Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 29 lipca 2010 r. w sprawie trybu składania oraz wzoru wniosku o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie lub uprzednio pozbawionej wolności w areszcie śledczym lub zakładzie karnym

Nr 143 — 11355 — Poz. 965 965 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia 29 lipca 2010 r. w sprawie trybu składania oraz wzoru wniosku o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie lub uprzednio pozbawionej wolności w areszcie śledczym lub zakładzie karnym Na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy z dnia 9 kwiet- w areszcie śledczym lub zakładzie karnym, osoba nia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. Nr 79, poz. 523) najbliższa składa: zarządza się, co następuje: 1) d yrektorowi aresztu śledczego lub zakładu karnego, w którym przebywa osoba pozbawiona wolności; § 1. Wniosek o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie lub 2) D yrektorowi Generalnemu Służby Więziennej, uprzednio pozbawionej wolności w areszcie śledczym w przypadku gdy nie posiada informacji, w którym lub zakładzie karnym podmiot ustawowo uprawniony areszcie śledczym lub zakładzie karnym przebywa składa: osoba pozbawiona wolności. 1) dyrektorowi aresztu śledczego lub zakładu karne- § 3. Wzór wniosku o udzielenie informacji lub udogo, w którym osoba ta przebywa lub przebywała; stępnienie danych osobowych o osobie obecnie lub uprzednio pozbawionej wolności w areszcie śledczym 2) Dyrektorowi Generalnemu Służby Więziennej, lub zakładzie karnym określa załącznik do rozporząw przypadku gdy nie posiada informacji, w którym dzenia. areszcie śledczym lub zakładzie karnym osoba ta przebywa lub przebywała. § 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 13 sierpnia 2010 r. § 2. Wniosek o udostępnienie danych osobowych o osobie, która jest obecnie pozbawiona wolności Minister Sprawiedliwości: K. Kwiatkowski

Nr 143 — 11356 — Poz. 965 Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 29 lipca 2010 r. (poz. 965) WZÓR ....................................................................................... (wnioskodawca) ....................................................................................... (adres siedziby wnioskodawcy, a w przypadku osoby najbliższej adres miejsca zameldowania lub adres miejsca zamieszkania) ...................................................................................... (nazwa organu, do którego jest kierowany wniosek) WNIOSEK o udzielenie informacji lub udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie lub uprzednio pozbawionej wolności w areszcie śledczym lub zakładzie karnym1) 1. ...................................................................................................................................................................................... (podstawa prawna upoważniająca do otrzymania informacji lub udostępnienia danych osobowych, a w przypadku osoby najbliższej — uzasadnienie potrzeby żądania udostępnienia danych osobowych2)) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................................................................... (informacje o osobie pozbawionej wolności umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych informacji lub danych osobowych3)) .................................................................................... .................................................................................. (data urodzenia /DD.MM.RRRR/) (numer PESEL) .................................................................................... .................................................................................. (nazwisko — wypełnić drukowanymi literami) (nazwisko rodowe — wypełnić drukowanymi literami) .................................................................................... .................................................................................. (imiona — wypełnić drukowanymi literami) (imię ojca — wypełnić drukowanymi literami) .................................................................................... .................................................................................. (imię matki — wypełnić drukowanymi literami) (miejscowość urodzenia — wypełnić drukowanymi literami) 3. ...................................................................................................................................................................................... (zakres żądanych informacji lub danych osobowych o osobie wskazanej w pkt 2) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... .............................. ..................................................................................................... (data) (podpis i pieczęć osoby upoważnionej albo podpis osoby najbliższej4)) 1) Należy skreślić zbędne wyrazy, wskazując, czy wnioskodawca ubiega się o udzielenie informacji, czy też o udostępnienie danych osobowych o osobie obecnie lub uprzednio pozbawionej wolności w areszcie śledczym lub zakładzie karnym. 2) Wnioskodawca jest obowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania otrzymania informacji lub udostępnienia danych osobowych o osobie pozbawionej wolności, a osoba fizyczna powinna wskazać potrzebę żądania udostępnienia danych osobowych, wraz z krótkim opisem charakteru związku łączącego ją z osobą pozbawioną wolności. 3) W pkt 2 należy wskazać znane wnioskodawcy informacje o osobie pozbawionej wolności umożliwiające wyodrębnienie informacji lub danych osobowych tej osoby ze zbioru, w tym co najmniej nazwisko, pierwsze imię, datę urodzenia, imię ojca lub imię matki albo numer PESEL. 4) Dane dotyczące wnioskodawcy. W przypadku podmiotu ustawowo uprawnionego — podpis i imienna pieczęć upoważnionej osoby, a w przypadku osoby najbliższej — czytelny podpis zawierający imię i nazwisko.