§ 3.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607). Minister Zdrowia: E. Kopacz Nr 206 — 12181 — Poz. 1226 Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2011 r. (poz. 1226) WZÓR DEKLARACJA O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW A. Dane osoby składającej deklarację oraz osób z nią związanych1) 1. Imię i nazwisko osoby składającej deklarację:.......................................................................................................................................................................................... 2. Imię i nazwisko małżonka osoby składającej deklarację:.......................................................................................................................................................................................... 3. Imię i nazwisko wstępnego/wstępnych w linii prostej osoby składającej deklarację:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 4. Imię i nazwisko zstępnego/zstępnych w linii prostej osoby składającej deklarację:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 5. Imię i nazwisko osoby/osób, z którymi osoba składająca deklarację pozostaje we wspólnym pożyciu:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... B. Czas i miejsce składania deklaracji (cid:133) przed powołaniem w skład Komisji Ekonomicznej2) (cid:133) przed posiedzeniem Komisji Ekonomicznej3).......................................................................................................................................................................................... (data i miejsce złożenia deklaracji) 1) Niniejsze dane podlegają ochronie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). 2) Pole to zaznacza kandydat na członka Komisji Ekonomicznej. 3) Pole to zaznacza członek Komisji Ekonomicznej, składając niniejszą deklarację przed każdym posiedzeniem Komisji, w którym będzie brał udział. Nr 206 — 12182 — Poz. 1226 C. Oświadczenie Oświadczam, że ja oraz pozostałe osoby wymienione w części A niniejszej deklaracji: 1) nie jesteśmy członkami organów spółek handlowych lub przedstawicielami przedsiębiorców prowadzących działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub obrotu lekiem, środkiem spożywczym specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobem medycznym; 2) nie jesteśmy członkami organów spółek handlowych lub przedstawicielami przedsiębiorców prowadzących działalność gospodarczą w zakresie doradztwa związanego z refundacją leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobów medycznych; 3) nie jesteśmy członkami organów spółdzielni, stowarzyszeń lub fundacji prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 i 2; 4) nie posiadamy akcji lub udziałów w spółkach handlowych prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 i 2, oraz udziałów w spółdzielniach prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1 i 2; 5) nie prowadzimy działalności gospodarczej w zakresie, o którym mowa w pkt 1 i 2; 6) nie wykonujemy zajęć zarobkowych na podstawie stosunku pracy, umowy o świadczenie usług zarządczych, umowy zlecenia, umowy o dzieło lub innej umowy o podobnym charakterze zawartej z podmiotami, o których mowa w pkt 1—3. Data: Podpis osoby składającej oświadczenie:...................................................................................................... Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, przewidzianej w art. 233 § 1 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), że podane przeze mnie w niniejszej deklaracji o braku konfliktu interesów informacje są zgodne ze stanem faktycznym i kompletne. Data: Podpis osoby składającej oświadczenie:......................................................................................................