Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 26 lipca 2010 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków i chorób pozostających w związku z pełnieniem służby w Służbie Więziennej

Nr 145 — 11423 — Poz. 978 978 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia 26 lipca 2010 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków i chorób pozostających w związku z pełnieniem służby w Służbie Więziennej Na podstawie art. 118 ust. 14 ustawy z dnia 9 kwiet- 2) d yrektor okręgowy — na terenie jego działania — nia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. Nr 79, poz. 523) w odniesieniu do zastępcy dyrektora okręgowego, zarządza się, co następuje: dyrektora zakładu karnego i aresztu śledczego oraz komendanta ośrodka doskonalenia kadr Służby Rozdział 1 Więziennej i funkcjonariuszy pełniących służbę w okręgowym inspektoracie Służby Więziennej; Przepisy ogólne 3) D yrektor Generalny — w odniesieniu do zastępcy § 1. Rozporządzenie określa: Dyrektora Generalnego, dyrektorów okręgowych, 1) szczegółowy tryb ustalania okoliczności i przyczyn Komendanta Centralnego Ośrodka Szkolenia Służwypadków pozostających w związku z pełnieniem by Więziennej, komendanta ośrodka szkolenia służby i chorób powstałych w związku ze szczegól- Służby Więziennej oraz komendanta ośrodka donymi właściwościami lub warunkami służby skonalenia kadr Służby Więziennej bezpośrednio w Służbie Więziennej; mu podległego i funkcjonariuszy pełniących służbę w Centralnym Zarządzie Służby Więziennej; 2) przełożonych właściwych do ustalania okoliczności i przyczyn wypadków; 4) M inister Sprawiedliwości — w odniesieniu do Dyrektora Generalnego. 3) szczegółowe obowiązki przełożonego i funkcjonariusza, który uległ wypadkowi; Rozdział 2 4) sposób powoływania, skład i tryb postępowania, a także właściwość komisji powypadkowych; Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby 5) tryb zgłaszania i rozpatrywania zastrzeżeń do ustaleń komisji powypadkowej oraz zatwierdzania tych § 4. 1. Postępowanie w sprawie ustalenia okoliczustaleń; ności i przyczyn wypadku toczy się na wniosek albo z urzędu. 6) wzory rejestru wypadków, protokołu powypadkowego oraz innych dokumentów sporządzanych 2. W razie niemożności złożenia przez funkcjonaw toku postępowania; riusza, który uległ wypadkowi, zwanego dalej „po- 7) sposób postępowania w przypadku podejrzenia szkodowanym”, pisemnego powiadomienia o wypadchoroby pozostającej w związku z pełnieniem służ- ku kierownik niezwłocznie po wiadomości o wypadku by, wzory dokumentów stosowanych w postępo- wszczyna z urzędu postępowanie w sprawie ustalenia waniu oraz podmioty właściwe w tych sprawach; okoliczności i przyczyn wypadku. 8) sposób dokumentowania chorób pozostających § 5. Do czasu ustalenia okoliczności i przyczyn wyw związku z pełnieniem służby i ich skutków oraz padku kierownik podejmuje następujące działania: prowadzenia ich rejestru. 1) zabezpiecza miejsce wypadku przed ewentualny- § 2. Kierownikiem jednostki organizacyjnej Służby mi dalszymi następstwami zdarzenia; Więziennej jest Dyrektor Generalny Służby Więziennej, zwany dalej „Dyrektorem Generalnym”, dyrektor 2) podejmuje działania eliminujące lub ograniczające okręgowy, Komendant Centralnego Ośrodka Szkole- zagrożenie, w wyniku którego funkcjonariusz uległ nia Służby Więziennej, dyrektor zakładu karnego wypadkowi; i aresztu śledczego oraz komendant ośrodka szkolenia 3) udziela niezwłocznie pomocy poszkodowanym lub Służby Więziennej i komendant ośrodka doskonalenia osobom, którym zagraża niebezpieczeństwo. kadr Służby Więziennej, zwany dalej „kierownikiem”. § 6. 1. W celu ustalenia okoliczności i przyczyn wy- § 3. Przełożonymi właściwymi do ustalania okopadku kierownik powołuje komisję powypadkową, liczności i przyczyn wypadków oraz właściwymi do zwaną dalej „komisją”, spośród funkcjonariuszy i praskierowania do komisji lekarskiej są: cowników jednostki organizacyjnej Służby Więzien- 1) dyrektor zakładu karnego i aresztu śledczego, Ko- nej, zwanej dalej „jednostką organizacyjną”, w której mendant Centralnego Ośrodka Szkolenia Służby poszkodowany pełni służbę na stałe. Więziennej, komendant ośrodka szkolenia Służby Więziennej i komendant ośrodka doskonalenia 2. Kierownik jest obowiązany do udostępnienia inkadr Służby Więziennej — w odniesieniu do swo- formacji i materiałów niezbędnych do ustalenia okoich zastępców i funkcjonariuszy pełniących służbę liczności i przyczyn wypadku oraz udzielania wszechw tych jednostkach organizacyjnych; stronnej pomocy komisji.

Nr 145 — 11424 — Poz. 978 3. W skład komisji wchodzą: § 8. 1. Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, któremu uległ poszkodowany w czasie wykonywania 1) funkcjonariusz Służby Więziennej, zwany dalej obowiązków służbowych poza stałym miejscem peł- „funkcjonariuszem”, lub pracownik, któremu ponienia służby, dokonuje komisja jednostki organizawierzono wykonywanie zadań z zakresu bezpiecyjnej, w której poszkodowany pełni służbę na stałe. czeństwa i higieny pracy; 2) społeczny inspektor pracy lub przedstawiciel funk- 2. Na wniosek przełożonego, o którym mowa w § 3 cjonariuszy i pracowników, posiadający aktualne pkt 1—4, kierownik jednostki, w której miał miejsce zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie wypadek, ustala okoliczności i przyczyny wypadku, bezpieczeństwa i higieny pracy, zgodnie z przepi- a zgromadzoną w toku postępowania dokumentację sami dotyczącymi szkolenia w dziedzinie bezpie- przesyła przełożonemu właściwemu do ustalania okoczeństwa i higieny pracy. liczności i przyczyn wypadków w celu zatwierdzenia w trybie określonym w § 16. 4. W skład komisji nie mogą wchodzić osoby zainteresowane wynikiem działania komisji, zwłaszcza gdy § 9. 1. Po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadmoże mieć to wpływ na ich odpowiedzialność, oraz ku komisja, nie później niż w ciągu 14 dni od dnia uzyosoby będące świadkami wypadku. skania zawiadomienia o wypadku, sporządza protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, zwany da- § 7. 1. Do zadań komisji należy ustalenie czasu, lej „protokołem powypadkowym”. miejsca oraz okoliczności i przyczyn wypadku, a w szczególności: 2. Dane dotyczące obrażeń ciała doznanych przez 1) dokonanie oględzin miejsca wypadku, stanu tech- poszkodowanego wpisuje się do protokołu powypadnicznego maszyn i innych urządzeń, stanu urzą- kowego na podstawie dokumentacji medycznej. dzeń ochronnych oraz zbadanie warunków pełnienia służby, a także innych okoliczności, które mo- 3. W przypadku gdy postępowanie powypadkowe gły mieć wpływ na powstanie wypadku lub mają nie może być zakończone w terminie określonym z nim związek; w ust. 1, przyczyny opóźnienia podaje się w treści protokołu powypadkowego. 2) wysłuchanie wyjaśnień złożonych przez poszkodowanego, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala; 4. Komisja sporządza protokół powypadkowy 3) odebranie informacji, które mogą mieć znaczenie w czterech jednobrzmiących egzemplarzach. dla ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, uzyskanych od świadków wypadku oraz innych 5. Wzór protokołu powypadkowego stanowi zaosób; łącznik nr 3 do rozporządzenia. 4) zapoznanie się z przekazaną przez poszkodowane- § 10. Jeżeli w sprawie wypadku, któremu uległ pogo, na potrzeby prowadzonego postępowania po- szkodowany, są prowadzone postępowanie karne lub wypadkowego, dokumentacją medyczną; inne postępowanie, a wynik postępowania może mieć 5) zbieranie innych dowodów dotyczących wypadku, wpływ na uprawnienia poszkodowanego lub członka uznanych za niezbędne, a w szczególności sporzą- jego rodziny do odszkodowania, kierownik, który podzanie szkicu lub wykonywanie fotografii miejsc wołał komisję, może przedłużyć czas prowadzenia powypadku, zasięganie opinii lekarza oraz w razie stępowania powypadkowego lub zawiesić to postępopotrzeby opinii innych specjalistów lub biegłych, wanie do chwili zakończenia właściwego postępowaw zakresie niezbędnym do oceny rodzaju i skut- nia prowadzonego przez organy. ków wypadku; § 11. 1. W razie ustalenia, że wyłączną przyczyną 6) ustalanie związku wypadku z pełnieniem służby wypadku było umyślne lub rażąco niedbałe działanie przez poszkodowanego. albo zaniechanie poszkodowanego, naruszające obowiązujące przepisy lub rozkazy, należy to szczegółowo 2. Komisja wykorzystuje materiały udostępnione uzasadnić oraz wskazać: przez organy prowadzące postępowanie karne lub inne postępowanie. 1) przepis lub rozkaz, które zostały przez poszkodowanego naruszone; 3. Jeżeli wydanie opinii lekarza lub biegłego, o której mowa w ust. 1 pkt 5, wymaga przeprowadzenia ba- 2) czy i w jaki sposób przełożeni poszkodowanego dania poszkodowanego, a ten odmawia poddania się zapewnili warunki odpowiadające tym przepisom temu badaniu lub w inny sposób utrudnia jego prze- i czy sprawowali właściwy nadzór nad ich przeprowadzenie, lekarz lub biegły ograniczają swoje strzeganiem, a także czy poszkodowany był przeczynności do możliwych w tej sytuacji, dokonując od- szkolony w zakresie znajomości tych przepisów; powiedniej adnotacji w opinii. 3) czy poszkodowany posiadał umiejętności niezbęd- 4. Po dokonaniu czynności, o których mowa ne do wykonywania czynności związanych z wyw ust. 1, komisja sporządza: padkiem. 1) protokół wyjaśnień złożonych przez poszkodowa- 2. W razie ustalenia, że przyczyną wypadku było nego, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do rozzachowanie poszkodowanego spowodowane użyciem porządzenia; alkoholu lub środka odurzającego albo uraz lub śmierć 2) protokół informacji uzyskanych od świadka, które- poszkodowanego zostały spowodowane przez niego go wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. z winy umyślnej, należy to szczegółowo uzasadnić.

Nr 145 — 11425 — Poz. 978 3. Stwierdzenie w protokole powypadkowym, że § 16. 1. Protokół powypadkowy wraz z całością dowypadek nie jest wypadkiem w związku z pełnieniem kumentacji komisja przedstawia niezwłocznie kierowsłużby albo że zachodzą okoliczności, które mogą mieć nikowi, który zatwierdza protokół nie później niż w terwpływ na prawo poszkodowanego lub członków jego minie 7 dni od dnia sporządzenia. rodziny uprawnionych do świadczeń przysługujących z tytułu wypadku, wymaga wydania szczegółowego 2. Kierownik zwraca niezatwierdzony protokół pouzasadnienia i wskazania dowodów stanowiących wypadkowy w celu wyjaśnienia i uzupełnienia go podstawę takiego stwierdzenia. przez komisję, jeżeli: § 12. 1. Członek komisji ma prawo złożyć do proto- 1) uzna, że okoliczności i przyczyny wypadku nie zokołu powypadkowego zdanie odrębne wraz z uzasadstały dostatecznie wyjaśnione; nieniem własnego stanowiska. 2. W przypadku rozbieżności stanowisk członków 2) do treści protokołu powypadkowego zostały zgłokomisji co do okoliczności lub przyczyn wypadku szone zastrzeżenia przez poszkodowanego lub o treści protokołu powypadkowego decyduje kierow- członków jego rodziny; nik. 3) protokół powypadkowy nie odpowiada warunkom § 13. 1. Jeżeli w związku z wypadkiem poszkodo- określonym w rozporządzeniu. wany poniósł szkodę wskutek utraty, całkowitego zniszczenia lub uszkodzenia przedmiotów osobistego 3. W przypadkach, o których mowa w ust. 2, komiużytku albo przedmiotów służących do wykonywania sja sporządza, nie później niż w ciągu 7 dni od dnia obowiązków służbowych, z wyjątkiem pojazdów saotrzymania niezatwierdzonego protokołu powypadkomochodowych oraz wartości pieniężnych, komisja wego, nowy protokół powypadkowy, który następnie ustala i wpisuje do protokołu powypadkowego: przedstawia kierownikowi do zatwierdzenia w termi- 1) jakie przedmioty zostały przez poszkodowanego nie określonym w ust. 1. Poprzedni protokół powyutracone, czy też uległy zniszczeniu lub uszkodze- padkowy dołącza się do materiałów postępowania niu i w jakim stopniu; powypadkowego. 2) stan (stopień zużycia) i przybliżoną wartość tych przedmiotów przed wypadkiem; § 17. 1. Zatwierdzony protokół powypadkowy przekazuje się po jednym egzemplarzu: 3) w jakich okolicznościach te przedmioty zostały utracone lub zniszczone. 1) poszkodowanemu, a jeżeli poszkodowany poniósł śmierć w wypadku — członkowi jego rodziny, za 2. Poszkodowany jest obowiązany okazać komisji pisemnym potwierdzeniem odbioru; uszkodzone przedmioty osobistego użytku w celu ustalenia stopnia ich zużycia i uszkodzenia oraz przed- 2) właściwej komisji lekarskiej podległej ministrowi stawić inne dowody będące w jego posiadaniu, umoż- właściwemu do spraw wewnętrznych i adminiliwiające ustalenie rozmiaru poniesionej szkody. stracji; 3. Do protokołu powypadkowego załącza się opi- 3) kierownikowi poszkodowanego; nię rzeczoznawcy, jeżeli jej zasięgnięcie było niezbędne do oceny stopnia zniszczenia lub uszkodzenia 4) właściwej komórce kadrowej. przedmiotów osobistego użytku lub z uwagi na okoliczności towarzyszące powstaniu szkody. 2. Jeżeli w protokole są zawarte dane stanowiące § 14. 1. Poszkodowany lub członkowie jego rodzi- tajemnicę państwową lub służbową, poszkodowaneny mają prawo zgłaszania uwag i zastrzeżeń do usta- mu lub osobie uprawnionej doręcza się wyciąg z proleń zawartych w protokole powypadkowym w termi- tokołu z pominięciem tych danych. nie 7 dni od dnia zapoznania się z materiałami i treścią protokołu powypadkowego, o czym komisja jest obo- § 18. Kopię protokołu powypadkowego dotyczącewiązana ich pouczyć. go wypadku ze skutkiem śmiertelnym, wypadku ciężkiego lub wypadku zbiorowego, przekazuje się nie- 2. Osoby, o których mowa w ust. 1, mają prawo do zwłocznie po zatwierdzeniu przez kierownika do Dywglądu w akta sprawy na każdym etapie postępowarektora Generalnego oraz do dyrektora okręgowego, nia oraz do sporządzania z nich notatek i odpisów. na którego terenie działania funkcjonariusz pełni lub § 15. Do protokołu powypadkowego dołącza się pełnił służbę. całość materiałów zebranych w toku postępowania powypadkowego, w szczególności wyjaśnienia złożo- § 19. 1. Kierownik jest obowiązany prowadzić rene przez poszkodowanego, informacje uzyskane od jestr wypadków pozostających w związku z pełnieświadków wypadku, pisemne opinie lekarzy, specjaliniem służby, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do stów, biegłych, szkice lub fotografie miejsc wypadku rozporządzenia. oraz inne dokumenty wskazujące okoliczności i przyczyny wypadku, a także zdanie odrębne złożone przez członka komisji oraz uwagi i zastrzeżenia, jeżeli zostały 2. Kierownik jest obowiązany przechowywać prozłożone przez poszkodowanego lub członków jego ro- tokół powypadkowy wraz z pozostałą dokumentacją dziny. powypadkową przez 10 lat od dnia wypadku.

Nr 145 — 11426 — Poz. 978 Rozdział 3 3. Skierowanie na komisję lekarską funkcjonariusza, którego stosunek służbowy ustał, a jednostka or- Ustalanie okoliczności i przyczyny chorób ganizacyjna, w której pełnił służbę przed ustaniem powstałych w związku ze szczególnymi stosunku służbowego, została zlikwidowana, wystawłaściwościami lub warunkami służby wia kierownik nadrzędnej jednostki organizacyjnej nad tą, w której funkcjonariusz pełnił służbę przed ustaniem stosunku służbowego. § 20. 1. Podejrzenie związku choroby ze służbą zgłasza kierownikowi lekarz medycyny pracy Służby § 23. Jednostkami orzeczniczymi właściwymi do Więziennej. wydania orzeczenia o rozpoznaniu i stwierdzeniu związku poszczególnych chorób ze służbą lub braku 2. Podejrzenie związku choroby ze służbą mogą podstaw do rozpoznania i stwierdzenia związku chozgłosić kierownikowi: rób ze służbą, zwanego dalej „orzeczeniem”, są komisje lekarskie podległe ministrowi właściwemu do 1) funkcjonariusz oraz funkcjonariusz, którego stosu- spraw wewnętrznych. nek służbowy ustał; § 24. 1. Orzeczenie, o którym mowa w § 23, otrzy- 2) bezpośredni przełożony funkcjonariusza. muje na podstawie odrębnych przepisów przełożony, o którym mowa w § 3 pkt 1—4. 3. Zgłoszenie, o którym mowa w ust. 2, następuje 2. Kierownik przesyła kopię orzeczenia do właściza pośrednictwem lekarza służby medycyny pracy na wej jednostki służby medycyny pracy Służby Więziendruku, którego wzór stanowi załącznik nr 5 do rozponej. rządzenia. § 25. Podstawowa jednostka służby medycyny pracy Służby Więziennej prowadzi rejestr podejrzeń, § 21. 1. Po przeprowadzeniu badania lekarz medyrozpoznań i stwierdzeń związku poszczególnych chocyny pracy wydaje funkcjonariuszowi lub funkcjonarób ze służbą, którego wzór stanowi załącznik nr 7 do riuszowi, którego stosunek służbowy ustał, zaświadrozporządzenia. czenie zawierające informację o konieczności skierowania na komisję lekarską podległą ministrowi właś- § 26. Podstawowa jednostka służby medycyny ciwemu do spraw wewnętrznych w celu rozpoznania pracy Służby Więziennej przesyła informację o podeji stwierdzenia związku poszczególnych chorób ze służrzeniu, rozpoznaniu i stwierdzeniu związku poszczebą lub braku podstaw do takiego rozpoznania i stwiergólnych chorób ze służbą do Dyrektora Generalnego, dzenia. sporządzoną według wzoru stanowiącego załącznik nr 8 do rozporządzenia. 2. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w ust. 1, stanowi załącznik nr 6 do rozporządzenia. Rozdział 4 Przepisy przejściowe i końcowe § 22. 1. Skierowanie na komisję lekarską funkcjo- § 27. Do spraw wszczętych i niezakończonych nariuszowi wystawia przełożony, o którym mowa przed dniem wejścia w życie rozporządzenia stosuje w § 3 pkt 1—4. się dotychczasowe przepisy. 2. Skierowanie na komisję lekarską funkcjonariu- § 28. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem sza, którego stosunek służbowy ustał, wystawia kie- 13 sierpnia 2010 r. rownik jednostki, w której funkcjonariusz pełnił służbę przed ustaniem stosunku służbowego. Minister Sprawiedliwości: K. Kwiatkowski

Nr 145 — 11427 — Poz. 978 Załączniki do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 26 lipca 2010 r. (poz. 978) Załącznik nr 1 WZÓR ……….....…................................….. (pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej Służby Więziennej) PROTOKÓŁ WYJAŚNIEŃ ZŁOŻONYCH PRZEZ POSZKODOWANEGO sporządzono w dniu ................................... r.

POSZKODOWANY: 1) stopień służbowy, imię i nazwisko …...............................................................................................................…….. 2) imię ojca ...................................................................................................................................................................... 3) data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................................ 4) jednostka organizacyjna Służby Więziennej, w której pełni służbę …….........................................................…… 5) stanowisko służbowe ................................................................................................................................................. 6) rodzaj wykonywanej pracy ........................................................................................................................................ 7) miejsce zameldowania ............................................................................................................................................... 8) stosunek do stron ....................................................................................................................................................... TREŚĆ WYJAŚNIEŃ: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Na tym dokument zakończono i po odczytaniu/przeczytaniu*) podpisano. …….........................................................…… …….........................................................…… (podpisy osób odbierających wyjaśnienia) (podpis poszkodowanego) *) Niepotrzebne skreślić.

Nr 145 — 11428 — Poz. 978 Załącznik nr 2 WZÓR ……….....…................................….. (pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej Służby Więziennej) PROTOKÓŁ INFORMACJI UZYSKANYCH OD ŚWIADKA sporządzono w dniu ................................... r.

ŚWIADEK: 1) stopień służbowy, imię i nazwisko …...............................................................................................................…….. 2) imię ojca ...................................................................................................................................................................... 3) data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................................ 4) jednostka organizacyjna Służby Więziennej, w której pełni służbę …….........................................................…… 5) stanowisko służbowe ................................................................................................................................................. 6) rodzaj wykonywanej pracy ........................................................................................................................................ 7) miejsce zameldowania ............................................................................................................................................... 8) stosunek do stron ....................................................................................................................................................... TREŚĆ PRZEKAZANYCH INFORMACJI: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Na tym dokument zakończono i po odczytaniu/przeczytaniu*) podpisano. …….........................................................…… …….........................................................…… (podpisy osób zbierających informacje) (podpis świadka) *) Niepotrzebne skreślić.

Nr 145 — 11429 — Poz. 978 Załącznik nr 3 WZÓR ……….....…................................….. (pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej Służby Więziennej) PROTOKÓŁ POWYPADKOWY nr ........../20....... r. 1. Komisja powypadkowa powołana przez: ……….......................................................................................……….. w dniu ............................. w składzie: 1) ................................................................................................................................................................................ (stopień służbowy, imię i nazwisko) (funkcja) 2) ................................................................................................................................................................................ (stopień służbowy, imię i nazwisko) (funkcja) dokonała w dniach .................................................... r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku, jakiemu w dniu ............................... r., o godzinie ...................... uległ(a) ……………………...................................................................................................................................................…. (stopień służbowy, imię i nazwisko funkcjonariusza) syn/córka*) ................................................... urodzony(a) ..................................................................................... pełniący(a) służbę w ................................................................................................................................................. (jednostka organizacyjna Służby Więziennej, dział, stanowisko służbowe) 2. Wypadek został zgłoszony przez ……...............................…...............................................................................…. w dniu ................................................... r. 3. Wypadek: — powodujący niezdolność do służby na okres ...................................... dni, — przewidywana niezdolność do służby na okres ……........................… dni. 4. Skutki wypadku: …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. 5. Ustalono następujące okoliczności i miejsce wypadku: …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. 6. Ustalono następujące przyczyny wypadku: …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. ……………..................................................................................................................................................................

Nr 145 — 11430 — Poz. 978 7. Stwierdza się, że powyższy wypadek: — jest wypadkiem pozostającym w związku z pełnieniem służby*), — nie jest wypadkiem pozostającym w związku z pełnieniem służby, co uzasadnia się następująco*): …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. 8. Wskutek tego wypadku poszkodowany .................................................................................................................. (imię i nazwisko) poniósł następujące szkody w przedmiotach osobistego użytku: 1) utracił …………….................................................................................................................................................................. 2) zniszczeniu uległy w stopniu ............................................................................................................................... 3) uszkodzeniu uległy w stopniu ............................................................................................................................. Przed wypadkiem stan wyżej wymienionych przedmiotów był następujący: ....................................................................................................................................................................% zużycia ....................................................................................................................................................................% zużycia .................................................................................................................................................................. % zużycia. 9. Stwierdza się, że przyczyną wypadku były udowodnione umyślne lub rażąco niedbałe działania lub zaniechania funkcjonariusza, naruszające obowiązujące przepisy lub rozkazy (podać, jaki konkretny przepis lub rozkaz zostały przez funkcjonariusza naruszone, czy i w jaki sposób przełożeni funkcjonariusza zapewnili warunki odpowiadające tym przepisom oraz sprawowali nadzór nad ich przestrzeganiem, czy funkcjonariusz posiadał kwalifikacje uprawniające do wykonywania określonych czynności i czy był należycie przeszkolony w zakresie znajomości obowiązujących przepisów), co uzasadnia się następująco: …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. 10. Stwierdza się, że przyczyną wypadku było zachowanie funkcjonariusza spowodowane użyciem alkoholu lub środka odurzającego, co uzasadnia się następująco (podać zawartość alkoholu we krwi lub w wydychanym powietrzu funkcjonariusza albo inne dowody): …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. Stan nietrzeźwości lub użycia środka odurzającego stwierdzono u funkcjonariusza na podstawie: …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. 11. Stwierdza się, że uszczerbek na zdrowiu lub śmierć funkcjonariusza zostały spowodowane przez niego z winy umyślnej, co uzasadnia się następująco: …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. ……………..................................................................................................................................................................

Nr 145 — 11431 — Poz. 978 12. Wnioski i środki profilaktyczne: …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. 13. Funkcjonariusza (członków rodziny) zapoznano z treścią niniejszego protokołu oraz pouczono o prawie zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym. ………................................................................................................……… ........................................ (data, imię i nazwisko funkcjonariusza lub członków rodziny) (podpis) 14. Podpisy członków komisji powypadkowej, uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku: 1) ................................................................................................................................................................................ 2) ................................................................................................................................................................................ Do protokołu załączono odrębne zdanie członka zespołu powypadkowego*). 15. Data sporządzenia protokołu powypadkowego: .................................................................................................... 16. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni od dnia zawiadomienia o wypadku: …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. 17. Wykaz załączników do protokołu powypadkowego: …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. 18. Zatwierdzam protokół*) Zwracam protokół celem uzupełnienia go przez komisję powypadkową*) …………...........................……. ………....................................................................................................… (data) (podpis i pieczątka kierownika jednostki organizacyjnej Służby Więziennej) 19. Potwierdzenie odbioru protokołu przez funkcjonariusza (członków rodziny) lub data doręczenia/przesłania*): Protokół powypadkowy otrzymałem w dniu ............................................ r. ……………............................................................................................…… (imię i nazwisko funkcjonariusza lub osób uprawnionych) Protokół przesłano zainteresowanemu w dniu ......................... r. ................................................... (numer przesyłki poleconej) *) Niepotrzebne skreślić.

Nr 145 — 11432 — Poz. 978 POUCZENIE: 1. Funkcjonariusz, a w razie jego śmierci członkowie pozostałej po nim rodziny, mają prawo do zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym w ciągu 7 dni od dnia zapoznania się z materiałami i treścią protokołu powypadkowego. 2. Funkcjonariuszowi, a w razie jego śmierci członkom pozostałej po nim rodziny, przysługuje prawo odwołania, poprzez wystąpienie z pozwem do sądu właściwego w sprawach z zakresu prawa pracy. UWAGA: Podając dokładny opis przebiegu wypadku, należy m.in. uwzględnić: — jakie czynności wykonywał funkcjonariusz w chwili wypadku i czy należały one do jego obowiązków wynikających z zajmowanego stanowiska, — jakie urządzenia techniczne, czynniki lub substancje wywołały wypadek, — czy były obowiązek i możliwość używania środków ochrony indywidualnej i innych zabezpieczeń na stanowisku, na którym miał miejsce wypadek, i czy były one używane podczas służby w czasie poprzedzającym wypadek, — czy środki ochrony indywidualnej i inne stosowane środki zabezpieczające były właściwe, — czy były przestrzegane przepisy i zasady bhp, — czy funkcjonariusz miał kwalifikacje zawodowe wymagane do wykonywanej służby, a w razie potrzeby niezbędne uprawnienia, i czy był świadomy grożącego niebezpieczeństwa, — czy i kiedy funkcjonariusz był przeszkolony w zakresie bhp oraz zapoznany z zagrożeniami na stanowisku, na którym pełnił służbę, — czy i kiedy funkcjonariusz przeszedł badania lekarskie i czy nie było przeciwwskazań do wykonywania zleconych mu czynności, — czy obowiązujące na stanowisku instrukcje lub przepisy wskazują na wykonanie zadania w sposób bezpieczny, — czy był zapewniony właściwy nadzór nad służbą na stanowisku, na którym miał miejsce wypadek, — jakie ewentualnie czynności niezwiązane z materialnym środowiskiem pracy miały wpływ na zaistnienie wypadku, — dane dotyczące udzielenia funkcjonariuszowi pierwszej pomocy.

Nr 145 — 11433 — Poz. 978 Załącznik nr 4 WZÓR REJESTR WYPADKÓW POZOSTAJĄCYCH W ZWIĄZKU Z PEŁNIENIEM SŁUŻBY

Nr 145 — 11434 — Poz. 978 Załącznik nr 5 WZÓR pieczęć zgłaszającego Zakład Opieki Zdrowotnej Medycyny Pracy Służby Więziennej w .................................................. Zgłoszenie podejrzenia związku choroby ze służbą Imię i nazwisko ……..........................................................................…. data urodzenia …......................................…. Adres zamieszkania ........................................................................................................................................................ numer ewidencyjny PESEL ................................................. Aktualne miejsce pełnienia służby .......................................................................................................................................................................................... (nazwa jednostki organizacyjnej Służby Więziennej) funkcjonariusz — funkcjonariusz, którego stosunek służbowy ustał*) Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło zagrożenie będące powodem zgłoszenia podejrzenia związku choroby ze służbą .......................................................................................................................................................................................... (nazwa jednostki organizacyjnej Służby Więziennej) .......................................................................................................................................................................................... Stanowisko służbowe ..................................................................................................................................................... Pełna nazwa choroby, której dotyczy zgłoszenie ………………....................................................................…………. .......................................................................................................................................................................................... Pozycja trzyznakowa jednostki chorobowej według ICD-10 ................... Rodzaj narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę związku choroby ze służbą .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby w związku ze służbą .......................................................................................................................................................................................... Uzasadnienie podejrzenia choroby w związku ze służbą ……...............................................................................….. .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ….....................................….. …………….............................................................................................….. (data) (imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby w związku ze służbą) *) Niepotrzebne skreślić.

Nr 145 — 11435 — Poz. 978 Załącznik nr 6 WZÓR ….......................................………. (miejscowość, data) ……...............................................…….. (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE W wyniku przeprowadzonego badania funkcjonariusza Służby Więziennej, emeryta/rencisty Służby Więziennej*): imię i nazwisko: ............................................................................................................................................................... data urodzenia: ............................................................................................................................................................... adres zamieszkania: ........................................................................................................................................................ nazwa jednostki organizacyjnej: .................................................................................................................................... stanowisko służbowe: .................................................................................................................................................... i oceny narażeń występujących na stanowisku służby, na podstawie rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 31 lipca 2009 r. w sprawie zadań służby medycyny pracy wynikających ze specyfiki ryzyka zawodowego w jednostkach organizacyjnych Służby Więziennej (Dz. U. Nr 131, poz. 1081), informuję: 1) o konieczności skierowania na komisję lekarską w celu ustalenia rozpoznania choroby i stwierdzenia jej związku ze służbą*); 2) o braku podstaw do rozpoznania choroby i stwierdzenia jej związku ze służbą*). ……................................................…………. (pieczęć i podpis lekarza medycyny pracy) *) Niepotrzebne skreślić. Wykonano w 3 egz. 1 — przełożony ds. osobowych 2 — badany 3 — a/a

Nr 145 — 11436 — Poz. 978 Załącznik nr 7 WZÓR Rejestr podejrzeń, rozpoznań i stwierdzeń związku poszczególnych chorób ze służbą

Załącznik nr 8 WZÓR Informacja o podejrzeniu, rozpoznaniu i stwierdzeniu związku poszczególnych chorób ze służbą