Rozporządzenie Ministra Spraw Zagranicznych z dnia 1 września 2011 r. w sprawie spisu wyborców przebywających za granicą

l

Nr 186 — 10675 — Poz. 1108 p 1108 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW ZAGRANICZNYCH1) z dnia 1 września 2011 r. . w sprawie spisu wyborców przebywających za granicą v Na podstawie art. 35 § 4 ustawy z dnia 5 stycznia § 5. 1. Spis wyborców składa się z: 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: 1) części A — w wyborach do Sejmu i do Senatu oraz w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej; o Rozdział 1 2) części A i części B — w wyborach do Parlamentu Przepisy ogólne Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej. § 1. Rozporządzenie określa sposób sporządzania 2. Część A spisu wyborców obejmuje obywateli i aktualizacji spisu wyborców dla obwodu głosowania polskich. utworzonego za granicą, a także sposób powiadamia-g nia urzędów gmin o objętych spisem wyborców 3. Część B spisu wyborców obejmuje obywateli w tych obwodach osobach stale zamieszkałych w kra- Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi, ju oraz sposób wydawania i ewidencjonowania zaktórym przysługuje prawo wybierania w wyborach, świadczeń o prawie do głosowania. które zostały zarządzone w Rzeczypospolitej Polskiej. § 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o Ko.deksie wyborczym, należy przez to rozumieć ustawę § 6. 1. Część A oraz część B spisu wyborców, dla z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy. właściwych wyborów, sporządza się zgodnie ze wzolrami określonymi odpowiednio w załącznikach nr 3 i 4 Rozdział 2 do rozporządzenia. c Sposób sporządzania spisu wyborców 2. Formularz spisu wypełnia się w kolejności alfabetycznej nazwisk wyborców. § 3. 1. Spis wyborców do przeprowadzania głosowania w zarządzonych wyborach dla obwodu głoso- 3. Spis wyborców sporządza się pismem maszywania utworzonego za granicą sporządza konsul na rnowym lub w formie wydruku komputerowego albo podstawie zgłoszenia wyborcy o wpisanie do spisu pismem ręcznym — atramentem lub długopisem. wyborców dokonanego ustnie, pisemnie, telefonicznie, telegraficznie, telefaksem lub w formie elektronicznej. . § 7. 1. Spis wyborców sporządza się w dwóch egzemplarzach, oddzielnie dla każdego obwodu gło- 2. Wzór zgłoszenia o wpisanie do spisu wyborców sowania. obywateli polskwich stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia. 2. Każdą stronę arkusza spisu wyborców konsul opatruje pieczęcią urzędową urzędu konsularnego 3. Wzór zgłoszenia o wpisanie do spisu wyborców i podpisuje. obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi, którym przysługuje prawo wybierania 3. Konsul przekazuje jeden egzemplarz spisu wyw wyborach, które zostały zarządzone w Rzeczyborców przewodniczącemu obwodowej komisji wypospolitej Polskiej, stanowi załącznik nr 2 do rozporządzewnia. borczej najpóźniej w przeddzień wyborów, a drugi egzemplarz przechowuje w urzędzie konsularnym. 4. W przypadku wątpliwości co do wiarygodności danych zgłoszonych przez wyborcę przy dokonywaniu Rozdział 3 zgłoszenia do spisu wyborców, konsul weryfikuje je, wykorzystując dostępne mu bazy danych, lub spraw- Aktualizowanie spisu wyborców dza we właściwych organach Rzeczypospolitej Polskiej. § 8. 1. Spis wyborców jest aktualizowany odpow wiednio w części A i B do dnia przekazania przewodni- § 4. W zależności od zarządzonych wyborów spis czącemu obwodowej komisji wyborczej przez wpisawyborców sporządzany przez konsula składa się z czę- nie wyborcy na dodatkowym formularzu spisu wyborści A lub części A i części B. ców lub skreślenie ze spisu już sporządzonego. 1) Minister Spraw Zagranicznych kieruje działem administra- 2. Aktualizacji, o której mowa w ust. 1, podlegają cji rządowej — sprawy zagraniczne, na podstawie § 1 obydwa egzemplarze spisu wyborców. ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 22 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowego zakresu dzia- 3. Przepisy § 3, 6 i 7 stosuje się odpowiednio. łania Ministra Spraw Zagranicznych (Dz. U. Nr 220,

). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. § 9. 1. Po sporządzeniu spisu wyborców na dodatz 2011 r. Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134, poz. 777, kowym formularzu spisu wyborców wpisuje się oso- Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889 i Nr 171, poz. 1016. by, które:

l

Nr 186 — 10676 — Poz. 1108 p 1) zostały pominięte w spisie, jeżeli reklamacja 3. W przypadku zawiadamiania urzędu gminy w sprawie ich wpisania do spisu została uwzględ- z wykorzystaniem elektronicznych środków łączności niona przez właściwego konsula; nie jest wymagany podpis konsula, pod warunkiem umieszczenia na zawiadomieniu imienia i nazwiska 2) zostały pominięte w spisie w wyniku oczywistej konsula oraz jego stanowiska. Wówczas w stopce zaomyłki. wiadomienia jest wym.agane podanie danych teleadresowych urzędu konsularnego. 2. W przypadku wpisania wyborcy na dodatkowym formularzu spisu w rubryce spisu „Uwagi” 4. W wyjątkvowych sytuacjach jest dopuszczalne umieszcza się adnotację określającą przyczynę wpisa- przekazywanie danych z użyciem innych dostępnych nia. Stosownie do okoliczności wpisuje się: „reklama- środków łączności. cja” lub „omyłka”. § 13. Wzór zawiadomienia, o którym mowa w § 12 § 10. 1. Ze spisu wyborców skreśla się osoby: ust. 1, o stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia i odnosi się zarówno do obywateli polskich, jak i obywate- 1) wobec których właściwy konsul wydał decyzję li Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskio ich skreśleniu ze spisu w wyniku reklamacji; mi, którym przysługuje prawo wybierania w wyborach, które zostały zarządzone w Rzeczypospolitej Pol- 2) które zostały umieszczone w spisie w wyniku oczyskiej. wistej omyłki; g 3) niemające prawa wybierania w rozumieniu art. 10 Rozdział 5 § 2 Kodeksu wyborczego; Sposób wydawania i ewidencjonowania 4) którym wydano zaświadczenie o prawie do głosozaświadczeń o prawie do głosowania wania. .§ 14. 1. Na żądanie wyborcy wpisanego przez kon- 2. W przypadku skreślenia wyborcy ze spisu wy- sula do spisu wyborców i zmieniającego miejsce poborców w rubryce spisu „Uwagi” umieszcza się adno- bytu przed dniem wyborów konsul wydaje zaświadtację określającą przyczynę skreślenia. Stosolwnie do czenie o prawie do głosowania, opatrując je podpisem okoliczności wpisuje się: „reklamacja”, „omyłka”, oraz pieczęcią urzędu konsularnego. Po nadaniu nu- „zawiadomienie — art. 10 § 2 Kodekcsu wyborczego” meru wpisuje zaświadczenie do ewidencji wydanych lub „zaświadczenie”. zaświadczeń o prawie do głosowania. 3. Skreśleń, o których mowa w ust. 1, dokonuje się 2. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w ust. 1, na obydwu egzemplarzach spisu wyborców. stanowi załącznik nr 6 do rozporządzenia. Zaświadrczenie zabezpiecza się przez umieszczenie odcisku su- § 11. 1. W wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej chej pieczęci urzędu konsularnego lub przedstawi- Polskiej, w których przeprowadza się głosowanie po- cielstwa dyplomatycznego wydającego zaświadczenowne, w okresie między dniem pierwszego głosowa- nie, a w przypadku braku suchej pieczęci — przez nia a dniem ponownego g.łosowania spis wyborców umieszczenie etykiety samoprzylepnej o wymiarach jest aktualizowany w sposób określony w § 8 ust. 1. 38 x 21 mm zawierającej informację o rodzaju wyborów oraz roku ich przeprowadzenia, zapisaną kolorem w 2. Adnotacje, o których mowa w § 9 ust. 2 i § 10 czarnym i umieszczoną na białym tle. Na etykiecie odust. 2, uzupełnia się o wyrazy „ponowne głosowanie”. ciska się okrągłą pieczęć urzędową urzędu konsularnego w taki sposób, aby jedna jej część była odciśnię- Rozdział 4 ta na etykiecie, a druga — bezpośrednio na zaświadczeniu. Sposób powiadamiania urzędów gmin o objętych spisem wyborców osobach stale zamieszkałych 3. Po wydaniu zaświadczenia, o którym mowa ww kraju w ust. 1, konsul skreśla wyborcę ze spisu wyborców, umieszczając w rubryce spisu „Uwagi” adnotację: „za- § 12. 1. O wpisaniu do spisu wyborców lub dopisa- świadczenie”. niu na dodatkowym formularzu spisu wyborców wyborcy stale zamieszkałego w kraju konsul zawiadamia 4. Zaświadczenie o prawie do głosowania wyborwłaściwy urząd gminy nie później niż w drugim dniu ca może odebrać osobiście lub przez upoważnioną przed dniem wyborów. pisemnie osobę. W upoważnieniu wskazuje się imię w (imiona) i nazwisko, datę urodzenia oraz numer 2. Dane wyborcy, o którym mowa w ust. 1, konsul PESEL wyborcy będącego obywatelem polskim. przekazuje, wykorzystując dostępne mu elektroniczne W przypadku gdy upoważnienie dotyczy wyborcy środki łączności zapewniające bezpieczeństwo przesy- obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatełanych informacji, wymieniając nazwisko i imię (imio- lem polskim, wskazuje się w nim jego imię (imiona) na) wyborcy, imię ojca, datę urodzenia, numer pasz- i nazwisko oraz numer paszportu albo nazwę i numer portu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsa- innego dokumentu tożsamości, a także datę urodzemość oraz adres stałego zamieszkania w Rzeczy- nia. pospolitej Polskiej. W przypadku wyborców będących obywatelami polskimi konsul przekazuje również nu- 5. W szczególnie uzasadnionych przypadkach konmer ewidencyjny PESEL, a w przypadku obywateli sul może wysłać wyborcy zaświadczenie listem pole- Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi conym lub w innej, przewidzianej w kraju urzędowa- — wskazuje obywatelstwo państwa członkowskiego nia konsula formie przesyłki umożliwiającej potwier- Unii Europejskiej. dzenie odbioru.

l

Nr 186 — 10677 — Poz. 1108 p § 15. 1. W wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej 5. W przypadku wydania zaświadczenia osobie Polskiej wyborca zmieniający miejsce pobytu przed upoważnionej rejestracji podlega również imię (imiodniem wyborów otrzymuje na swoje żądanie dwa za- na) i nazwisko, data urodzenia oraz numer PESEL osoświadczenia o prawie do głosowania: jedno z ozna- by upoważnionej lub, w przypadku gdy osobą upoczeniem prawa do głosowania w dniu pierwszego gło- ważnioną jest obywatel Unii Europejskiej niebędący sowania oraz drugie z oznaczeniem prawa do głoso- obywatelem polskim, da.ta urodzenia, numer paszporwania w dniu ponownego głosowania. tu lub nazwa i numer innego dokumentu tożsamości oraz posiadane obywatelstwo. v 2. W wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Pol- 6. Ewidencję wydanych zaświadczeń konsul może skiej wyborca zmieniający miejsce pobytu po dniu prowadzić w formie papierowej lub w systemie inforpierwszego głosowania, a przed ponownym głosowa- matycznym. niem otrzymuje na swoje żądanie zaświadczenie o prawie do głosowania z oznaczeniem prawa do gło- 7. E o widencja wydanych zaświadczeń oraz upoważsowania w dniu ponownego głosowania. nień do odbioru zaświadczeń o prawie do głosowania stanowi część dokumentacji wyborczej konsula. § 16. Zaświadczenia o prawie do głosowania kon- Rozdział 6 sul wydaje do chwili przekazania spisu wyborców przewodniczącemu właściwej obwodowej komisji wygPrzepis końcowy borczej. § 18. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie § 17. 1. Konsul prowadzi i przechowuje ewidencję 7 dni od dnia ogłoszenia.3) wydanych zaświadczeń o prawie do głosowania. Minister Spraw Zagranicznych: R. Sikorski . 2. Informacja o wydaniu zaświadczenia jest reje- 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzestrowana i zawiera: numer zaświadczenia, datę jego niami Ministra Spraw Zagranicznych: z dnia 17 sierpnia wydania, imię (imiona) i nazwisko oraz datę urlodzenia 2001 r. w sprawie spisu wyborców dla obwodu głosowawyborcy. nia utworzonego za granicą w wyborach do Sejmu i do cSenatu (Dz. U. Nr 89, poz. 988), z dnia 8 września 2000 r. w sprawie sposobu sporządzania i aktualizacji spisu wy- 3. W przypadku obywateli polskich oprócz danych borców dla obwodów głosowania utworzonych za granicą wymienionych w ust. 2 dodatkowo rejestruje się nuw wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. mer ewidencyjny PESEL. Nr 76, poz. 871) oraz z dnia 14 kwietnia 2004 r. w sprawie spisu wyborców sporządzanego dla obwodów głosowania r utworzonych za granicą w wyborach do Parlamentu Euro- 4. W przypadku obywateli Unii Europejskiej niepejskiego (Dz. U. Nr 73, poz. 665), które na podstawie będących obywatelami polskimi oprócz danych wyart. 15 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Przepisy wpromienionych w ust. 2 konsul rejestruje również numer wadzające ustawę — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, . paszportu lub nazwę i numer innego dokumentu toż- poz. 113, Nr 102, poz. 588, Nr 147, poz. 881 i Nr 149, samości oraz posiadane przez wyborcę obywatel- poz. 889) tracą moc z dniem wejścia w życie niniejszego stwo. rozporządzenia. w w w

l

Nr 186 — 10678 — Poz. 1108 p Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Zagranicznych z dnia 1 września 2011 r. (poz. 1108) Załącznik nr 1 WZÓR . (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17) v Konsul RP w …………………………….. o (cid:68)(cid:71)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)… (cid:61)(cid:42)(cid:224)(cid:50)(cid:54)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:37)(cid:50)(cid:53)(cid:38)(cid:60)(cid:3)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:58)(cid:36)(cid:55)(cid:40)(cid:47)(cid:36)(cid:3)(cid:51)(cid:50)(cid:47)(cid:54)(cid:46)(cid:44)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:3)(cid:50)(cid:3)(cid:58)(cid:51)(cid:44)(cid:54)(cid:36)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)DO SPISU (cid:58)(cid:60)(cid:37)(cid:50)(cid:53)(cid:38)(cid:207)(cid:58) Na podstawie art. 35 ustawy z dnia 5 stycznia 20g11 r. (cid:177) (cid:46)(cid:82)(cid:71)(cid:72)(cid:78)(cid:86)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:266)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:90)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:88)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:70)(cid:121)(cid:90)(cid:17) 1. Nazwisko: ........................................................................................................................................................ 2. I(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:11)(cid:76)(cid:80)iona): ................................................................................................................................................. 3. (cid:44)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:82)(cid:77)(cid:70)(cid:68)(cid:29)(cid:3) .......................................................................................................................................................... 4. Data urodzenia: .............................................................................................................................................. 5. Numer ewidencyjny PESEL: ........................................................................................................................... l 6. Miejsce pobytu z(cid:68)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:261)(cid:29)(cid:3) ............................................................................................................................. a) mi(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252): ...............c........................................................................................................................ b) ulica, nr domu, nr mieszkania: ............................................................................................................ c) kod pocztowy: ..................................................................................................................................... 7. (cid:48)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:77)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:70)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:51)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:13): ..................................................................................... a) mi(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)/gmirna: ........................................................................................................................... b) ulica, nr domu, nr mieszkania: ............................................................................................................ c) kod pocztowy: ..................................................................................................................................... . 8. (cid:49)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:90)(cid:68)(cid:298)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:86)(cid:93)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:87)(cid:88)(cid:29)(cid:3) ........................................................................................................... a) data wydania paszportu: .................................................................................................................... w b) miejsce wydania paszportu: ............................................................................................................... c) (cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:83)(cid:225)(cid:92)(cid:90)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:68)(cid:298)(cid:81)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:29)(cid:3)........................................................................................................................ 9. Numer (cid:90)(cid:68)(cid:298)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)dowodu osobistego**: ....................................................................................................... a) data wydania dowodu osobistego: .................................................................................................... b) miejsce wydania dowodu osobistego: ............................................................................................... wc) (cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:80)(cid:76)(cid:81)(cid:3)(cid:90)(cid:68)(cid:298)(cid:81)(cid:82)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:29)(cid:3) ................................................................................................................................. 10. (cid:39)(cid:72)(cid:78)(cid:79)(cid:68)(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:88)(cid:3)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)***: a) o(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:76)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:29)(cid:3) ............................................................................................................................................. b) korespondencyjnie: ............................................................................................................................. 11. Dane kontaktowe: a) adres e-mail: ........................................................................................................................................ w b) nr telefonu: .......................................................................................................................................... (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17) (podpis wnioskodawcy) _________________________ (cid:13)(cid:3)(cid:49)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:298)(cid:92)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:93)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:93)(cid:88)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:252)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:72)(cid:79)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:225)(cid:92)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:77)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:70)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:86)(cid:72)(cid:78)(cid:17)(cid:3) (cid:13)(cid:13)(cid:3)(cid:39)(cid:68)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:87)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:71)(cid:88)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:77)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:276)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:56)(cid:81)(cid:76)(cid:76)(cid:3)(cid:40)(cid:88)(cid:85)(cid:82)(cid:83)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:93)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:276)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:78)(cid:87)(cid:121)(cid:85)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:80)(cid:82)(cid:298)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:77)(cid:72)(cid:70)(cid:75)(cid:68)(cid:252)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:71)(cid:88)(cid:3)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:17)(cid:3)(cid:58)(cid:3)(cid:87)(cid:68)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:86)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:76)(cid:3)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:77)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:225)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:83)(cid:78)(cid:87)(cid:3)(cid:27)(cid:17)(cid:3) (cid:13)(cid:13)(cid:13)(cid:3)(cid:42)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:81)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:82)(cid:78)(cid:85)(cid:266)(cid:74)(cid:88)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:88)(cid:79)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:82)(cid:71)(cid:69)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:79)(cid:78)(cid:82)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:90)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:87)(cid:90)(cid:82)(cid:85)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:261)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:93)(cid:3) (cid:80)(cid:76)(cid:81)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:225)(cid:68)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:17) (cid:61)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:68)(cid:85)(cid:3)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:81)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:82)(cid:298)(cid:72)(cid:3)(cid:69)(cid:92)(cid:252)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:225)(cid:68)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:90)(cid:72)(cid:80)(cid:88)(cid:3)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:92)(cid:87)(cid:82)(cid:85)(cid:76)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) konsulowi (cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:20)(cid:24)(cid:3)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:121)(cid:90)(cid:17)

l

Nr 186 — 10679 — Poz. 1108 p Załącznik nr 2 WZÓR (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171).(cid:15) (cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17) Konsul RP v w …………………………….. (cid:68)(cid:71)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)… o (cid:61)(cid:42)(cid:224)(cid:50)(cid:54)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:37)(cid:50)(cid:53)(cid:38)(cid:60) (cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:58)(cid:36)(cid:55)(cid:40)(cid:47)(cid:36)(cid:3)(cid:56)(cid:49)(cid:44)(cid:44)(cid:3)(cid:40)(cid:56)(cid:53)(cid:50)(cid:51)(cid:40)(cid:45)(cid:54)(cid:46)(cid:44)(cid:40)(cid:45)(cid:3)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:37)(cid:265)(cid:39)(cid:260)(cid:38)(cid:40)(cid:42)(cid:50)(cid:3)(cid:50)(cid:37)(cid:60)(cid:58)(cid:36)(cid:55)(cid:40)(cid:47)(cid:40)(cid:48)(cid:3) POLSKIM (cid:50)(cid:3)(cid:58)(cid:51)(cid:44)(cid:54)(cid:36)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:39)(cid:50)(cid:3)(cid:54)(cid:51)(cid:44)(cid:54)(cid:56)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:37)(cid:50)(cid:53)(cid:38)(cid:207)(cid:58) g Na podstawie art. 35 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. (cid:177) (cid:46)(cid:82)(cid:71)(cid:72)(cid:78)(cid:86)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:266)(cid:3)(cid:82)(cid:3)(cid:90)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:88)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:70)(cid:121)(cid:90)(cid:17) 1. Nazwisko: ........................................................................................................................................................ 2. I(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:11)(cid:76)miona): .................................................................................................................................................. 3. (cid:44)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:82)(cid:77)(cid:70)(cid:68)(cid:29)(cid:3) .......................................................................................................................................................... 4. Data urodzenia: .............................................................................................................................................. 5. Miejsce pobytu z(cid:68)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:261)(cid:29)(cid:3) ............................................................................................................................. l a) mi(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252): ....................................................................................................................................... b) ulica, nr domu, nr mieszkania: ............................................................................................................ c c) kod pocztowy: ..................................................................................................................................... 6. (cid:48)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:77)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:70)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:51)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:13): ..................................................................................... a) mi(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)/gmina: ........................................................................................................................... b) ulica, nr domu, nr mieszkania: ............................................................................................................ r c) kod pocztowy: ..................................................................................................................................... 7. (cid:49)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:85)(cid:3)(cid:90)(cid:68)(cid:298)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:86)(cid:93)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:87)(cid:88) (cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:90)(cid:68)(cid:298)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:78)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:71)(cid:93)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:298)(cid:86)(cid:68)(cid:80)(cid:82)(cid:286)(cid:252)**: ..................... a) data wydan.ia paszportu**/dokumentu s(cid:87)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:71)(cid:93)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:298)(cid:86)(cid:68)(cid:80)(cid:82)(cid:286)(cid:252)**: .......................................... b) miejsce wydania paszportu**/(cid:71)(cid:82)(cid:78)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:71)(cid:93)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:298)(cid:86)(cid:68)(cid:80)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:13)*: ..................................... 8. (cid:39)(cid:72)(cid:78)(cid:79)(cid:68)w(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:77)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:88)(cid:3)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)***: a) o(cid:86)(cid:82)(cid:69)(cid:76)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:29)(cid:3) ............................................................................................................................................. b) korespondencyjnie: ............................................................................................................................. 9. Dane kontaktowe: a) adres e-mail: ........................................................................................................................................ b) nr telefonu: .......................................................................................................................................... w (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17) (podpis wnioskodawcy) w _____________________________________ (cid:13)(cid:3)(cid:49)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:298)(cid:92)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:93)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:93)(cid:88)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:252)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:72)(cid:79)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:225)(cid:92)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:85)(cid:72)(cid:77)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:88)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:70)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:86)(cid:72)(cid:78)(cid:17) (cid:13)(cid:13)(cid:3)(cid:51)(cid:85)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:266)(cid:3)(cid:90)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:93)(cid:68)(cid:252)(cid:3)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:68)(cid:77)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:78)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:88)(cid:17)(cid:3) (cid:13)(cid:13)(cid:13)(cid:3)(cid:42)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:81)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:82)(cid:78)(cid:85)(cid:266)(cid:74)(cid:88)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:88)(cid:79)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:82)(cid:71)(cid:69)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:87)(cid:92)(cid:79)(cid:78)(cid:82)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:90)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:87)(cid:90)(cid:82)(cid:85)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:261)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:93)(cid:3) (cid:80)(cid:76)(cid:81)(cid:76)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:225)(cid:68)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:74)(cid:85)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:93)(cid:81)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:17) (cid:61)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:68)(cid:85)(cid:3)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:81)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:80)(cid:82)(cid:298)(cid:72)(cid:3)(cid:69)(cid:92)(cid:252)(cid:3)(cid:93)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:90)(cid:225)(cid:68)(cid:286)(cid:70)(cid:76)(cid:90)(cid:72)(cid:80)(cid:88)(cid:3)(cid:87)(cid:72)(cid:85)(cid:92)(cid:87)(cid:82)(cid:85)(cid:76)(cid:68)(cid:79)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) konsulowi (cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:20)(cid:24)(cid:3)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:71)(cid:3)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:121)(cid:90)(cid:17)

l

Nr 186 — 10680 — Poz. 1108 p Załącznik nr 3 WZÓR (cid:38)(cid:61)(cid:265)(cid:285)(cid:251)(cid:3)(cid:36)(cid:3)(cid:54)(cid:51)(cid:44)(cid:54)(cid:56)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:37)(cid:50)(cid:53)(cid:38)(cid:207)(cid:58) . (cid:50)(cid:69)(cid:90)(cid:121)(cid:71)(cid:3)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:81)(cid:85)(cid:3)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17) (cid:90)(cid:3)(cid:171)(cid:17)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17) (cid:50)(cid:78)(cid:85)(cid:266)(cid:74)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:3)(cid:81)(cid:85)(cid:3)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) (cid:11)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:266)(cid:252)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:74)(cid:225)(cid:121)(cid:90)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:3) (cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:266)(cid:71)(cid:88)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:88)(cid:79)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:12)(cid:13) (cid:54)(cid:51)(cid:44)(cid:54)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:37)(cid:50)(cid:53)(cid:38)(cid:207)(cid:58)

l (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) (podpis konsula, z podaniem imienia, c (cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:225)(cid:88)(cid:298)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:12)(cid:13) r . w _______________________________ (cid:13)(cid:3)(cid:56)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:78)(cid:68)(cid:298)(cid:71)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:68)(cid:85)(cid:78)(cid:88)(cid:86)(cid:93)(cid:88)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:88). w w

l

Nr 186 — 10681 — Poz. 1108 p Załącznik nr 4 WZÓR (cid:38)(cid:61)(cid:265)(cid:285)(cid:251)(cid:3)(cid:37)(cid:3)(cid:54)(cid:51)(cid:44)(cid:54)(cid:56)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:37)(cid:50)(cid:53)(cid:38)(cid:207)(cid:58) . (cid:50)(cid:69)(cid:90)(cid:121)(cid:71)(cid:3)(cid:74)(cid:225)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:81)(cid:85)(cid:3)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17) (cid:90)(cid:3)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17) (cid:50)(cid:78)(cid:85)(cid:266)(cid:74)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:3)(cid:81)(cid:85)(cid:3)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) (cid:11)(cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:266)(cid:252)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:74)(cid:225)(cid:121)(cid:90)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:3) (cid:88)(cid:85)(cid:93)(cid:266)(cid:71)(cid:88)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:88)(cid:79)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:12)(cid:13) (cid:54)(cid:51)(cid:44)(cid:54)(cid:3)(cid:58)(cid:60)(cid:37)(cid:50)(cid:53)(cid:38)(cid:207)(cid:58)

. (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) (podpis konsula, z podaniem imienia, l (cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:225)(cid:88)(cid:298)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:12)(cid:13) c r . w _______________________________ * Umies(cid:93)(cid:70)(cid:93)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:78)(cid:68)(cid:298)(cid:71)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:78)(cid:68)(cid:85)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:88)(cid:17) w w

l

Nr 186 — 10682 — Poz. 1108 p Załącznik nr 5 WZÓR ZAWIADOMIENIE . O DOPISANIU LUB WPISANIU WYBORCY DO SPISU WYBORCÓW v (cid:58)(cid:3)(cid:44)(cid:49)(cid:49)(cid:60)(cid:48)(cid:3)(cid:50)(cid:37)(cid:58)(cid:50)(cid:39)(cid:61)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:42)(cid:226)(cid:50)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3) (piecz(cid:266)(cid:252)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:74)(cid:227)(cid:121)(cid:90)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:3) o urz(cid:266)(cid:71)(cid:88)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:88)(cid:79)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:12) ………………, dnia ……….. g Urz (cid:261)d miasta/gminy/dzielnicy w …………………………….. adres ………………………... . (cid:61)(cid:68)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266), (cid:298)e ………………………………………………………….…………………. (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)l(cid:11)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:12)(cid:3) ………………………………………………………………………………………………….., c (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:11)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:82)(cid:77)(cid:70)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:81)(cid:85)(cid:3)(cid:72)(cid:90)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:51)(cid:40)(cid:54)(cid:40)(cid:47)(cid:13)(cid:15)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:79)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:82)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:276)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:70)(cid:93)(cid:227)(cid:82)(cid:81)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:56)(cid:81)(cid:76)(cid:76)(cid:3)(cid:40)(cid:88)(cid:85)(cid:82)(cid:83)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:773)(cid:773)(cid:12)(cid:3) (cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:79)(cid:72)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:227)(cid:92)(cid:11)(cid:68)(cid:12)(cid:3) (cid:18)(cid:3) (cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:87)(cid:81)(cid:76)(cid:82)(cid:3) (cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:72)(cid:79)(cid:71)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:11)(cid:68)(cid:12)(cid:3) (cid:81)(cid:68)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:3) (cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:227)(cid:92)(cid:3) (cid:18)(cid:3) (cid:90)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:11)(cid:68)(cid:12)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:3) (cid:85)(cid:72)(cid:77)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:85)(cid:88)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:70)(cid:121)(cid:90)(cid:3) (cid:18)(cid:3) (cid:90)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:11)(cid:68)(cid:12)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:3) (cid:86)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:88)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:70)(cid:121)(cid:90)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:58)(cid:68)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:77)(cid:3) (cid:74)(cid:80)(cid:76)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:18)(cid:3) (cid:58)(cid:68)(cid:86)(cid:93)(cid:92)(cid:80)(cid:3) (cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:286)cie r (cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:3)(cid:68)(cid:71)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:72)(cid:80)(cid:29)(cid:3) (cid:68)(cid:12) (cid:74)(cid:80)(cid:76)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:11)(cid:80)(cid:76)(cid:68)(cid:86)(cid:87)(cid:82)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:79)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:68)(cid:12)(cid:29)(cid:3)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171) . (cid:69)(cid:12) (cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:29)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:3) (cid:70)(cid:12) (cid:88)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:68)(cid:29)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:3) w (cid:71)(cid:12) (cid:81)(cid:85)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:80)(cid:88)(cid:29)(cid:3)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:3) (cid:72)(cid:12) (cid:81)(cid:85)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:29)(cid:3)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:3) (cid:61)(cid:82)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:227)(cid:11)(cid:68)(cid:12)(cid:3) (cid:90)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:68)(cid:81)(cid:92)(cid:11)(cid:68)(cid:12)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:3) (cid:86)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:88)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:70)(cid:121)(cid:90)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:93)(cid:3) (cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:88)(cid:79)(cid:68)(cid:3) (cid:53)(cid:93)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:77)(cid:3) (cid:51)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:3) w (cid:90)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)ci ………………………………..… (cid:11)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:78)(cid:85)(cid:68)(cid:77)(cid:88)(cid:12) ……………………………….. (cid:51)(cid:82)(cid:90)(cid:92)(cid:298)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:3) (cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:78)(cid:68)(cid:93)(cid:88)(cid:77)(cid:266)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:70)(cid:72)(cid:79)(cid:88)(cid:3) (cid:86)(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:286)(cid:79)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:70)(cid:92)(cid:3) (cid:93)(cid:72)(cid:3) (cid:86)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:88)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:70)(cid:121)(cid:90)(cid:3) (cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:93)(cid:261)(cid:71)(cid:93)(cid:82)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:3) (cid:71)(cid:79)(cid:68)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:121)(cid:90)(cid:3)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:3) w …………………………… (cid:11)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:88)(cid:79)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:15)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:298)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:12)(cid:3) ____________________ (cid:773)(cid:3)(cid:39)(cid:82)(cid:87)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:79)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:17)(cid:3) (cid:773)(cid:773)(cid:58)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:227)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:79)(cid:76)(cid:3)(cid:56)(cid:81)(cid:76)(cid:76)(cid:3)(cid:40)(cid:88)(cid:85)(cid:82)(cid:83)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:3)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:69)(cid:266)d(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:79)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:17)(cid:3)

l

Nr 186 — 10683 — Poz. 1108 p Załącznik nr 6 WZÓR (piecz(cid:266)(cid:252)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:74)(cid:227)(cid:121)(cid:90)(cid:78)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:3)(cid:3) . urz(cid:266)(cid:71)(cid:88)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:88)(cid:79)(cid:68)(cid:85)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:12)(cid:3) Odcisk suchej piecz(cid:266)ci urz(cid:266)du konsularnego v lub przedstawicielstwa dyplomatycznego wydaj(cid:261)cego za(cid:286)wiadczenie, a w przypadku braku suchej piecz(cid:266)ci – etykieta samoprzylepna o wymiarach 38 x 21 mm zawieraj(cid:261)c(cid:261) informacj(cid:266) o rodzaju wyborów oraz roku ich przeprowadzenia, zapisan(cid:261) kolorem czarnym i umieszczon(cid:261)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:69)(cid:76)(cid:68)(cid:227)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:87)(cid:79)(cid:72)(cid:17)(cid:3)(cid:49)(cid:68)(cid:3)(cid:72)(cid:87)(cid:92)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:82)(cid:71)(cid:70)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266) o okr(cid:261)(cid:74)(cid:227)(cid:261) piecz(cid:266)(cid:252) urz(cid:266)dow(cid:261) urz(cid:266)du konsularnego w taki sposób, aby jedna jej cz(cid:266)(cid:286)(cid:252) odci(cid:286)ni(cid:266)(cid:87)(cid:68)(cid:3)(cid:69)(cid:92)(cid:227)(cid:68)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:72)(cid:87)(cid:92)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:70)(cid:76)(cid:72)(cid:15)(cid:3) a druga – bezpo(cid:286)rednio na za(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:88)(cid:17)(cid:3) ………………, dnia ……………. g ZA(cid:285)(cid:58)(cid:44)(cid:36)(cid:39)(cid:38)(cid:61)(cid:40)(cid:49)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:50)(cid:3)(cid:51)(cid:53)(cid:36)(cid:58)(cid:44)(cid:40)(cid:3)(cid:39)(cid:50)(cid:3)(cid:42)(cid:226)(cid:50)(cid:54)(cid:50)(cid:58)(cid:36)(cid:49)(cid:44)(cid:36)(cid:3)(cid:49)(cid:53)(cid:3)(cid:171)(cid:171)(cid:3) (cid:49)(cid:76)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:286)(cid:90)(cid:76)(cid:68)(cid:71)(cid:70)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:3)(cid:88)(cid:83)(cid:85)(cid:68)(cid:90)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:29)(cid:3) . 1. (cid:44)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:11)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:82)(cid:81)(cid:68)(cid:12)(cid:29)(cid:3)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)........................................................................... 2. (cid:49)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:82)(cid:29)(cid:3)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)................................................................................ l 3. (cid:44)(cid:80)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:82)(cid:77)(cid:70)(cid:68)(cid:29)(cid:3)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17).............................................................................. c 4. (cid:39)(cid:68)(cid:87)(cid:68)(cid:3)(cid:88)(cid:85)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:29)(cid:3)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17).............................................................................. 5. (cid:49)(cid:85)(cid:3)(cid:72)(cid:90)(cid:76)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:70)(cid:92)(cid:77)(cid:81)(cid:92)(cid:3)(cid:51)(cid:40)(cid:54)(cid:40)(cid:47)(cid:13)(cid:29)(cid:3)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17).................................................................... 6. (cid:49)(cid:85)(cid:3)(cid:83)(cid:68)(cid:86)(cid:93)(cid:83)(cid:82)(cid:85)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:79)(cid:88)(cid:69)(cid:3)(cid:76)(cid:81)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:78)(cid:88)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:71)(cid:93)(cid:68)(cid:77)(cid:261)(cid:70)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:87)(cid:82)(cid:298)(cid:86)(cid:68)(cid:80)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:29)(cid:3)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:3)(cid:3) 7. (cid:36)(cid:71)(cid:85)(cid:72)(cid:86)(cid:3)(cid:93)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)r(cid:76)(cid:68)(cid:29)(cid:3) a. (cid:74)(cid:80)(cid:76)(cid:81)(cid:68)(cid:3)(cid:11)(cid:80)(cid:76)(cid:68)(cid:86)(cid:87)(cid:82)(cid:15)(cid:3)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:79)(cid:81)(cid:76)(cid:70)(cid:68)(cid:12)(cid:29)(cid:3)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)............................................................ (cid:69)(cid:17) (cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:82)(cid:90)(cid:82)(cid:286)(cid:252)(cid:29)(cid:3)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)....................................................... . c. (cid:88)(cid:79)(cid:76)(cid:70)(cid:68)(cid:29)(cid:3)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)......................................................................... wd. (cid:81)(cid:85)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:80)(cid:88)(cid:29)(cid:3)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)..................................................................... e. (cid:81)(cid:85)(cid:3)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:86)(cid:93)(cid:78)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:29)(cid:3)(cid:3)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17).................................................................. 8. (cid:50)(cid:69)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:79)(cid:86)(cid:87)(cid:90)(cid:82)(cid:3)(cid:773)(cid:773)(cid:3)(cid:29) ............................................................................................................ (cid:71)(cid:82)(cid:3) (cid:74)(cid:227)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:88)(cid:3) (cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:171)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:17)(cid:15)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:82)(cid:69)(cid:90)(cid:82)(cid:71)(cid:93)(cid:76)(cid:72)(cid:3) (cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:70)(cid:68)(cid:3) (cid:83)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:87)(cid:88)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:29)(cid:3) w(cid:51)(cid:85)(cid:72)(cid:93)(cid:92)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:3) (cid:53)(cid:93)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:77)(cid:3) (cid:51)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:3) (cid:90)(cid:3) (cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:88)(cid:3) (cid:83)(cid:76)(cid:72)(cid:85)(cid:90)(cid:86)(cid:93)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3) (cid:74)(cid:227)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3) (cid:18)(cid:3) (cid:51)(cid:85)(cid:72)(cid:93)(cid:92)(cid:71)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:68)(cid:3) (cid:53)(cid:93)(cid:72)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:82)(cid:86)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:76)(cid:87)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:51)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:71)(cid:81)(cid:76)(cid:88)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:81)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:3)(cid:74)(cid:227)(cid:82)(cid:86)(cid:82)(cid:90)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:18)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:54)(cid:72)(cid:77)(cid:80)(cid:88)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:54)(cid:72)(cid:81)(cid:68)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:18)(cid:3)(cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:51)(cid:68)(cid:85)(cid:79)(cid:68)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:88)(cid:3) (cid:40)(cid:88)(cid:85)(cid:82)(cid:83)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:773)(cid:773)(cid:773). …………………………… w (cid:11)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:83)(cid:76)(cid:86)(cid:3)(cid:78)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:88)(cid:79)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:93)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:71)(cid:68)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:80)(cid:3)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:72)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:15)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:3)(cid:81)(cid:68)(cid:93)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:76)(cid:3)(cid:86)(cid:87)(cid:68)(cid:81)(cid:82)(cid:90)(cid:76)(cid:86)(cid:78)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:227)(cid:88)(cid:298)(cid:69)(cid:82)(cid:90)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:12)(cid:3) (cid:13)(cid:3)(cid:39)(cid:82)(cid:87)(cid:92)(cid:70)(cid:93)(cid:92)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:79)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:70)(cid:75)(cid:17)(cid:3) (cid:13)(cid:13)(cid:3)(cid:58)(cid:92)(cid:83)(cid:72)(cid:227)(cid:81)(cid:76)(cid:68)(cid:3)(cid:86)(cid:76)(cid:266)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:83)(cid:85)(cid:93)(cid:92)(cid:83)(cid:68)(cid:71)(cid:78)(cid:88)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:79)(cid:76)(cid:3)(cid:56)(cid:81)(cid:76)(cid:76)(cid:3)(cid:40)(cid:88)(cid:85)(cid:82)(cid:83)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:77)(cid:3)(cid:81)(cid:76)(cid:72)(cid:69)(cid:266)d(cid:261)(cid:70)(cid:92)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:82)(cid:69)(cid:92)(cid:90)(cid:68)(cid:87)(cid:72)(cid:79)(cid:68)(cid:80)(cid:76)(cid:3)(cid:83)(cid:82)(cid:79)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:80)(cid:76)(cid:3)(cid:90)(cid:3)(cid:90)(cid:92)(cid:69)(cid:82)(cid:85)(cid:68)(cid:70)(cid:75)(cid:3)(cid:3) (cid:71)(cid:82)(cid:3)(cid:51)(cid:68)(cid:85)(cid:79)(cid:68)(cid:80)(cid:72)(cid:81)(cid:87)(cid:88)(cid:3)(cid:40)(cid:88)(cid:85)(cid:82)(cid:83)(cid:72)(cid:77)(cid:86)(cid:78)(cid:76)(cid:72)(cid:74)(cid:82)(cid:17)(cid:3) (cid:13)(cid:13)(cid:13)(cid:3)(cid:49)(cid:76)(cid:72)(cid:83)(cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:69)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:286)(cid:79)(cid:76)(cid:252).

l

p . v o g . l c r . w w w

i Monitor Polski są dostępne w Internecie pod adresem www.wydawnictwa.cuw.gov.pl i www.rcl.gov.pl Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego, al. J.Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52, faks 22 694-60-48 www.wydawnictwa.cuw.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cuw.gov.pl Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Usług Wspólnych — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 2287/W/C/2011 ISSN 0867-3411 Cena 5,70 zł (w tym VAT)