Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji badań i orzeczeń psychologicznych, sposobu jej prowadzenia, przechowywania i udostępniania oraz wzorów stosowanych dokumentów

Nr 131 — 10868 — Poz. 888 888 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 14 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji badań i orzeczeń psychologicznych, sposobu jej prowadzenia, przechowywania i udostępniania oraz wzorów stosowanych dokumentów Na podstawie art. 11 ust. 5 ustawy z dnia 27 czerw- 4) jednostkę kierującą na badanie psychologiczne; ca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004 r. 5) dane identyfikacyjne miejsca pracy osoby badanej Nr 125, poz. 1317, z 2006 r. Nr 141, poz. 1011 oraz (nazwę i adres zakładu pracy, numer identyfikacyjz 2008 r. Nr 220, poz. 1416 i Nr 234, poz. 1570) zarząny REGON); dza się, co następuje: 6) treść orzeczenia psychologicznego wraz z datą je- § 1. 1. Dokumentacja badań, konsultacji i orzeczeń go wydania; psychologicznych, zwana dalej „dokumentacją”, obej- 7) potwierdzenie odbioru orzeczenia psychologicznemuje: go przez osobę badaną. 1) dokumentację indywidualną, którą stanowią: § 3. 1. Księga przeprowadzonych kontroli, o której a) skierowanie na badanie psychologiczne, mowa w § 1 ust. 1 pkt 2 lit. b, zawiera: 1) liczbę porządkową; b) skierowanie na konsultację psychologiczną, 2) dane identyfikacyjne jednostki kontrolowanej (nac) karta badania psychologicznego, zwę, adres, numer identyfikacyjny REGON); d) orzeczenie psychologiczne; 3) daty rozpoczęcia i zakończenia kontroli; 2) dokumentację zbiorczą, którą stanowią: 4) imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób przeprowadzających kontrolę; a) rejestr osób skierowanych na badania lub konsultacje psychologiczne, 5) przedmiot kontroli; b) księga przeprowadzonych kontroli. 6) podstawowe ustalenia kontroli; 7) zalecenia pokontrolne, ich adresatów i terminy re- 2. Wzór skierowania na badanie psychologiczne alizacji. określa załącznik nr 1 do rozporządzenia. 2. Księgę prowadzi wojewódzki ośrodek medycy- 3. Wzór skierowania na konsultację psychologiczny pracy właściwy ze względu na siedzibę jednostki ną określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. kontrolowanej. 4. Wzór karty badania psychologicznego określa § 4. 1. Dokumentacja jest własnością podmiotów załącznik nr 3 do rozporządzenia. zobowiązanych do jej prowadzenia. 5. Wzór orzeczenia psychologicznego określa za- 2. Jeżeli zadania służby medycyny pracy w zakrełącznik nr 4 do rozporządzenia. sie badań i orzeczeń psychologicznych przejmuje inna jednostka, indywidualną dokumentację psychologicz- § 2. Rejestr, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 2 lit. a, ną, o której mowa w § 1, przekazuje się tej jednostce, zawiera: z zachowaniem przepisów dotyczących ochrony danych osobowych, za potwierdzeniem odbioru. 1) liczbę porządkową; 3. W przypadku zakończenia działalności przez 2) dane osobowe: imię i nazwisko, numer PESEL, podstawową jednostkę służby medycyny pracy zaa w przypadku osoby nieposiadającej numeru trudniającą psychologa dokumentacja tej jednostki PESEL — nazwę i numer dokumentu potwierdza- jest przekazywana do wojewódzkiego ośrodka medyjącego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszka- cyny pracy, na którego obszarze działania jednostka ta nia osoby, która zgłosiła się na konsultację lub ba- prowadziła działalność. danie psychologiczne; 4. W przypadku zaprzestania wykonywania zadań 3) datę wydania skierowania na badanie lub konsul- służby medycyny pracy przez psychologa, o którym tację psychologiczną; mowa w art. 2 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy, przepis ust. 3 stosuje się odpowiednio. 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Preze- § 5. 1. Dokumentację przechowuje się w warunsa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. kach organizacyjnych i technicznych uniemożliwiają- Nr 216, poz. 1607). cych dostęp osób nieupoważnionych oraz zapewnia-

Nr 131 — 10869 — Poz. 888 jących jej ochronę przed zniszczeniem, uszkodzeniem 2. Podmioty, o których mowa w art. 2 ust. 4 lub zagubieniem. i art. 19 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy, otrzymują dokumenty do wglądu w sie- 2. Dokumentację przechowuje się przez okres dzibie jednostki kontrolowanej. 20 lat, licząc od dnia 31 grudnia roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. § 7. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. § 6. 1. Udostępnienie dokumentacji następuje w sposób zapewniający zachowanie poufności i ochronę danych osobowych. Minister Zdrowia: w z. J. Szulc

Nr 131 — 10870 — Poz. 888 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 lipca 2010 r. (poz. 888) Załącznik nr 1 WZÓR ………..............................................…… …….......................…… (pieczątka jednostki kierującej na badanie) (miejscowość, data) SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE Działając na podstawie ………................................................................................................................................…… ……….....................................................................................................................................................................……*), kieruję: Pana/Panią ……….....................................................................................................................................................…… (imię i nazwisko) numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) ……..............................................................................................................................………… zam. ……...............................................................................................................................................................……… …….........................................................................................................................................................................……… (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) na badanie w celu wydania orzeczenia o braku lub istnieniu przeciwwskazań psychologicznych do pracy na stanowisku …....................................................................................................................................................………… ……….........................................................................................................................................................................…… …………........................................................................................................................................................................… Pracownik jest narażony na …….........................................................................................................................……… ………….........................................................................................................................................................................… ................................................................. (czytelny podpis osoby kierującej na badanie) *) Wpisać podstawę prawną, przy braku podstawy skreślić.

Nr 131 — 10871 — Poz. 888 Załącznik nr 2 WZÓR Część A — wypełnia lekarz .................................................. ....................................... (pieczątka podmiotu kierującego) (miejscowość, data) SKIEROWANIE NA KONSULTACJĘ PSYCHOLOGICZNĄ Działając na podstawie …………......................................................................................................................………… ……………..........................................................................................................................................................………*), kieruję: Pana/Panią ………………..........................................................................................................................................…… (imię i nazwisko) numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) …….......................................................................................................................……………… zam. ………………….....................................................................................................................................................… (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) na konsultację psychologiczną w celu …………............................................................................................………… ……………..............................................................................................................................................................……… …………….............................................................................................................................................................……… ……………….............................................................................................................................................................…… …………….............................................................................................................................................................……… ………...........…………… (podpis i pieczątka lekarza) *) Wpisać podstawę prawną, przy braku podstawy skreślić.

Nr 131 — 10872 — Poz. 888 Część B — wypełnia psycholog …….......................................……… …………......………… (pieczątka jednostki przeprowadzającej (miejscowość, data) konsultację psychologiczną) W wyniku przeprowadzonej konsultacji psychologicznej Pana/Pani ……...........................................................................................................................……................………… (imię i nazwisko) numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) ……….......................................................................................................................…………… zam. …………….....................................................................................................................................................……… (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) stwierdzam …………….........................................................................................................................................……… ………….............................................................................................................................................................………… …………………..............................................................................................................................................................… …………..............................................................................................................................................................………… ………....................................…………… ………….......................………… (podpis osoby skierowanej na konsultacje) (podpis i pieczątka psychologa)

Nr 131 — 10873 — Poz. 888 Załącznik nr 3 WZÓR ……...........................……. (pieczątka jednostki przeprowadzającej badanie) Nr rej. ….............………. (data badania) KARTA BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO *) Niepotrzebne skreślić.

Nr 131 — 10874 — Poz. 888 Dane z wywiadu (przebyte urazy, zabiegi operacyjne, przebyte i aktualne choroby, przyjmowane leki, uzależnienia, funkcjonowanie społeczne, zawodowe): Dane z obserwacji:

Nr 131 — 10875 — Poz. 888 Wnioski:

Nr 131 — 10876 — Poz. 888 Treść orzeczenia: Uzasadnienie treści orzeczenia: Zalecenia: …….............................……. ……..............................……. (podpis osoby badanej) (podpis i pieczątka psychologa)

Nr 131 — 10877 — Poz. 888 Załącznik nr 4 WZÓR ……..................................... ………..................…. (pieczątka jednostki (miejscowość, data) przeprowadzającej badanie) ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR …….. W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie ……..................................................……. …….........................................................................................................................................................................…….*) u Pana/Pani ……......................................................................................................................................................……. (imię i nazwisko) numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) …….....................................................................................................................................……. zam. ……..................................................................................................................................................................……. (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) orzekam: brak/istnienie**) przeciwwskazań psychologicznych do ……..............................................................................……. ………...........................................................................................................................................................................…. ………...........................................................................................................................................................................…. ……...........................................................................................................................................................................……. Uwagi:***) ………...........................................................................................................................................................................…. ………...........................................................................................................................................................................…. ……...........................................................................................................................................................................……. .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ………................................….… (podpis i pieczątka psychologa) Pouczenie: Od orzeczenia psychologicznego osobie badanej lub pracodawcy**) przysługuje odwołanie/wniosek****) o ponowne badanie w terminie ….......... od dnia jego otrzymania, do ….........., za pośrednictwem psychologa, który wydał niniejsze orzeczenie. *) Wpisać odpowiednią podstawę prawną. **) Niepotrzebne skreślić. ***) W tym ewentualny termin następnego badania wraz z uzasadnieniem. ****) Wypełnia się w przypadku, w którym przysługuje odwołanie/wniosek o ponowne badanie.

CENTRUM OBSŁUGI KANCELARII PREZESA RADY MINISTRÓW WYDZIAŁ WYDAWNICTW I POLIGRAFII

proponuje załącznik

URZĘDOWY WYKAZ PRODUKTÓW LECZNICZYCH DOPUSZCZONYCH DO OBROTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

-.4 DZIENNIK URZĘDOWY Załącznik do Dziennika Urzędowego z dnia 21 kwietnia 2010 r.

Stan na dzień 31 stycznia 2010 r.

Tom | — cena brutto 957,00 zł wsm7%van Tom II — cena brutto 440,60 zł wsm7%van

Zamówienia prosimy składać:

dokonując wpłaty na konto bankowe: Bank Handlowy S.A. 81 1030 1508 0000 0005 0311 8017 (podając nazwę, adres, NIP zamawiającego)

faksem: 22 694-60-48

e-mailem: wydawnictwa©cokprm.gov.pl

poprzez stronę internetową: www.wydawnictwa.cokprm.gov.pl

listownie pod adresem: Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

Wydział Wydawnictw i Poligrafii 02-903 Warszawa, ul. Powsińska 69/71

Wszelkie informacje na temat realizacji zamówień można uzyskać pod numerami telefonów: 22 694-67-52, bezpłatna infolinia 800 287 581 (czynna w godz. 7%0—15*0).

Pełna oferta na stronie internetowej: www.wydawnictwa.cokprm.gov.pl

CENTRUM OBSŁUGI KANCELARII PREZESA RADY MINISTRÓW WYDZIAŁ WYDAWNICTW I POLIGRAFII

proponuje załączniki:

UMOWA EUROPEJSKA DOTYCZĄCA MIĘDZYNARODOWEGO PRZEWOZU DROGOWEGO TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH (ADR)

obowiązująca od dnia 1 stycznia 2009 r.

Załącznik do Dziennika Ustaw z 2009 r. Nr 27, poz. 162

Ii Przepisy dotyczące materiałów i przedmiotów niebezpiecznych, środków transportu i operacji transportowych

Wersja polska - Cena brutto 146,00 zł (w tym 7 % VAT) Wersja angielska - Cena brutto 152,10 zł (w tym 7 % VAT)

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI TECHNICZNE DLA ZNAKÓW I SYGNAŁÓW DROGOWYCH ORAZ URZĄDZEŃ BEZPIECZEŃSTWA RUCHU DROGOWEGO | WARUNKI ICH UMIESZCZANIA NA DROGACH

Załącznik do Dziennika Ustaw z 2003 r. Nr 220, poz. 2181

Cena brutto 244,50 zł (w tym 7 % VAT)

Adres e-mailowy: wydawnictwa ©cokprm.gov.pl Dodatkowe informacje: 22 694-67-52, 800 287 581 Faks 22 694-60-48

PEŁNA OFERTA NA STRONIE INTERNETOWEJ: www.wydawnictwa.cokprm.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego al. J. Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52; faks 22 694-60-48 Bezpłatna infolinia: 800 287 581 (czynna w godz. 730–1530) www.wydawnictwa.cokprm.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cokprm.gov.pl Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 1804/W/C/2010 ISSN 0867-3411 Cena 3,30 zł (w tym 7 % VAT)