Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2010 r. w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Nr 119 — 9764 — Poz. 805 805 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ1) z dnia 25 czerwca 2010 r. w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych Na podstawie art. 22a ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. 2) wypełniony w części dotyczącej danych ewideno ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypła- cyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika calności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. druk zgłoszenia do ubezpieczeń ZUS ZUA. zm.2)) zarządza się, co następuje: 3. Kierownik Biura Terenowego Funduszu wystę- § 1. Rozporządzenie określa: puje o kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświad- 1) wzory wniosków, o których mowa w art. 12a ust. 1 czenie o wpisie do ewidencji działalności gospodari art. 14a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. czej, dotyczące niewypłacalnego pracodawcy. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy, zwanej dalej „ustawą”; 4. Kierownik Biura Terenowego Funduszu zawiadamia pracownika o terminie i wysokości zatwierdzo- 2) tryb: nej do wypłaty zaliczki z Funduszu, dokonuje niea) składania wniosków, o których mowa w art. 12a zwłocznie wypłaty zaliczki z Funduszu przelewem na ust. 1 i art. 14a ust. 1 ustawy, rachunek bankowy lub przekazem pocztowym na adres wskazany we wniosku pracownika o wypłatę b) przekazywania środków z Funduszu Gwaranto- zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu wanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń dalej „Funduszem”. pracowniczych. § 2. Ustala się wzory: 5. O dokonaniu wypłaty zaliczki kierownik Biura Terenowego Funduszu niezwłocznie zawiadamia pra- 1) wniosku, o którym mowa w art. 12a ust. 1 ustawy, codawcę, wskazując kwotę wypłaconego świadczenia zwanego dalej „wnioskiem pracownika o wypłatę oraz datę wypłaty. zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę rosz- § 4. 1. Wniosek pracodawcy o wypłatę zaliczek na czeń pracowniczych”, którego wzór stanowi poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezazałącznik nr 1 do rozporządzenia; spokojonych roszczeń pracowniczych składa się kie- 2) wniosku, o którym mowa w art. 14a ust. 1 ustawy, rownikowi Biura Terenowego Funduszu właściwego zwanego dalej „wnioskiem pracodawcy o wypłatę ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy. zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowni- 2. Do wniosku pracodawcy o wypłatę zaliczek na czych”, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezarozporządzenia. spokojonych roszczeń pracowniczych dołącza się: 1) zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pra- § 3. 1. Wniosek pracownika o wypłatę zaliczki na cowniczych, do którego sporządzenia stosuje się poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaodpowiednio art. 15 ust. 1 ustawy; spokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych składa się kierownikowi Biura Terenowego Fun- 2) poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię duszu właściwego ze względu na siedzibę niewypła- wniosku o ogłoszenie upadłości, złożonego w sącalnego pracodawcy. dzie wraz z dołączonymi do niego dokumentami; 3) oświadczenia pracowników o sposobie dokonania 2. Do wniosku pracownika o wypłatę zaliczki na wypłaty świadczenia; poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowni- 4) kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorczych dołącza się: ców Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospo- 1) informacje lub dokumenty uprawdopodobniające darczej; wystąpienie niewypłacalności pracodawcy, lub dowód złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości; 5) kopię zaświadczenia o numerze REGON i decyzji o nadaniu numeru NIP; 1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem ad- 6) oświadczenie pracodawcy o osiągnięciu albo nieministracji rządowej — praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 osiągnięciu przez pracowników kwoty ograniczerozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania nia rocznej podstawy wymiaru składek na ubez- Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 216, pieczenia emerytalne i rentowe;

). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. 7) wypełniony w części dotyczącej danych ewidenz 2008 r. Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 125, cyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika

i Nr 157, poz. 1241 oraz z 2010 r. Nr 18, poz. 100. druk zgłoszenia do ubezpieczeń ZUS ZUA.

Nr 119 — 9765 — Poz. 805 3. Kierownik Biura Terenowego Funduszu przeka- § 7. Kierownik Biura Terenowego Funduszu zazuje jeden egzemplarz zaakceptowanego wykazu pra- twierdza do wypłaty zaliczki w wysokości nie wyższej codawcy składającemu wniosek, a następnie nie- niż określona w art. 12a ust. 1 lub art. 14a ust. 1 ustazwłocznie przekazuje środki finansowe przelewem na wy. rachunek bankowy lub przekazem pocztowym na adres wskazany w oświadczeniach pracowników § 8. Podmiot składający wniosek, osoba przez nieo sposobie dokonania wypłaty świadczenia. go upoważniona na podstawie odrębnych przepisów lub osoby uprawnione zawiadamiają kierownika Biura § 5. Kierownik Biura Terenowego Funduszu doko- Terenowego Funduszu o każdej zmianie okoliczności nuje potrąceń od kwoty obliczonych zaliczek oraz do- mających wpływ na uprawnienie do świadczeń ze konuje wpłat składek na ubezpieczenia społeczne, środków Funduszu. ubezpieczenie zdrowotne, zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych i przekazuje należności § 9. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie alimentacyjne. 14 dni od dnia ogłoszenia. § 6. Na żądanie kierownika Biura Terenowego Funduszu wnioskodawca uzupełnia w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego żądania braki formalne wniosku, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania. Minister Pracy i Polityki Społecznej: J. Fedak

Nr 119 — 9766 — Poz. 805 Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2010 r. (poz. 805) Załącznik nr 1 WZÓR …………….................................................................………… …………...............................................……… (imię i nazwisko pracownika) (miejscowość, data) …………….................................................................………… …………….................................................................………… …………….................................................................………… (adres pracownika) …………….................................................................………… (numer PESEL pracownika) …………….................................................................………… (numer NIP pracownika) Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w ..........................................1) WNIOSEK pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych Na podstawie art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłacenie zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych w wysokości2) …………...........................……………………. zł (słownie: .........................................................................................................................................................................) (podać łączną kwotę) z tytułu …………….........................................................................................................…………………………………… za okres ………………………...................……………....................……………....................…………….......................... i przekazanie zaliczki: 1) przelewem na rachunek bankowy numer: ............................................................................................................... w banku: ...................................................................................................................................................................... (nazwa banku) albo 2) przekazem pocztowym na adres: .............................................................................................................................. 1. Nazwa i adres pracodawcy ........................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................... 2. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ...........................................................................................

Nr 119 — 9767 — Poz. 805 3. Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), oświadczam, że łączna kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z tytułu zatrudnienia u pracodawcy wymienionego w pkt 1 wynosi3)………..........................…………….............................................................................................................., w tym: wynagrodzenie: — za I miesiąc …………..............……………. rok: ……….........……………….. kwota: ……….....…...............…. zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby ……......…… zł w okresie od …….......…… do .…........................... — za II miesiąc ………............………………… rok: ………………...........……… kwota: ……....................……… zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby ……......…… zł w okresie od …….......…… do .…............................ . — za III miesiąc ………...........………………… rok: ………………...........……… kwota: ……....................……… zł (w tym wynagrodzenie za czas choroby …….….…… zł w okresie od …….........…… do .….........................). 4. Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny, oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy z pracodawcą wymienionym w pkt 1. 5. Oświadczam, że nie należę do kategorii osób, o których mowa w art. 10 ustawy, wyłączonych z definicji pracownika, którymi są: małżonek pracodawcy, a także jego dzieci własne, dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione, rodzice, macocha i ojczym oraz osoba przysposabiająca, a także rodzeństwo, wnuki, dziadkowie, zięciowie i synowe, bratowe, szwagierki i szwagrowie oraz osoby wykonujące pracę zarobkową w gospodarstwie domowym. 6. Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, osiągnąłem (osiągnęłam)/nie osiągnąłem (nie osiągnęłam)*) kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.). 7. Oświadczam, że na wnioskodawcy/pracowniku ciążą/nie ciążą*) potrącenia wynagrodzeń z tytułu należności alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.). 8. Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku roszczenia wykazane w pkt 3 nie zostały zaspokojone przez pracodawcę lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy. 9. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 10. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku kierownika Biura Terenowego Funduszu właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń. 11. Do wniosku dołączam: — informacje lub dokumenty uprawdopodobniające wystąpienie niewypłacalności pracodawcy, lub dowód złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości (np.: protokół, pismo, oświadczenie): ........................................... ................................................................................................................................................................................ wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany druk zgłoszenia do ubezpieczeń ZUS ZUA. *) Niewłaściwe skreślić. ....................................................................................................... (data i podpis pracownika) Objaśnienia: 1) Kierownik Biura Terenowego Funduszu właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy. 2) Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy. 3) Należy podać kwoty brutto. Należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy — w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu oraz art. 12 ust. 3 i 6 ustawy — w zakresie wymienionych w tych przepisach warunków zaspokajania roszczeń. Należy podawać należności główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.

Nr 119 — 9768 — Poz. 805 I. W związku z niewypłacalnością pracodawcy, datę wystąpienia niewypłacalności, zgodnie z art. 8a ust. 2 ustawy, ustalono na dzień …………….............……………... II.*) Kwotę zaliczki ze środków Funduszu, łącznie ze składkami na ubezpieczenia społeczne, ustalono na rzecz ……………………………...........................................................................................................………………………, (imię i nazwisko osoby uprawnionej) zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy za okres ………………...................................................................…………….... III.*) Zatwierdzono ze środków Funduszu łącznie kwotę: ........................................................................................ zł (słownie złotych .........................................................................................................................................), w tym: — kwotę zaliczki brutto: ............................. zł (słownie złotych ...........................................................................), — kwotę składek na ubezpieczenia społeczne, finansowanych ze środków pracodawcy: ............................. zł (słownie złotych ..................................................................................................................................................) .............................................................................. ..................................................................... Główny Księgowy Biura Terenowego Funduszu Kierownik Biura Terenowego Funduszu (data i podpis) (data i podpis) IV.*) Potrącenia od zatwierdzonej do wypłaty ze środków Funduszu kwoty z pkt III …………………...................................................................................................................................…………….. zł 1) składki na ubezpieczenia społeczne: a) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe: — w przypadku gdy kwota nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru .................................................................................................................................................................. zł, — w przypadku gdy kwota przekracza kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru .................................................................................................................................................................. zł, b) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na pozostałe ubezpieczenia społeczne: ....................................................................................................................................................................... zł, c) kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ze środków pracownika i ze środków pracodawcy) ................................................................................................................................................. zł — ze środków pracownika — ……………..….…. %, w kwocie .............................. zł — składka emerytalna — …………........…… %, w kwocie …………........…… zł — składka rentowa — …………........…… %, w kwocie …………........…… zł — składka chorobowa — …………........…… %, w kwocie …………........…… zł — ze środków pracodawcy — ………………....….%, w kwocie .............................. zł — składka emerytalna — …………........…… %, w kwocie …………........…… zł — składka rentowa — …………........…… %, w kwocie …………........…… zł — składka wypadkowa — …………........…… %**), w kwocie …………........…… zł 2) składka na ubezpieczenie zdrowotne .............................................................................................................%: a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia składki …………............................................…………………..... zł — kwota potrącana od podatku dochodowego (7,75 %)***) ..................................................................... zł — kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego****) ..................%, ..................................................... zł b) łączna kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ...................................................... zł

Nr 119 — 9769 — Poz. 805 3) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych ……............................................….............................%: a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku ………............................................…………................. zł b) kwota naliczonego podatku ........................................................................................................................ zł w tym wynagrodzenie płatnika (0,3 %) — kwota ....................................................................................... zł c) kwota do przekazania do urzędu skarbowego ........................................................................................... zł Urząd Skarbowy w .......................................................................................................................................... .………………………………………………………………………………………………………………................... V. Potrącenia z tytułu alimentów ............................................................................................................................. zł VI. Kwota zaliczki netto do wypłaty .......................................................................................................................... zł przekazana wnioskodawcy: 1) przelewem na rachunek bankowy numer: ........................................................................................................ w banku: ............................................................................................................................................................... (nazwa banku) w dniu ……………...........…….........……..................................................................................................……….. albo 2) przekazem pocztowym na adres: ....................................................................................................................... .…………………………....……………………………………………………………………………………................... potwierdzenie doręczenia przekazu uzyskano w dniu: ....................................................................................; 3) odprowadzono składki na ubezpieczenia społeczne w dniu: ........................................................................... na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w .......................................................................... .……………….......……………………………………………………………………………………………...................; 4) odprowadzono składki na ubezpieczenie zdrowotne w dniu: ........................................................................., na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w .......................................................................... .……………….......……………………………………………………………………………………………...................; 5) odprowadzono zaliczkę na podatek dochodowy w dniu: ................................................................................, na rachunek bankowy Urzędu Skarbowego w .................................................................................................. .…………………………....……………………………………………………………………………………................... VII. Data i potwierdzenie realizacji wniosku. ............................................... ............................................................................................ (data) (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do realizacji przekazów i dokonywania przelewów) Objaśnienia: *) Wypełnia kierownik Biura Terenowego Funduszu, stosując odpowiednio: — przepis art. 12a ustawy, a także: — przepisy dotyczące rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych, tj. uwzględnia składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych, — przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; składki nalicza się odpowiednio od tych kwot świadczeń, które zgodnie z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z późn. zm.) stanowią podstawę wymiaru składek. **) Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322). ***) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiąca różnicę pomiędzy składką w wysokości ustalonej zgodnie z przepisami art. 79 i 242 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) a składką odpowiadającą 7,75 % stopy procentowej w wysokości wykazanej w pkt IV pkt 2 lit. a tiret 2. ****) Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z postanowieniami art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Nr 119 — 9770 — Poz. 805 Załącznik nr 2 WZÓR .................................................................................. ………….............……….................. (miejscowość, data) .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. (oznaczenie wnioskodawcy1)) Kierownik Biura Terenowego Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w .............................................2) WNIOSEK pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych Na podstawie art. 14a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, wnoszę o wypłacenie zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem”, z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w wysokości3) …………………..……………. zł (słownie: .........................................................................................................................................................................) (podać łączną kwotę brutto) dla …………..............……. pracowników. (liczba) I. Oświadczam, że w dniu ......................... został złożony do sądu wniosek o ogłoszenie upadłości pracodawcy …………………..............................................................................................................……………………………….. (nazwa) II. Do wniosku dołączam: 1) zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, do którego sporządzenia stosuje się odpowiednio art. 15 ust. 1 ustawy, 2) poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię wniosku o ogłoszenie upadłości złożonego w sądzie wraz z dołączonymi do niego dokumentami, 3) oświadczenia pracowników o sposobie dokonania wypłaty świadczenia, 4) kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, 5) kopię zaświadczenia o numerze REGON i decyzji o nadaniu numeru NIP, 6) oświadczenie pracodawcy o osiągnięciu albo nieosiągnięciu przez pracowników kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, 7) wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika druk zgłoszenia do ubezpieczeń ZUS ZUA. III. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. IV. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku kierownika Biura Terenowego Funduszu właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń. ............................................................................ (czytelny podpis wnioskodawcy) Objaśnienia: 1) Wnioskodawcą jest pracodawca, o którym mowa w art. 14a ust. 1 ustawy. 2) Kierownik Biura Terenowego Funduszu właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy. 3) Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 14a ust. 1 ustawy.