Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 sierpnia 2011 r. w sprawie szczegółowych warunków wydawania pozwoleń oraz dokumentów niezbędnych do przywozu, wywozu, wewnątrzwspólnotowego nabycia lub wewnątrzwspólnotowej dostawy środków odurzających, substancji psychotropowych lub prekursorów kategorii 1

l

Nr 188 — 10735 — Poz. 1123 p 1123 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 17 sierpnia 2011 r. . w sprawie szczegółowych warunków i trybu wydawania pozwoleń oraz dokumentów niezbędnych do przywozu, wywozu, wewnątrzwspólnotowego nabycia lub wewnątrzwspólnotowej dostawy v środków odurzających, substancji psychotropowych lub prekursorów kategorii 1 Na podstawie art. 37 ust. 12 ustawy z dnia 29 lipca narodową, nazwę handlową, postać farmaceu- 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. Nr 179, tyczną, ilość, dawkę i zawartość czystego środka

, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: odurzającego lub substancji psychotropowej wyo rażoną w gramach; jeżeli wniosek dotyczy opium, § 1. Rozporządzenie określa: należy podać ponadto jego gatunek i zawartość morfiny; 1) szczegółowe warunki i tryb wydawania: 3) n azwę i dokładny adres wysyłającego oraz kraju a) pozwoleń na przywóz, wywóz, wewnątrzwspólgwywozu; notowe nabycie i wewnątrzwspólnotową dostawę środków odurzających lub substancji psy- 4) w skazanie przejścia granicznego, przez które bęchotropowych, dzie dokonany przywóz; b) dokumentów stanowiących podstawę przywo- 5) w skazanie celu, w jakim dany środek odurzający zu, wywozu, wewnątrzwspólnotowego nabycia .lub substancja psychotropowa mają być przywiei wewnątrzwspólnotowej dostawy środków zione; odurzających, substancji psychotropowych lub prekursorów kategorii 1 na własne plotrzeby 6) i mię i nazwisko oraz podpis pracownika odpowielecznicze; dzialnego za wytwarzanie, przetwarzanie, przeracbianie oraz przechowywanie albo wprowadzanie 2) wzory pozwoleń i dokumentów, o których mowa do obrotu środków odurzających lub substancji w pkt 1; psychotropowych. 3) obowiązki podmiotów i osób posiadających pozwolenia i dokumenty, o których mowa w pkt 1, 2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, należy r w zakresie przechowywania środków objętych po- dołączyć kopię aktualnego wyciągu z właściwego rejezwoleniem, wydawania tych środków jednostkom stru stanowiącego dowód prowadzenia przez podmiot uprawnionym oraz prowadzenia dokumentacji działalności upoważniającej go do ubiegania się o wyw zakresie ich posiadan.ia i obrotu nimi. danie pozwolenia na przywóz. § 2. 1. Podmiot ubiegający się o wydanie pozwole- 3. Jeżeli wniosek o wydanie pozwolenia na przynia na przywówz na terytorium Rzeczypospolitej Polwóz z zagranicy substancji psychotropowej dotyczy skiej środków odurzających lub substancji psychotroprzesyłki, która będzie złożona w składzie celnym, do powych, zwanego dalej „pozwoleniem na przywóz”, wniosku, o którym mowa w ust. 1, należy dołączyć składa do Głównego Inspektora Farmaceutycznego oświadczenie o zamiarze złożenia tej przesyłki. wniosek zawierający: 1) nazwę i dokładny adres podmiotu ubiegającego § 3. 1. Podmiot ubiegający się o wydanie pozwolewsię o pozwolenie na przywóz, a w przypadku gdy nia na wewnątrzwspólnotowe nabycie środków oduprzywóz jest dokonywany na rzecz innego pod- rzających lub substancji psychotropowych, zwanego miotu także nazwę i dokładny adres tego podmio- dalej „pozwoleniem na wewnątrzwspólnotowe nabytu; cie”, składa do Głównego Inspektora Farmaceutycznego wniosek zawierający: 2) zalecaną nazwę międzynarodową i ilość środka odurzającego lub substancji psychotropowej, któ- 1) nazwę i dokładny adres podmiotu ubiegającego re mają być przywiezione; jeżeli wniosek dotyczy się o pozwolenie na wewnątrzwspólnotowe nabyw preparatów, należy podać zalecaną nazwę między- cie, a w przypadku gdy wewnątrzwspólnotowe nabycie jest dokonywane na rzecz innego podmiotu 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej także nazwę i dokładny adres tego podmiotu; — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie 2) zalecaną nazwę międzynarodową i ilość środka szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. odurzającego lub substancji psychotropowej, któ- Nr 216, poz. 1607). re mają być nabyte; jeżeli wniosek dotyczy prepa- 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. ratów, należy podać zalecaną nazwę międzynaroz 2006 r. Nr 66, poz. 469 i Nr 120, poz. 826, z 2007 r. Nr 7, dową, nazwę handlową, postać farmaceutyczną,

i Nr 82, poz. 558, z 2009 r. Nr 18, poz. 97, Nr 63, ilość, dawkę i zawartość czystego środka odurzapoz. 520, Nr 92, poz. 753 i Nr 98, poz. 817, z 2010 r. Nr 28, jącego lub substancji psychotropowej wyrażoną

, Nr 143, poz. 962, Nr 213, poz. 1396 i Nr 228,

oraz z 2011 r. Nr 63, poz. 322, Nr 105, poz. 614 w gramach; jeżeli wniosek dotyczy opium, należy i Nr 117, poz. 678. podać ponadto jego gatunek i zawartość morfiny;

l

Nr 188 — 10736 — Poz. 1123 p 3) nazwę i dokładny adres wysyłającego oraz kraju, § 5. 1. Podmiot ubiegający się o wydanie pozwolez którego jest dokonywana wewnątrzwspólnoto- nia na wewnątrzwspólnotową dostawę środków oduwa dostawa; rzających lub substancji psychotropowych, zwanego dalej „pozwoleniem na wewnątrzwspólnotową dosta- 4) wskazanie celu, w jakim dany środek odurzający wę”, składa do Głównego Inspektora Farmaceutyczlub substancja psychotropowa mają być nabyte; nego wniosek zawierają.cy: 5) imię i nazwisko oraz podpis pracownika odpowie- 1) n azwę i dokładny adres podmiotu ubiegającego dzialnego za wytwarzanie, przetwarzanie, przera- się o pozwolvenie na wewnątrzwspólnotową dostabianie oraz przechowywanie albo wprowadzanie wę, a w przypadku gdy wewnątrzwspólnotowa do obrotu środków odurzających lub substancji dostawa jest dokonywana na rzecz wytwórcy takpsychotropowych. że nazwę i dokładny adres tego wytwórcy; 2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, należy 2) n umoer pozwolenia na wewnątrzwspólnotowe nadołączyć kopię aktualnego wyciągu z właściwego reje- bycie wydanego przez właściwe władze kraju dostru stanowiącego dowód prowadzenia przez podmiot stawy; działalności upoważniającej go do ubiegania się o wy- 3) z alecaną nazwę międzynarodową i ilość środka danie pozwolenia na wewnątrzwspólnotowe nabycie. odurzającego lub substancji psychotropowej, któgre mają być wywiezione; jeżeli wniosek dotyczy § 4. 1. Podmiot ubiegający się o wydanie pozwolepreparatów, należy podać zalecaną nazwę międzynia na wywóz z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej narodową, nazwę handlową, jeżeli taka istnieje, środków odurzających lub substancji psychotropoilość, postać farmaceutyczną, dawkę i zawartość wych, zwanego dalej „pozwoleniem na wywóz”, skłaczystego środka odurzającego lub substancji psyda do Głównego Inspektora Farmaceutycznego wniochotropowej wyrażoną w gramach; jeżeli wniosek sek zawierający: . dotyczy opium, należy podać ponadto jego gatu- 1) nazwę i dokładny adres podmiotu ubiegającego nek i zawartość morfiny; się o pozwolenie na wywóz, a w przypaldku gdy 4) n azwę i dokładny adres odbiorcy przesyłki oraz wywóz jest dokonywany na rzecz wytwórcy także kraj jej przeznaczenia; nazwę i dokładny adres tego wytwórcy; c 2) numer pozwolenia na przywóz wydanego przez 5) w skazanie celu, w jakim dany środek odurzający właściwe władze kraju przywozu; lub substancja psychotropowa mają być dostarczone; 3) zalecaną nazwę międzynarodową i ilość środka odurzającego lub substancjir psychotropowej, któ- 6) i mię i nazwisko oraz podpis pracownika odpowiere mają być wywiezione; jeżeli wniosek dotyczy dzialnego za wytwarzanie, przetwarzanie, przerapreparatów, należy podać zalecaną nazwę między- bianie oraz przechowywanie albo wprowadzanie narodową, nazwę handlową, jeżeli taka istnieje, do obrotu środków odurzających lub substancji . ilość, postać farmaceutyczną, dawkę i zawartość psychotropowych. czystego środka odurzającego lub substancji psychotropowewj wyrażoną w gramach; jeżeli wniosek 2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, należy dodotyczy opium, należy podać ponadto jego gatu- łączyć: nek i zawartość morfiny; 1) oryginał pozwolenia na wewnątrzwspólnotowe 4) wskazanie przejścia granicznego, przez które bę- nabycie wydanego przez właściwe władze kraju dzie dokonany wywóz; przywozu; 5) nazwę i dokładny adres odbiorcy przesyłki oraz 2) kopię aktualnego wyciągu z właściwego rejestru wkraj jej przeznaczenia; stanowiącego dowód prowadzenia przez podmiot działalności upoważniającej go do ubiegania się 6) wskazanie celu, w jakim dany środek odurzający o wydanie pozwolenia na wewnątrzwspólnotową lub substancja psychotropowa mają być wywiedostawę. zione; 7) imię i nazwisko oraz podpis pracownika odpowie- § 6. 1. Pozwolenia na przywóz, wywóz, wewnątrzdzialnego za wytwarzanie, przetwarzanie, przera- wspólnotowe nabycie oraz pozwolenia na wewnątrzwbianie oraz przechowywanie albo wprowadzanie wspólnotową dostawę są ważne przez okres 3 miesiędo obrotu środków odurzających lub substancji cy, licząc od dnia ich wystawienia. psychotropowych. 2. Pozwolenia na przywóz, wywóz, wewnątrz- 2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, należy do- wspólnotowe nabycie oraz pozwolenia na wewnątrzłączyć: wspólnotową dostawę są sporządzane w języku polskim i w języku angielskim. 1) oryginał pozwolenia na przywóz wydanego przez właściwe władze kraju przywozu; 3. Pozwolenia na wywóz i pozwolenia na wewnątrzwspólnotową dostawę są sporządzane w pię- 2) kopię aktualnego wyciągu z właściwego rejestru ciu egzemplarzach, z czego: stanowiącego dowód prowadzenia przez podmiot działalności upoważniającej go do ubiegania się 1) j eden egzemplarz zachowuje organ wystawiający o wydanie pozwolenia na wywóz. pozwolenie;

l

Nr 188 — 10737 — Poz. 1123 p 2) jeden egzemplarz jest przesyłany właściwym or- 1) p rowadzenia ewidencji przychodu i rozchodu ganom kraju przywozu lub wewnątrzwspólnoto- środków odurzających lub substancji psychotrowej dostawy; powych; 3) jeden egzemplarz jest dołączany do każdej prze- 2) p rzechowywania środków odurzających lub subsyłki; stancji psychotropow.ych w sposób zabezpieczający przed kradzieżą lub dostępem osób nieupoważ- 4) jeden egzemplarz: nionych, na wydzielonych powierzchniach magav a) w przypadku wywozu przedkłada się organom zynowych bądź w odrębnych pomieszczeniach celnym, które przyjmują zgłoszenie celne do wyposażonych w instalację alarmową, w drzwi procedury wywozu, a następnie właściwym or- o odpowiedniej konstrukcji zamykane co najmniej ganom celnym w miejscu, w którym wywożona na dwa zamki oraz okna zabezpieczone kratami partia opuszcza terytorium Rzeczypospolitej me o talowymi bądź innym certyfikowanym syste- Polskiej; po dokonaniu potwierdzenia wywozu mem zabezpieczeń; organy celne zwracają ten egzemplarz organo- 3) w ydawania środków odurzających lub substancji wi wystawiającemu pozwolenie, psychotropowych jedynie na podstawie pisemneb) w przypadku wewnątrzwspólnotowej dostawy go zapotrzebowania i za pokwitowaniem odbioru. podmiot, któremu wydano pozwolenie, zwracag jeden egzemplarz pozwolenia organowi wyda- 2. Ewidencja przychodu i rozchodu środków odującemu, dokonując w ten sposób potwierdzenia rzających grup I-N, II-N i IV-N oraz substancji psychodokonania dostawy; tropowych grup I-P i II-P może być prowadzona w formie elektronicznej, pod warunkiem że zastosowany 5) jeden egzemplarz zachowuje podmiot, któremu system komputerowy gwarantuje, że żadne zapisy wydano pozwolenie. . dotyczące stanów i ruchów magazynowych nie będą usuwane, a korekty zapisów będą dokonywane za po- 4. Pozwolenia na przywóz i pozwolenia na welmocą dokumentów korygujących, celem zapewnienia wnątrzwspólnotowe nabycie są wydawane w czterech pełnej kontroli dokonywanych operacji, albo książki egzemplarzach, z czego: ckontroli zawierającej: 1) jeden egzemplarz zachowuje organ wydający po- 1) na stronie tytułowej — nazwę i dokładny adres zwolenie; podmiotu prowadzącego działalność oraz numer 2) jeden egzemplarz jest przeznaczony dla właści- i datę wydania zezwolenia na wytwarzanie, przewych organów kraju wywozru lub wewnątrzwspól- twarzanie, przerób albo obrót hurtowy; notowej dostawy, na podstawie którego jest wydawane pozwolenie na wywóz lub pozwolenie na 2) na kolejno ponumerowanych stronach — odrębwewnątrzwspólnotową dostawę; nie dla każdego środka odurzającego lub substan- . cji psychotropowej, odpowiednio dla każdej ich 3) jeden egzemplarz: postaci farmaceutycznej i dawki: a) w przypawdku przywozu jest dołączany do prze- a) w odniesieniu do przychodu: syłki w miejscu wprowadzenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; organy celne po do- — liczbę porządkową, konaniu potwierdzenia przywozu zwracają eg- — datę dostawy, zemplarz pozwolenia organowi wydającemu pozwolenie, — nazwę wysyłającego i kraj wywozu, w b) w przypadku wewnątrzwspólnotowego nabycia — numer pozwolenia na przywóz albo pozwolepodmiot, któremu wydano pozwolenie, po do- nia na wewnątrzwspólnotowe nabycie, konaniu potwierdzenia przywozu zwraca eg- — ilość dostarczoną, wyrażoną w gramach, kilozemplarz pozwolenia organowi wydającemu gramach lub sztukach, pozwolenie; 4) jeden egzemplarz zachowuje podmiot, któremu b) w odniesieniu do rozchodu: wydano pozwolenie. — liczbę porządkową, w 5. Wzór pozwolenia na przywóz i pozwolenia na — datę wydania, wewnątrzwspólnotowe nabycie stanowi załącznik nr 1 — numer pozwolenia na przywóz albo pozwoledo rozporządzenia. nia na wewnątrzwspólnotowe nabycie i numer pozwolenia na wywóz albo pozwolenia 6. Wzór pozwolenia na wywóz i pozwolenia na wena wewnątrzwspólnotową dostawę, wnątrzwspólnotową dostawę stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. — ilość wydaną, wyrażoną w gramach, kilogramach lub sztukach, § 7. 1. Podmiot, któremu wydano pozwolenie na przywóz, wywóz, wewnątrzwspólnotowe nabycie lub c) stan magazynowy po przywozie lub wywozie, pozwolenie na wewnątrzwspólnotową dostawę, jest obowiązany do: d) ewentualne uwagi.

l

Nr 188 — 10738 — Poz. 1123 p 3. Po wypełnieniu strony tytułowej podmiot § 8. 1. Osoby chore na choroby określone w przeprzedstawia książkę kontroli wojewódzkiemu inspek- pisach wydanych na podstawie art. 37 ust. 2 ustawy torowi farmaceutycznemu, zwanemu dalej „woje- z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowódzkim inspektorem”, celem jej zatwierdzenia, wotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. przez przesznurowanie i opieczętowanie, oraz zareje- z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.3)) lub stosujące strowania. leczenie substytucyjne,. które przekraczają granice Rzeczypospolitej Polskiej, mogą przewozić środki 4. Wpisów w książce kontroli dokonuje się w dniu odurzające i substancje psychotropowe, jakie są niev dostawy lub wydania środków odurzających grup zbędne dla ich leczenia medycznego, pod warunkiem I-N, II-N i IV-N lub substancji psychotropowych grup że w przypadku kontroli okażą zaświadczenie wydane I-P i II-P. lub uwierzytelnione przez właściwe władze ich państwa pobytu w trybie art. 75 Konwencji wykonawczej do układu z Schengen z dnia 14 czerwca 1985 r. mię- 5. Książkę kontroli przechowuje się przez okres o dzy Rządami Państw Unii Gospodarczej Beneluksu, 5 lat, liczony od pierwszego dnia roku kalendarzowe- Republiki Federalnej Niemiec oraz Republiki Francugo następującego po roku, w którym dokonano ostatskiej w sprawie stopniowego znoszenia kontroli na niego wpisu. wspólnych granicach (Dz. Urz. UE L 239 z 22.09.2000, str. 19; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, 6. Ewidencja przychodu i rozchodu środków odu-grozdz. 19, t. 2, str. 9). rzających grupy III-N oraz substancji psychotropowych grup III-P i IV-P jest prowadzona w postaci co- 2. Wzór zaświadczenia uprawniającego do przemiesięcznych zestawień zawierających: wozu środków odurzających oraz substancji psycho- 1) międzynarodową nazwę zalecaną i nazwę handlo- tropowych do celów leczenia medycznego stanowi wą, jeżeli taka istnieje, dawkę, postać farma.ceu- załącznik nr 3 do rozporządzenia. tyczną i wielkość opakowania; 3. Zaświadczenie, o którym mowa w ust. 1, jest 2) stan magazynowy na początku danego milesiąca; wydawane albo uwierzytelniane przez Głównego In- 3) łączny przychód w ciągu danego miesiąca z poda- spektora Farmaceutycznego osobom przebywającym niem liczby opakowań; cna terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które zamierzają udać się do innego państwa obszaru Schengen 4) łączny rozchód w ciągu danego miesiąca z poda- w okresie, w którym zgodnie z receptą lekarską muszą niem liczby opakowań i liczby zapotrzebowań; zażywać środki odurzające lub substancje psychotropowe. Maksymalny okres ważności zaświadczenia 5) stan magazynowy na koniec danego miesiąca. rwynosi 30 dni. 7. W przypadku prowadzenia zestawień, o których 4. Zaświadczenie, o którym mowa w ust. 1, jest mowa w ust. 6, w formie elektronicznej, jeden raz . wystawiane lub uwierzytelniane, poprzez wypełnienie w miesiącu należy dokonać wydruku; wydruki obejsekcji D w zaświadczeniu przez Głównego Inspektora mujące dany rok kalendarzowy należy oznaczyć kolej- Farmaceutycznego, w oparciu o receptę lekarską. Dla nymi numeramwi i przechowywać przez okres 5 lat, likażdego z przepisanych środków odurzających lub czony od pierwszego dnia roku następującego po dasubstancji psychotropowych jest wymagane odrębne nym roku kalendarzowym. zaświadczenie. Główny Inspektor Farmaceutyczny zatrzymuje kopię zaświadczenia. 8. Zapotrzebowanie, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, zawiera następujące informacje dotyczące pod- 5. Formularz zaświadczenia, o którym mowa miotu zamawiającego: w ust. 2, stosuje się również do przywozu środków w odurzających oraz substancji psychotropowych do ce- 1) nazwę i dokładny adres; lów leczenia medycznego z państw spoza obszaru 2) określenie prowadzonej działalności; Schengen. 3) numer REGON lub numer w Krajowym Rejestrze 6. Lekarze mogą przepisywać środki odurzające na Sądowym, jeżeli zostały mu nadane; potrzeby podróży, której czas nie przekracza 30 dni. 4) numer i datę wydania zezwolenia na prowadzenie w działalności określonej zgodnie z pkt 2; 3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały 5) międzynarodową nazwę zalecaną i nazwę handlo- ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, wą, jeżeli taka istnieje, postać farmaceutyczną, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237,

, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, dawkę oraz zamawianą ilość środków odurzająpoz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, cych lub substancji psychotropowych; Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, 6) imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, środków odurzających lub substancji psychotropoz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, powych;

, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725 oraz z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, 7) datę sporządzenia zapotrzebowania oraz podpis

, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, i pieczątkę imienną osoby upoważnionej do repre- Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, Nr 149, zentowania podmiotu zamawiającego. poz. 887 i Nr 171, poz. 1016.

l

Nr 188 — 10739 — Poz. 1123 p 7. Formularz zaświadczenia, o którym mowa § 9. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie w ust. 2, stosuje się również do przywozu i wywozu 14 dni od dnia ogłoszenia.4) prekursorów kategorii 1 na własne potrzeby lecznicze. Minister Zdrowia: E. Kopacz . 4) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 13 stycznia 2003 r. w sprawie szczegółowych warunków i trybu wydawania zezwoleń na przywóz z zagranicy i wywóz za granicę środków odurzających, substancji psychotropowych i prekursorów grupy I-R oraz dokumentów uprawniająvcych do ich przywozu z zagranicy i wywozu za granicę na własne potrzeby lecznicze (Dz. U. Nr 36, poz. 316), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, na podstawie art. 89 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. Nr 179, poz. 1485, z 2006 r. Nr 66, poz. 469 i Nr 120, poz. 826, z 2007 r. Nr 7, poz. 48 i Nr 82, poz. 558, z 2009 r. Nr 18, poz. 97, Nr 63, poz. 520, Nr 92, poz. 753 i Nr 98, poz. 817, z 2010 r. Nr 28, poz. 146, Nr 143, poz. 962, Nr 213, poz. 1396 i Nr 228, poz. 1486 oraz z 2011 r. Nr 63, poz. 322, Nr 105, poz. 614 i Nr 117, poz. 678). o g . l c r . w w w

l

Nr 188 — 10740 — Poz. 1123 p Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 sierpnia 2011 r. (poz. 1123) Załącznik nr 1 WZÓR . v (cid:51)(cid:50)(cid:61)(cid:58)(cid:50) (cid:47)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3) (cid:49)(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:53)(cid:61) (cid:60)(cid:58)(cid:207)(cid:61)/ Rzeczpospolita Polska (cid:58)(cid:40)(cid:58) (cid:49)(cid:260)(cid:55)(cid:53)(cid:61)(cid:58)(cid:54)(cid:51)(cid:207)(cid:47)(cid:49)(cid:50)(cid:55)(cid:50)(cid:58)(cid:40)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:37)(cid:60)(cid:38)(cid:44)(cid:40)* (cid:42)(cid:225)(cid:121)(cid:90)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:44)(cid:81)(cid:86)(cid:83)(cid:72)(cid:78)(cid:87)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:41)(cid:68)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:70)(cid:72)(cid:88)(cid:87)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92) IMPORT/INTRA-COMMUNITY Republic of Poland CO NSIGNMENT* AUTHORIZATION Main Pharmaceutical Inspector Nr/No.: (cid:42)(cid:225)(cid:121)(cid:90)(cid:81)(cid:92)(cid:3) (cid:44)(cid:81)(cid:86)(cid:83)(cid:72)(cid:78)(cid:87)(cid:82)(cid:85)(cid:3) (cid:41)(cid:68)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:70)(cid:72)(cid:88)(cid:87)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:3) (cid:53)(cid:93)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:77)(cid:3) (cid:51)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:225)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:286)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:78)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:82)(cid:71)(cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:69)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:83)(cid:86)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:82)(cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:77)(cid:266)(cid:87)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:90)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:3) (cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:71)(cid:93)(cid:92)(cid:81)(cid:68)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:80)(cid:76)(cid:3) (cid:82)(cid:3) (cid:286)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:78)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3) (cid:82)(cid:71)(cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3) (cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:93)(cid:3) (cid:82)(cid:3) (cid:86)(cid:88)(cid:69)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3) (cid:83)(cid:86)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:82)(cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3) (cid:81)(cid:76)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:82)(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:298)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:90)(cid:68)(cid:79)(cid:68)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:90)(cid:121)(cid:93)(cid:18)(cid:81)(cid:68)(cid:69)(cid:92)(cid:70)(cid:76)(cid:72)*: The Main Pharmaceutical Inspector of the Republic of Poland, appointed to execute the regulations on narcotic drugs and psychotropic substances, covered by the International Conventions on narcotic drugs and psychotropic substances hereby certifies that it has approved the importation of:

Substancje i opis/Substances and description: .

w Potwierdzenie/Endorsement: (cid:51)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:266)(cid:252)/Seal (cid:61)(cid:90)(cid:85)(cid:121)(cid:70)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:18)Please return to: (cid:42)(cid:225)(cid:121)(cid:90)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:44)nspektorat Farmaceutyczny/Main Pharmaceutical Inspectorate (cid:88)(cid:79)(cid:17)(cid:3)(cid:39)(cid:225)(cid:88)(cid:74)(cid:68)(cid:3)(cid:22)(cid:27)(cid:18)(cid:23)(cid:19)(cid:15)(cid:3)(cid:19)(cid:19)-238 Warszawa, Polska/ (cid:22)(cid:27)(cid:18)(cid:23)(cid:19)(cid:3)(cid:39)(cid:225)(cid:88)(cid:74)(cid:68)(cid:3)(cid:54)(cid:87)(cid:15)(cid:3)(cid:19)(cid:19)-238 Warsaw, Poland * Niepotrzebne (cid:86)(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:286)(cid:79)(cid:76)(cid:252)./Cross out if not applicable. 1

l

Nr 188 — 10741 — Poz. 1123 p Uwagi/Notes W (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:80)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:76)(cid:79)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:76)(cid:298) zadeklarowane w pozwoleniu/In case of minor amounts that were declared in the authorization . v o g . l c r . w w w 2

l

Nr 188 — 10742 — Poz. 1123 p Załącznik nr 2 WZÓR . v Rzeczpospolita Polska (cid:51)(cid:50)(cid:61)(cid:58)(cid:50)(cid:47)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:49)(cid:36)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:58)(cid:207)(cid:61)/ (cid:42)(cid:225)(cid:121)(cid:90)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:44)(cid:81)(cid:86)(cid:83)(cid:72)(cid:78)(cid:87)(cid:82)(cid:85)(cid:3)(cid:41)(cid:68)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:70)(cid:72)(cid:88)(cid:87)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92) (cid:58)(cid:40)(cid:58)(cid:49)(cid:260)(cid:55)(cid:53)(cid:61)(cid:58)(cid:54)(cid:51)(cid:207)(cid:47)(cid:49)(cid:50)(cid:55)(cid:50)(cid:58)(cid:260)(cid:3)(cid:39)(cid:50)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:58)(cid:265)* Republic of Poland EXPORT/INTRA-COMMUNITY PURCHASE* Main Pharmaceutical Inspector AUTHORIZATION Nr/No.: (cid:42)(cid:225)(cid:121)(cid:90)(cid:81)(cid:92)(cid:3) (cid:44)(cid:81)(cid:86)(cid:83)(cid:72)(cid:78)(cid:87)(cid:82)(cid:85)(cid:3) (cid:41)(cid:68)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:70)(cid:72)(cid:88)(cid:87)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:3) (cid:53)(cid:93)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:77)(cid:3) (cid:51)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:15)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:225)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:286)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:78)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:82)(cid:71)(cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:69)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:83)(cid:86)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:82)(cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:77)(cid:266)(cid:87)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:90)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:3) (cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:71)(cid:93)(cid:92)(cid:81)(cid:68)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:80)(cid:76)(cid:3) (cid:82)(cid:3) (cid:286)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:78)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3) (cid:82)(cid:71)(cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3) (cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:93)(cid:3) (cid:82)(cid:3) (cid:86)(cid:88)(cid:69)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3) (cid:83)(cid:86)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:82)(cid:83)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3) (cid:81)(cid:76)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:82)(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:298)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:90)(cid:68)(cid:79)(cid:68)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:90)(cid:121)(cid:93)(cid:18)(cid:71)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:266)*: The Main Pharmaceutical Inspector of the Republic of Poland, appointed to execute the regulations on narcotic drugs and psychotropic substances, covered by the International Conventions on narcotic drugs and psychotropic substances hereby certifies that it has approved the exportation of:

Substancje/Substances: Opis/Description: .

wPotwierdzenie/Endorsement: (cid:51)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:266)(cid:252)(cid:18)Seal (cid:61)(cid:90)(cid:85)(cid:121)(cid:70)(cid:76)(cid:252)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:18)Please return to: (cid:42)(cid:225)(cid:121)(cid:90)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:44)(cid:81)(cid:86)(cid:83)(cid:72)(cid:78)(cid:87)(cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:87)(cid:3)(cid:41)(cid:68)(cid:85)(cid:80)(cid:68)(cid:70)(cid:72)(cid:88)(cid:87)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:18)Main Pharmaceutical Inspectorate (cid:88)(cid:79)(cid:17)(cid:3)(cid:39)(cid:225)(cid:88)ga 38/40, 00-238 Warszawa, Polska/ (cid:22)(cid:27)(cid:18)(cid:23)(cid:19)(cid:3)(cid:39)(cid:225)(cid:88)(cid:74)(cid:68)(cid:3)(cid:54)(cid:87)(cid:15)(cid:3)(cid:19)(cid:19)-238 Warsaw, Poland *N(cid:76)(cid:72)(cid:83)(cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:69)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:286)(cid:79)(cid:76)(cid:252)./Cross out if not applicable. 1

l

Nr 188 — 10743 — Poz. 1123 p Uwagi/Notes (cid:58)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:80)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:76)(cid:79)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:76)(cid:298)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:71)(cid:72)(cid:78)(cid:79)(cid:68)(cid:85)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:93)(cid:90)(cid:82)(cid:79)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:88)/In case of minor amounts that were declared in the authorization . v o g . l c r . w w w 2

l

Nr 188 — 10744 — Poz. 1123 p Załącznik nr 3 WZÓR (cid:61)(cid:36)(cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:56)(cid:51)(cid:53)(cid:36)(cid:58)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:45)(cid:260)(cid:38)(cid:40)(cid:3)(cid:39)(cid:50)(cid:3)(cid:51)(cid:53)(cid:61)(cid:40)(cid:58)(cid:50)(cid:61)(cid:56)(cid:3)(cid:285)(cid:53)(cid:50)(cid:39)(cid:46)(cid:207)(cid:58)(cid:3)(cid:50)(cid:39)(cid:56)(cid:53)(cid:61)(cid:36)(cid:45)(cid:260)(cid:38)(cid:60)(cid:38)(cid:43)(cid:3)(cid:50)(cid:53)(cid:36)(cid:61)(cid:3) (cid:54)(cid:56)(cid:37)(cid:54)(cid:55)(cid:36)(cid:49)(cid:38)(cid:45)(cid:44)(cid:3)(cid:51)(cid:54)(cid:60)(cid:38)(cid:43)(cid:50)(cid:55)(cid:53)(cid:50)(cid:51)(cid:50)(cid:58)(cid:60)(cid:38)(cid:43)(cid:3)(cid:39)(cid:50)(cid:3)(cid:38)(cid:40)(cid:47)(cid:207)(cid:58)(cid:3)(cid:47)(cid:40)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3)(cid:48)(cid:40)(cid:39)(cid:60)(cid:38)(cid:61)(cid:49)(cid:40)(cid:42)(cid:50) ________________________ ____________________ ___________________ (1) (kraj) (m(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:12) (data)

C. Lek przepisany: _______________________________ (14) _______________________________ (15) (nazwa handlowa lub receptura specjalna) (s(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:121)(cid:69)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:90)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:12) _______________________________ (16) _______________________________ (17) (n(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:71)(cid:93)(cid:92)(cid:81)(cid:68)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:69)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:81)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:12) (s(cid:87)(cid:266)(cid:298)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:69)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:81)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:12) w _______________________________ (18) _______________________________ (19) (s(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:121)(cid:69)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:298)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:12) (c(cid:68)(cid:225)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:87)(cid:68)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:90)(cid:68)(cid:85)(cid:87)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:69)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:81)(cid:81)(cid:72)(cid:77)(cid:12) _______________________________ (20) (o(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:90)(cid:68)(cid:298)(cid:81)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:70)(cid:72)(cid:83)(cid:87)(cid:92)(cid:3)- maksymalnie 30 dni) ______________________________________________________________________ (21) (uwagi) 1

l

Nr 188 — 10745 — Poz. 1123 p (cid:39)(cid:17)(cid:3)(cid:50)(cid:85)(cid:74)(cid:68)(cid:81)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:18)(cid:88)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:87)(cid:72)(cid:79)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:3)(cid:11)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:83)(cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:69)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:286)(cid:79)(cid:76)(cid:252)(cid:12) ___________________________________ (22) . (nazwisko) .............................. ...............v....... (23) (adres) (telefon) _________________________________ ________________________________ (24) (p(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:266)(cid:252)(cid:3)(cid:86)(cid:225)(cid:88)(cid:298)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:12) (podpios) Certification to carry drugs Certificat pour le transport and/or psychotropic substances for (cid:71)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:88)(cid:83)(cid:112)(cid:73)(cid:76)(cid:68)(cid:81)(cid:87)(cid:86)(cid:3)(cid:72)(cid:87)(cid:18)(cid:82)(cid:88)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:69)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:70)(cid:72)(cid:86)(cid:3) the purpose of medical treatment - (cid:83)(cid:86)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:82)(cid:83)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:106)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:73)(cid:76)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:87)(cid:75)(cid:112)(cid:85)(cid:68)(cid:83)(cid:72)(cid:88)(cid:87)(cid:76)(cid:84)(cid:88)(cid:72)(cid:86)(cid:3) Article 75 of the Schengen Convention - Article 75 de la Convention gd'application de l'Accord de Schengen (1) Country, town, date (cid:83)(cid:68)(cid:92)(cid:86)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:112)(cid:79)(cid:76)(cid:89)(cid:85)(cid:112)(cid:3)(cid:106)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:72) A. Prescribing doctor (cid:48)(cid:112)(cid:71)(cid:72)(cid:70)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:70)(cid:85)(cid:76)(cid:83)(cid:87)(cid:72)(cid:88)(cid:85) (2) Name, first name, telephone (cid:81)(cid:82)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:112)(cid:81)(cid:82)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:87)(cid:112)(cid:79)(cid:112)(cid:83)(cid:75)(cid:82)(cid:81)(cid:72) . (3) Address adresse (4) Where issued by doctor: l doctor's stamp and signature (cid:72)(cid:81)(cid:3)(cid:70)(cid:68)(cid:86)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:112)(cid:79)(cid:76)(cid:89)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:85)(cid:3)(cid:88)(cid:81)(cid:3)(cid:80)(cid:112)(cid:71)(cid:72)(cid:70)(cid:76)(cid:81)(cid:29)(cid:3) c(cid:70)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:72)(cid:87)(cid:15)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:74)(cid:81)(cid:68)(cid:87)(cid:88)(cid:85)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:88)(cid:3)(cid:80)(cid:112)(cid:71)(cid:72)(cid:70)(cid:76)(cid:81) B. Patient Patient (5) Name, first name (cid:81)(cid:82)(cid:80)(cid:15)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:112)(cid:81)(cid:82)(cid:80) (6) No. of passport or other no du passeport ou du document r identification document (cid:71)(cid:10)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:76)(cid:87)(cid:112) (7) Place of birth lieu de naissance (8) Date o.f birth date de naissance (9) Nationality (cid:81)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:87)(cid:112) w (10) Sex sexe (11) Address adresse (12) Duration of travel in days (cid:71)(cid:88)(cid:85)(cid:112)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:88)(cid:3)(cid:89)(cid:82)(cid:92)(cid:68)(cid:74)(cid:72)(cid:3)(cid:72)(cid:81)(cid:3)(cid:77)(cid:82)(cid:88)(cid:85)(cid:86) (13) Validity of authorisation from/to - (cid:71)(cid:88)(cid:85)(cid:112)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:3)(cid:89)(cid:68)(cid:79)(cid:76)(cid:71)(cid:76)(cid:87)(cid:112)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:3)(cid:79)(cid:10)(cid:68)utorisation maximum 30 days du/au - max. 30 jours w C. Prescribed drug (cid:48)(cid:112)(cid:71)(cid:76)(cid:70)(cid:68)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:70)(cid:85)(cid:76)(cid:87) (14) Trade name or special preparation (cid:81)(cid:82)(cid:80)(cid:3)(cid:70)(cid:82)(cid:80)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:70)(cid:76)(cid:68)(cid:79)(cid:3)(cid:82)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:112)(cid:83)(cid:68)(cid:85)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:112)(cid:70)(cid:76)(cid:68)(cid:79)(cid:72) (15) Dosage form forme pharmaceutique (16) International name of active (cid:71)(cid:112)(cid:81)(cid:82)(cid:80)(cid:76)(cid:81)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:81)(cid:68)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:3)(cid:79)(cid:68)(cid:3) substance substance active w (17) Concentration of active substance concentration de la substance active (18) Instructions for use mode d'emploi (19) Total quantity of active substance (cid:84)(cid:88)(cid:68)(cid:81)(cid:87)(cid:76)(cid:87)(cid:112)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:3)(cid:79)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:88)(cid:69)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:70)e active (20) Duration of prescription in days - (cid:71)(cid:88)(cid:85)(cid:112)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:72)(cid:3)(cid:79)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:70)(cid:85)(cid:76)(cid:83)(cid:87)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:15)(cid:3)(cid:72)(cid:81)(cid:3)(cid:77)(cid:82)(cid:88)(cid:85)(cid:86)(cid:3)- maximum 30 days max. 30 jours (21) Remarks remarques 2

Nr 188 — 10746 — Poz. 1123

o g . l c r . w w w 3

Szanowni Państwo

CENTRUM USŁUG WSPÓLNYCH WYDZIAŁ WYDAWNICTW I POLIGRAFII

informuje o możliwości zakupu załącznika do Dziennika Ustaw z 2011 r. Nr 110, poz. 641 z dnia 31 maja 2011 r.

UMOWA EUROPEJSKA DOTYCZĄCA MIĘDZYNARODOWEGO PRZEWOZU DROGOWEGO TOWARÓW

NIEBEZPIECZNYCH (ADR)

Wersja polska 2 tomy Cena brutto 364,00 zł (w tymvAT)

Wersja angielska 2 tomy Cena brutto 351,50 zł (w tymvAT)

Zamówienia prosimy składać: dokonując wpłaty na konto bankowe: Bank Handlowy S.A. 36 1030 1508 0000 0008 1566 3012 (podając nazwę, adres, NIP zamawiającego) faksem: 22 694-60-48 e-mailem: wydawnictwa©cuw.gov.pl poprzez stronę internetową: www.wydawnictwa.cuw.gov.pl

listownie pod adresem: Centrum Usług Wspólnych Wydział Wydawnictw i Poligrafii ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Wszelkie informacje na temat realizacji zamówień można uzyskać pod numerem telefonu 22 694-67-52

www.wydawnictwa.cuw.gov.pl

l

p . v o g . l c r . w w w

i Monitor Polski są dostępne w Internecie pod adresem www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i www.rcl.gov.pl Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego, al. J.Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52, faks 22 694-60-48 www.wydawnictwa.cuw.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 2320/W/C/2011 ISSN 0867-3411 Cena 4,80 zł (w tym VAT)