożenie wniosku Na podstawie art. 63 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerw- wniosek dotyczy, nieuszkodzone, kolorowe, o wymiaca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, rach 35 x 45 mm, wykonane w ciągu ostatnich 6 miepoz. 1694, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: sięcy na jednolitym jasnym tle, mające dobrą ostrość oraz pokazujące wyraźnie oczy i twarz od wierzchołka § 1. Rozporządzenie określa: głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70—80 % fotografii; fotografie mają przedsta- 1) wzór formularza wniosku o udzielenie zezwolenia wiać osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi na zamieszkanie na czas oznaczony; szkłami, patrzącą na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twa- 2) liczbę fotografii i wymogi dotyczące fotografii dorzy i zamkniętymi ustami. łączanych do wniosku; 3) wzór stempla potwierdzającego złożenie wniosku. 2. Osoba z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku może dołączyć do wniosku, o którym § 2. 1. Wzór formularza wniosku o udzielenie ze- mowa w § 1 pkt 1, fotografie przedstawiające ją w okuzwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony stanowi larach z ciemnymi szkłami, a osoba nosząca nakrycie załącznik nr 1 do rozporządzenia. głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania — fotografie przedstawiające ją z nakryciem głowy. Nakrycie 2. Wzór stempla potwierdzającego złożenie wnios- głowy nie może zakrywać ani zniekształcać owalu twaku o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas rzy. oznaczony stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. § 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogło- § 3. 1. Do wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1, szenia.3) dołącza się po cztery aktualne fotografie osób, których Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: J. Miller 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegóło- 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzewego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych niem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 5 sierpnia 2003 r. w sprawie wzoru formularza wniosku 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczoogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 120, poz. 818 i Nr 165, ny oraz fotografii dołączanych do wniosku (Dz. U. Nr 147,

, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 180, poz. 1112, poz. 1435), które traci moc z dniem wejścia w życie niniej- Nr 216, poz. 1367, Nr 227, poz. 1505 i Nr 234, poz. 1570, szego rozporządzenia, na podstawie art. 8 ust. 1 ustawy z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206 i Nr 95, poz. 790 oraz z dnia 3 grudnia 2010 r. o zmianie ustawy o cudzoziemz 2010 r. Nr 81, poz. 531, Nr 96, poz. 620 i Nr 239, cach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 239,

poz. 1593).

Nr 23 — 1656 — Poz. 124 Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 stycznia 2011 r. (poz. 124) Załącznik nr 1 WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA ZAMIESZKANIE NA CZAS OZNACZONY

Nr 23 — 1657 — Poz. 124

10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

naissance:

— -

„ Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays):

12. Narodowość / Nationality / Origine:

13. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitć:

15. Wykształcenie / Education / Niveau d'6tudes:

| | 14. Stan cywilny / Marital status / Etat civil: | | |

16. Zawód wykonywany / Practised profession / Profession exercće:

17. Rysopis / Description / Signalement:

Wzrost / Height / Taille: cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux:

Znaki szczególne / Special marks / Signes

particuliers:

18. Numer telefonu do kontaktu | | | | | | | | | | | | | | | (niewymagane) / Contact phone Number (not required) / Numćro de tćlćephone pour le contact (facultatif)

B. OBJĘTE WNIOSKIEM DZIECI I INNE OSOBY WPISANE DO DOKUMENTU PODRÓŻY CUDZOZIEMCA / CHILDREN AND OTHER INDIVIDUALS ENTERED INTO THE FOREIGNER"'S TRAVEL DOCUMENT / ENFANTS ET AUTRES PERSONNES ENGLOBEES PAR LA DEMANDE ET INSCRITES AU DOCUMENT DE VOYAGE DE L'ETRANGER

Imię (imiona) i nazwisko / Name (names) and surname / Prćnom (prónoms) et nom Płeć /Sex/ | Rok urodzenia / Yearof | Stopień pokrewieństwa / Degree of Sexe birth I Annće de kin / Degrć de parentć naissance 1. 2 3 4. 5 6 7

Liczba osób objętych wnioskiem /

Number of people covered under the application / Nombre de personnes englobćes par la demande:

c. DOKUMENT PODROZY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE Seria / Numer / Number / | | | Series / Sćrie: Numćro: Data wydania / Date | | | / / Data upływu / / of issue / Delivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / ważności / Expiry rok / year/ annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour date/ Expire le: day / jour Organ wydający / Issuing authority / | | |

Dólivrć par:

Liczba wpisanych osób / Number of

individuals entered into the travel document / Nombre de personnes inscrites:

Nr 23

D. MIEJSCE POBYTU / PLACE OF RESIDENCE / LIEU DE SEJOUR

=

Poland / Lieu de sćjour envisagć sur le territoire de la Rćpublique de Pologne

„ Województwo / Voivodship / Voivodie: |

. Miejsce zamierzonego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended stay in the Republic of

2. Gmina / Municipality / Commune: |

3. Miejscowość / City / Localitć: |

4. Ulica / Street / Rue: |

5. Numer domu / House Number / Numóro |

| 6. Numer mieszkania / | | | | | | | |

du batiment:

7. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: |

8. Nazwa miejsca zamieszkania / Name of |

Apartment Number / Numóro

d'appartement

the place of residence / Type d'habitation:

(np. mieszkanie prywatne, spółdzielcze, hotel, dom studencki) / (such as private, co-operative flat, hotel, student's hostel.) / (ex. appartement privć, appartement de coopćrative, hótel, maison d'ćtudiants)

II. Miejsce aktualnego pobytu / Place of the current residence / Domicile actuel:

1. Miejscowość / Town / Localitć: |

2. Ulica / Street / Rue: |

3. Numer domu / House Number / Numćro |

| 4. Numer mieszkania / | | | | | | | |

du batiment:

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: |

Apartment Number / Numóro

d'appartement:

6. Kraj (nazwa państwa) / Country (name |

of the country) / Pays (appellation du pays):

E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION JUSTIFICATION DE LA DEMANDE

I. Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande:

OF THE APPLICATION /

Nr 23 — 1659 — Poz. 124

II. Dane dotyczące małżonka / Data of the spouse / Donnćes du conjoint:

1. Nazwisko / Surname / Nom: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

2. Imię (imiona) / Name(s) / Prćnom (prćnoms): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

3. Data urodzenia / Date of birth/ Date de | | | | | / | | | / | | | 4. Płeć / Sex / Sexe:

naissance: rok / year/ annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

5. Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile:

Miejscowość / Town / Localitć: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Ulica / Street / Rue: LI [LI [LIT LI TLI TI [LILII TLI

Numer domu / House Number / Numćro | | | | | | | | Numer mieszkania / | | | | | | | | du batiment: Apartment Number / Numćro d'appartement:

Kod pocztowy / Postal code / Code postal: |

Kraj (nazwa państwa) / Country (name of | the country) / Pays (appellation du pays):

6. Czy ubiega się o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony”? / Is she or he applying for a residence permit for a defined period of time? / Est-ce qu'il (elle) demande une autorisation de rćsidence pour une póriode dćterminće?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un "X *dans la case adćquate)

Tak / Yes / Oui Nie / No / Non

III. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of the foreigner's family living in the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de I'ćtranger qui habitent sur le territoire de la Rćpublique de Pologne:

Imię i nazwisko / Name and surname / Nom et | Płeć / Sex / Data urodzenia / Date of | Stopień pokrewieństwa / Obywatelstwo / Miejsce zamieszkania / prónom Sexe birth / Date de naissance | Degree of kin / Degrć de | Citizenship / Nationalitć Place of residence / parentć Domicile

IV. Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Stay in the territory of the Republic of Poland / Sćjour sur le territoire de la Rćpublique de Pologne:

a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous visits to the territory of the Republic of Poland / sćjours prócćdents

sur le territoire de la Rćpublique de Pologne: (okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of the stay) / (póriodes et base de sćjour)

Nr 23 — 1660 — Poz. 124

b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay in to the territory of the Republic of Poland / sćjour actuel sur le territoire de la Rćpublique de Pologne: (zaznaczyć znakiem „„X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X'”) / (mettre un *X” dans la case adequate)

1. Czy przebywa Pan(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying in the Tak / Yes / Oui Nie / No / Non territory of the Republic of Poland? / Etes-vous sur le territoire de la Rćpublique de Pologne ?

2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu / What is the date of your last entry into the | / | | | / | | | territory of the Republic of Poland? / Indiquez la date de la derniere entrće sur le rok / year/ annće miesiąc / month /mois _ dzień / day / jour territoire de la Rćpublique de Pologne.

3. W jakim celu? / What is the purpose | | | | | | | | | | | | | | | | | of your stay? / Dans quel but?

4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base?

(zaznaczyć znakiem „„X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa

wizy /visa /visa

Rodzaj wizy / Type of visa / Type de visa: | | | | | | | | | | | | |

Seria / Series / Numer / Number /

Sćrie: Numóro:

Data wydania / Date of | | | / / Data upływu | | | | | / | | | / | | |

issue / Dólivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / ważności / Exipry rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour date/ Expire le: day / jour

Okres pobytu / Period of stay / Pćriode de sćjour dni / days / jours

Organ wydający / Issuing authority / Dćlivrć par: | | | | | | | | | | | | | | | | |

zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony / residence permit for the defined period of time / autorisation de rćsidence pour une pćriode dóćterminće

dokument uprawniający do wjazdu i pobytu wydany przez inne państwo obszaru Schengen h document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant I entrće ou le sćjour delivrć par un Etat membre de I' espace Schengen

(nazwa organu) / (name of the authority) / (organe) Data wydania / Date of | | | | / / issue / Dćlivrć le: rok / year/ annće miesiąc / month/ mois dzień / day / jour

Wydanego przez / Issued by / Dćlivrće par:

Karta pobytu lub dokument uprawniający do wjazdu i pobytu / Residence card or document entitling to entry and stay / Carte de sćjour ou document authorisant I entrće ou le sćjour:

Seria / Series/ Numer / Number /

Sćrie: Numśro:

Data wydania / Date of | | | / / Data upływu | / /

issue / Dćlivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / ważności / Exipry rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień /

day / jour day / jour

date / Expire le:

Organ wydający / Issuing authority / Dćlivrć par: | | | |

V. Podróże i pobyty zagraniczne w okresie ostatnich 5 lat (kraj, okres pobytu) / Foreign trips and stays during the last 5 years (country, period of stay) / Voyages et sćjours A I ćtranger durant les 5 dernieres annćes (pays, póriode de sćjour):

Nr 23 — 1661 — Poz. 124

VI. Środki zapewniające utrzymanie (w tym informacja o ubezpieczeniu zdrowotnym) / Funds for living (including the information on medical insurance) / Moyens de subsistance (y compris Pinformation sur une assurance-maladie):

VII. Czy był(a) Pan(i) karany(a) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub za granicą? / Have you been punished

by the courts in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Avez-vous ćtć condamnć(e) par un tribunal sur le territoire de la Rćpublique de Pologne ou A I'ćtranger?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

Tak / Yes / Qui

Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand? Pour quel acte? Quel ćtait le jugement? A-t-il ćtć exóćcutć?

Nie / No / Non

VIII. Czy toczy się przeciwko Pani (Panu) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub za granicą? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Actuellement, faites-vous Pobjet d'une procćdure judiciaire ou d'une procćdure pour un dćlit, sur le territoire de la Rćpublique de Pologne ou 4 Vćtranger?

(zaznaczyć znakiem „,X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

Tak / Yes / Qui

Jakie? / What? / Lesquelles?

Nie / No / Non

IX. Czy ciążą na Pani (Panu) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym np. zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub za granicą? / Do you have any liabilities resulting from court verdicts, administrative decisions and verdicts, such as alimonies in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Y a-t-il des obligations qui pesent sur vous et qui rósultent des arrćtćs des tribunaux, des dispositions et des decisions administratives, comme pension alimentaire, sur le territoire de la Rćpublique de Pologne ou A I'ćtranger? (zaznaczyć znakiem „„X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un *X” dans la case adćquate)

Tak / Yes / Qui

Jakie? / What? / Lesquelles?

Nie / No / Non

Nr 23 — 1662 — Poz. 124

Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes A la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (A joindre par le demandeur)

Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie nieprawdy w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie.

I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false information as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing document for the purpose of using as authentic one or using such document as an authentic one in the proceedings for granting the residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit.

Je dćclare €tre conscient que le dćpót d'une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnćes ou informations fausses, ainsi qu'une fausse dćclaration lors de la procćdure de la dćlivrance de l'autorisation de rćsidence pour une durće dóćterminće, la dissimulation des faits, falsification ou rectification d'un document dans le but de Putiliser comme authentique ou Putilisation d'un tel document comme authentique causera le refus ou Pannulation de Fautorisation.

I

Data i podpis (imię i nazwisko) wnioskodawcy / Date and signature (name and surname) of the applicant / Date et signature (prćnom et nom) du demandeur:

| /

rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

(podpis — imię i nazwisko) / (signature — name and surname) / (signature — prćnom et nom)

Nr 23 — 1663 — Poz. 124

F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE

(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (completed by the authority accepting the application) / (A remplir par I organe qui regoit la demande)

Opinia organu przyjmującego wniosek / Opinion of the authority accepting the application / L'opinion de I'organe qui regoit la demande:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, | | | | | / | | | / | | | surname, position and signature of the individual accepting the application / Date, prćnom, nom, fonction et rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / signature de la personne qui regoit la demande: day / jour

(podpis) / (signature) (signature)

Miejsce na potwierdzenie opłaty za wydanie karty pobytu / Place for the receipt of the fee for issuing a residence card / Place pour le regu de la redevance a titre de la dćlivrance de la carte de sćjour

Nr 23 — 1664 —

G. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (completed by the authority reviewing the application) / (4 remplir par l organe qui regoit la demande)

Numer systemowy osoby / System number of the individual / Numćro de la personne dans le systeme:

Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numćro de la demande dans le systeme:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name,

surname, position and signature of the individual handling the case / Date, prónom, nom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le dossier

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type | | | | | | | | | |

LI LIIL L/L [IJ

miesiąc / month / mois dzień / day / jour

rok / year / annće

(podpis) / (signature) / (signature)

de dócision:

[|

Data wydania decyzji / Date of issuing | /

the decision / Dólivrće le: rok / year / annće miesiąc / month / dzień / day / jour

mois

Numer decyzji / Decision number / Numćro | de la dścision:

Liczba osób objętych decyzją / Number of

individuals covered under the decision / Nombre de personnes englobóes par la dćcision:

Termin ważności zezwolenia / Permit validity | | / | |

KAM

rok / year / annće miesiąc / month /

mois

date / Autorisation valable jusqu au: dzień / day / jour

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the individual collecting the decision / Date et signature de la personne qui regoit la dócision:

Wydana karta pobytu / Issued residence card / Carte de sćjour dćlivrće:

rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień /

day / jour

(podpis) / (signature) / (signature)

Seria / Series / Numer / Number / |

Sćrie: Numóro:

Data wydania / Date of | | | / / Data upływu / /

Issue / Dćlivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień /

day / jour date / Expire le: day / jour

Organ wydający / Issuing authority / Dćlivrć par: | | |

Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu / Date and signature of the individual collecting the / / |

residence card / Date et signature de la personne qui regoit la carte de sćjour: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

(podpis) / (signature) / (signature)

Nr 23 — 1665 — Poz. 124

Nr 23 — 1666 — Poz. 124

POUCZENIE / NOTES / INSTRUCTION

l) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia. AII required fields should be completed. In the case of a lack of necessary data the application might not be reviewed. II faut remplir toutes les cases demandćes. En cas d' absence des donnćes nócessaires, la demande pourrait ne pas €tre instruite.

2) Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be completed eligibly, in printed letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit €tre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

3) Części A, B, C, D, E i H wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D, E and H should be completed by the applicant. Les parties A, B, C, D, E et H sont a remplir par le demandeur.

4) Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek, jeżeli wniosek został złożony u konsula. Część G wypełnia organ rozpatrujący sprawę. Part F shall be completed by the authority accepting the application, if the application was filed with the consul. Part G should be completed by the authority reviewing the case. La partie F est a remplir par I organe qui regoit la demande, si la demande est dćposće aupres du consul. La partie G est a remplir par I'organe qui instruit le dossier.

5) W części A w rubryce „płeć” wpisać M — dla mężczyzny, K — dla kobiety; w rubryce: „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.

In Part A in the „„sex” field „„M” should be entered for a male and „„K” for women; in „marital status” fields the following terms should be used: unmaried, married, divorced, widow, widower.

Dans la partie A, rubrique „sexe” — inscrire: „„M” pour un homme, „„K” pour une femme; rubrique „„ćtat civil” — utilisez une des formulations suivantes: cćlibataire, marić, mariće, divorcće, divorcć, veuve, veuf.

6) Wczęści H podpis nie może wychodzić poza ramki. In Part H the signature should be within the box. Dans la partie H, la signature ne doit pas dćpasser I'encadrement.

7) W przypadku gdy wniosek ma obejmować dzieci i inne osoby wpisane do dokumentu podróży wnioskodawcy, należy dodatkowo wypełnić części A i D wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień pokrewieństwa, a objęte wnioskiem osoby potrafiące pisać wypełniają także dodatkowo część H.

In the case of when the application is supposed to also include children and other individuals entered into the applicant's travel document, in addition parts A and D should be completed for each of these individuals, stating the degree of kin and the individuals covered under the application, those that can write should also complete part H.

Si Pinvitation doit englober les enfants et autres personnes inscrites au document de voyage du demandeur, les parties A et D doivent €tre remplies sćparćment pour chacune de ces personnes, avec Iindication du degrć de parentć; les personnes englobćes par la demande qui savent ćcrire remplissent aussi la partie H.

Nr 23 — 1667 — Poz. 124 Załącznik nr 2 WZÓR STEMPLA POTWIERDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA ZAMIESZKANIE NA CZAS OZNACZONY