Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 grudnia 2010 r. w sprawie zgłaszania i przyjmowania danych niezbędnych do zameldowania i wymeldowania oraz prowadzenia ewidencji ludności i ewidencji wydanych i unieważnionych dowodów osobistych.

Nr 257 — 18066 — Poz. 1743 1743 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 27 grudnia 2010 r. w sprawie zgłaszania i przyjmowania danych niezbędnych do zameldowania i wymeldowania oraz prowadzenia ewidencji ludności i ewidencji wydanych i unieważnionych dowodów osobistych Na podstawie art. 51 ust. 1 ustawy z dnia 10 kwiet- § 4. 1. Zameldowania na pobyt stały osoby, o któnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobi- rej mowa w art. 6 ust. 2 albo art. 7 ust. 2 ustawy, dokostych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 993, z późn. zm.2)) nuje w organie gminy właściwym ze względu na zarządza się, co następuje: siedzibę przedsiębiorstwa, odpowiednio, kierownik przedsiębiorstwa żeglugowego zatrudniającego tę Rozdział 1 osobę albo kierownik zakładu pracy zatrudniającego tę osobę. Przepisy ogólne 2. Przepis § 2 stosuje się odpowiednio. § 1. 1. Rozporządzenie określa: § 5. 1. Dokonując zameldowania na pobyt czasowy 1) sposób zgłaszania i przyjmowania danych nie- trwający ponad 3 miesiące, osoba zgłasza w organie zbędnych do zameldowania i wymeldowania; gminy dane, o których mowa w art. 11 ust. 1 ustawy, oraz zamierzony okres pobytu przez wypełnienie 2) wzory formularzy zgłoszeń meldunkowych; i podpisanie formularza „Zgłoszenie pobytu czasowe- 3) wzór wniosku o nadanie numeru PESEL; go trwającego ponad 3 miesiące”. 4) sposób prowadzenia ewidencji ludności; 2. Wzór formularza „Zgłoszenie pobytu czasowego trwającego ponad 3 miesiące” stanowi załącznik 5) sposób prowadzenia ewidencji wydanych i unie- nr 2 do rozporządzenia. ważnionych dowodów osobistych. § 6. Zameldowania dziecka, o którym mowa 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o „usta- w art. 14 ust. 2 ustawy, na pobyt czasowy trwający powie”, należy przez to rozumieć ustawę z dnia 10 kwiet- nad 3 miesiące dokonuje się na podstawie odpisu nia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobi- skróconego aktu urodzenia, przekazanego przez urząd stych. stanu cywilnego, który sporządził ten akt, bez konieczności wypełniania formularza „Zgłoszenie pobytu cza- Rozdział 2 sowego trwającego ponad 3 miesiące”. Sposób zgłaszania i przyjmowania danych § 7. 1. Zameldowania na pobyt czasowy trwający niezbędnych do zameldowania ponad 3 miesiące osoby, o której mowa w art. 6 ust. 2 albo art. 7 ust. 2 ustawy, dokonuje w organie gminy § 2. 1. Dokonując zameldowania na pobyt stały, właściwym ze względu na siedzibę przedsiębiorstwa, osoba przedstawia zaświadczenie o wymeldowaniu odpowiednio, kierownik przedsiębiorstwa żeglugowesię z poprzedniego miejsca pobytu stałego oraz zgła- go zatrudniającego tę osobę albo kierownik zakładu sza dane, o których mowa w art. 11 ust. 1 ustawy, pracy zatrudniającego tę osobę. przez wypełnienie i podpisanie formularza „Zgłosze- 2. Przepis § 5 stosuje się odpowiednio. nie pobytu stałego”. § 8. 1. Zameldowania na pobyt stały lub czasowy 2. Wzór formularza „Zgłoszenie pobytu stałego” trwający ponad 3 miesiące w zakładach wymieniostanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia. nych w art. 13 i 18 ustawy dokonuje w organie gminy kierownik zakładu, zgłaszając dane, o których mowa § 3. Zameldowania dziecka, o którym mowa w art. 44b ust. 2 ustawy. w art. 14 ust. 2 ustawy, na pobyt stały dokonuje się na podstawie odpisu skróconego aktu urodzenia, przeka- 2. Przepisy § 2, § 5 i § 9 ust. 2 stosuje się odpozanego przez urząd stanu cywilnego, który sporządził wiednio. ten akt, bez konieczności wypełniania formularza § 9. 1. Zameldowania na pobyt czasowy trwający „Zgłoszenie pobytu stałego”. do 3 miesięcy dokonuje się ustnie w organie gminy, w obecności właściciela lub innego podmiotu dyspo- 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia- nującego tytułem prawnym do lokalu, zgłaszając dałem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na ne, o których mowa w art. 44a ust. 5 ustawy, oraz podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady przedstawiając dowód osobisty lub inny dokument Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółopozwalający na ustalenie tożsamości. wego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 2. Zameldowania na pobyt czasowy trwający do 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały 3 miesięcy osoba, o której mowa w art. 6 ust. 2 albo ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 144, poz. 1043, z 2007 r. art. 7 ust. 2 ustawy, dokonuje, odpowiednio, u kierow- Nr 21, poz. 125, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 171, poz. 1056, nika przedsiębiorstwa żeglugowego zatrudniającego Nr 195, poz. 1198 i Nr 220, poz. 1414, z 2009 r. Nr 22,

, Nr 39, poz. 306, Nr 69, poz. 595 i Nr 223, poz. 1777 tę osobę albo kierownika zakładu pracy zatrudniająceoraz z 2010 r. Nr 167, poz. 1131 i Nr 239, poz. 1593. go tę osobę.

Nr 257 — 18067 — Poz. 1743 § 10. 1. Osoba dopełniająca obowiązku zameldo- § 15. Wymeldowania z pobytu stałego osoby zmarwania na pobyt stały otrzymuje potwierdzenie zamel- łej dokonuje z urzędu właściwy organ gminy na poddowania, ważne przez okres 2 miesięcy od dnia wy- stawie odpisu skróconego aktu zgonu, przesłanego stawienia. przez urząd stanu cywilnego, który akt ten sporządził, bez konieczności wypełniania formularza „Zgłoszenie 2. W potwierdzeniu, o którym mowa w ust. 1, za- wymeldowania z miejsca pobytu stałego”. mieszcza się: imię (imiona) i nazwisko, datę i miejsce urodzenia osoby meldującej się, numer PESEL, jeżeli Rozdział 4 został nadany, serię i numer jej dokumentu pozwalającego na ustalenie tożsamości oraz oznaczenie orga- Sposób wykonywania obowiązku meldunkowego nu, który go wydał, adres zameldowania na pobyt staprzez cudzoziemca ły. § 16. Przy dopełnianiu obowiązku meldunkowego § 11. 1. Osoba dopełniająca obowiązku zameldoprzez cudzoziemca, obywatela państwa członkowskiewania na pobyt czasowy otrzymuje potwierdzenie zago Unii Europejskiej i członka jego rodziny niebędącemeldowania, ważne do czasu upływu terminu zamelgo obywatelem państwa członkowskiego Unii Eurodowania. pejskiej przebywającego na terytorium Rzeczypospo- 2. W potwierdzeniu, o którym mowa w ust. 1, za- litej Polskiej przepisy § 2, 7, 9—11, 12 i 14 stosuje się mieszcza się: imię (imiona) i nazwisko oraz datę i miej- odpowiednio. sce urodzenia osoby meldującej się, numer PESEL, jeżeli został nadany, serię i numer jej dokumentu po- § 17. 1. Dokonując zameldowania na pobyt stały, zwalającego na ustalenie tożsamości oraz oznaczenie cudzoziemiec przedstawia dokument, o którym mowa organu, który go wydał, adres jej zameldowania na w art. 26 ust. 1 ustawy. pobyt stały oraz adres i okres zameldowania na pobyt czasowy. 2. Dokonując zameldowania na pobyt stały, obywatel państwa członkowskiego Unii Europejskiej Rozdział 3 i członek jego rodziny niebędący obywatelem państwa Sposób zgłaszania i przyjmowania danych członkowskiego Unii Europejskiej przedstawia dokuniezbędnych do wymeldowania ment, o którym mowa w art. 26 ust. 2 ustawy. § 12. 1. Dokonując wymeldowania z dotychczaso- § 18. Cudzoziemiec dokonuje zameldowania na wego miejsca pobytu stałego, osoba zgłasza organopobyt czasowy na czas nie dłuższy niż okres legalnego wi gminy dane, o których mowa w art. 15 ust. 1a ustapobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, wyniwy, przez wypełnienie i podpisanie formularza „Zgłokający z dokumentu potwierdzającego jego prawo poszenie wymeldowania z miejsca pobytu stałego”. bytu. 2. Wzór formularza „Zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu stałego” stanowi załącznik nr 3 do § 19. 1. Dokonując zameldowania na pobyt czasorozporządzenia. wy trwający ponad 3 miesiące, cudzoziemiec przedstawia dokument, o którym mowa w art. 26 ust. 3 3. Dokonując wymeldowania z miejsca pobytu ustawy. czasowego trwającego ponad 3 miesiące przed upływem okresu zgłoszonego przy zameldowaniu, osoba 2. Dokonując zameldowania na pobyt czasowy wymeldowująca się zgłasza organowi gminy dane, trwający ponad 3 miesiące, obywatel państwa człono których mowa w ust. 1, przez wypełnienie i podpisakowskiego Unii Europejskiej i członek jego rodziny nie formularza „Zgłoszenie wymeldowania z miejsca niebędący obywatelem państwa członkowskiego Unii pobytu czasowego trwającego ponad 3 miesiące”. Europejskiej przedstawia dokument, o którym mowa w art. 26 ust. 4 ustawy. 4. Wzór formularza „Zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu czasowego trwającego ponad 3 miesiące” stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia. § 20. Zameldowania na pobyt czasowy w zakładach hotelarskich lub w zakładach udzielających po- § 13. 1. Przy wymeldowaniu z pobytu stałego oso- mieszczenia w związku z pracą, nauką, leczeniem lub by, o której mowa w art. 6 ust. 2 albo art. 7 ust. 2 usta- wypoczynkiem cudzoziemiec, obywatel państwa wy, albo przebywającej w zakładach, o których mowa członkowskiego Unii Europejskiej i członek jego rodziw art. 13 ustawy, przepisy § 12 ust. 1 i 2 stosuje się ny niebędący obywatelem państwa członkowskiego odpowiednio. Unii Europejskiej dokonuje u kierownika zakładu lub upoważnionej przez niego osoby, przedstawiając do- 2. Przy wymeldowaniu z pobytu czasowego trwakument uprawniający do pobytu na terytorium Rzejącego ponad 3 miesiące osoby, o której mowa w art. 6 czypospolitej Polskiej oraz zgłaszając dane, o których ust. 2 i art. 7 ust. 2 ustawy, albo przebywającej w zamowa w art. 44b ust. 2 ustawy. kładach, o których mowa w art. 13 i 18 ustawy, przepisy § 12 ust. 3 i 4 stosuje się odpowiednio. § 21. Wymeldowania z zakładów, o których mowa § 14. Wymeldowania z miejsca pobytu czasowego w § 20, cudzoziemiec, obywatel państwa członkowdo 3 miesięcy przed upływem okresu zgłoszonego skiego Unii Europejskiej i członek jego rodziny niebęprzy zameldowaniu dokonuje się ustnie w organie dący obywatelem państwa członkowskiego Unii Eurogminy. pejskiej dokonuje ustnie u kierownika zakładu.

Nr 257 — 18068 — Poz. 1743 Rozdział 5 § 28. 1. Dokumenty złożone w celu wydania dowodu osobistego, dowody osobiste osób zmarłych Sposób prowadzenia ewidencji ludności i osób, które utraciły obywatelstwo polskie, oraz osób, które nie odebrały dowodu osobistego, organ gminy § 22. Ewidencja ludności jest prowadzona przez przechowuje w archiwum, w kopertach dowodowych organy gmin, wojewodów i ministra właściwego do według kolejności numerów dowodów osobistych spraw wewnętrznych w formie i na zasadach określow ramach poszczególnych serii. nych w ustawie, z uwzględnieniem przepisów o ochronie danych osobowych. 2. Na kopercie dowodowej oznacza się: imię i nazwisko osoby, imię ojca, datę urodzenia, numer § 23. Kierownik zakładu, o którym mowa w art. 13, PESEL oraz serię i numer dowodu osobistego. 18 i 20 ustawy, prowadzi zbiór danych osób przebywających w zakładzie w formie książki zameldowań na 3. Koperty dowodowe mogą być oznakowane pobyt czasowy do 3 miesięcy lub w systemie teleinw inny sposób, jeżeli usprawni to pracę archiwum formatycznym. i zapewni szybkie odszukanie żądanej koperty. § 24. Organ gminy przyjmując zgłoszenie zamel- § 29. 1. Organ przyjmujący wniosek o wymianę dowania na pobyt stały, wprowadza do zbioru danych dowodu osobistego lub wydanie nowego dowodu stałych mieszkańców: osobistego w miejsce utraconego, jeżeli nie posiada 1) dane określone w art. 11 ust. 1 ustawy — na pod- koperty dowodowej dotyczącej poprzedniego dowostawie formularza zgłoszenia pobytu stałego, du osobistego, wzywa organ gminy, który wydał poo którym mowa w § 2; przedni dowód osobisty, do nadesłania tej koperty. 2) dane określone w art. 44a ust. 2 pkt 1—10,14—16 2. Organ gminy, który wydał poprzedni dowód i 18 ustawy, a także dane określone w art. 44a osobisty, przekazując kopertę dowodową, odnotowuust. 1 pkt 12 i numer PESEL małżonka w przypadje fakt utraty ważności tego dowodu osobistego. ku osoby, która zawarła małżeństwo — na podstawie danych przekazanych z organu gminy po- 3. Organ gminy, który wydał poprzedni dowód przedniego miejsca pobytu stałego osoby. osobisty, przesyła kopertę dowodową niezwłocznie po otrzymaniu wezwania, o którym mowa w ust. 1, § 25. Organ gminy przyjmując zgłoszenie zamela wezwanie umieszcza w dotychczasowym miejscu dowania na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiąprzechowywania koperty. ce, wprowadza do zbioru danych obywateli polskich i cudzoziemców zameldowanych na pobyt czasowy Rozdział 7 trwający ponad 3 miesiące dane określone w art. 44a ust. 4 ustawy na podstawie formularza zgłoszenia po- Przepisy końcowe bytu czasowego trwającego ponad 3 miesiące, o którym mowa w § 5. § 30. Formularze określone według wzorów ustalonych w załącznikach 1—5 do rozporządzenia Mini- § 26. 1. Organ gminy aktualizuje dane w gminnym stra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia zbiorze meldunkowym na podstawie: 24 grudnia 2002 r. w sprawie zgłaszania i przyjmowa- 1) zameldowania lub wymeldowania; nia danych niezbędnych do zameldowania i wymeldowania oraz prowadzenia ewidencji ludności i ewi- 2) zmiany danych objętych rejestracją stanu cywilnedencji wydanych i utraconych dowodów osobistych go; (Dz. U. Nr 236, poz. 1999, z późn. zm.) mogą być stoso- 3) zmiany imienia lub nazwiska; wane do dnia 31 lipca 2011 r. 4) zmiany obywatelstwa; § 31. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2011 r.3) 5) zmiany dowodu osobistego; 6) zmiany numeru PESEL; 7) zmiany danych niezbędnych do ustalenia obowiązku wojskowego. 2. Wzór wniosku o nadanie numeru PESEL stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia. Rozdział 6 Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: Sposób prowadzenia ewidencji wydanych w z. T. Siemoniak i unieważnionych dowodów osobistych 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządze- § 27. Ewidencje wydanych i unieważnionych doniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia wodów osobistych prowadzone są przez organy gmin 24 grudnia 2002 r. w sprawie zgłaszania i przyjmowania oraz ministra właściwego do spraw wewnętrznych danych niezbędnych do zameldowania i wymeldowania w formie i na zasadach określonych w ustawie, oraz prowadzenia ewidencji ludności i ewidencji wydaz uwzględnieniem przepisów o ochronie danych oso- nych i utraconych dowodów osobistych (Dz. U. Nr 236, bowych. poz. 1999 oraz z 2003 r. Nr 38, poz. 333).

Nr 257 — 18069 — Poz. 1743 hcynzrtęnweW warpS artsiniM ainezdązropzor od ikinzcąłaZ )3471 .zop( .r 0102 aindurg 72 aind z ijcartsinimdA i 1 rn kinzcąłaZ

Załącznik nr 2

ZGŁOSZENIE POBYTU CZASOWEGO TRWAJĄCEGO PONAD 3 MIESIĄCE WZÓR

1. NUMER PESEL* 2. PŁEĆ**

LETTT k| [M

3. NAZWISKO

4. IMIĘ PIERWSZE

5. KOLEJNE IMIONA

6. NAZWISKO RODOWE

7. NAZWISKA POPRZEDNIE

8. IMIONA POPRZEDNIE

9. IMIĘ OJCA

010. IMIĘ MATKI.

11. NAZWISKO RODOWE OJCA

KEJENÓEENE

14. MIEJSCE URODZENIA (nazwa miejscowości)

15. STAN CYWILNY**

1.kawaler 2.panna 3.żonaty 4.zamężna 5.wdowiec 6.wdowa 7.rozwiedziony _8.rozwiedziona

16. IMIĘ I NAZWISKO MAŁŻONKA ORAZ JEGO NAZWISKO RODOWE

17. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO

MIEJSCOWOŚĆ — DZIELNICA GMINA WOJEWÓDZTWO

"KOD POCZTOWY

ULICA NRDOMU 18. ZAMIERZONY OKRES POBYTU

NR LOKALU

OD 22122222. ono 00a aaa 020 aaa ad, 4406044.600000060.000000000000000400000608.080000000 DO 124420000404000000020020000000000004000002080400004002000000000200400000040000000400

19. ADRES MIEJSCA POBYTU STAŁEGO***

MIEJSCOWOŚĆ — DZIELNICA GMINA

WOJEWÓDZTWO KOD POCZTOWY

UŁICA NR DOMU. NR LOKALU

20. OBYWATELSTWO

21. DOKUMENT STWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ

RODZAJ, SERIA I NUMER DOKUMENTU, OZNACZENIE "ORGANU WYDALĄCEGO DOKUMENT ORAZ DATA JEGO | WAŻNOŚCI

22. DOKUMENT UPRAWNIAJĄCY DO POBYTU NA TERYTORIUM RP

NAZWA, SERIA I NUMER DOKUMENTU, OZNACZENIE ORGANU WYDAJĄCEGO DOKUMENT ORAZ DATA JEGO WAŻNOŚCI

23. OBOWIĄZKOWI WOJSKOWEMU PODLEGA — NIE PODLEGA*

STOPIEŃ WOJSKOWY, NAZWA, SERIA NR WOJSKOWEGO DOKUMENTU OSOBISTEGO LUB | POŚWIADCZENIE o ZGŁOSZENIU SIĘ DO REJESTRACJI PRZEDPOBOROWYCH

WOJSKOWA KOMENDA UZUPEŁNIEŃ, W KTÓREJ EWIDENCJI OSOBA POZOSTAJE

24.WYKSZTAŁCENIE**

1.wyższe 2.policealne 5.gimnazjalne 6.podstawowe

3.średnie 7.niepełne podstawowe

4.zasadnicze zawodowe 8.nie podlega obowiązkowi szkolnemu

Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem

RODZAJ, SERIA I NUMER DOKUMENTU STWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ

(własnoręczny, czytelny podpis właścicieła iokału lub innego podmiotu dysponującego tytułem prawnym do lokaluj*

(miejscowość , data)

Stwierdzam wiarygodność powyższych danych

(miejscowość , data)

(własnoręczny, czytelny podpis osoby zgłaszającej)

POUCZENIE

Zgłoszenie nałeży wypełnić komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim łub czarnym, drukowanymi literami.

* W przypadku braku numeru PESEL pozostawia się puste pole.

** Zaznaczyć właściwe.

*** W przypadku braku dotychczasowego miejsca pobytu stałego należy podać ostatnie miejsce pobytu stałego, a w przypadku braku miejsca pobytu stałego pozostawia się puste pole.

ZGŁOSZENIE PRZYJĘTO

(data i podpis urzędnika przyjmującego zgłoszenie)

Nr 257

Załącznik nr 3

ZGŁOSZENIE WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU STAŁEGO WZÓR

1. NUMER PESEL 2. PŁEĆ*

LLTTTILTITTLTI TLI [xk] [M

3. NAZWISKO I IMIĘ / IMIONA

4. NAZWISKO RODOWE

5. NAZWISKA I IMIONA POPRZEDNIE

6. IMIONA I NAZWISKA RODOWE RODZICÓW

7. DATA URODZENIA (dzień-miesiąc-rok)

[LFLLI

8. MIEJSCE URODZENIA (nazwa miejscowości)

9. STAN CYWILNY* 1l.kawaler 2.panna 3.żonaty 4.zamężna 5.wdowiec 6.wdowa 7.rozwiedziony _8.rozwiedziona

10. IMIĘ I NAZWISKO MAŁŻONKA ORAZ JEGO NAZWISKO RODOWE

11. ADRES DOTYCHCZASOWEGO MIEJSCA POBYTU STAŁEGO

MIEJSCOWOŚĆ — DZIELNICA GMINA WOJEWÓDZTWO KOD POCZTOWY

ULICA NR DOMU NR LOKALU

12. OBYWATELSTWO

13. DOKUMENT STWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ

RODZAJ, SERIA I NUMER DOKUMENTU, OZNACZENIE ORGANU WYDAJĄCEGO DOKUMENT ORAZ DATA JEGO WAŻNOŚCI 14.WYKSZTAŁCENIE*

1.wyższe 5.gimnazjalne

2.policealne 6.podstawowe

3.średnie 7.niepetne podstawowe

4.zasadnicze zawodowe 8.nie podlega obowiązkowi szkolnemu

15. OBOWIĄZKOWI WOJSKOWEMU PODLEGA — NIE PODLEGA*

STOPIEŃ WOJSKOWY, NAZWA, SERIA I NUMER WOJSKOWEGO DOKUMENTU OSOBISTEGO LUB POŚWIADCZENIE O ZGŁOSZENIU SIĘ DO REJESTRACJI PRZEDPOBOROWYCH

WOJSKOWA KOMENDA UZUPEŁNIEŃ, W KTÓREJ EWIDENCJI OSOBA POZOSTAJE NAZWA KRAJU, DO KTÓREGO OSOBA ZGŁASZA WYJAZD NA STAŁE **

WIARYGODNOŚĆ POWYŻSZYCH DANYCH POTWIERDZAM WŁASNORĘCZNYM PODPISEM (data i podpis osoby zgłaszającej)

POUCZENIE

Zgłoszenie należy wypełnić komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami.

* Zaznaczyć właściwe.

** Wypełnia osoba zgłaszająca wyjazd za granicę.

ZGŁOSZENIE PRZYJĘTO

(data i podpis urzędnika przyjmującego zgłoszenie)

Nr 257

— 18071

Załącznik nr 4

ZGŁOSZENIE WYMELDOWANIA Z MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO TRWAJĄCEGO PONAD 3 MIESIĄCE WZÓR

1. NUMER PESEL 2. PŁEĆ*

[1 LL[T] |k M

3. NAZWISKO I IMIĘ / IMIONA

4. NAZWISKO RODOWE

. NAZWISKA I IMIONA POPRZEDNIE

6. IMIONA I NAZWISKA RODOWE RODZICÓW

LELLILLI

8. MIEJSCE URODZENIA (nazwa miejscowości)

9. STAN CYWILNY*

1.kawaler 2.panna 3.żonaty 4.zamężna 5.wdowiec 6.wdowa 7.rozwiedziony _8.rozwiedziona

10. IMIĘ I NAZWISKO MAŁŻONKA ORAZ JEGO NAZWISKO RODOWE

11. ADRES MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO TRWAJĄCEGO PONAD 3 MIESIĄCE

MIEJSCOWOŚĆ — DZIELNICA GMINA WOJEWÓDZTWO KOD POCZTOWY

ULICA NR DOMU NR LOKALU 12. DATA OPUSZCZENIA MIEJSCA POBYTU CZASOWEGO (dzień-miesiąc-rok)

LILLILLLL]

13. NAZWA KRAJU, DO KTÓREGO OSOBA ZGŁOSIŁA WYJAZD NA POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD 3 MIESIĄCE **

14. OBYWATELSTWO

15. DOKUMENT STWIERDZAJĄCY TOŻSAMOŚĆ

RODZAJ, SERIA I NUMER DOKUMENTU, OZNACZENIE ORGANU WYDAJĄCEGO DOKUMENT ORAZ DATA JEGO WAŻNOŚCI

16. OBOWIĄZKOWI WOJSKOWEMU PODLEGA — NIE PODLEGA*

ST WOJSKOWY, NAZWA, SERIA I NUMER WOJSKOWEGO DOKUMENTU OSOBISTEGO LUB POŚWIADCZENIE O ZGŁOSZENIU SIĘ DO REJESTRACJI PRZEDPOBOROWYCH

WOJSKOWA KOMENDA UZUPEŁNIEŃ, W KTÓREJ EWIDENCJI OSOBA POZOSTAJE

17. WYKSZTAŁCENIE*

1.wyższe 2.policealne 3.średnie 5.gimnazjalne 6.podstawowe 7.niepełne podstawowe

4.zasadnicze zawodowe 8. nie podlega obowiązkowi szkolnemu

NAZWA KRAJU, DO KTÓREGO OSOBA ZGŁASZA WYJAZD NA POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD 3 MIESIĄCE**

(data i podpis osoby zgłaszającej)

POUCZENIE

Zgłoszenie należy wypełnić komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami.

* Zaznaczyć właściwe.

** Wypełnia osoba zgłaszająca wyjazd za granicę.

ZGŁOSZENIE PRZYJĘTO

(data i podj

urzędnika przyjmującego zgłoszenie)

Nr 257

Nr 257 — 18073 — Poz. 1743

Załącznik nr 5

WNIOSEK O NADANIE NUMERU PESEL WZÓR

I. WNIOSKODAWCA…esesenocowowacoowacowoa a Gao a ao G aso i naa ona R obaw oo eo wo oeoooaseaa OOOO 24404000040000000000000000400200000000000000050 (imię i nazwisko osoby składającej wniosek/nazwa podmiotu)

...22030020030002000350000070305009000050B00 +soeooeoooozane OTO TN ODODNENNNTLEODOTYYT) 2.2300000500400000000000000000000000000000000000000000000000500

(adres do korespondencji)

H. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY:

1. NUMER PESEL* 2. PŁEĆ** LETTT] [K| [M

3. NAZWISKO

4. IMIĘ PIERWSZE

5. IMIĘ DRUGIE

t_ L

6. IMIONA KOLEJNE

] l TT

7. DATA URODZENIA (dzień-miesiąc-rok):

8. OBYWATELSTWO

LITTTTTTTTT TT

9. RODZAJ DOKUMENTU STWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ ORAZ OZNACZENIE ORGANU WYDAJĄCEGO DOKUMENT

SERIA I NUMER DOKUMENTU STWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ

LLTTIITTI

LR DODATKOWE DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY, ORAZ DANE JEJ RODZICÓW:

1. NAZWISKO RODOWE

2. MIEJSCE URODZENIA (nazwa miejscowości)

md L

3. IMIĘ OJCA

4. IMIĘ MATKI

5. NAZWISKO RODOWE MATKI

N. ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB CZASOWY TRWAJĄCY PONAD 3 MIESIĄCE:*** 1. RODZAJ ZAMELDOWANIA** NA POBYT STAŁY | NA POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD 3 MIESIĄCE | 2.KOD mmm | 3.WOJEWÓDZTWO 1] MM TETTTTTTTTTTTTTTLI

Nr 257 — 18074 — Poz. 1743

4. GMINA r

LL] LIETITTTTTTTTTTTT]

5. KOD POCZTOWY 6. MIEJSCOWOŚĆ

| I LITTT] LITTTITTLTITTL]

[LLLETI [[[TEETLLLTLLI [LLL 8. TT DOMU | | | | [ LOKALU

10. DATA ZAMELDOWANIA (dzień-miesiąc-rok):

11. OKRES ZAMELDOWANIA NA POBYT CZASOWY (dzień-miesiąc-rok): OD DO

12. KRAJ MIEJSCA POBYTU STAŁEGO*****

V. Podstawa prawna upoważniająca do otrzymania numeru PESEL — wskazanie konkretnego przepisu, z którego wynika obowiązek posiadania numeru PESEL:

VI. Powód zmiany numeru PESEL**

sprostowanie daty urodzenia osoby, dla której był nadany; LJ sprostowanie oznaczenia lub zmiany płci osoby, dla której był nadany;

LL sporządzenie nowego aktu urodzenia stosownie do przepisów ustawy z dnia 29 września 1986r. — Prawo 0 aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2004 r. Nr 161, poz. 1688);

stwierdzenie faktu wprowadzenia w błąd organu co do tożsamości osoby, dla której był nadany.

VII. Forma przekazania wnioskodawcy powiadomienia o nadaniu numeru PESEL******

FORMA POWIADOMIENIA* PISEMNA DOKUMENT ELEKTRONICZNY

Podpis wnioskodawcy / podpis i pieczęć podmiotu wnioskującego o nadanie numeru PESEL

Data złożenia wniosku (dzień-miesiąc-rok)

LLI- -[LL]

POUCZENIE Zgłoszenie należy wypełnić komputerowo (maszynowo) lub pismem odręcznym, kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami.

* Wypełnić w przypadku zmiany numeru PESEL.

** Właściwe zaznaczyć.

*** Dotyczy osób zameldowanych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

**** Nie dotyczy osoby składającej wniosek w trybie art. 31b ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych.

***** Wypełnia osoba niezamełdowana na pobyt stały na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

****** Dotyczy płatnika składek ubezpieczeniowych oraz osoby, o której mowa w art. 31b ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974r. o ewidencji łudności i dowodach osobistych.