Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 kwietnia 2010 r. w sprawie wzoru wniosku o uznanie kwalifikacji i uzyskanie prawa wykonywania zawodu farmaceuty przedstawianego przez obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej

Określa się wzór wniosku o uznanie kwalifikania 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. z 2008 r. cji i uzyskanie prawa wykonywania zawodu farmaceu- Nr 136, poz. 856) zarządza się, co następuje: ty przedstawianego przez obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, stanowiący załącznik do rozporządzenia. 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie 14 dni od dnia ogłoszenia. szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607). Minister Zdrowia: E. Kopacz Nr 75 — 6442 — Poz. 483 Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 kwietnia 2010 r. (poz. 483) WZÓR WNIOSEK o uznanie kwalifikacji i uzyskanie prawa wykonywania zawodu farmaceuty przedstawiany przez obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej I. DANE OSOBOWE Pan/Pani (niepotrzebne skreślić) Nr 75 — 6443 — Poz. 483 II. POSIADANE KWALIFIKACJE A. Wykształcenie B. Uprawnienia do wykonywania zawodu w państwie członkowskim Unii Europejskiej, w którym wnioskodawca uzyskał dyplom Nr 75 — 6444 — Poz. 483 C. Ukończone szkolenia lub posiadane specjalizacje Nr 75 — 6445 — Poz. 483 III. PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ IV. INFORMACJE O UZNANIU KWALIFIKACJI DO WYKONYWANIA ZAWODU FARMACEUTY W INNYCH PAŃSTWACH CZŁONKOWSKICH UNII EUROPEJSKIEJ Nr 75 — 6446 — Poz. 483 V. INFORMACJE DOTYCZĄCE POSTAWY ETYCZNEJ FARMACEUTY* VI. ZAŁĄCZNIKI Do wniosku załączam następujące dokumenty: 1) dokument potwierdzający kwalifikacje zawodowe do wykonywania zawodu farmaceuty**; 2) oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych; 3) oświadczenie o znajomości języka polskiego w mowie i piśmie w zakresie koniecznym do wykonywania zawodu farmaceuty; 4) oświadczenie o korzystaniu z pełni praw publicznych; 5) orzeczenie lekarskie potwierdzające posiadanie stanu zdrowia pozwalającego na wykonywanie zawodu farmaceuty lub inny dokument, o którym mowa w art. 4c ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 856); 6) dokument potwierdzający, że wnioskodawca nie był skazany za umyślne przestępstwo przeciwko życiu lub zdrowiu lub inny dokument, o którym mowa w art. 4c ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich; 7) inne ……………...................................……. * Oświadczenia składane w części V dotyczą obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej, w których nie są wydawane dokumenty potwierdzające wymagania określone w art. 4 ust. 1 pkt 4 — zgodnie z art. 4c ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 856). ** Uwierzytelnione kopie dokumentów wraz z tłumaczeniem na język polski. Nr 75 — 6447 — Poz. 483 VII. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że informacje podane w niniejszym wniosku oraz w załączonych dokumentach są prawdziwe. ……..................................... ………........................................…….. ……....................…………. (miejscowość i data) (imię i nazwisko wnioskodawcy) (podpis wnioskodawcy)