ROZPORZĄDZENIE

Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 16 grudnia 2010 r. w sprawie kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych zakładów reasekuracji

DU 2010 poz. 1720 · ELI DU/2010/1720

Data ogłoszenia: 30 grudnia 2010
Data podpisania: 16 grudnia 2010
Wejście w życie: 1 stycznia 2011
Status: uznany za uchylony
Organ wydający: MIN. FINANSÓW
Słowa kluczowe: sprawozdanie finansowedziałalność ubezpieczeniowa

Treść

Podziału tego aktu na przepisy nie udało się wiarygodnie ustalić — tekst pokazujemy w całości.

Nr 256 — 17678 — Poz. 1720 1720 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 16 grudnia 2010 r. w sprawie kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych zakładów reasekuracji Na podstawie art. 223zzd ust. 2 ustawy z dnia 6) zmiany w kapitale własnym; 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66, Nr 81, poz. 530, Nr 126, poz. 853 7) należności oraz zobowiązania: i Nr 127, poz. 858) zarządza się, co następuje: a) należności, § 1. Rozporządzenie określa zakres, formę i sposób b) zobowiązania; sporządzania kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych zakładów 8) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe: reasekuracji oraz terminy ich przedstawiania organoa) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według wi nadzoru. metod ich tworzenia, § 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o: b) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale retrocesjonariusza, 1) ustawie — rozumie się przez to ustawę z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej; c) r ezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według 2) zakładzie reasekuracji — rozumie się przez to kra- walut; jowy zakład reasekuracji lub główny oddział zagra- 9) lokaty: nicznego zakładu reasekuracji, niebędące w likwidacji, o której mowa w art. 190 ustawy; a) zestawienie lokat — grupa B aktywów, 3) ustawie o rachunkowości — rozumie się przez b) zestawienie lokat według zapadalności — gruto ustawę z dnia 29 września 1994 r. o rachunkopa B aktywów, wości (Dz. U. z 2009 r. Nr 152, poz. 1223, Nr 157,

i Nr 165, poz. 1316 oraz z 2010 r. Nr 47, c) wykaz nieruchomości,

). d) wykaz akcji notowanych na rynku regulowanym, § 3. Kwartalne oraz dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe i statystyczne składa się z części A oraz e) wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku części B. regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu, § 4. Część A dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu reasekuracji f) wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych, reasekuracji ubezpieczeń na życie, o których mowa g) wykaz instrumentów pochodnych, w dziale I załącznika do ustawy, składa się z formularzy: h) dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu, 1) bilans zakładu reasekuracji: i) wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie, a) aktywa zakładu reasekuracji, j) wykaz lokat terminowych w instytucjach kredyb) pasywa zakładu reasekuracji; towych; 2) ogólny rachunek zysków i strat; 10) pozycje pozabilansowe; 3) techniczny rachunek ubezpieczeń na życie; 11) informacja o składce i świadczeniach: 4) rachunek przepływów pieniężnych; a) składka przypisana z reasekuracji ubezpieczeń 5) kapitał podstawowy: działu I, a) struktura kapitału zakładowego, b) zawieranie umów reasekuracji czynnej; b) wykaz akcjonariuszy (udziałowców), 12) i nformacja dotycząca kosztów działalności reasekuracyjnej: c) struktura uprzywilejowania akcji (udziałów); a) informacja dotycząca kosztów działalności rea- 1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej sekuracyjnej, kosztów likwidacji szkód oraz — instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 roz- kosztów działalności lokacyjnej, porządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Mini- b) działalność prewencyjna prowadzona przez zastra Finansów (Dz. U. Nr 216, poz. 1592). kład reasekuracji;

Nr 256 — 17679 — Poz. 1720 13) powiązania kapitałowe zakładu reasekuracji; § 6. 1. Wzory formularzy części A sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu reasekuracji 14) informacja na temat retrocesji biernej zakładu rea- wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie sekuracji: reasekuracji ubezpieczeń na życie, o których mowa w dziale I załącznika do ustawy, określa załącznik nr 1 a) wykaz maksymalnych możliwych szkód, do rozporządzenia. b) wykaz retrocesjonariuszy, § 7. Część A dodatkowego rocznego sprawozdania c) retrocesja bierna w ubezpieczeniowych grupach finansowego i statystycznego zakładu reasekuracji kapitałowych; wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych 15) margines wypłacalności: osobowych, o których mowa w dziale II załącznika do a) margines wypłacalności dla reasekuracji ubez- ustawy, składa się z formularzy: pieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz 1) bilans zakładu reasekuracji: reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I, a) aktywa zakładu reasekuracji, b) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezb) pasywa zakładu reasekuracji; pieczeń grupy 3 działu I, c) margines wypłacalności dla reasekuracji ubez- 2) ogólny rachunek zysków i strat; pieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekura- 3) techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych cji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku i osobowych; oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I; 4) rachunek przepływów pieniężnych; 16) wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w reasekuracji ubezpieczeń 5) rachunki techniczne działu II; działu I; 6) kapitał podstawowy: 17) wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych: a) struktura kapitału zakładowego, a) aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno- b) wykaz akcjonariuszy (udziałowców), -ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpiec) struktura uprzywilejowania akcji (udziałów); czeń działu I, b) dopasowanie aktywów i rezerw techniczno- 7) zmiany w kapitale własnym; -ubezpieczeniowych w poszczególnych walu- 8) należności oraz zobowiązania: tach dla reasekuracji ubezpieczeń działu I, c) pozycje kontrolne — weryfikacja limitów okreś- a) należności, lonych w art. 223zz ust. 3 pkt 1 ustawy, b) zobowiązania; d) pozycje kontrolne — weryfikacja limitów okreś- 9) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe: lonych w art. 223zz ust. 3 pkt 2—4 ustawy, a) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według e) koncentracja w jednym podmiocie aktywów metod ich tworzenia, stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpieczeń b) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na działu I, udziale retrocesjonariusza, f) dopasowanie przepływów finansowych wynika- c) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według jących z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych walut; oraz aktywów stanowiących ich pokrycie; 10) lokaty: 18) statystyka międzynarodowa — działalność zagraniczna zakładu reasekuracji ogółem i w podziale a) zestawienie lokat — grupa B aktywów, na kraje; b) zestawienie lokat według zapadalności — grupa B aktywów, 19) podpisy; c) wykaz nieruchomości, 20) podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 223zzc d) wykaz akcji notowanych na rynku regulowaust. 2 ustawy. nym, § 5. Część A kwartalnego sprawozdania finanso- e) wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku wego i statystycznego zakładu reasekuracji wykonują- regulowanym i pozostałych papierów wartoścego działalność reasekuracyjną w zakresie reaseku- ciowych o zmiennej kwocie dochodu, racji ubezpieczeń na życie, o których mowa w dziale I f) wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów załącznika do ustawy, składa się z formularzy, o któinwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych, rych mowa w § 4 pkt 1—5, 8 lit. b, 9 lit. a, b i d—j, 10, 11 lit. a, 14 lit. a, 15—17, 19 i 20. g) wykaz instrumentów pochodnych,

Nr 256 — 17680 — Poz. 1720 h) dłużne papiery wartościowe i inne papiery war- 20) podpisy; tościowe o stałej kwocie dochodu, 21) o pinia o prawidłowości obliczania rezerw techi) wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie, niczno-ubezpieczeniowych ustalanych metodami j) wykaz lokat terminowych w instytucjach kredy- aktuarialnymi na podstawie art. 223zzc ust. 3 ustatowych; wy. 11) pozycje pozabilansowe; § 8. Część A kwartalnego sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu reasekuracji wykonują- 12) informacja o składce, odszkodowaniach i świadcego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuczeniach: racji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osoboa) odszkodowania i świadczenia z reasekuracji wych, o których mowa w dziale II załącznika do ustaubezpieczeń działu II według lat underwritingo- wy, składa się z formularzy, o których mowa w § 7 wych, pkt 1—6, 9 lit. b, 10 lit. a, b i d—j, 11, 15 lit. a, 16—18, 20 i 21. b) zawieranie umów reasekuracji czynnej; 13) informacja dotycząca kosztów działalności rease- § 9. Wzory formularzy części A sprawozdania kuracyjnej: finansowego i statystycznego zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie a) informacja dotycząca kosztów działalności rea- reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych sekuracyjnej, kosztów likwidacji szkód raz kosz- osobowych, o których mowa w dziale II załącznika do tów działalności lokacyjnej, ustawy, określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. b) działalność prewencyjna prowadzona przez zakład reasekuracji; § 10. Część A dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu reasekuracji 14) powiązania kapitałowe zakładu reasekuracji; wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń na życie, o których mowa 15) informacja na temat retrocesji biernej zakładu rea- w dziale I załącznika do ustawy, oraz w zakresie reasesekuracji: kuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych, o których mowa w dziale II załącznika do a) wykaz maksymalnych możliwych szkód, ustawy, składa się z formularzy: b) wykaz retrocesjonariuszy, 1) bilans zakładu reasekuracji: c) retrocesja bierna w ubezpieczeniowych grupach kapitałowych; a) aktywa zakładu reasekuracji, b) pasywa zakładu reasekuracji; 16) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń działu II; 2) ogólny rachunek zysków i strat; 17) wyliczenie środków własnych na pokrycie margi- 3) techniczny rachunek ubezpieczeń: nesu wypłacalności w reasekuracji ubezpieczeń działu II; a) techniczny rachunek ubezpieczeń na życie, b) techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych 18) wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw i osobowych; techniczno-ubezpieczeniowych: a) aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno- 4) rachunek przepływów pieniężnych; -ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpie- 5) rachunki techniczne działu II; czeń działu II, b) dopasowanie aktywów i rezerw techniczno- 6) kapitał podstawowy: -ubezpieczeniowych w poszczególnych walua) struktura kapitału zakładowego, tach dla reasekuracji ubezpieczeń działu II, b) wykaz akcjonariuszy (udziałowców), c) pozycje kontrolne — weryfikacja limitów określonych w art. 223zz ust. 3 pkt 1 ustawy, c) struktura uprzywilejowania akcji (udziałów); d) pozycje kontrolne — weryfikacja limitów okreś- 7) zmiany w kapitale własnym; lonych w art. 223zz ust. 3 pkt 2—4 ustawy, 8) należności oraz zobowiązania: e) koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubez- a) należności, pieczeniowych dla reasekuracji ubezpieczeń b) zobowiązania; działu II, 9) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe: f) dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych a) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według oraz aktywów stanowiących ich pokrycie; metod ich tworzenia — ogółem, 19) statystyka międzynarodowa — działalność zagra- b) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według niczna zakładu reasekuracji ogółem i w podziale metod ich tworzenia — reasekuracja ubezpiena kraje; czeń działu I,

Nr 256 — 17681 — Poz. 1720 c) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według 15) i nformacja na temat retrocesji biernej zakładu reametod ich tworzenia — reasekuracja ubezpie- sekuracji: czeń działu II, a) wykaz maksymalnych możliwych szkód, d) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale retrocesjonariusza — ogółem, b) wykaz retrocesjonariuszy, e) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na c) r etrocesja bierna w ubezpieczeniowych grupach udziale retrocesjonariusza — reasekuracja ubez- kapitałowych; pieczeń działu I, 16) margines wypłacalności: f) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale retrocesjonariusza — reasekuracja ubez- a) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń działu II, pieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz g) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I, walut — ogółem, b) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezh) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według pieczeń grupy 3 działu I, walut — reasekuracja ubezpieczeń działu I, c) m argines wypłacalności dla reasekuracji ubezi) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według pieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekurawalut — reasekuracja ubezpieczeń działu II; cji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I, 10) lokaty: d) margines wypłacalności dla reasekuracji ubeza) zestawienie lokat — grupa B aktywów, pieczeń działu II; b) zestawienie lokat według zapadalności — grupa B aktywów, 17) wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w reasekuracji ubezpieczeń c) wykaz nieruchomości, działu I i II; d) wykaz akcji notowanych na rynku regulowa- 18) wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw nym, techniczno-ubezpieczeniowych: e) wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku a) a ktywa stanowiące pokrycie rezerw technicznoregulowanym i pozostałych papierów wartoś- -ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpieciowych o zmiennej kwocie dochodu, czeń działu I, f) wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów b) aktywa stanowiące pokrycie rezerw technicznoinwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych, -ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpieg) wykaz instrumentów pochodnych, czeń działu II, c) d opasowanie aktywów i rezerw technicznoh) dłużne papiery wartościowe i inne papiery war- -ubezpieczeniowych w poszczególnych walutościowe o stałej kwocie dochodu, tach dla reasekuracji ubezpieczeń działu I, i) wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie, d) dopasowanie aktywów i rezerw technicznoj) wykaz lokat terminowych w instytucjach kredy- -ubezpieczeniowych w poszczególnych walutowych; tach dla reasekuracji ubezpieczeń działu II, e) p ozycje kontrolne — weryfikacja limitów okreś- 11) pozycje pozabilansowe; lonych w art. 223zz ust. 3 pkt 1 ustawy, 12) informacja o składce, odszkodowaniach i świadf) pozycje kontrolne — weryfikacja limitów okreśczeniach: lonych w art. 223zz ust. 3 pkt 2—4 ustawy, a) składka przypisana z reasekuracji ubezpieczeń g) koncentracja w jednym podmiocie aktywów działu I, stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezb) odszkodowania i świadczenia z reasekuracji pieczeniowych, ubezpieczeń działu II według lat underwritingo- h) dopasowanie przepływów finansowych wyniwych, kających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz aktywów stanowiących ich pokrycie c) zawieranie umów reasekuracji czynnej; dla reasekuracji ubezpieczeń działu I, 13) nformacja dotycząca kosztów działalności reasei) d opasowanie przepływów finansowych wynikakuracyjnej: jących z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych a) informacja dotycząca kosztów działalności rea- oraz aktywów stanowiących ich pokrycie dla sekuracyjnej, kosztów likwidacji szkód oraz reasekuracji ubezpieczeń działu II; kosztów działalności lokacyjnej, 19) statystyka międzynarodowa — działalność zagrab) działalność prewencyjna prowadzona przez za- niczna zakładu reasekuracji ogółem i w podziale kład reasekuracji; na kraje; 14) powiązania kapitałowe zakładu reasekuracji; 20) podpisy;

Nr 256 — 17682 — Poz. 1720 21) podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw tech- b) ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zaniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 223zzc kładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie ust. 2 ustawy; kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji zgodnie z rozporządzeniem 22) opinia o prawidłowości obliczania rezerw techwydanym na podstawie art. 223zw ust. 12 ustaniczno-ubezpieczeniowych ustalanych metodami wy, aktuarialnymi na podstawie art. 223zzc ust. 3 ustawy. c) ustalanie nadwyżki/niedoboru środków własnych podmiotów podrzędnych krajowego zakła- § 11. Część A kwartalnego sprawozdania finanso- du reasekuracji wchodzącego w skład ubezpiewego i statystycznego zakładu reasekuracji wykonują- czeniowej grupy kapitałowej, cego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń na życie, o których mowa w dziale I d) ustalanie skorygowanych elementów dopuszzałącznika do ustawy, oraz w zakresie reasekuracji czalnych na pokrycie wymogu wypłacalności ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych, podmiotów podrzędnych krajowego zakładu reo których mowa w dziale II załącznika do ustawy, skła- asekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeda się z formularzy, o których mowa w § 10 pkt 1—6, niowej grupy kapitałowej, 9 lit. d—f, 10 lit. a, b i d—j, 11,15 lit. a, 16—18, 20—22. e) ustalanie skorygowanych elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności § 12. Wzory formularzy części A sprawozdania krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego finansowego i statystycznego zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej; reasekuracji ubezpieczeń na życie, o których mowa 3) podpisy. w dziale I załącznika do ustawy, oraz w zakresie reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych, o których mowa w dziale II załącznika do 2. Wzory formularzy części B sprawozdania finanustawy, określa załącznik nr 3 do rozporządzenia. sowego i statystycznego zakładu reasekuracji określa załącznik nr 4 do rozporządzenia. § 13. 1. Część B kwartalnego oraz dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego § 14. Do dodatkowego rocznego sprawozdania zakładu reasekuracji składa się z formularzy: finansowego i statystycznego zakład reasekuracji dołącza: 1) ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji nadrzędnego w ubezpieczeniowej 1) pisemną opinię i raport biegłego rewidenta z bagrupie kapitałowej na wartość środków własnych dania sprawozdania finansowego, o których motego zakładu reasekuracji: wa w art. 65 ust. 1 ustawy o rachunkowości; a) ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji nadrzędnego w ubezpiecze- 2) sprawozdanie z działalności jednostki, o którym niowej grupie kapitałowej na wartość środków mowa w art. 45 ust. 4 ustawy o rachunkowości; własnych tego zakładu reasekuracji zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie 3) informację o łącznej składce przypisanej brutto, art. 223zw ust. 12 ustawy, wyrażonej w złotych i w groszach, w okresie sprawozdawczym z działalności reasekuracyjnej, w ceb) ustalanie nadwyżki/niedoboru środków właslu wyliczenia wartości wpłat na pokrycie kosztów nych podmiotów podrzędnych krajowego zanadzoru nad działalnością reasekuracyjną i brokładu reasekuracji nadrzędnego wchodzącego kerską; w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej, c) ustalanie skorygowanych elementów dopusz- 4) i nformacje określone w ust. I pkt 1—5, 7 i 8 oraz czalnych na pokrycie wymogu wypłacalności 10—13 załącznika nr 4 do rozporządzenia Ministra podmiotów podrzędnych krajowego zakładu re- Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie asekuracji nadrzędnego wchodzącego w skład szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeniowej grupy kapitałowej; ubezpieczeń i zakładów reasekuracji (Dz. U. Nr 226,

); 2) ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitało- 5) akt notarialny z walnego zgromadzenia, na którym wej, którego podmiotem dominującym niepodlezostała przyjęta uchwała w sprawie zatwierdzenia gającym nadzorowi w państwie członkowskim sprawozdania finansowego, o którym mowa Unii Europejskiej jest dominujący podmiot ubezw art. 45 ust. 4 ustawy o rachunkowości; pieczeniowy, zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem człon- 6) dowód złożenia sprawozdania finansowego, o któkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład rym mowa w art. 45 ustawy o rachunkowości, we ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym właściwym rejestrze sądowym, zgodnie z art. 69 państwem członkowskim Unii Europejskiej, na ustawy o rachunkowości; wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji: 7) d owód złożenia sprawozdania finansowego, o któa) informacja o podmiocie wiodącym krajowego rym mowa w art. 45 ustawy o rachunkowości, do zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ogłoszenia, zgodnie z art. 70 ustawy o rachunkoubezpieczeniowej grupy kapitałowej, wości.

Nr 256 — 17683 — Poz. 1720 § 15. Do kwartalnego sprawozdania finansowego 3. Do kwartalnego oraz dodatkowego rocznego i statystycznego zakład reasekuracji dołącza informa- sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu cje określone w ust. I pkt 1—5, 7 i 8 oraz 10—12 załącz- reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjnika nr 4 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia ną w zakresie reasekuracji ubezpieczeń majątkowych 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad ra- i pozostałych osobowych, o których mowa w dziale II chunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów rease- załącznika do ustawy, dołącza się opinię aktuariusza, kuracji. o której mowa w art. 223zzc ust. 3 ustawy, jeżeli rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe ustalane są metoda- § 16. 1. Kwartalne oraz dodatkowe roczne sprawo- mi aktuarialnymi. zdanie finansowe i statystyczne zakład reasekuracji 4. Odmowa złożenia podpisu przez którąkolwiek sporządza w formie pisemnej oraz w formie elektroz osób wymienionych w ust. 1 oraz przez aktuariusza nicznej za pomocą systemu teleinformatycznego orwymaga pisemnego uzasadnienia, które dołącza się ganu nadzoru. Organ nadzoru udostępnia system do sprawozdania finansowego. teleinformatyczny zakładom reasekuracji nieodpłatnie. § 19. 1. Dodatkowe roczne sprawozdanie finanso- 2. Przepis ust. 1 stosuje się również do informacji, we i statystyczne zakład reasekuracji sporządza na koo których mowa w § 14 ust. 1 pkt 4 i § 15. niec roku obrotowego, uwzględniając sprawozdanie finansowe zatwierdzone przez organ zatwierdzający § 17. Kwoty wykazywane w kwartalnym oraz do- zgodnie z art. 53 ust. 1 ustawy o rachunkowości. datkowym rocznym sprawozdaniu finansowym i statystycznym podaje się z dokładnością do tysiąca zło- 2. Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe tych, a wielkości procentowe z dokładnością do setnej i statystyczne zakład reasekuracji przedstawia organoczęści procentu, z tym że przy wyliczeniu marginesu wi nadzoru nie później niż w terminie 15 dni od dnia wypłacalności wielkości procentowe podaje się z do- zatwierdzenia przez organ zatwierdzający, zgodnie kładnością do czterech miejsc po przecinku. z art. 53 ust. 1 ustawy o rachunkowości, sprawozdania finansowego, o którym mowa w art. 45 ustawy o ra- § 18. 1. Zgodność kwartalnego oraz dodatkowego chunkowości. rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego § 20. Kwartalne sprawozdanie finansowe i statyze stanem faktycznym potwierdzają własnoręcznym styczne zakład reasekuracji przedstawia organowi podpisem kierownik jednostki oraz osoba, której ponadzoru nie później niż w terminie 40 dni od ostatniewierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych. W przygo dnia kwartału roku obrotowego, za który zostało padku powierzenia przez zakład reasekuracji prowasporządzone. dzenia ksiąg rachunkowych przedsiębiorcy, o którym mowa w art. 11 ust. 2 ustawy o rachunkowości, spra- § 21. Przepisy rozporządzenia mają po raz pierwwozdanie podpisuje osoba uprawniona do wykonyszy zastosowanie do kwartalnych oraz dodatkowych wania czynności z zakresu usługowego prowadzenia rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych ksiąg rachunkowych. zakładów reasekuracji sporządzanych odpowiednio za kwartał i rok obrotowy rozpoczynający się w 2011 r. 2. W przypadku zakładu reasekuracji wykonującego działalność reasekuracyjną w zakresie reasekuracji § 22. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ubezpieczeń na życie, o których mowa w dziale I za- 1 stycznia 2011 r. łącznika do ustawy, sprawozdanie podpisuje również aktuariusz. Minister Finansów: w z. W. Szczuka

Nr 256 — 17684 — Poz. 1720 Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 16 grudnia 2010 r. (poz. 1720) Załącznik nr 1

Nr 256 — 17685 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

I. BILANS ZAKŁADU REASEKURACJI 1.1. Aktywa zakładu reasekuracji

koniec okresu

Wyszczególnienie początek okresu

„ Wartości niematerialne i prawne 1. Wartość firmy 2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych . Lokaty Nieruchomości 1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu 2. Budynki, budowie oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokału 3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji . Lokaty w jednostkach podporządkowanych 1. Udziały lub akcje w jednostkach podporządkowanych 2. Pożyczki udzielone jednostkom podporządkowanym oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki 3. Pozostałe lokaty Il. Inne lokaty finansowe 1. Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych 2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu 3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych 4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie 5. Pozostałe pożyczki 6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych 1. Pozostałe lokaty V. Należności depozytowe od cedentów C. Aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający . Należności . Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich 1. Należności od ubezpieczających 1.1. od jednostek podporządkowanych 1.2. od pozostałych jednostek 2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych 2.1. od jednostek podporządkowanych 2.2. od pozostałych jednostek 3. Inne należności 3.1. od jednostek podporządkowanych 3.2. od pozostałych jednostek I. Należności z tytułu reasekuracji 1. od jednostek podporządkowanych 2. od pozostałych jednostek Il. Inne należności 1.Należności od budżetu 2. Pozostałe należności 2.1. od jednostek podporządkowanych 2.2. od pozostałych jednostek . Inne składniki aktywów I. Rzeczowe składniki aktywów Il. Srodki pieniężne Ill. Pozostałe składniki aktywów . Rozliczenia międzyokresowe I. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego Il. Aktywowane koszty akwizycji Ill. Zarachowane odsetki i czynsze IV. Inne rozliczenia międzyokresowe KTYWA RAZEM

> >

Nr 256 — 17686 — Poz. 1720

Nr 256 — 17687 — Poz. 1720

Nr 256 — 17688 — Poz. 1720

Nr 256 — 17689 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

IV. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH 4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

Wyszczególnienie

Okres poprzedni Okres bieżący | BO | C__ | . Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej RENEE KENNEKA

„ Wpływy z działałności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej

1.1 Wpływy z tytułu składek brutto

1.2. Wpływy z tytułu regresów, odzysków i zwrotów odszkodowań

1.3 Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej '2. Wpływy z reasekuracji biernej 2 1. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach 2.2 Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych I udziałów w zyskach reasekuratorów 2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej 3. Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej 3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego 3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty 3.3. Pozostałe wpływy

1. Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej 1.1. Zwroty składek brutto 1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto

1.3. Wydatki z tytułu akwizycji 1.5 Wydatki z tytułu likwidacji szkód i windykacji regresów 1.7. Pozostałe wydatki z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej

2. Wydatki z tytułu reasekuracji biernej 2.1 Składki zapłacone z tytułu reasekuracji biernej

3. Wydatki z pozostałej działalności operacyjnej 3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego trwałych innych niż lokaty

3.3 Pozostałe wydatki operacyjne . Przepływy z działalności łokacyjnej 1. Zbycie nieruchomości

2. Zbycie udziałów. akcji w jednostkach podporządkowanych 3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

4. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz spłata pożyczek udzielonych tym jednostkom

5. Realizacja dłuznych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki 6. Likwidacja iokat terminowych w instytucjach kredytowych

[7 Realizacja pozostałych łokat

9. Odsetki otrzymane

10. Dywidendy otrzymane 11. Pozostałe wpływy z lokat

[Ul

1. Nabycie nieruchomości 2. Nabycie udziałów akcji w jednostkach podporządkowanych

3. Nabycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów jw funduszach inwestycyjnych

i4. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz udzielenie pożyczek tym jednostkom

5_ Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki 6. Nabycte lokat terminowych w instytucjach kredytowych

7. Nabycie pozostałych lokat

8. Wydatki na utrzymanie nieruchomości

(9 Pozostałe wydatki na lokaty

C. Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej

l. Wpływ!

1 Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału

2. Kredyty, pożyczk: oraz emisja dłużnych papierów wartościowych 3. Pozostałe wpływy finansowe

1. Dywidendy

2. Inne niż wypłata dywidend wydatki z tytułu podziału zysku

3. Nabycie akcji własnych 4. Spłata kredytów, pożyczek oraz wykup własnych diużnych papierów wartościowych

5. Odsetki od kredytów, pożyczek oraz wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych 6. Pozostałe wydatki finansowe

. Przepływy pieniężne netto razem

„ Bilansowa zmiana stanu środków pieniężnych 1. w tym zmiana stanu środków pieniężnych z tytułu różnic kursowych

. Środki pieniężne na początek okresu

. Środki pieniężne na koniec okresu

1. wtym o ograniczonej możliwości dysponowania

Nr 256 — 17690 — Poz. 1720

Nr 256 — 17691 — Poz. 1720

Nr 256 — 17692 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień ..

VI. ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM 6.1. Zmiany w kapitale własnym

Wyszczególnienie

4.3. Zmiany z tytułu podziału zysku (ponad ustawowo minimalną wartość)

5. Kap itał z aktualizacji 5.1. Zmiany z tytułu przeszacowania aktywów finansowych dostępnych do sprzedaży 5.2. Zmiany z tytułu przeszacowania udziałów w jednostkach podporządkowanych

„roku

początek okresu sprawozdawczego

po korektach

przed korektami

korekty błędów

zmiany w okresie sprawozdawczym

zwiększenia

zmniejszenia

koniec okresu sprawozdawczego

Nr 256

Nr 256 — 17694 — Poz. 1720

Nr 256 — 17695 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

VIII. REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE 8.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia

Wyszczególnienie

|. Rezerwa składek

II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego

Ill. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania

i świadczenia 1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań 2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań 3. niezgłoszone (IBNR)

4. rezerwa na koszty likwidacji szkód IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi

Metoda indywidualna

W wysokości

Nr 256

Nr 256 — 17697 — Poz. 1720

Nr 256 — 17698 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień

IX LOKATY

91 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

roku

Wyszczególnienie

|. _

Wartość

Przychody z lokat

Koszty działalności tokacyjnej

cena nabycia

godziwa

ansowa

| iranowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

wynik dodatni z realizacji lokat

przychody

ik z lokat lokat

wynik dodatni z rewaloryzacji

zyski na lokatach

niezrealizowane

koszty lokat

wynik ujemny | wyni

niezrealizowane straty na lokatach

ujemny z rewaloryzacji lokat

z realizacji lokat

E G H

K L M

A. Nieruchomości

aj krajowe

bi zagraniczne - kraje UE

©) zaaraniczne - kraje poza UE

B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych

a! krajowe

b) zagraniczne - kraje UE.

©) zagraniczne - kraje poza UE.

Akcje i udziały w jednostkach podporzadkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE

1_ Akcie notowane na rynku regulowanym

a! krajowe

b) zagraniczne - kraje UE. ©) zagraniczne - kraje poza UE

2. Pozostałe akcie i udziały

a) krajowe

b; zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

Il. Pożyczki dla jednostek podporzadkowanych a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE.

©) udzielone podmiotom zagranicznym z krałów poza UE. 4_ Pożyczki hipoteczne.

8) udzielone podmiotom krajowym.

b) udzielone podmiotom zaaranicznym z kratow UE

cl udziełone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE.

2. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

©) udzielone podmiotom zagraniczny! z krałów poza UE.

Ii! Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporzadkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE.

1_ Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku requlowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE.

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane.

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

©) emitowane przez podmioty zagraniczne 2 krajów poza UE

IV_ Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

€) zagraniczne - kraje poza UE

|C. Inne lokaty finansowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraie poza UE.

|_Akcie i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z kralów poza UE.

Nr 256

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

1X LOKATY 391 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

| Wartość Przychody z lokat Koszty działalności lokacyjnej

Wyszczególnienie stanowiąca pokrycie cena nabycia godziwa bilansowa rezerw techniczno -

wynik dodatni | wynik dodatni | niezrealizowane wynik ujemny | wynik ujemny | niezrealizowane

rzychodh OSA H ; R przy y zrealizacji | z rewaloryzacji zyski na z realizacji z rewaloryzacji straty na

ubezpieczeniowych | 7 kat i lokat lokat lokatach lokat lokat lokatach

| A B c | D E E G H l J K L M | 1. Akcje notowane na rynku requlowanvm BE LT

a) emitowane przez podmioty krajowe h b) emitowane przez podmioty zagraniczne z kralów UE |

£) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajow poza UE 2 Pozostałe akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krałów UE

a) krajowych b) zagranicznych - z krajów UE _I ©) zagranicznych - z krajów poza UE

1 w funduszach zamknietych a) krajowych b) zagranicznych - z krajow UE €) zagranicznych - z krajów poza UE

2_w funduszach otwartych a) krajowych b) zagranicznych - z krajów UE.

©) zagranicznych - z krajów poza UE =RRZz

©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. Il Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne | Iw funduszach inwestycyjnych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krarów UE

©) zagranicznych - z krajów poza UE Il, lastrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

2 Kontrakty terminowe.

a) z podmiotami krajowymi | b; z podmiotami zagranicznymi - 2 krajów UE BI £) z podmiotami zagranicznymi - z krałów poza UE

3_Swapy walutowe L a) z podmiotami krajowymi | b) z podmiotami zagranicznymi - z krałów UE. c) z podmiotami zagranicznymi - z krałów poza UE

4. Swapy procentowe a) z podmiotami krajowymi b) z podmiotami zagranicznymi - z krarów UE ©) z podmiotami zagranicznymi - z krałów poza UE

5_ Pozostałe instrumenty pochodne a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE ©) zagraniczne - kraje poza UE.

V_ Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE. c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Notowane na rynku regulowanym a) ernitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE. ©] emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE I

©) zagraniczne - kraje poza UE 1. Opcje a) emitowane przez podmioty krajowe. b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krałów UE. c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE m

H——----1

NI I |

Nr 256

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ioku

IX LOKATY 9 1. Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wyszczególnienie

Wartość

Przychody z lokat

Koszty działalności lokacyjnej

cena nabycia godziwa biłansowa

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

przychody z lokat

wynik dodatni z realizacji lokat

wynik dodatni z rewaloryzacji lokat

niezrealizowane

zyski na lokatach

koszty lokat

wynik ujemny z realizacji lokat

wynik ujemny z rewaloryzacji lokat

niezrealizowane straty na lokatach

L M

2 Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE.

V Dlużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe lo stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe

b! emitowane przez podmioty zagraniczne z krajow UE

€) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE.

1. Papiery wartościowe emitowane. poręczone lub gwarantowane

przez Skarb Państwa

a) krajowe

b) zagraniczne - kraie UE.

©) zagraniczne - kraje poza UE.

1.1 Obligacje

a) krajowe

b; zagraniczne - kraje UE

€) zagraniczne - kraje poza UE.

1.2 Bony skarbowe

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE

| akrajowe |_|

1.3. Inne

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE

2 Papiery wartościowe emitowane. poreczone lub gwarantowane

przez organizacje miedzynarodowe. których członkiem jest Rzeczpospoiita Polska

]

a) krajowe

b) zaqraniczne - kraie UE

©) zagraniczne - kraje poza UE

21. Obliqacie

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

ci zaqraniczne - kraje poza UE.

Bony skarbowe

cu ca

a) krajowe

bi zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE.

23_Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE.

3. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub zwiazki jednostek samorzadu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

4_ Inne dłuzne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) kralowe.

b) zagraniczne - kraje UE.

€) zagraniczne - kraje poza UE.

4.1 Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE.

€) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

4.2. Pozostałe

a] krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE

Nr 256

— 17701

Nr 256 — 17702 — Poz. 1720

Nr 256 — 17703 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

IX. LOKATY 9.2. Zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów

Wartość bilansowa według zapadalności lokat

| Bi

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

|B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych a) krajowe.

b) zagraniczne - kraje UE.

c) zagraniczne - kraje poza UE

JL Akcie i udziały w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE. -|-—— L

€) zagraniczne - kraje poza UE li. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych — LĄ 2) udzielone podmiotom krajowym L — -—--]

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE. c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE — —_L

—

1. Pożyczki hipoteczne | —0Zy! ||| a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE ©) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE L_ 2. Pozostałe pożyczki a) udzielone podmiotom krajowym b) udziełone podmiotom zagranicznym z krajów UE. c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE. Il. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane i a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE. ©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. IV. Pozostałe lokaty a) krajowe. b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE ŻŹŻŹŚŻ_

C. Inne lokaty finansowe L R Mi

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE NĄ ©) zagraniczne - kraje poza UE. l Akcje i udziały a) emitowane przez podmioty krajowe

|| b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE | NI _ a

m |

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. 1. Akcie notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Pozostałe akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE.

€) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE il. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne B| iw funduszach inwestycyjnych a) krajowych b) zagranicznych - z krajów UE c) zagranicznych - z krajów poza UE.

T — | — 1. w funduszach zamkniętych | i a) krajowych b) zagranicznych - z krajów UE. ! c) zagranicznych - z krajów poza UE 2. w funduszach otwartych a) krajowych li b) zagranicznych - z krajów UE €) zagranicznych - z krajów poza UE 3. w pozostałych tunduszach [© zagranicznych -zkrajówuE |]

€) zagranicznych - z krajów poza UE

Nr 256 — 17704 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

IX. LOKATY 9.2. Zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów

Wartość bilansowa według zapadalności lokat ALA NOŚCI LOKAL

Wyszczególnienie od 3 miesi od 6 miesi i y 9 do 3 miesięcy esięcy d 'ęcy od 1 roku powyżej 5 lat bez terminu Razem

do 6 miesięc: do 1 roku do 5 iat zapadalności B [| €__ 1. 0] E E G H Il. instrumenty pochodne |

—E-

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE.

1 Opcje IM a) emitowane przez podmioty krajowe.

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Kontrakty terminowe a) z podmiotami krajowymi | b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE.

©) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE. _L 3. Swapy walutowe

A |_ 4 | |_ L_ a) z podmiotami krajowymi ©) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE. 1 EN I 1 4. Swapy procentowe a) z podmiotami krajowymi —— aiowymi_ — j- —- Hi 4

i HH

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

©) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE 5. Pozostałe instrumenty pochodne

c) zagraniczne - kraje poza UE 1 Notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe

| b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE. c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE.

2. Pozostałe

a) krajowe _ b) zagraniczne - kraje UE ——— ma |

Ii LL

©) zagraniczne - kraje poza UE T V. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe lo stałej kwocie dochodu __1 a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE ©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez) Skarb Państwa

—L

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE |

c) zagraniczne - kraje poza UE TL "LL 1.1. Obligacje B

a) krajowe —_T

b) zagraniczne - kraie UE

c) zagraniczne - kraje poza UE M 1.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraie poza UE 1.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE —

---|-1

-|-

|-- ||

©) zagraniczne - kraje poza UE 2. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez) organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

|OD 8) krajowe |_— b) zagraniczne - kraje UE R NEM €) zagraniczne - kraje poza UE 2.1. Obligacje j |

a) krajowe.

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE 2.2 Bony skarbowe

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

— c) zagraniczne - kraje poza UE - 2.3. Inne |-——

L_ a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

€) zagraniczne - kraje poza UE 3. Obiigacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

|--_] 4. inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu MI a) krajowe 1] b) zagraniczne - kraje UE. DJ c) zagraniczne - kraje poza UE 4.1. Notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe PJ b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne 2 krajów poza UE

42. Pozosiałe [> [—=E——7 ——

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE ©) zagraniczne - kraje poza UE

r Uaziały we wspólnych przedsiewzięciach ===]

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

Nr 256 — 17705 — Poz. 1720

Nr 256 — 17706 — Poz. 1720

Nr 256 — 17707 — Poz. 1720

Nr 256 — 17708 — Poz. 1720

Nr 256 — 17709 — Poz. 1720

Nr 256 — 17710 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

1X. LOKATY 9.8. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

Wyszczególnienie ISIN Nazwa emitenta| Nazwa gwaranta

Liczba jednostek instrumentu

Termin wykupu

Cena nabycia

Wartość godziwa

Razem I. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub |Jgwarantowane przez Skarb Państwa 1. Obligacje

Wartość bilansowa

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Grupa B/C aktywów

Klasyfikacja lokaty

Waluta lokaty

Il. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje

międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska 1. Obligacje

Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

IV. Inne dłużne papiery wartościowe lo stałej stopie dochodu 1. Notowane na rynku regulowanym

Pozostałe

-|ajo|al=|N| o

Nr 256

Nr 256 — 17712 — Poz. 1720

Nr 256 — 17713 — Poz. 1720

Nr 256 — 17714 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

X. INFORMACJA O POZYCJACH POZABILANSOWYCH 10.1. Pozycje pozabilansowe

Wyszczególnienie Początek okresu c

. Należności warunkowe KENA „. Weksle akceptowane i indosowane

w tym od jednostek podporządkowanych

[gu

) | KONNE

parę

4. Roszczenia sporne, nie uznane przez zakład reasekuracji, a skierowane przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego

a) w tym wobec jednostek podporządkowanych

. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach a) w tym wobec jednostek podporządkowanych

5.1 w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

w tym wobec jednostek podporządkowanych KONNE NONE _ Aktywa zakładu reasekuracji z zobowiązaniem odsprzedaży | © | |

[oj

) w tym wobec jednostek podporządkowanych

Il. Zabezpieczenia

a) j

a - 1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu reasekuracji

a) j

w tym od jednostek podporządkowanych 2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład reasekuracji na rzecz cedentów

w tym na rzecz jednostek podporządkowanych

3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach

zakładu reasekuracji

a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych

3.1. W tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych EEEE a) KONNA KEEEEEEEEEEM

INNI

V. Obce składniki aktywów nie ujęte w aktywach

Nr 256 — 17715 — Poz. 1720

Nr 256 — 17716 — Poz. 1720

Nr 256 — 17717 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XII. INFORMACJA DOTYCZĄCA KOSZTÓW DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 12.1. Informacja doycząca kosztów działalności reasekuracyjnej, kosztów likwidacji szkód oraz kosztów działalności lokacyjnej

Okres bieżący A BO |__ 6 | Koszty administracyjne [1 [1 zużycie matenałów em [E]

2. koszty reklamy z wyłączeniem kosztów reklamy zaliczonych do

5. amortyzacja środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych z wyłączeniem amortyzacji nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne

6. koszty utrzymania biur i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby

1. koszty pocztowe i telekomunikacyjne 8. koszty podróży służbowych 9. inne koszty administracyjne a) w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji

1. wynagrodzenia oraz ubezpieczenia i inne świadczenia zaliczane do kosztów akwizycji

[4-koszty ekspertyz oceny ryzyka | [o __—_ | |_5. pozostałe kosztyakwiyji ||| |||] i. Pozostałe kosztytechniczne ____—_—_—_——————— ||] [składka na koszty nadzoru ubszpieczeniowego | |_| |_2. wpłaty na rzecz Polskiej izby Ubezpieczeń |_| ||| ||] [_3. odpisy na funduszprewenyjny || ——_—_—————— | 4. imnekosztytechniczne EE | IV. Koszty likwidacji szkód ujmowane || odszkodowaniach wypłaconych - koszty wewnętrzne |. wynagrodzenia rzeczoznawców | ikwidatorów szkód | |_| [_2. inne wynagrodzenia związane z likwidacjąskód | | __ | |] pamaeay || amekosy po — || V. Koszty działalności lokacyjnej |_| ||] TE

koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne

) ) koszty zarządzania lokatami prowizje bankowe d) prowizje biur maklerskich ) ) )

2. koszty wewnętrzne

koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele

inwestycyjne

amortyzacja nieruchomości przeznaczonych na cele

a b o) a b o)

Nr 256 — 17718 — Poz. 1720

Nr 256 — 17719 — Poz. 1720

Nr 256 — 17720 — Poz. 1720

Nr 256 — 17721 — Poz. 1720

Nr 256 — 17722 — Poz. 1720

Nr 256 — 17723 — Poz. 1720

Nr 256 — 17724 — Poz. 1720

Nr 256 — 17725 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

XV. MARGINES WYPŁACALNOŚCI 15.3. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu | w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupyf5 działu I

Wyszczególnienie Okres poprzedni Okres bieżący

| | | |

„Kwota składki (G)_ (kwota większa z pozycji (1a-1b) i (1c-1d) a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z reasekuracji czynnej. z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy b) Podatek zawarty w składce z pozycji 1a c) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy pomniejszona o zmianę stanu rezerwy składek, z reasekuracji czynnej , z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy

d) Podatek zawarty w składce z pozycji 1c ) ) )

2. Równowartość kwoty w złotych TR1 wg kursu średniego walut obcych NBP

a) do wysokości P1 b) powyżej wysokości P1 . Współczynnik reasekuracyjny w % (H) (5b/5a, nie mniej niż 50%)

a) Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 36 miesięcy, wraz ze zmianą stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto w tym okresie b) Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 36 miesięcy, wraz ze zmianą rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym w tym okresie

6. Margines wypłacalności obliczony na bazie składek 3a*6%+3b*16%/trzy+4a*18%+4b*16%)*5

[2]

Długość okresu porównawczego 8. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń (J) ((8a + 8b - 8c )/7)*dwanaście a) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z reasekuracji czynnej w b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na ostatni dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy C) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu

na pierwszy dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy

9. Równowartość w złotych kwoty TR2 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P2)

10. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu reasekuracji ubezpieczeń choroby

) do wysokości P2 )

a KONNE KENA [-b) powyżej wysokośek 11. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu reasekuracji || | a dowysokości p

b) powyżej wysokości P2 KNENENEME KEEEEEMA 12. Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej wa

KONNA KEEEMA KENA EA

odszkodowań i świadczeń 10a*26%/trzy+10b*23%/trzy+11a*26%+11b*23%

a) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale

własnym według stanu na dzień następny po analogicznym dniu poprzedniego roku

16. Margines wypłacalności skorygowany (14*15) KNENENEMA NENA

17. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1i 2 NE

=]=

działu | w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I (kwota większa pozycji 13 i 16

Nr 256 — 17726 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XVI. DEKLARACJA WYPŁACALNOŚCI 16.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w reasekuracji ubezpieczeń działu |

Wyszczególnienie Okres poprzedni Okres bieżący

> | |

1. Aktywa zakładu reasekuracji Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywalnych zobowiązań |) zobowiązań podporządkowanych b) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych c) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie. gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający d) pozostałych rezerw

zobowiązań z tytułu depozytów retrocesjonariuszy

LJ w

f) pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych 9) rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów h) wszelkich innych zobowiązań zakładu reasekuracji, nieuwzględnionych w wierszach a-g 3. Wartości niematerialne i prawne 4. Akcje i inne aktywa podlegające odliczeniu zgodnie z art. 223zw ust. 2-4 ustawy z uwzględnieniem art. 223zw ust. 5 i 6 ustawy a) Akcje i inne aktywa finansujące kapitały własne zakładów reasekuracji i zakładów ubezpieczeń należących do tej samej ubezpieczeniowej grupy kapitałowej zgodnie z art. 223zw ust. 2 ustawy

b) Akcje lub udziały finansujące kapitały własne innych zakładów reasekuracji, zakładów ubezpieczeń. instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych wchodzących w skład konglomeratu

finansowego zgodnie z art. 223zw ust. 3 ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 a)

c) Posiadane przez zakład reasekuracji w odniesieniu do innych zakładów reasekuracji, zakładów ubezpieczeń, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych, zgodnie z art. 223zw ust. 4 ustawy

i) udzielone przez zakład reasekuracji pozyczki podporządkowane spełniające warunki określone w art. 223zw ust. 8 pkt 2 ustawy

ii) skumulowane niezapłacone dywidendy z tytułu akcji uprzywilejowanych d) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 223zw ust. 5 ustawy

e) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art 223zw ust. 6 ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 d) 5 Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji 6. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego

[7. W przypadku towarzystw reasekuracji wzajemnej, wartość zobowiązań wobec członków towarzystwa. pod warunkiem spełnienia wymogów określonych w art. 223zw ust. 7 pkt 2 ustawy

__L

8. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art /223zw ust. 8 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

9. Suma kwot określonych w decyziach organu nadzoru wydanych na podstawie art /223zw ust. 8 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

10. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art /223zw ust. 8 pkt 3 ustawy, wyrazających zgodę na zaliczenie do środków własnych

11. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art /223zw ust. 10 pkt 1 ustawy. wyrazajacych zgodę na zaliczenie do środków własnych

12. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art /223zw ust. 10 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

13. Wartość kaucji. o której mowa w art. 113 ustawy KONNE 14. Wielkość środków własnych

15. Wielkość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego zgodnie z art. 223zw ust 13 ustawy

a) Suma wartości elementów wynikających z art. 223zw ust. 7 pkt 1-5 i ust 8 pkt 1i2 ustawy z uwzględnieniem elementów wskazanych w art. 223zw ust. 1 pkt 2-4 i ust. 3. 4 ustawy 16. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1-2 działu | w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu | [17. Margmes wypłacalności dla reasekuracii ubezpieczeń grupy $dziłul |_| ___ | |_| 18. Margines wypłacainości dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1-2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu | 20. Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego 121 1/3 kwoty marginesu wypłacalności

22. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności KOENNENEEEM A

23 Kapitał gwarancyjny

24. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego

a) Różnica miedzy kwotą wykazaną w poz. 15a a kapitałem qwarancyjnym

Nr 256 — 17727 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

XVII WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH 17 1. Aktvwa stanowiace pokrycie rezerw techniczno-ubezoieczeniowvch dla reasekuracii ubezoieczeń działu |

*% rezerw techniczno- h % rezerw techniczno- h % rezerw techniczno- % rezerw techniczno- ||

ólni je poza UE JĄ

Wyszczególnienie Razem ubezpieczeniowych Krajowe ubezpieczeniowych Kraje UE ubezpieczeniowych Kraje poza ubezpieczeniowych i

[m 5 i B c o E F G H i I A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe 1. | —— | B. Aktywa razem | - - | - |

1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa 2. papiery wartościowe emitowane. poręczone lub gwarantowane organizacje międzynarodowe. których członkiem jest Rzeczpospolita | Polska - | 3. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorzadu terytonaineao lub zwiazki jednostek samorzadu terytorialnego _ ||-__4_ inne papiery wartościowe o stale stopie dochodu 4/1 inne dłuzne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 41.1 dopuszczone do publicznego obrotu | a) notowane na rynku reaulowanvm IB b) pozostałe 4 1.2 mie dopuszczone do publicznego obrotu 4.2 pozostałe papiery wartościowe o stałe! stopie dochodu 5_ akcie . 4.1 dopuszczone do publicznego obrotu | 5.1.1 notowane na rynku reaulowanym

i T

1 |_| | | i

— | — 5 1.2 pozostałe | „ — +

| 5.2 nie dopuszczone do oubiicznego obrotu ___ —_—_—__—__ |. | +

| _6 udziały | + |

7. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty imwestycyjne w funduszach inwestycvinych | | 7.1_iednostki uczestnictwa 1.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyinvch 1.2.1 dokonurace lokaty wyłacznie w nieruchomosci

+ LLITQ

LJ]

1.2.2 pozostałe 8. instrumenty pochodne o ile służa zmnieiszeniu ryzyka zwiazanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw technicznoubezpieczeniowych 8.1. dopuszczone do pubhczneao obrotu 8.1 1 notowane na rynku regulowanym L 8 1.2 pozostałe _ - 8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 9. sty zastawne HR 9 1_dopuszczone do publiczneao obrotu L 9.1 1 notowane na rynku regulowanym. m 9 1.2 pozostałe i 9.2_nie dopuszczone do publicznego obrotu —L 10. inne papiery wartosciowe o zmiennel stopie dochodu 10 1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie___ L |

TTT IR

10.11 dopuszczone do publiczneco obrotu

3) notowane na rynku reauiowanym.

b) pozostale

10 1.2 nie dopuszczone do publiczneao obrotu 10.2 pozostałe papiery wartościowe o zmienneł stopie dochodu 11 pozyczki L H 111 zabezpieczone hipotecznie

| —4 i | L | 4 | 11.2 zabezpieczone przez instytucie finansowe —_— | | | I i t | | i - —— I Bi -

RSA

| |- LIJ

(iR 11.3 inne pożyczki H | 12_ nieruchomości lub ich części. z wyłączeniem nieruchomości lub |L__ ich cześci wykorzystywanych na własne potrzeby 13. depozyty bankowe 14_nalezności depozytowe od cedentów 14.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje 1

finansowe

14.2 pozostałe

15_lnne lokaty _1 i

16. Razem lokaty ua

17_należności od retrocesionariuszy 17 1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

l 17.2 pozostałe -

18. należności od brokerów reasekuracyjnych wvnikajace z p |

JĄ zawartych umów reasekuracji z wyłączeniem nalezności, w

przypadku ktorych od dnia ich wymagainosci upłynęło wiecej niz 3

miesiace _ i 18 1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje |

LLL

H finansowe L „. L 18.2 pozostałe 19. należności od budzetu panstwa i 20. środki trwałe. inne niz nieruchomości. jezeli dokonuje się oa nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrozności 21. środki pieniezne

21 1 zaromadzone na rachunku bankowym.

21.2 pozostałe i 22 zarachowane czynsze i odsetki |

1 L

--|-- LL

| |—

23 aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na zycie w dztale H l | załacznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale ii zalącznika do ustawy

24 udział retrocesjonaruszy w rezerwach techniczno - | ubezpieczeniowych | 24 1 zabezpieczony hipotecznie ałbo przez instytucje I finansowe _ i |

24.2 pozostały -

25. inne aktywa m Hi - | i . 26. Razem pozostałe aktvwa nn. s I i C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw I |

ł 4

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .

XVII. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH 17.2. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla reasekuracji ubezpieczeń działu |

% rezerw techniczno-

Wyszczególnienie , h y 9 ubezpieczeniowych

Krajowe

% rezerw techniczno-| ubezpieczeniowych

Kraje UE

% rezerw technicznoubezpieczeniowych

A c I. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN

1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN

Kraje poza UE

% rezerw techniczno. ubezpieczeniowych

2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN 3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN

I. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD

1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD

2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN

3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD

4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN 5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD Il. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO

1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO

2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN

3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO

4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN 5 Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych

IV. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w … techniczno - ubezpieczeniowe

2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w … w przeliczeniu na PLN 3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w

4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w w przeliczeniu na PLN

Razem

1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe 2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nr 256

Nr 256 — 17729 — Poz. 1720

Nr 256 — 17730 — Poz. 1720

Nr 256 — 17731 — Poz. 1720

Nr 256

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień

aa roku

XVII. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH 17.6. Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz aktywów stanowiących ich pokrycie

-—

Wyszczególnienie

k A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego (l-ll)

do 6 miesięcy

I. Wydatki

1.1 zgłoszonych do dnia bilansowego

1. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń zaistniałych do dnia bilansowego

bilansowym

3. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń objętych ochroną jreasekuracyjną. inne niż odszkodowania i swiadczenia, które zaistnieją po dniu bilansowym

4. Prognozowane wydatki z tytułu składek (zwroty składek, prowizje reasekuracyjne. itp.) 5. Pozostałe wydatki

li. Wpływy 1. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń zaistniałych (tj. udział w zwrotach odszkodowań cedentów, itp.)

2. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym (tj.udział w zwrotach odszkodowań cedentów, itp.)

3: Wpływy z tytułu składek uwzględnione w kalkulacji rezerw jtechniczno-ubezpieczeniowych

IB. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw technicznolubezpieczeniowych (I+Il+ll

l. Przyszłe wpływy, których wartość jest znana na dzień bilansowy

1.Obligacje Skarbu Panstwa

2. Bony skarbowe

3. Inne dłuzne papiery wartościowe

4. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych

5. Pożyczki

6. Należności od retrocesjonariuszy

7. Należności od brokerów reasekuracyjnych

8. Należności od budzetu państwa

9. Pozostałe li. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio od rynkowych stóp procentowych lub innych wskażników i nie jest znana na dzień bilansow!

1.Obligacje Skarbu Państwa

2. Inne dłużne papiery wartościowe

Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych Pożyczki

Udziały i akcie nie notowane na rynku regulowanym

3 4 5. Akcje notowane na rynku regulowanym. 6 7

Jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych 8. Certyfikaty inwestycyjne 9. Instrumenty pocnodne 10. Pozostałe JIL. Wpływy z pozostałych aktywów C. Saldo prognozowanych przepływów (B - A) D. Dopasowanie prognozowanych przepływów pieniężnych z tytułu aktywów na pokrycie rezerw technicznoubezpieczeniowych i z tytułu zawartych umów reasekuracji (poz.

IB / poz. A

Przewidywana wartość przepływów pieniężnych

powyżej 6 miesięcy| powyżej 1 roku do 1 roku

do 5 lat

powyżej 5 lat do 10 lat

powyżej 10 łat do 20 lat

——

powyżej 20 lat

NN ]|||||-—„DZŻL._ 1.2 Niezgłoszonych do dnia bilansowego 1.3 Tytułem udziału w likwidacji szkód cedenta

2 Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu

— __— L_— — j = | —— — = |

Nr 256 — 17733 — Poz. 1720

Nr 256

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

XIX. Podpisy imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko Główny księgowy data podpis Osoba wskazana do udzielania wyjaśnień w sprawie sposobu sporządzenia sprawozdania finansowego imię nazwisko data podpis e-mail telefon faks Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych / osoba uprawniona do wykonywania czynności z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych imię nazwisko data podpis

Nr 256 — 17735 — Poz. 1720

Nr 256 — 17736 — Poz. 1720

Noty objaśniające do załącznika nr 1

e Sprawozdanie powinno zostać przesłane do organu nadzoru w formie zwartej (zszyte. w oprawie termicznej lub innej). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane. zgodnie ze spisem formularzy. Zakład reasekuracji jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują. należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy ubezpieczeń lub klasy rachunkowe, w których jest prowadzona działalność reasekuracyjna.

e Przez ..bieżący okres sprawozdawczy” rozumie się okres od początku roku kalendarzowego do dnia. na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe.

Przez .,poprzedni okres sprawozdawczy” rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku kalendarzowego.

e Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy.

Klasy rachunkowe stosuje się według zasad określonych w § 2 ust. I pkt 26 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji (Dz. U. Nr 226, poz. 1825).

e Dane ilościowe (np. liczba akcji) należy wykazać z dokładnością do jednostki.

e Nazwy krajów i walut należy podawać, stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW lub inny zgodny z ISIN.

e Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno — ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem .„„—”, zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

e Przez jednostki powiązane i podporządkowane należy rozumieć odpowiednio jednostki powiązane i podporządkowane w rozumieniu ustawy o rachunkowości.

e Przez lokaty zagraniczne rozumie się lokaty umiejscowione poza granicami kraju. Umiejscowienie lokat określa w przypadku:

a) nieruchomości — ich lokalizacja,

b) lokat notowanych na rynkach regulowanych — kraj siedziby emitenta,

c) - innych lokat — miejsce ich realizacji, co oznacza w szczególności:

e dla dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i wierzytelności oraz innych instrumentów finansowych o zagwarantowanej stopie dochodu — kraj siedziby emitenta, kraj siedziby pożyczkobiorcy, kraj siedziby dłużnika,

e dla akcji, udziałów oraz innych instrumentów finansowych dających prawo do udziału w kapitale spółki — kraj siedziby tej spółki,

e dla jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych lub w innych funduszach wspólnego lokowania — kraj siedziby zarządzającego danym funduszem.

W przypadku instrumentów finansowych złożonych posiadających wbudowane instrumenty pochodne do czasu podjęcia decyzji o realizacji instrumentów pochodnych o miejscu realizacji decyduje miejsce realizacji instrumentu bazowego (pierwotnego).

Papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu są to instrumenty finansowe niezawierające gwarancji, a jedynie możliwość płatności kwot z tytułu posiadania instrumentu.

Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu są to papiery wartościowe zapewniające dochód w ściśle określonych okresach (np. odsetki bądź wartość wykupu), niezależnie od tego. czy wartość tego przychodu jest określona z góry czy zmienna.

Cena nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki z uwzględnieniem wszelkich ewentualnych kosztów związanych z jej udzieleniem poniesionych przez udzielającego pożyczkę.

Nr 256 — 17737 — Poz. 1720

Zasady wyceny lokat zakładów reasekuracji określają przepisy § 19 ust. I, 3 i 4 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Lokaty krótkoterminowe oraz lokaty długoterminowe stanowią odpowiednio lokaty określone w § 21 ust. | i 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

W kwestiach nieuregulowanych odrębnie rozporządzeniem przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o rachunkowości oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 1.2

Wartość w pozycji A.VIII „Zysk (strata) netto” (kolumna B) powinna być równa zero, a wynik finansowy netto roku poprzedniego należy wykazać w pozycji A.VII „Zysk (strata) z lat ubiegłych”.

Formularz 3.1

Formularz 3.1 sporządza się dla reasekuracji ubezpieczeń na życie łącznie.

Formularz 5.1

W kolumnie B „Rodzaj akcji (udziałów)” należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń: I - akcje imienne, O - akcje na okaziciela. |

W kolumnie C „Rodzaj uprzywilejowania” należy podać rodzaj uprzywilejowania, jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U); w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak ..B”. Jeżeli zakład reasekuracji posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. Jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 5.2 i 5.3

W kolumnie K „Procent głosów na WZA (WZU)” formularza 5.2 procent głosów na walnym zgromadzeniu akcjonariuszy (udziałowców) powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

W kolumnie C€ „Typ akcjonariusza (udziałowca)” formularza 5.2 oraz w kolumnie B „Typ akcjonariusza (udziałowca)” formularza 5.3 należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa. OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKR - osoba fizyczna rezydent. członek zarządu zakładu reasekuracji, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZR - zakład reasekuracji nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

W formularzach 5.2 i 5.3 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2%

głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów na

WZA (WZU) powimni być ujęci zbiorczo jako:

- „Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci” (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- „Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) — nierezydenci” (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Nr 256 — 17738 — Poz. 1720

Suma pozycji w kolumnie E ..Liczba akcji i udziałów” formularza 5.2 powinna być równa łącznej liczbie akcji (udziałów) zakładu reasekuracji.

Formularz 6.1 Formularz 6.1 stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu.

Korekty błędów dotyczących poprzednich okresów sprawozdawczych, a ujawnionych w bieżącym okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji „„Żysk (strata) z lat ubiegłych”.

Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie G formularza 6.1 powinny być równe ich wartościom ujętym w pozycji A w kolumnie C€ pasywów bilansu.

Formularze 7.1 i 7.2

W formularzu 7.1 należności powinny być wykazane w wartości zaktualizowanej zgodnie z art. 35b ustawy o rachunkowości, dodatkowo w podpunktach „a' wyodrębnia się wartość dokonanych odpisów aktualizujących.

W formularzach 7.1 i 7.2 poszczególne terminy płatności ustala się licząc od dnia bilansowego.

Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów należności zakładu reasekuracji ujętych w kolumnie J .Razem” formularza 7.1 powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów należności ujętych w pozycji D w kolumnie C aktywów bilansu.

Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów zobowiązań zakładu reasekuracji ujętych w kolumnie G „.Razem” formularza 7.2 powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów zobowiązań, ujętych w pozycji H w kolumnie € pasywów bilansu.

Formularze grupy VIII Formularze wypełnia się dla reasekuracji ubezpieczeń na życie łącznie.

Wartość poszczególnych rodzajów rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto wykazanych w pozycji € w kolumnie C pasywów bilansu.

Suma kwot ujętych w pozycji III.I--III.4 powinna być równa wartości rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

W formularzu 8.3, należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach.

Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach, należy kierować się warunkami zawartych umów reasekuracji.

Formularze grupy IX

Informacje zawarte w formularzach 9.1-9.10 stanowią rozwinięcie informacji o poszczególnych rodzajach lokat ujętych w pozycji B i C aktywów bilansu.

We wszystkich formularzach dotyczących lokat w kolumnie .,Klasyfikacja lokaty” należy wpisać klasyfikację instrumentu finansowego zgodną z § 5 ust. | rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 grudnia 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad uznawania, metod wyceny. zakresu ujawniania i sposobu prezentacji instrumentów finansowych (Dz. U. Nr 149. poz. 1674, z późn. zm.). Wpis powinien mieć formę skróconą. Należy stosować następujące skróty:

1) PDO — aktywa finansowe przeznaczone do obrotu;

2) UTW - aktywa finansowe utrzymywane do terminu wymagalności:

3) DDS — aktywa finansowe dostępne do sprzedaży;

4) PUN — pożyczki udzielone i należności własne.

We wszystkich formularzach dotyczących łokat w kolumnie ..Waluta lokaty” należy wpisać skrótową nazwę waluty. w której ta lokata jest wyrażona.

Nr 256 — 17739 — Poz. 1720

Formularz 9.1

Formularz zawiera zestawienie wszystkich lokat będących elementami pozycji B aktywów bilansu, pogrupowanych według określonych kategorii. W poszczególnych kategoriach lokat należy podać łączną wartość wszystkich instrumentów finansowych zaklasyfikowanych do danej kategorii.

W kolumnie C ..Wartość godziwa” należy wykazać łączną wartość godziwą danej kategorii lokat w przypadku, gdy łączna wartość godziwa danej kategorii lokat różni się od łącznej wartości bilansowej danej kategorii lokat.

Formularz zawiera zestawienie przychodów i kosztów dla poszczególnych kategorii lokat. Przychody z lokat i koszty działalności lokacyjnej są prezentowane analogicznie jak w technicznym rachunku ubezpieczeń na życie.

Formularz 9.2

Przez zapadalność lokat należy rozumieć okres, jaki pozostał do upływu terminu zapadalności lokat licząc od dnia bilansowego.

Formularz 9.3

W kolumnie A „Opis nieruchomości” należy określić dokładny adres nieruchomości, zaczynając od nieruchomości. której wartość bilansowa jest największa, a następnie wykazywać pozostałe nieruchomości w kolejności malejącej wartości bilansowej. W kolumnie M .,Grupa B/C aktywów” należy napisać, do jakiej grupy aktywów bilansu (B czy C) została zaklasyfikowana nieruchomość.

W kolumnie D ..„Cel posiadania” należy wskazać, czy nieruchomość jest wykorzystywana na potrzeby własne (,,W”) czy w celach inwestycyjnych (.„I”).

Zestawienie powinno obejmować wszystkie nieruchomości posiadane przez zakład reasekuracji. Formularz 9.4

W kolumnie A „Wyszczególnienie” należy wykazać emitentów poszczególnych akcji, poczynając od emitenta, którego wartość bilansowa akcji będących w posiadaniu zakładu reasekuracji jest największa, a następnie wykazać pozostałych emitentów w kolejności malejącej.

W kolumnie B „Identyfikator giełdowy ISIN” dla poszczególnych serii akcji emitowanych przez podmioty wykazane w kolumnie A należy podać kody akcji (zgodne z normą ISIN) nadane przez Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych bądź inną instytucję zajmującą się rejestrowaniem papierów wartościowych na rynkach zagranicznych, rozpoczynając od tych serii akcji podmiotu, w którym zakład reasekuracji ulokował najwięcej środków.

W kolumnie E „Wartość godziwa” należy wykazać wartość godziwą akcji w przypadku, gdy wartość godziwa akcji różni się od wartości bilansowej akcji.

Zestawienie powinno obejmować wszystkie akcje notowane na rynku regulowanym posiadane przez zakład reasekuracji.

Formularz 9.5

W kolumnie A „Nazwa podmiotu/emitenta” jako nazwy emitentów należy podawać nazwy emitentów papierów wartościowych określone w rejestrze handlowym lub Krajowym Rejestrze Sądowym wraz ze wskazaniem ich formy prawnej zaczynając, od tego podmiotu, w którego papiery wartościowe zakład reasekuracji ulokował najwięcej środków (według wartości bilansowej).

Zestawienie powinno obejmować wszystkie udziały, akcje nienotowane na rynku regulowanym i pozostałe instrumenty o zmiennej kwocie dochodu posiadane przez zakład reasekuracji.

zakładu reasekuracji — zgodnie z art. 3 ust. | pkt 37, 39, 40 i 4l ustawy o rachunkowości. lub jednostka pozostała.

Nr 256 — 17740 — Poz. 1720

Formularz 9.6

W kolumnie A ..Wyszczególnienie” dla danej kategorii należy wykazywać towarzystwa funduszy inwestycyjnych w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład reasekuracji.

Formularz 9.7 W kolumnie A ..Wyszczególnienie” należy wpisać:

KONTRAKT DŁ — dla zakupionych kontraktów terminowych typu forward lub futures.

KONTRAKT KR — dla sprzedanych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

OPCJA KUPNA — dla opcji kupna lub warrantów dających prawo kupna,

OPCJA SPRZEDAŻY — dla opcji sprzedaży lub warrantów dających prawo sprzedaży,

SWAP WAT/WAŻ2 PI/P2 — dla swapów polegających na zmianie płatności w walucie WAT na płatność w walucie WAŻ ; zamiast PI i P2 należy wpisać FI. jeżeli wartość odpowiedniej płatności jest stała, lub FL, jeżeli wartość odpowiedniej płatności zależy od zmiennej stopy procentowej.

W kolumnie C „Wystawca (kontrahent)”, należy wpisać jego pełną nazwę. jeżeli jest znany. Jeżeli transakcja miała miejsce na zorganizowanym rynku, należy wpisać nazwę tego rynku.

W formularzu należy wykazać instrumenty pochodne ujęte zarówno w pozycji B i C aktywów bilansu jak również w pasywach bilansu.

W kolumnie K „Grupa B/C aktywów” w przypadku instrumentów pochodnych ujętych w pasywach bilansu należy wpisać ..nie dotyczy”.

Formularz 9.8

W kolumnie A .Wyszczególnienie” dla danej kategorii należy wykazywać dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład reasekuracji.

W kolumnie H „Wartość godziwa” należy wykazać wartość godziwą papierów wartościowych w przypadku, gdy wartość godziwa papierów wartościowych różni się od wartości bilansowej papierów wartościowych.

Formularz 9.9

Pożyczki zabezpieczone hipotecznie należy wykazywać w kolejności malejącej według ich wartości bilansowej.

Formularz 9.10

W kolumnie A „Wyszczególnienie” należy wykazywać instytucje kredytowe w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład reasekuracji.

Formularz 10.1.

W pozycji I.3 „Należności umorzone, ale nieprzedawnione” należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w biłansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu). bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nieprzedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia. lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach spółki należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu reasekuracji (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się w pozycji IIl.3. formularza.

Nr 256 — 17741 — Poz. 1720

Formularz 11.2

W kolumnie C należy wykazać liczbę brokerów reasekuracyjnych prowadzących działalność brokerską, w rozumieniu art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. Nr 124, poz. 1154, z późn. zm.), w związku z działalnością których zakład

reasekuracji wykazał przypis składki brutto w okresie sprawozdawczym. Formularz 12.1

Poszczególne kategorie kosztów działalności reasekuracyjnej powinny być rozumiane w sposób określony w § 2 ust. I pkt 19-22 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji .

Formularz 12.2

„Wartość odpisu na fundusz prewencyjny w roku sprawozdawczym” bądź ..Koszty prowadzenia działalności prewencyjnej, jeżeli zakład reasekuracji nie tworzy funduszu prewencyjnego”, należy wykazać w wysokości ujętej w formularzu 3.1 w pozycji XI „Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym”.

Formularz 13.1

W kolumnie A „„Nazwa jednostki” należy wykazać pełne nazwy podmiotów wraz z określeniem ich formy prawnej.

W kolumnie B ..Typ jednostki” należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń. OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZRzakład reasekuracji nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

„Wartość kapitału własnego jednostki powiązanej” (kolumna J) oraz „Wynik finansowy poprzedniego roku obrotowego” (kolumna K) są wykazywane na dzień sprawozdawczy.

Formularz 14.1

Maksymalna możliwa szkoda brutto oznacza łączną kwotę możliwych świadczeń i odszkodowań na udziale zakładu reasekuracji powstałych w wyniku tego samego zdarzenia objętego ochroną reasekuracyjną, z uwzględnieniem postanowień odpowiednich umów reasekuracji. Przy identyfikacji maksymalnych możliwych szkód należy uwzględnić możliwą kumulację świadczeń i odszkodowań, w szczególności w odniesieniu do pojedynczego ubezpieczonego.

Maksymalna możliwa szkoda na udziale własnym oznacza łączną kwotę możliwych odszkodowań i świadczeń na udziale zakładu reasekuracji powstałych w wyniku tego samego zdarzenia objętego ochroną reasekuracyjną, po uwzględnieniu udziału retrocesjonariusza.

W formularzu należy wyszczególnić wszystkie maksymalne możliwe szkody na udziale własnym w porządku malejącym, ograniczając wyszczególnienie do dziesięciu największych wartości. Formularz 14.2

reasekuracji) — zgodnie z art. 3 ust. | pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

W kolumnie E „„Data uzyskania oceny ratingowej” należy wykazać datę ostatniej oceny ratingowej przyznanej retrocesjonariuszowi przez agencję ratingową.

Formularz 15.1

Nr 256 — 17742 — Poz. 1720

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup | i 2 działu I załącznika do ustawy w

zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr | do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji (Dz. U. Nr 169, poz. 1330. z późn. zm.).

Formularz 15.2

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu | załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Formularze 15.3

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup | i 2 działu I załącznika do ustawy w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Przez reasekurację należy rozumieć reasekurację i retrocesję.

Kwoty TRI i TR2. o których mowa odpowiednio w wierszach 2 i 9. należy rozumieć zgodnie z przepisami § 2 ust. I pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie : sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Wiersze 3, 3a. 3b, 10, IOa i IOb wypełnia się wyłącznie dla reasekuracji ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w ust. 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji. Dane dotyczące reasekuracji ubezpieczeń choroby niespełniających ww. warunków należy wykazać łącznie z danymi dotyczącymi reasekuracji pozostałych ubezpieczeń na życie w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b. Il, Ilai Ilb.

Margines wypłacalności skorygowany (wiersz 16) jest obliczany tylko w przypadku określonym w ust. 4 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji. W razie braku podstaw do skorygowania marginesu wypłacalności wiersze 14—16 powinny pozostać niewypełnione.

Formularz 16.1

Wysokość środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest ustalana zgodnie z art. 223zw ust. 1-10 ustawy.

Wysokość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego jest ustalana zgodnie z art. 223zw ust. 13 ustawy.

Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego jest określana zgodnie z § 9 pkt | rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

W wierszu 2.b. należy wykazać wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym.

W wierszu 5 należy wykazać aktywa ustalone zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 25 września 2009 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych

Nr 256 — 17743 — Poz. 1720

krajowych zakładów reasekuracji wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej (Dz. U. Nr 173, poz. 1346).

Formularze 17.1

W formularzu 17.1 należy wykazać aktywa, które zakład reasekuracji uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, spełniające wymogi określone w art. 223zz ustawy.

W pozycji B.1 formularza 17.1 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa oraz przez rządy innych państw.

W kolumnie E formularza 17.| ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 17.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 17.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie H, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 17.5

Formularz 17.5 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

l) papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw technicznoubezpieczeniowych brutto;

2) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw technicznoubezpieczeniowych brutto;

3) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto.

Formularz 17.6 A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego.

Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych wypowiedzeń umów reasekuracji oraz rezygnacji z umów ubezpieczenia podlegających reasekuracji.

Prognozowane przepływy pieniężne powinny być kalkulowane w wartościach brutto. Wpływy powinny być kalkulowane w oparciu o składkę reasekuracyjną brutto. W wydatkach powinny być prezentowane wszystkie prognozowane koszty, jakie poniesie zakład reasekuracji w związku z wykonywaniem zawartych umów reasekuracji.

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych Formularz dotyczy wyłącznie aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych. W częściach B.I i B.II należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny. W przypadku dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i lokat terminowych należy uwzględnić wszystkie przepływy, które nastąpią do dnia wykupu papieru wartościowego, likwidacji lokaty bądź spłaty pożyczki. W części B.l w wierszach I i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

e wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek,

Nr 256 — 17744 — Poz. 1720

e odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu,

e tych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu, których wartość na dzień bilansowy jest znana, ponieważ znana jest stopa odniesienia,

e tej części odsetek od dłużnych papierów wartościowych. lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada stałej stopie będącej składnikiem oprocentowania.

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych instrumentów finansowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera składnika stałej stopy. należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tych odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo jak w bieżącym okresie odsetkowym.

W części B.III należy uwzględnić wpływy z aktywów, które nie posiadają określonego terminu wymagalności lub dla których okres wymagalności lub wartość przyszłych wpływów są trudne do określenia.

Formularz 18.1

Formularze wypełnia się łącznie dla działalności zagranicznej zakładu reasekuracji oraz w podziale na poszczególne kraje.

Działalność zagraniczna oznacza podjęcie i wykonywanie działalności reasekuracyjnej przez krajowy zakład reasekuracji poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

Działalność reasekuracyjna w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności reasekuracyjnej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład reasekuracji poprzez jego oddział. Przez oddział rozumie się oddział, główny oddział lub inną jednostkę organizacyjną zakładu reasekuracji z siedzibą na terytorium innego państwa z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Działalność reasekuracyjna w ramach swobody wykonywania usług reasekuracyjnych oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności reasekuracyjnej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład reasekuracji z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Przez „szkody zaszłe brutto” rozumie się odszkodowania i świadczenia wypłacone przez zakład reasekuracjj w wysokości brutto, powiększone o zmianę stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia w wysokości brutto.

„Prowizje brutto” obejmują wszelkiego rodzaju prowizje związane z działalnością reasekuracyjną, a w szczególności prowizje brokerów reasekuracyjnych oraz prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach płacone cedentom.

Nr 256 — 17745 — Poz. 1720 Załącznik nr 2

Nr 256 — 17746 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

I. BILANS ZAKŁADU REASEKURACJI 1.1. Aktywa zakładu reasekuracji

początek okresu koniec okresu | BJ c

Wyszczególnienie

A. Wartości niematerialne i prawne 1. Wartość firmy 2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych . Lokaty

„ Nieruchomości KENEM

1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu 2. Budynki, budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu 3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji I. Lokaty w jednostkach podporządkowanych 1. Udziały lub akcje w jednostkach podporządkowanych 2. Pożyczki udzielone jednostkom podporządkowanym oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki 3. Pozostałe lokaty II. Inne lokaty finansowe 1. Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych 2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu 3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych 4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie 5. Pozostałe pożyczki 6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych 7. Pozostałe lokaty V. Należności depozytowe od cedentów C. Aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający ; . Należności . Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich 1. Należności od ubezpieczających 1.1. od jednostek podporządkowanych 1.2. od pozostałych jednostek 2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych 2.1. od jednostek podporządkowanych 2.2. od pozostałych jednostek 3. Inne należności 3.1. od jednostek podporządkowanych 3.2. od pozostałych jednostek I. Należności z tytułu reasekuracji

1. od jednostek podporządkowanych KEEEEENEEEMM

2. od pozostałych jednostek II. Inne należności 1.Nałeżności od budżetu 2. Pozostałe należności 2.1. od jednostek podporządkowanych 2.2. od pozostałych jednostek „ Inne składniki aktywów |. Rzeczowe składniki aktywów Il. Srodki pieniężne Ill. Pozostałe składniki aktywów . Rozliczenia międzyokresowe I. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego Il. Aktywowane koszty akwizycji Jil. Zarachowane odsetki i czynsze IV. Inne rozliczenia międzyokresowe

AKTYWA RAZEM

Nr 256 — 17747 — Poz. 1720

Nr 256 — 17748 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

Il. OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT 2.1. Ogólny rachunek zysków i strat

I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie

KEKCNEKE KEENECHEMM I. Przychody z lokat KENNNNKKM EEEE

1. Przychody z lokat w nieruchomości 2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych

2.1. z udziałów i akcji

2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych REEEEEENM EEEE 2.3. z pozostałych lokat NKKNNNNKK EEEE 3. Przychody z innych lokat finansowych RENEE EEEE

3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa

i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych 3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu

KONNE KEEEEEEA

KENKNNEMM KEEEEEEEMM

IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie

V. Koszty działalności lokacyjnej 1. Koszty utrzymania nieruchomości

[3 Wynik ujermy z rewaloryzacjiloka | p. [4 Wynk ujemny zrealzacjloka | [1] M. Niezrealizowane straty na lokatach |

VII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do technicznego rachunku ubezpieczeń

majątkowych i osobowych

Mill. Pozostałe przychody operacyjne _ | [| IX. Pozostałe koszty operacyjne _ ___—_—_——_—————_—__| ||| X. Zysk (strata) z działalności operacyjnej | | [JJ

XI. Zyski nadzwyczajne NOKNNKKKM KENA XII. Straty nadzwyczajne KNNNNKNMM KA

Ill. Zysk (strata) brutto IV. Podatek dochodowy

XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku DONEM zwiększenia stra

VI. Zysk (strata) netto

Nr 256 — 17749 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

Il. TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ 3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Wyszczególnienie Okres poprzedni Okres bieżący A

1. Składki przypisane brutto |

2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej Po |

3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto

4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek Po |

z ogólnego rachunku zysków i strat

Ii. Pozostałe przychody techniczne na udziałe własnym || V. Odszkodowania i świadczenia Po |

1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym

1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto

1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach

i świadczeniach wypłaconych a 2. Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania | iowaacan na wo waym oO | 2.1. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i | omadozao O | 2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw | manewyaconeodsskodnana paadeena | PG uma | techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym 1. Zmiana stanu pozostałych rezerw | esmeme-wemeczonowyeme | 2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych | VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu

rezerw na premie i raba

M. Koszty działalności ubezpieczeniowej | ———7 |fkoszyakweyj [2 Koszly administracyjne [1 [3 Prowizje reasekuracyjne rudzial w zyskach reasekufatotów —_ | 0 | |] >]

VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym X. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka . Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

xIZ

Nr 256 — 17750 —

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

IV. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘZNYCH 4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

Wyszczególnienie

p >

l. Wpływy 1. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej

1.1. Wpływy z tytułu składek brutto

1.2. Wpływy z tytułu regresów, odzysków i zwrotów odszkodowań 1.3. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej

„ Wpływy z reasekuracji biernej 2.1. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach 2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów 2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej „ Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej 3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego

. Wydatki „ Wydatki z tytułu działałności bezpośredniej i reasekuracji czynnej 1.1. Zwroty składek brutto 1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto 1.3 Wydatki z tytułu akwizycji 1.4. Wydatki o charakterze administracyjnym 1.5 Wydatki z tytułu likwidacji szkód i windykacji regresów 1.6. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej 1.7. Pozostałe wydatki z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej

2 1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji biernej 2.2. Pozostałe wydatki z tytułu reasekuracii biernej . Wydatki z pozostałej działalności operacyjnej 3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego 3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty 3.3. Pozostałe wydatki operacyjne

l. Wpływy

Zbycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych 3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów

Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych Realizacja pozostałych lokat Wpływy z nieruchomości Odsetki otrzymane 0. Dywidendy otrzymane

= a U o N |) a p 5 EJ e < g Z N [oj Z s

ll. Wydatki Nabycie nieruchomości Nabycie udziałów. akcji w jednostkach podporządkowanych 3. Nabycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów iw funduszach inwestycyjnych 4. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz udzielenie pożyczek tym jednostkom 5. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki Nabycie lokat terminowych w instytucjach kredytowych Nabycie pozostałych lokat

cj EJ a 3 EH >| » 3 N -< 3 a pl 0 3 [ej ej ę a) J a 3 a a e

KT R N o |5 4 ź a e) 2 = 2 z e. [) 2. -0 u >) = a = N a b Nn. w z 4 EJ o pa 2 = 5 w F) a -) z (2.

Pozostałe wydatki na lokaty

l. Wpływy 1. Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału 2. Kredyty, pozyczki oraz emisja dłużnych papierów wartościowych 3. Pozostałe wpływy finansowe Il. Wydatki 1. Dywidendy

Okres poprzedni Okres bieżący „ Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej KRENNNNEKN KEEDEEMA

3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty 3.3. Pozostałe wpływy

„ Wydatki z tytułu reasekuracji biernej |]

(e |

KT=TFTW N s|z|3 [e33K) 5|ż|8 >| 5 | E g| ls | [R ARE | |= Q| |5 [-) ĘĄ) 2 5 x w 5) |=. z KLĄ

OWJE 8 zjź n al PEJCA 8 ES 5N = w |E 5 o|5 o w Q 8 a|5 |< C SEE o=|5 xQ g-|2 Qo EEJE CcĘ-) 9 s|3 EFIE 5ś|3 z ś|ć |< = 2 3 o|ó a GiŚ a 2l5 z O|< CKE) 2< =Q Z F G 3 2 3. 5 EJ 5 E) < Q >3 zo) N 0 N G 1 3 =) 2 ES A g t-) R W [3 Ę 5 E) a

2. Inne niż wypłata dywidend wydatki z tytułu podziału zysku 3. Nabycie akcji własnych 4. Spłata kredytów, pozyczek oraz wykup własnych dłużnych papierów wartościowych

5. Odsetki od kredytów, pożyczek oraz wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych 6. Pozostałe wydatki finansowe

„ Bilansowa zmiana stanu środków pieniężnych 1. w tym zmiana stanu środków pieniężnych z tytułu różnic kursowych

F. Środki pieniężne na początek okresu

m5 » N o z JL cj Ed [J 2 |-D N- 3 [rj a = o kj mw N o 3

1. w tym o ograniczonej możliwości dysponowania

o w» E s 2a z 4 5 2. N 3 a z w x o 2. p o o EJ 8 a E

Nr 256 — 17751 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

V. TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ 5.1. Rachunki techniczne działu II

Wyszczególnienie

ogółem/klasa rachunkowa

Okres poprzedni Okres bieżący

1. Składki przypisane brutto

2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej

3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto

4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek

|| Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat

Il. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym V. Odszkodowania i świadczenia

1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone 1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach

2. Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania 2.1. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i

2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia

techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym 1. Zmiana stanu pozostałych rezerw. techniczno - ubezpieczeniowych brutto 2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabat

il. Koszty działalności ubezpieczeniowej

1. Koszty akwizycji KA 2. Koszty administracyjne EEEE 3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów EEEE

KEEKKENENEMME

Ill. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym X. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka) „ Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Nr 256 — 17752 — Poz. 1720

Nr 256 — 17753 — Poz. 1720

Nr 256 — 17754 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień …

VII. ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM 7.1. Zmiany w kapitale własnym

Wyszczególnienie

4.3. Zmiany z tytułu podziału zysku (ponad ustawowo minimalną wartość)

5. Kapitał z aktualizacji wycen 5.1. Zmiany z tytułu przeszacowania aktywów finansowych dostępnych do sprzedaży 5.2. Zmiany z tytułu przeszacowania udziałów w jednostkach podporządkowanych

l. Kapitał własny po uwzględnieniu proponowanego podziału

roku

początek okresu sprawozdawczego

przed korektami

korekty błędów

po korektach

zmiany w okresie sprawozdawczym

zwiększenia

zmniejszenia

koniec okresu sprawozdawczego

Nr 256

Nr 256 — 17756 — Poz. 1720

Nr 256 — 17757 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

IX. REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE 9.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia

Wyszczególnienie

Ill. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania

i świadczenia

. niezgłoszone (IBNR)

. ustalona metodą nr 1 . ustalona metodą nr 2 . ustalona metodą nr 3 . ustalona metodą nr 4 N. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych VI. Rezerwa na zwrot składek dla członków

VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie

VII. Razem

Metoda indywidualna

ogółem/klasa rachunkowa

W wysokości Metoda ryczałtowa | Metoda aktuarialna| udokumentowanej

przez cedentów

Metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości

Nr 256

Nr 256 — 17759 — Poz. 1720

Nr 256 — 17760 — Poz. 1720

Nr 256 — 17761 — Poz. 1720

Nr 256 — 17762 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień

X LOKATY 10 1. Zestawienie iokat - grupa B aktywów

ręku

Wyszczególnienie

Wartość

Przychody z lokat

Koszty działalności lokacyjnej

cena nabycia

godziwa

bilansowa

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

przychody 2 lokat

wynik dodatni | wynik dodatni ] niezrealizowane zrealizacji | z rewaloryzacji zyski na lokat lokat lokatach

koszty lokat

wynik ujemny z realizacji lokat lokat

wynik ujemny z rewaloryzacji

niezrealizowane straty na lokatach

E F

1_ Notowane na rynku rsqulowanym

a) emitowane przez podmioty kraiowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

£]! emitowane przez podmioty zagraniczne z krałów poza UE

2 Pozostałe

a) kraiowe

b) zagraniczne - kraje UE.

£) zagraniczne - kraje poza UE.

| Olone pantery wartościowe | mne papiery wartościowe

stałej kwocie dochodu LL

a! emitowane przez podmicty krajowe.

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE.

©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE.

1 Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa

a) kratowe

B) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraie poza UE.

11 Obigacie

aj krajowe b) zagraniczne - kraje UE, ©) zagraniczne - kraie poza UE.

Bony skarbowe a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

5) zagraniczne - kraie poza UE.

13 Inne

a) kraiowe bi zagraniczne - kraje UE

€] zagraniczne - kraje poza UE. 2. Papiery wartościowe emitowane. poreczone lub gwarantowane przez organizacje miedzynarodowe. których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

a) krajowe

by zagraniczne - kraje UE

©) zaaraniczne - kraje poza UE.

Obligacje

a) kralowe

b) zaaraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE.

2.2 Bony skartowe

a) kraowe

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagrariczne - kraje poza UE.

23 inne

a) krajowe

b) zagraniczne - krate UE

©) zagraniczne - kraje poza UE

3 Obligacje emitowane lub poręczone przez Jednostki samorządu terytorialnego lub zwazki jednostek samorzadu terytorialnego.

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) amitovrane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

€) smitowane przez podmioty zagraniczne z krarów poza UE

4 inne dłuzre papiery wartościowe o stałei stopie dochodu

a) kratowe

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE

4.1 Notowane na rynku requlowanym

a) emitowane przez podmioty kratowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE.

Nr 256

Nr 256 — 17764 — Poz. 1720

Nr 256

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

X. LOKATY 10.2. Zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów

Wyszczegółnienie

Wartość bilansowa według zapadalności lokat

od 3 miesięcy

do 3 miesięcy do 6 miesięc

od 1 roku do 5 lat E

od 6 miesięcy do 1 roku D

A. Nieruchomości

powyżej 5 lat

bez terminu zapadalności

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

|_Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

€) zagraniczne - kraje poza UE.

2. Pozostałe akcje i udziały

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE. c) zagraniczne - kraje poza UE II. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE €) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Pożyczki hipoteczne a) udzielone podmiotom krajowym

2. Pozostałe pożyczki a) udzielone podmiotom krajowym

[| |

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE €) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE.

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE Ill. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajow poza UE. 1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym |. _a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

IV. Pozostałe lokaty a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

€) zagraniczne - kraje poza UE. C. Inne lokaty finansowe 3) krajowe b) zagraniczne - kraje UE 1. Akcje i udział a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE ©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. 1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Pozostałe akcje | udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajow UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE li. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne

w funduszach inwestycyjnych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE.

1_w funduszach zamkniętych a) krajowych

II |

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

w funduszach otwartych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE c) zagranicznych - z krajów poza UE 3. w pozostałych funduszach

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

Iii lnstrumenty pochodne a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE €) zagraniczne - kraje poza UE

Nr 256 — 17766 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

X. LOKATY 10.2. Zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów

ma m - a Wartość biłansowa według zapadalności loka Wyszczególnienie e od 3 miesięcy | od 6 miesięcy od 1 roku e bez terminu SCY | do 6 miesięc do 1 roku do 5 lat powyżej 5 lat zapadalności A ę | D__] E

1. Opcje ) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Kontrakty terminowe a) z podmiotami krajowymi b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE ©) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE 3. Swapy walutowe a) z podmiotami krajowymi b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE. €) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE. 4_Swapy procentowe a) z podmiotami krajo i b) z podmiotami zagranicznym: - z krajów UE. ©) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE 5. Pozostałe instrumenty pochodne a) krajowe b) zagraniczne - kraie UE c) zagraniczne - kraje poza UE NV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE 1. Notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE. c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. 2. Pozostałe a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE IV. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe lo stałej kwocie dochodu a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajow poza UE 1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa 2) krajowe [EF [b zagraniczne wau | | E=E----] c) zagraniczne - kraje poza UE 2 11. Obligacje [> —E———-1 Lo akraiowe |||] [© zegraniczne - kraje poza _———_———— | > >>>», |KRZNENNENNE KEENEENEA

a o w a 5 4 t)

[| I I i |

1.2_ Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE 1.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE 2. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, ktorych członkiem jest Rzeczpospolita Polska

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE.

c) zagraniczne - kraje poza UE. 2.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE.

c) zagraniczne - kraje poza UE 2.2. Bony skarbowe

b) zagraniczne - kraje UE 2.3. Inne

[| akajowe ||| I [5 zagraniczne Kae [1]

3. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmiotv zagraniczne z krajów poza UE. 4. inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE 4.1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 4.2. Pozostałe

a) krajowe

b zagraniczne - kraie UE NNNNN NONENNM DUHENENIA NARA NENA KOMA ©) zagraniczne - kraje poza UE KHZ KENEENEKA ONE KREEA EEEE KOKA KOKA

Nr 256 — 17767 — Poz. 1720

Nr 256 — 17768 — Poz. 1720

Nr 256 — 17769 — Poz. 1720

Nr 256 — 17770 — Poz. 1720

Nr 256 — 17771 — Poz. 1720

Nr 256 — 17772 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

X. LOKATY 10.8. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

Liczba jednostek

Wyszczególnienie ISIN lyszczegi instrumentu

Nazwa emitenta| Nazwa gwaranta Termin wykupu

Cena nabycia Wartość godziwa

Wartość bilansowa

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Klasyfikacja lokaty

Waluta lokaty

l. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub jgwarantowane przez Skarb Państwa 1. Obligacje

ub gwarantowane przez organizacje |piedzynarodowe, których członkiem jest

lll. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki dnostek samorządu terytorialnego

IV. Inne dłużne papiery wartościowe lo stałej stopie dochodu 1. Notowane na rynku regulowanym

1 2 3 |2. Pozostałe 1 2 3

Nr 256

Nr 256 — 17774 — Poz. 1720

Nr 256 — 17775 — Poz. 1720

Nr 256 — 17776 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

XI. INFORMACJA O POZYCJACH POZABILANSOWYCH 11.1. Pozycje pozabilansowe

Wyszczególnienie

Początek okresu | BO | 0

I. Należności warunkowe . Weksle akceptowane i indosowane a) w tym od jednostek podporządkowanych . Otrzymane gwarancje i poręczenia a) w tym od jednostek podporządkowanych . Należności umorzone, ale nieprzedawnione

a) w tym od jednostek podporządkowanych Po |

U [e N O 0 m uv [U >

a) w tym od jednostek podporządkowanych I. Zobowiązania warunkowe „. Weksle akceptowane i indosowane

a) w tym wobec jednostek podporządkowanych . Udzielone gwarancje i poręczenia

a) w tym wobec jednostek podporządkowanych KEENNEKMA KENENEMA 3. Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek Po || a) w tym wobec jednostek podporządkowanych KKEKNKNNEKA KEEEEEEEEMA

4. Roszczenia sporne, nie uznane przez zakład reasekuracji, a skierowane przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego

[_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh __ | [|] [ [5. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach __ | |_| |__a) w tym wobec jednostek podporządkwanyh __ | |_| 5.1 w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących 0

| potyderazerwiecmiczno ubezpieczonych io || [_a) wtym wobec jednostek podporządkowanyh _ | [| (6. Aktywa zakładu reasekuracji z zobowiązaniem odsprzedaży _ _ | | | |_ a) w tym wobec jednostek podporządkowayh _ __—_—_——_—_| || | 61 akcje udziały || |||] | | | _6.2. dłużne papiery wartościowe _ _—_— | [| | 6.3. pozostałeaktywa __—_—_—_—_——— |||] [| Pozostałe ||| [| [_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh ____—_—_—_—_——__ | || M. Zabezpieczenia ___ |_| ||| |||] || 1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione 0

PZW WA |_a) w tym od jednostek podporządkowanych _ |_| || 2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład RENEE KEEEEEEEMA

|_a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanyh _ ___ | | 3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach EEEE POZWANA WOM |_a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych _ | | 3.1. W tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących | |_a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanyh ___—__—_——_—_——_ | [| ( IV. Obce składniki aktywów nie ujętewaktywach ___ | | |] | |_a) w tym jednostek podporządkowanych _ _—__——————] |] M Dzierżawa ||| TT Zastaw ||| | 3.Pozostałe || ||| TE]

V. Pozostałe pozycje pozabilansowe KNNNNNNNK ENEA a) w tym jednostek podporządkowanych pI]

Nr 256 — 17777 — Poz. 1720

Nr 256 — 17778 — Poz. 1720

Nr 256 — 17779 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XIII. INFORMACJA DOTYCZĄCA KOSZTÓW DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 13.1. Informacja dotycząca kosztów działalności reasekuracyjnej, kosztów likwidacji szkód oraz kosztów działalności lokacyjnej

2. koszty reklamy z wyłączeniem kosztów reklamy zaliczonych do

5. amortyzacja środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych z wyłączeniem amortyzacji nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne

6. koszty utrzymania biur i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby

1. koszty pocztowe i telekomunikacyjne 8. koszty podróży służbowych 9. inne koszty administracyjne

a) w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji EEEE EEEE

1. wynagrodzenia oraz ubezpieczenia i inne świadczenia zaliczane do kosztów akwizycji

[2 prowizje z reasekuragiczymmej [> "| [3 koszty reklamy zaliczone do kosztów akwizycji | |_|] [4 koszty ekspertyz ocenyryzyka [> |_5. pozostałe koszty akwizycji | |||] [M. Pozostałe kosztytechniczne ____—_—_—————————| ||] [_1. składka na koszty nadzoru ubezpieczeniowego | |_| |_2. wpłaty na rzecz Polskiej lzby Ubezpieczeń _ __—_—_——_—_—_——_| ||| |_3. odpisy na fundusz prewencyjny ||| |||] |_4 inne koszytechnicne _ 5 omamy ee | —|— w odszkodowaniach wypłaconych - koszty wewnętrzne

[1 wynagrodzenia rzeczoznawców | iikwidatorów szkód | — | |_2. inne wynagrodzenia związane z likwidacjąszkódj __ |_| | | || pamateray >>|

4. inne koszty

V. Koszty działalności lokacyjnej |_| _—_—_|——— |||] | koszty zewnętrzne | || >

a) koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele z

b) koszty zarządzania lokałam [| [0 orowizje bankowe (| [4 prowizje biur makterskieh | Lelpezosiekosy | ——— [2 koszy wewnętne 2

a) koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele EEEE EE b) amortyzacja nieruchomości przeznaczonych na cele ||

koszy zaa = EO [dj prowizje bankowe | 00bo [ e) prowizje biur maklerskie po. [ Ppozostałekosay hh, LO [1

Nr 256 — 17780 — Poz. 1720

Nr 256 — 17781 — Poz. 1720

Nr 256 — 17782 — Poz. 1720

Nr 256 — 17783 — Poz. 1720

Nr 256 — 17784 — Poz. 1720

Nr 256 — 17785 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XVI. MARGINES WYPŁACALNOŚCI 16.1. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń działu il

Wyszczególnienie

Okres poprzedni

Okres bieżący

1. Kwota składki (G) (kwota większa z pozycji (1a-10+50%'*1c) i (1d-18+50%*1f)) a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy b) Podatek zawarty w składce z pozycji 1a c) Składka z reasekuracji ubezpieczeń grup 11, 12 i 13 uwzględniona w pozycji 1a po potrąceniu zawartego w niej podatku d) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy pomniejszona o zmianę stanu rezerwy składek, z reasekuracji czynnej. z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy f) Składka z reasekuracji ubezpieczeń grup 11. 12 i 13 uwzględniona w pozycji 1d po potrąceniu zawartego w niej podatku 2. Równowartość kwoty w złotych TR1 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P1) 5. Współczynnik reasekuracyjny w % (H) (5b/5a, nie mniej niż 50%) a) Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 36 miesięcy, wraz ze zmianą stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto w tym okresie b) Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 36 miesięcy. wraz ze zmianą rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym w tym okresie (6. Margines wypłacalności obliczony na bazie składek

3a*'6%+3b* 16%/trzy+4a* 18%+4b*16%)*5)

a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z reasekuracji czynnej,

b) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z reasekuracji ubezpieczeń ryzyk burzy, gradu, mrozu lub kredytu, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy

c) Wskaźnik udziału reasekuracji ubezpieczeń ryzyk burzy, gradu, mrozu lub kredytu (7b/7a) 8. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń (J) ((8a + 8b - Bc + 1/2*(8d + Be - 8f))/7)*'dwanaście a) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie

porównawczym, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy

b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na ostatni dzień okresu porównawczego. niepomniejszone o udział trocesjonariuszy

c) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na pierwszy dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy

d) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z reasekuracji ubezpieczeń grup 11, 12i 13 uwzględnione w pozycji 8a

e) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia z reasekuracji ubezpieczeń grup 11, 12 i 13 uwzględnione w pozycji 8b

f) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia z reasekuracji ubezpieczeń

grup 11, 12i 13 uwzględnione w pozycji 8c 9. Równowartość w złotych kwoty TR2 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P2) 10. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu reasekuracji ubezpieczeń choroby a) do wysokości P2 b) powyżej wysokości P2 11. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu reasekuracji pozostałych ubezpieczeń a) do wysokości P2 b) powyżej wysokości P2 12. Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń ((10a*26%/trzy+ 10b*23%/trzy+11a*26%+11b*23%)*5) 13. Margines wypłacalności na bazie składek i przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń (kwota większa z pozycji 6 i 12) 14. Margines wypłacalności na analogiczny dzień poprzedniego roku 15. Współczynnik korygujący (15a/15b, nie więcej niż 1) a) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień sprawozdawczy b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień następny po analogicznym dniu poprzedniego roku 16. Margines wypłacalności skorygowany (14*15)

17. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń działu Il o | kwota większa z pozycji 13 i 16

Nr 256 — 17786 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XVII. DEKLARACJA WYPŁACALNOŚCI 17.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w reasekuracji ubezpieczeń działu II

Wyszczególnienie Okres poprzedni

Okres bieżący (e

„ Aktywa zakładu reasekuracji „ Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywanych zobowiązań

NT=

c) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

d) pozostałych rezerw f

e) zobowiązań z tytułu depozytów retrocesjonariuszy || pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych || g) rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów ||

h) wszelkich innych zobowiązań zakładu reasekuracji, nieuwzględnionych w wierszach a - g

3. Wartości niemateriałne i prawne

4. Akcje i inne aktywa podlegające odliczeniu zgodnie z art. 223zw ust. 2- 4 ustawy z uwzględnieniem art. 223zw ust. 5i 6 ustawy

a) Akcje i inne aktywa finansujące kapitały własne zakładów reasekuracji i zakładów ubezpieczeń należących do tej samej ubezpieczeniowej grupy kapitałowej zgodnie z art. 223zw ust. 2 ustawy b) Akcje lub udziały finansujące kapitały własne innych zakładów reasekuracji, zakładów ubezpieczeń, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych wchodzących w skład konglomeratu finansowego zgodnie z art. 223zw ust. 3 ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 a) c) Posiadane przez zakład reasekuracji w odniesieniu do innych zakładów reasekuracji, zakładów ubezpieczeń, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych, zgodnie z art. 223zw ust. 4 ustawy, i) udzielone przez zakład reasekuracji pożyczki podporządkowane spełniające warunki określone w art. 223zw ust. 8 pkt 2 ustawy ii) skumulowane niezapłacone dywidendy z tytułu akcji uprzywilejowanych d) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 223zw ust. 5 ustawy

7. W przypadku towarzystw reasekuracji wzajemnej, wartość zobowiązań wobec członków towarzystwa, pod warunkiem spełnienia wymogów określonych w art. 223zw ust. 7 pkt 2 ustawy 8. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 8 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych 9. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 8 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

10. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie

art. 223zw ust. 8 pkt 3 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

11. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 9 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

12. Wartość kaucji, o której mowa w art. 113 ustawy 13. Wielkości środków własnych

14. Wielkość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego zgodnie z art. 223zw ust. 13 usta

a) Suma wartości elementów wynikających z art. 223zw ust. 7 pkt 1-5 i ust. 8 pkt 1i [2 ustawy z uwzględnieniem elementów wskazanych w art. 223zw ust. 1 pkt 2-4 i ust. 3,4 ustawy

5. Margines wypłacalności 6. Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego 7. 1/3 kwoty marginesu wypłacalności

18. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności

pre parę pary

9. Kapitał gwarancyjny

20. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego

a) Różnica między kwotą wykazaną w poz. 14a a kapitałem gwarancyjnym

Nr 256

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporzadzone na dzień roku

XVIII WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH 18 1 Aktyva stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpreczeń działu I

— = z

p=——

Wyszczególnienie

% rezerw technicznoubezpieczeniowych

% rezerw techniczno| ubezpieczeniowych

*% rezerw techniczno-| ubezpieczeniowych

Kraje UE

E H

A ja Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe

[B. Aktywa razem 1. papiery wartościowe emitowane. poreczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa

2 papiery wartościowe emitowane. poreczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe. których czlonkiem jest Rzeczpospolita Polska

3 obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terylonalnego

| M

4_1 inne dluzne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu.

4_inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

| 4.11 dopuszczone do publicznego obrotu

a) notowane na tynku regulowanym,

b) pozostałe 4.1 2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

4 2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 5_ akcje

5 1 dopuszczone do publicznego obrotu 5.1.1 notowane na rynku regulowanym 5 1 2 pozostałe

5.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu pub g

6. udziały

w funduszach inwestycyjnych

7 1_ jednostki uczestnictwa

| 7. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne

7.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych

7.2 1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości 7.2.2 pozostałe

8 instrumenty pochodne o ile słuzą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw technicznouhezpieczeniowych

8 1 dopuszczone do publicznego obrotu 8 1 1 notowane na rynku regulowanym 8 1 2 pozostałe

8 2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

9. isty zastawne | 9_1_ dopuszczone do publicznego obrotu

91 1 notowane na rynku regulowanym

I 9.1 2 pozostałe

| 9.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu |_10 inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

I 10.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu | 10 1 1 dopuszczone do publicznego obrotu

| a) notowane na rynku regulowanym i b) pozostałe

10.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

10 2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

| H 11__ pożyczki

i 11.1. zabezpieczone hipotecznie

11.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe. 14.3 inne pożyczki

12 nieruchomości lub ich cześci. z wyłączeniem nieruchomośc: lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby 13 depozyty bankowe

14_ należności depozytowe od cedentów

| 14 1 zabezpieczone hipoteczne albo przez instytucje finansowe | 14.2 pozostałe

|_15 inne lokaty

16. Razem lokaty

[17 należności od retrocesjonariuszy

17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 17.2 pozostałe

18 należności od brokerów reasekuracyjnych wynikające z zawartych umów reasekuracji z wyłączeniem nalezności. w przypadku których od dnia ich wymagalności uplynęło więcej niż 3 miesiące

18 1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 18.2 pozostałe

19. należności od budzetu państwa

20 środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności 21. środki pienieżne

21 1 zgromadzone na rachunku bankowym

21 2 pozostałe 22 zarachowane czynsze 1 odsetki

23 aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w działe | załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale li załącznika do ustawy

24 udział retrocesjonariuszy w rezerwach techniczno - ubezpieczentowych

24 1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe

24.2 pozostały 25_ Inne aktywa 26. Razem pozostałe aktywa

C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw [techniczno - ubezpieczeniowych

Nr 256 — 17788 — Poz. 1720

Nr 256 — 17789 — Poz. 1720

Nr 256 — 17790 — Poz. 1720

Nr 256 — 17791 — Poz. 1720

Nr 256 — 17792 —

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

XVIII. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

18.6 Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz aktywów stanowiących ich pokrycie

Przewidywana wartość przepływów pieniężnych

Wyszczególnienie "A do 3 miesięcy do 6 miesięcy

A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego (I-li) l. Wydatki

1. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń zaistniałych do dnia bilansowego 1.1 zgłoszonych do dnia bilansowego

1.2 Niezgłoszonych do dnia bilansowego

1.3 Tytułem udziału w likwidacji szkód cedentów

2. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń. które zaistnieją po dniu bilansowym

3. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń objętych ochroną reasekuracyjną, inne niż odszkodowania i świadczenia. które zaistnieją po dniu bilansowym

4. Prognozowane wydatki z tytułu składek (zwroty składek, prowizje i. Wpływy

1. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń zaistniałych (tj. udział w regresach, odzyskach, zwrotach odszkodowań cedentów, itp.)

2. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym (tj.udział w regresach, odzyskach, zwrotach odszkodowań cedentów, itp.)

. Pozostałe wpł

IB. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw technicznoubezpieczeniowych (I+ll+lll)

l. Przyszłe wpływy, których wartość jest znana na dzień bilansow

1.Obligacje Skarbu Państwa

2. Bony skarbowe

3. Inne dłużne papiery wartościowe

7. Należności od brokerów reasekuracyjnych

8. Należności od budżetu państwa

9. Pozostałe Il. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio od rynkowych stóp procentowych lub innych wskaźników i nie jest znana na dzień bilansowy

4.Obligacje Skarbu Państwa

2. Inne dłużne papiery wartościowe 3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych 4. Pożyczki

10. Pozostałe Ii. Wpływy z pozostałych aktywów D. Dopasowanie prognozowanych przepływów pieniężnych z tytułu aktywów na pokrycie rezerw technicznoubezpieczeniowych i z tytułu zawartych umów reasekuracji (poz.

powyżej 3 miesięcy| powyżej 6 miesięcy

do 1 roku

powyżej 1 roku do 5 lat

powyżej 5 lat

Nr 256 — 17793 — Poz. 1720

Nr 256 — 17794 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XX. Podpisy

imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko Główny księgowy data podpis

Osoba wskazana do udzielania

wyjaśnień w sprawie sposobu

sporządzenia sprawozdania finansowego imię nazwisko data podpis e-mail telefon faks

Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych / osoba uprawniona do wykonywania czynności z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych

imię nazwisko data podpis

Nr 256 — 17795 — Poz. 1720

Nr 256 — 17796 — Poz. 1720

Noty objaśniające do załącznika nr 2

e Sprawozdanie powinno zostać przesłane do organu nadzoru w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub innej). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane, zgodnie ze spisem formularzy. Zakład reasekuracji jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy ubezpieczeń lub klasy rachunkowe, w których jest prowadzona działalność reasekuracyjna.

e Przez ..bieżący okres sprawozdawczy” rozumie się okres od początku roku kalendarzowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe.

Przez „poprzedni okres sprawozdawczy” rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku kalendarzowego.

e Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy.

e Dane ilościowe (np. liczba akcji) należy wykazać z dokładnością do jednostki.

e Nazwy krajów i walut należy podawać, stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW lub inny zgodny z ISIN.

e Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno — ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem ,„—”, zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

e Przez jednostki powiązane i podporządkowane należy rozumieć odpowiednio jednostki powiązane i podporządkowane w rozumieniu ustawy o rachunkowości.

e Przez lokaty zagraniczne rozumie się lokaty umiejscowione poza granicami kraju. Umiejscowienie lokat określa w przypadku:

a) nieruchomości — ich lokalizacja,

b) lokat notowanych na rynkach regulowanych — kraj siedziby emitenta,

c) innych lokat — miejsce ich realizacji, co oznacza w szczególności:

e dla akcji, udziałów oraz innych instrumentów finansowych dających prawo do udziału w kapitale spółki — kraj siedziby tej spółki,

e dla jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych lub w innych funduszach wspólnego lokowania — kraj siedziby zarządzającego danym funduszem.

Papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu są to instrumenty finansowe niezawierające gwarancji. a jedynie możliwość płatności kwot z tytułu posiadania instrumentu.

Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu są to papiery wartościowe zapewniające dochód w ściśle określonych okresach (np. odsetki bądź wartość wykupu), niezależnie od tego, czy wartość tego dochodu jest określona z góry czy zmienna.

Cena nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki z uwzględnieniem wszelkich ewentualnych kosztów związanych z jej udzieleniem poniesionych przez udzielającego pożyczkę.

Nr 256 — 17797 — Poz. 1720

Formularz 1.2

Formularz 3.1

Formularz 3.| sporządza się dla reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych łącznie.

Formularz 5.1

Rachunki techniczne są sporządzane dla reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych łącznie i w podziale na klasy rachunkowe.

Formularz 6.1

W kolumnie B „Rodzaj akcji (udziałów)” należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń: | - akcje imienne, O - akcje na okaziciela.

W kolumnie C „Rodzaj uprzywilejowania” należy podać rodzaj uprzywilejowania, jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U); w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak „B”. Jeżeli zakład reasekuracji posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

W kolumnie K „Procent głosów na WZA (WZU)” formularza 6.2 procent głosów na walnym zgromadzeniu akcjonariuszy (udziałowców) powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

W kolumnie C „Typ akcjonariusza/udziałowca” formularza 6.2 oraz w kolumnie B „Typ akcjonariusza/udziałowca” formularza 6.3 należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZR - zakład reasekuracji nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

Nr 256 — 17798 — Poz. 1720

- „Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci” (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- „Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) — nierezydenci” (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Suma pozycji w kolumnie E „Liczba akcji (udziałów)” formularza 6.2 powinna być równa łącznej liczbie akcji (udziałów) zakładu reasekuracji.

Formularz 7.1 Formularz 7.1 stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu.

Korekty błędów dotyczących poprzednich okresów sprawozdawczych, a ujawnionych w bieżącym okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji „Zysk (strata) z lat ubiegłych”.

Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie G formularza 7.1 powinny być równe ich wartościom ujętym w pozycji A w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularze 8.1 i 8.2

W formularzu 8.1 należności powinny być wykazane w wartości zaktualizowanej zgodnie z art. 35b ustawy o rachunkowości, dodatkowo w podpunktach „a” wyodrębnia się wartość dokonanych odpisów aktualizujących.

W formularzach 8.1 i 8.2 poszczególne terminy płatności ustala się licząc od dnia bilansowego.

Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów należności zakładu reasekuracji ujętych w kolumnie J „Razem” formularza 8.1 powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów należności ujętych w pozycji D w kolumnie C aktywów bilansu.

Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów zobowiązań zakładu reasekuracji ujętych w kolumnie G „Razem” formularza 8.2 powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów zobowiązań ujętych w pozycji H w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularze grupy [X

Formularze wypełnia się dla reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych łącznie i w podziale na klasy rachunkowe.

Łączna dla wszystkich klas rachunkowych wartość poszczególnych rodzajów rezerw techniczno ubezpieczeniowych brutto powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów rezerw wykazanych w pozycji € w kolumnie C pasywów bilansu.

Suma kwot ujętych w pozycji III.1-III.4 powinna być równa wartości rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

W formularzu 9.3, należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach.

Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach, należy kierować się warunkami zawartych umów reasekuracji.

Formularze grupy X

Informacje zawarte w formularzach 10.1-10.10 stanowią rozwinięcie informacji o poszczególnych rodzajach lokat ujętych w pozycji B aktywów bilansu.

We wszystkich formularzach dotyczących lokat w kolumnie ..Klasyfikacja lokaty” należy wpisać klasyfikację instrumentu finansowego zgodną z § 5 ust. | rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 grudnia 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad uznawania, metod wyceny, zakresu ujawniania i sposobu prezentacji instrumentów finansowych (Dz. U. Nr 149. poz. 1674 z późn. zm.). Wpis powinien mieć formę skróconą. Należy stosować następujące skróty:

1) PDO — aktywa finansowe przeznaczone do obrotu;

2) UTW — aktywa finansowe utrzymywane do terminu wymagalności;

Nr 256 — 17799 — Poz. 1720

3) DDS — aktywa finansowe dostępne do sprzedaży;

4) PUN — pożyczki udzielone i należności własne.

We wszystkich formularzach dotyczących lokat w kolumnie „Waluta lokaty” należy wpisać skrótową nazwę waluty, w której ta lokata jest wyrażona.

Formularz 10.1

W kolumnie C „Wartość godziwa” należy wykazać łączną wartość godziwą danej kategorii lokat w przypadku, gdy łączna wartość godziwa danej kategorii lokat różni się od łącznej wartości bilansowej danej kategorii lokat.

Formularz 10.2

Przez zapadalność lokat należy rozumieć okres, jaki pozostał do upływu terminu zapadalności lokat licząc od dnia bilansowego.

Formularz 10.3

W kolumnie D „Cel posiadania” należy wskazać, czy nieruchomość jest wykorzystywana na potrzeby własne („W”) czy w celach inwestycyjnych (,„P”).

Zestawienie powinno obejmować wszystkie nieruchomości posiadane przez zakład reasekuracji. Formularz 10.4

W kolumnie E „Wartość godziwa” należy wykazać wartość godziwą akcji w przypadku, gdy wartość godziwa akcji różni się od wartości bilansowej akcji.

Zestawienie powinno obejmować wszystkie akcje notowane na rynku regulowanym posiadane przez zakład reasekuracji.

Formularz 10.5

W kolumnie A „Nazwa podmiotu/emitenta” jako nazwy emitentów należy podawać nazwy emitentów papierów wartościowych określone w rejestrze handlowym lub Krajowym Rejestrze Sądowym wraz ze wskazaniem ich formy prawnej, zaczynając od tego podmiotu, w którego papiery wartościowe zakład reasekuracji ulokował najwięcej środków (według wartości bilansowej).

Zestawienie powinno obejmować wszystkie udziały, akcje nienotowane na rynku regulowanym i pozostałe instrumenty o zmiennej kwocie dochodu posiadane przez zakład reasekuracji.

Nr 256 — 17800 — Poz. 1720

W kolumnie K „Rodzaj powiązań z podmiotem/emitentem” należy wpisać zależność podmiotu/emitenta wobec zakładu reasekuracji według następujących kryteriów: jednostka dominująca. jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona w stosunku do zakładu reasekuracji — zgodnie z art. 3 ust. | pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

Formularz 10.6

W kolumnie A „Wyszczególnienie” dla danej kategorii, należy wykazywać towarzystwa funduszy inwestycyjnych w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład reasekuracji.

Formularz 10.7 W kolumnie A „Wyszczególnienie” należy wpisać:

KONTRAKT DŁ — dla zakupionych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

KONTRAKT KR — dla sprzedanych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

OPCJA KUPNA — dla opcji kupna lub warrantów dających prawo kupna,

OPCJA SPRZEDAŻY — dla opcji sprzedaży lub warrantów dających prawo sprzedaży,

SWAP WAI/WA2 PI/P2 — dla swapów polegających na zmianie płatności w walucie WAIT na płatność w walucie WAŻ ; zamiast PI i P2 należy wpisać Fl, jeżeli wartość odpowiedniej płatności jest stała, lub FL, jeżeli wartość odpowiedniej płatności zależy od zmiennej stopy procentowej.

W kolumnie C „Wystawca (kontrahent)”, należy wpisać jego pełną nazwę, jeżeli jest znany. Jeżeli transakcja miała miejsce na zorganizowanym rynku, należy wpisać nazwę tego rynku.

W formularzu należy wykazać instrumenty pochodne ujęte zarówno w pozycji B aktywów bilansu jak również w pasywach bilansu.

W kolumnie K „Klasyfikacja lokaty” w przypadku instrumentów pochodnych ujętych w pasywach bilansu należy wpisać „„nie dotyczy”.

Formularz 10.8

W kolumnie A „Wyszczególnienie” dla danej kategorii należy wykazywać dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład reasekuracji.

W kolumnie H ..Wartość godziwa” należy wykazać wartość godziwą papierów wartościowych w przypadku, gdy wartość godziwa papierów wartościowych różni się od wartości bilansowej papierów wartościowych.

Formularz 10.9

Pożyczki zabezpieczone hipotecznie należy wykazywać w kolejności malejącej według ich wartości bilansowej.

Formularz 10.10

W kolumnie A „Wyszczególnienie” należy wykazywać instytucje kredytowe w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład reasekuracji.

Formularz 11.1.

W pozycji I.3 „Należności umorzone, ale nieprzedawnione” należy wykazać wszystkie kwoty tych należności. które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nieprzedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich

Nr 256 — 17801 — Poz. 1720

dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Formularz 12.1

Formularz sporządza się dla reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych według klas rachunkowych. W formularzu uwzględnia się również dane dotyczące świadczeń rentowych.

W pozycji I „Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto” ujmuje się odszkodowania i świadczenia rozliczone przez cedentów w bieżącym okresie sprawozdawczym.

Łączna wartość odszkodowań i świadczeń dla wszystkich lat underwritingowych powinna być równa wartości odszkodowań i świadczeń ujętych w pozycji IV.1.1 technicznego rachunku ubezpieczeń dla danej klasy rachunkowej.

Łączna dla wszystkich lat underwritingowych wartość rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto (wartość z pozycji II formularza) powinna być równa wartości tej rezerwy brutto w formularzu 9.2 dla danej klasy rachunkowej.

Formularz 12.2

Formularz 13.1

Formularz 13.2

„Wartość odpisu na fundusz prewencyjny w roku sprawozdawczym” bądź „Koszty prowadzenia działalności prewencyjnej, jeżeli zakład reasekuracji nie tworzy funduszu prewencyjnego”, należy wykazać w wysokości ujętej w formularzu 3.1 w pozycji VIII „Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym”.

Formularz 14.1

W kolumnie A „Nazwa jednostki” należy wykazać pełne nazwy podmiotów wraz z określeniem ich formy prawnej.

W kolumnie B „Typ jednostki” należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZR - zakład reasekuracji nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

„Wartość kapitału własnego jednostki powiązanej” (kolumna J) oraz „Wynik finansowy poprzedniego roku obrotowego” (kolumna K) są wykazywane na dzień sprawozdawczy.

Formularz 15.1

Nr 256 — 17802 — Poz. 1720

Maksymalna możliwa szkoda brutto oznacza łączną kwotę możliwych odszkodowań i świadczeń na udziale zakładu reasekuracji powstałych w wyniku tego samego zdarzenia objętego ochroną reasekuracyjną, z uwzględnieniem postanowień odpowiednich umów reasekuracji. Przy identyfikacji maksymalnych możliwych szkód należy uwzględnić możliwą kumulację odszkodowań i świadczeń, w szczególności w odniesieniu do pojedynczego ubezpieczającego. ubezpieczonego, przedmiotu ubezpieczenia.

W formularzu 15.1 należy wyszczególnić wszystkie maksymalne możliwe szkody na udziale własnym w porządku malejącym, ograniczając wyszczególnienie do dziesięciu największych wartości.

Formularz 15.2

W kolumnie C „Rodzaj powiązań z zakładem reasekuracji” należy wpisać zależność retrocesjonariusza od zakładu reasekuracji według następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona (w stosunku do zakładu reasekuracji) — zgodnie z art. 3 ust. I pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

W kolumnie E „Data uzyskania oceny ratingowej” należy wykazać datę ostatniej oceny ratingowej przyznanej retrocesjonariuszowi przez agencję ratingową.

Formularz 16.1

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń działu II załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji (Dz. U. Nr 169,

Przez reasekurację należy rozumieć reasekurację i retrocesję.

Kwoty TRI i TR2. o których mowa odpowiednio w wierszach 2 i 9, należy rozumieć zgodnie z przepisami § 2 ust. | pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Wiersze 3, 3a, 3b, 10, I0a i 1Ob wypełnia się wyłącznie dla reasekuracji ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w ust. 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji. Dane dotyczące reasekuracji ubezpieczeń choroby niespełniających ww. warunków należy wykazać łącznie z danymi dotyczącymi reasekuracji pozostałych ubezpieczeń na życie w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b, Il, Ilai lib.

Formularz 17.1

Wysokość środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest ustalana zgodnie z art. 223zw ust. 1-10 ustawy.

Wysokość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego jest ustalana zgodnie z art. 223zw ust. 13 ustawy.

Nr 256 — 17803 — Poz. 1720

Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego jest określana zgodnie z § 9 pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

W wierszu 2.b. należy wykazać wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym.

W wierszu 5 należy wykazać aktywa ustalone zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 25 września 2009 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów reasekuracji wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej (Dz. U. Nr 173, poz. 1346).

Formularz 18.1

W formularzu 18.1 należy wykazać aktywa, które zakład reasekuracji uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, spełniające wymogi określone w art. 223zz ustawy.

W pozycji B.1 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa oraz przez rządy innych państw.

W kolumnie E ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie H, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 18.5

Formularz 18.5 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

l) papiery wartościowe jednego emitenta stanowią więcej niż 5% rezerw technicznoubezpieczeniowych brutto;

2) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw technicznoubezpieczeniowych brutto;

3) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto.

Formularz 18.6 A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego.

W formularzu należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych wnikających z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego, w podziale na okres; w którym nastąpi przepływ pieniężny. Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnejj z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych wypowiedzeń umów reasekuracji oraz rezygnacji z umów ubezpieczenia podlegających reasekuracji.

Nr 256 — 17804 — Poz. 1720

W części B.l w wierszach | i 3—5 należy wykazać wpływy z tytułu:

e wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek,

e odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu,

e tej części odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada stałej stopie będącej składnikiem oprocentowania.

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych instrumentów finansowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tych odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo jak w bieżącym okresie odsetkowym.

Formularz 19.1

Formularze wypełnia się łącznie dla działalności zagranicznej zakładu reasekuracji oraz w podziale na poszczególne kraje.

Działalność zagraniczna oznacza podjęcie i wykonywanie działalności reasekuracyjnej przez krajowy zakład reasekuracji poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

Przez „szkody zaszłe brutto” rozumie się odszkodowania i świadczenia wypłacone przez zakład reasekuracji w wysokości brutto, powiększone o zmianę stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia w wysokości brutto.

„Prowizje brutto” obejmują wszelkiego rodzaju prowizje związane z działalnością reasekuracyjną, a w szczególności prowizje brokerów reasekuracyjnych oraz prowizje i udziały w zyskach płacone cedentom.

Nr 256 — 17805 — Poz. 1720 Załącznik nr 3

Nr 256 — 17806 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

I. BILANS ZAKŁADU REASEKURACJI 1.1. Aktywa zakładu reasekuracji

Wyszczególnienie początek okresu

koniec okresu [e

„ Wartości niematerialne i prawne 1. Wartość firmy 2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych . Lokaty . Nieruchomości 1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu 2. Budynki, budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu 3. Inwestycje budowiane i zaliczki na poczet tych inwestycji I. Lokaty w jednostkach podporządkowanych 1. Udziały lub akcje w jednostkach podporządkowanych 2. Pożyczki udzielone jednostkom podporządkowanym oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki 3. Pozostałe lokaty Il. Inne lokaty finansowe 1. Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych 2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu 3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych 4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie 5. Pozostałe pożyczki 6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych 1. Pozostałe lokaty

> >

< z Pa o N. Z 9 0- 2. Q © ke) je) N |= e) = U o A Q [oj Q [e e] x O: z

C. Aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający . Należności . Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich 1. Nałeżności od ubezpieczających 1.1. od jednostek podporządkowanych 1.2. od pozostałych jednostek 2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych 2.1. od jednostek podporządkowanych 2.2. od pozostałych jednostek 3. Inne należności 3.1. od jednostek podporządkowanych 3.2. od pozostałych jednostek I. Należności z tytułu reasekuracji 1. od jednostek podporządkowanych 2. od pozostałych jednostek II. Inne należności 1.Należności od budżetu 2. Pozostałe należności 2.1. od jednostek podporządkowanych 2.2. od pozostałych jednostek . Inne składniki aktywów I. Rzeczowe składniki aktywów Il. Srodki pieniężne Iii. Pozostałe składniki aktywów . Rozliczenia międzyokresowe I. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego Il. Aktywowane koszty akwizycji Ill. Zarachowane odsetki i czynsze IV. Inne rozliczenia międzyokresowe KTYWA RAZEM

Nr 256 — 17807 — Poz. 1720

Nr 256 — 17808 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

Il. OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT 2.1. Ogólny rachunek zysków i strat

Wyszczególnienie Okres poprzedni Okres bieżący

l. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub ENNEEE wynik techniczny ubezpi 0 sni

2.3. z pozostałych lokat 3. Przychody z innych lokat finansowych

3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa

i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych 3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu

II. Niezrealizowane zyski z lokat IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów,

przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie

i . Koszty działalności lokacyjnej 1. Koszty utrzymania nieruchomości

KOEEEEE WOEEEEEA KONNE WERE > [——_ OE - 5 OE - > E_—- [72 Pozostałe koszty działalności lokacyjne | [1] [-38. wynik ujemny z rewaloryzacjilokat | 1] [4 Wynik ujemny z realizacj lokat |] M. Niezrealizowane straty na lokatach | [1] | > E—— O [ [5 —- KE WE 5 - [== O --

VII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do technicznego rachunku ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Ill. Pozostałe przychody operacyjne

X. Pozostałe koszty operacyjne

. Zysk (strata) z działalności operacyjnej

1. żyski nadzwyczajne Il. Straty nadzwyczajne Iii. Zysk (strata) brutto

IV. Podatek dochodowy

XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku zwiększenia strat VI. Zysk (strata) netto

AX|X|X|X| x] x |<

Nr 256 — 17809 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

Ill. TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ 3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie

Wyszczególnienie Okres poprzedni Okres bieżący c

3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa

i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych 3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu

1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym

<I5=IE

1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto

1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych

2. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym 2.1. rezerw brutto

2.2. udział reasekuratorów || VI. Zmiany stanu innych rezerw 0

techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym

1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach

2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

2.1. rezerwy brutto

2.2. udział reasekuratorów 3. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie

na udziale własnym

3.1. rezerwy brutto 3.2. udział reasekuratorów

HI. Koszty działalności ubezpieczeniowej

y VII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym 1. Koszty akwizycji

X. Koszty działalności lokacyjnej 1. Koszty utrzymania nieruchomości 2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej

3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat

2. Koszty administracyjne 4. Wynik ujemny z realizacji lokat

3. Prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach

BAJ

„ Niezrealizowane straty na lokatach ||] I. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym || XII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów |

przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat

XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

Nr 256 — 17810 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

Ill. TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ 3.2. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Wyszczególnienie Okres poprzedni Okres bieżący A

1. Składki przypisane brutto 2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej

3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto

4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek |. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat

Il. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym V. Odszkodowania i świadczenia

1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym

1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach 2. Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania 2.1. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i 2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym

1. Zmiana stanu pozostałych rezerw 2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw rezerw na premie i rabat

I. Koszty działalności ubezpieczeniowej

Ill. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym

IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)

„ Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Nr 256 — 17811 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

IV. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH 4.1. Rachunek przepływów pieniężnych

Wyszczególnienie Okres poprzedni Okres bieżący

| BO | A. Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej | . Wpływy | „ Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej | 1.1. Wpływy z tytułu składek brutto p 1.2. Wpływy z tytułu regresów, odzysków i zwrotów odszkodowań 1.3, Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej | . Wpływy z reasekuracji biernej 2.1. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach 2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów 2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej 3. Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej 3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego 3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty 3.3. Pozostałe wpływy l. Wydatki . Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej 1.1. Zwroty składek brutto 1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto 1.3. Wydatki z tytułu akwizycji 1.4 Wydatki o charakterze administracyjnym 1.5. Wydatki z tytułu likwidacji szkód i windykacji regresów 1.6. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej 1.7. Pozostałe wydatki z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej „ Wydatki z tytułu reasekuracji biernej 2.1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji biernej 2.2. Pozostałe wydatki z tytułu reasekuracji biernej „ Wydatki z pozostałej działalności operacyjnej 3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego 3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty 3.3. Pozostałe wydatki operacyjne . Przepływy z działalności lokacyjnej

. Zbycie nieruchomości Zbycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych 3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych i4. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane Joraz spłata pożyczek udzielonych tym jednostkom Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych „. Realizacja pozostałych lokat . Wpływy z nieruchomości . Odsetki otrzymane 10. Dywidendy otrzymane 11. Pozostałe wpływy z lokat . Wydatki „. Nabycie nieruchomości . Nabycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych 3. Nabycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów iw funduszach inwestycyjnych 4. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz udzielenie pożyczek tym jednostkom 5. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki Nabycie lokat terminowych w instytucjach kredytowych . Nabycie pozostałych lokat 8. Wydatki na utrzymanie nieruchomości 9. Pozostałe wydatki na lokaty C. Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej l. Wpływy 1. Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału 2. Kredyty. pożyczki oraz emisja dłużnych papierów wartościowych 3. Pozostałe wpływy finansowe Il. Wydatki 1. Dywidendy 2. Inne niż wypłata dywidend wydatki z tytułu podziału zysku 3. Nabycie akcji własnych 4. Spłata kredytów, pożyczek oraz wykup własnych dłużnych papierów wartościowych

5. Odsetki od kredytów, pożyczek oraz wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych 6. Pozostałe wydatki finansowe

D. Przepływy pieniężne netto razem

E. Biłansowa zmiana stanu środków pieniężnych 1. wtym zmiana stanu środków pieniężnych z tytułu różnic kursowych

F. Środki pieniężne na początek okresu

[G. Środki pieniężne na koniec okresu 1. w tym o ograniczonej możliwości dysponowania

Nr 256 — 17812 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

V. RACHUNKI TECHNICZNE 5.1. Rachunki techniczne działu II ogółem/klasa rachunkowa

Wyszczególnienie Okres poprzedni Okres bieżący A

1. Składki przypisane brutto EEEE 2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej EEEE

3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto

l. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat

il. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym V. Odszkodowania i świadczenia

1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym 1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto

1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych

2. Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym 2.1. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto 2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia

V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym

1. Zmiana stanu pozostałych rezerw

2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i raba

ll. Koszty działalności ubezpieczeniowej 1. Koszty akwizycji 2. Koszty administracyjne

3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów Ill. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym

IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka)

„ Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Nr 256 — 17813 — Poz. 1720

Nr 256 — 17814 — Poz. 1720

Nr 256 — 17815 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

VII. ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM 7.1. Zmiany w kapitale własnym

Wyszczególnienie

4.2. Zmiany z tytułu podziału zysku (ustawowo)

4.3. Zmiany z tytułu podziału zysku (ponad ustawowo minimalną wartość)

4.4. Zmiany z tytułu wniesienia dopłat wspólników

4.5. Zmiany z tytułu pokrycia strat

4.6. Pozostałe i

5. Kapitał z aktualizacji en 5.1. Zmiany z tytułu przeszacowania aktywów finansowych dostępnych do sprzedaży 5.2. Zmiany z tytułu przeszacowania udziałów w jednostkach podporządkowanych

5.3. Pozostałe Ś

a) Przeniesienie straty z lat ubiegłych do pokrycia

) Inne zmiany

b 8. Zysk (strata) netto

il. Kapitał własny po uwzględnieniu proponowanego podziału zysku

początek okresu sprawozdawczego

przed korektami korekty błędów po korektach KENECHEME NENECNEMM KZENKNNNNKA NENA

zmiany w okresie sprawozdawczym

zwiększenia zmniejszenia

koniec okresu sprawozdawczego

Nr 256

Nr 256 — 17817 — Poz. 1720

Nr 256 — 17818 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

IX. REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE 9.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - ogółem

Wyszczególnienie

. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań . zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań . niezgłoszone (IBNR) . rezerwa na koszty likwidacji szkód . w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający VI. Rezerwa na wyrównanie szkodowości 1. ustalona metodą nr 1 2. ustalona metodą nr 2 3. ustałona metodą nr 3 4. ustalona metodą nr 4 VII. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych MIII. Rezerwa na zwrot składek dla członków IX. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone

Metoda indywidualna

W wysokości Metoda ryczałtowa | Metoda aktuarialna | udokumentowanej przez cedentów

Metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości

Nr 256

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

Nr 256

IX. REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE 9.2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - reasekuracja ubezpieczeń działu I ogółem

Metoda W wysokości Metoda ryczałtowa | Metoda aktuarialna| udokumentowanej

przez cedentów

Wyszczególnienie indywidualna

I. Rezerwa składek Il. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego Ill. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia 1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań 2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań 3. niezgłoszone (IBNR) 4. rezerwa na koszty likwidacji szkód IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi

VI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych VII. Rezerwa na zwrot składek dla członków VIII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

IX. REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE 9.3. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - reasekuracja ubezpieczeń działu Il

ogółem/klasa rachunkowa

Metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości

(ryzyka)

Metoda W wysokości ; ; Metoda ryczałtowa | Metoda aktuarialna| udokumentowanej indywidualna

przez cedentów

Wyszczególnienie

. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań . zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań . niezgłoszone (IBNR) . rezerwa na koszty likwidacji szkód . w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent IV. Rezerwa na wyrównanie szkodowości 1. ustalona metodą nr 1 2. ustalona metodą nr 2 3. ustalona metodą nr 3 4. ustalona metodą nr 4 V. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych VI. Rezerwa na zwrot składek dla członków

VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie

VIII. Razem

Nr 256

Nr 256 — 17822 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień

IX. REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

roku

9.5. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale retrocesjonariusza - reasekuracja ubezpieczeń działu I

Wyszczególnienie

I. Rezerwa składek Il. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego Ill. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia 1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań 2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań 3. niezgłoszone (IBNR) 4. rezerwa na koszty likwidacji szkód IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent N. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi

Rezerwy na udziale własnym

Rezerwy brutto

Udział retrocesjonariuszy w rezerwach

Nr 256

Nr 256 — 17824 — Poz. 1720

Nr 256 — 17825 — Poz. 1720

Nr 256 — 17826 — Poz. 1720

Nr 256 — 17827 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .

X LOKATY 10 1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wyszczególnienie

Wartość

cena nabycia

I Wartośc stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu I

godziwa lansowa

Wartośc stanowiąca pokrycie

rezerw techniczno - przychody

ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu il

Przychod z lokat Koszty działalności lokacyjnej

wynik dodatni niezrealizowane

wynik dodatni z rewaloryzacji

wynik ujemny | wynik ujemny z rewałoryzacji

niezrealizowane.

z realizacji

Nr 256

b) zagraniczne - kraje UE

A B [3 E FE G JA. Nieruchomości a) krajowe

€) zagraniczne - kraie poza UE

B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych

a) kralowe b) zagraniczne - kraje UE ]

G) zagraniczne - kraje poza UE

| Akcje i udziały w jednostkach podporzadkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UĘ

€) zagraniczne - kraje poza UE 1_ Akcje notowane na rynku regulowanym a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE.

c s=

||] 2. Pozostałe akcje ! udziały _ | a) krajowe Do |] b) zagraniczne - kraje UE. Po |] graniczne - kraje poza UE 'czki dla jednostek podporzadkowanych a) udzielone podmiotom krajowym b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE €) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE, 1. Pożyczki hipoteczne a) udzielone podmiotom krajowym b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE €) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE. 2 Pozostałe pozyczki a) udzielone podmiotom krajowym | b) udzielone podmiotom zagranicznym z kratów UE ©) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE. c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym. a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE. ©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2 Pozostałe dłuzne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE €) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE IV_ Pozostałe lokaty a) krajowe b) zagraniczne - kraie UE ©) zagraniczne - kraje poza UE |C. Inne lokaty finansowe

a) krajowe

|KORZNENNNA KENEENZENEKNNENNE |] |KEZEKEMKM CEEKNNNNNNNNA KONEKNEENNENKA KEKEKKKM KONEKKKM KONKA UKOKKKKKA KOONKKA KOREA ZE | — || ——] |NNNENNEMA KOENEENEENA b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE. Do]!

| | |

| —

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień .

X LOKATY 01 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wartość - Przychody z lokat _ Koszty działalności lokacyjnej Wartośc stanowiąca Wartość stanowiąca pokrycie pokrycie Wyszczególnienie cena nabycia godziwa bilansowa rezerw techniczno - rezerw techniczno - przychody ubezpieczeniowych z ubezpieczeniowych z z lokat reasekuracji ubezpieczeń | reasekuracji ubezpieczeń działu I działu Il

wynik dodatni | wynik dodatni | niezrealizowane wynik ujemny | wynik ujemny | niezrealizowane

REM " a koszty RASA a z realizacji | z rewaloryzacji zyski na lokat z realizacji | z rewałoryzacji łokat lokat łokatach lokat lokat

Akci2 i udziały —- a! emitowane przez podmioty krajowe IE b) smitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE. £; emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów ooza UE. 1. Akcie notowane na rynku regulowanym | a! emitowane przez podmioty kralowe KŻ] b emitowane przez pcdmioty zagraniczne z kralów UE Hi Ci emitowane porzez podmioty zagraniczne z krarów poza UE 2. Pozostałe akcie | udziały a; emitowane przez podmioty krajowe bi emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE.

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. | ||

II. Jednostki uczestnictwa : certyfikaty inwestycyjne [w funduszach 'nwestycyjnych

a) krajowych

b; zagranicznych - z kratów UE

<) zagranicznych - z krajów poza UE. 1. w funduszach zamknietych a) kralowych bi zagranicznych - z kraiów UE ©) zagranicznych - z krajów poza UE 2. w funduszach otwartych a) kraiowych b) zagranicznych - z kralów UE Ci zagranicznych - z krajów poza UE. 3. w pozostałych funduszach a: kratowych 0; zagranicznych - z kraów UE. cr zagranicznych - 2 krarów poza UE. [instrumenty pochodne i

a! kratowe bi zagraniczne - kraje UE. ] c, zagraniczne - kraje poza UE 1 1. Opcie | al emitowane przez podmioty krajowe EEEENEESENA b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE. 1 ©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2 Kontrakty terminowe a) z podmiotami krajowymi bi z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE €) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE 3. Swapy walutowe a) z podmiotami kralowymi b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE. S) z podmiotami zagranicznymi - z krajów pozą UE 4. Swapy procentowe

a) z podmiotami krajowymi b) z podmiotami zagranicznymi - z krałów UE. £) z podmiotami zagranicznymi - z kralów poza UE. 5. Pozostałe instrumenty pochodne a! krajowe bi zagraniczne - kraie UE _1

<) zagraniczne - kraie poza UE IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE 4) zagraniczne - kraie poza UE | 4. Notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe bi emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE.

LIDII! [i [II | |

I [||

lil

Nr 256

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

X LOKATY 10 1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wartość Przychody z lokat Koszty działalności lokacyjnej _

Wartośc stanowiąca Wartośc stanowiąca pokrycie pokrycie h h - R - + a A . H Wyszczególnienie R p . rezerw techniczno - rezerw techniczno - przychody wynik dodatni wynik dodatni niezrealizowane koszty wynik ujemny wynik ujemny niezrealizowane cena nabycia godziwa bilansowa z realizacji z rewaloryzacji zyski na z realizacji z rewaloryzacji straty na

bezpieczeniowych z ubezpieczeni ubezp y pieczeniowych z z lokat lokat lokat lokatach lokat lokat lokat lokatach

reasekuracji ubezpieczeń | reasekuracji ubezpieczeń działu | działu Il _—|

2 Pozostałe aj krajowe b) zagraniczne - kraje UE. | c) zagraniczne - kraje poza UE. Ji IV Dłużne papiery wartościowe I inne papiery wartościowe Jo stałej kwocie dochodu a! emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE. c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. 1 Papiery wartościowe emitowane. poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa 1

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

€) zagraniczne - kraje poza UE 1 1_ Obligacje

a) krajowe. | b) zagraniczne - kraje UE €) zagraniczne - kraje

osmme M] pooawawe | | M] | ||

b) zagraniczne - kraje UE €) zagraniczne - kraje poza UE

2 Papiery wartościowe emitowane. poręczone lub gwarantowane przez organizacje miedzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

€) zagraniczne - kraje poza UE 21 Obligacie

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE.

a) kratowe.

b) zagraniczne - kraje UE

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE. ©) zagraniczne - kraje poza UE 3 Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub zwiazki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

€) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. 4_inne dłuzne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE. 4 1 Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

Nr 256

Nr 256 — 17831 — Poz. 1720

Nr 256 — 17832 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

X LOKATY 102. Zestawienie lokat według zapadalność: - grupa B aktywow

Wartość bilansowa według zapadalności lokat | WUP UME ry 7 Wyszczególnienie od 3 miesięcy | od 6 miesięcy od 1 roku bez terminu Razem

i żej 5 lat m; do 3 miesięcy do 6 miesięcy do 1 roku do 5 lat powyżej 5a zapadainości | A B € D E F G | H [A. Nieruchomości |

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE |B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

|_Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

) zagraniczne - kraje poza UE 1. Akcje notowane na rynku regulowanym a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE RE | c) zagraniczne - kraje poza UE |

2. Pozostałe akcje i udziały a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE II Pożyczki dla jednostek podporządkowanych a) udzielone podmiotom krajowym b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE 1_ Pozyczki hipoteczne a) udzielone podmiotom krajowym b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE 2 Pozostałe pozyczki

a) udzielone podmiotom krajowym b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

lil Dłuzne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajow UE. c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Dłuzne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym 8) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE 2 Pozostałe dłuzne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE IV_ Pozostałe lokaty a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE €) zagraniczne - kraje poza UE

IC. Inne lokaty finansowe

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE |_Akcje | udziały

a) emilowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajow poza UE. 1_Akcje notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe. b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajow poza UE |__2 Pozostałe akcje: udziały _ a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE €) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE Ii Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne jw funduszach inwestycyjnych a) krajowych b) zagranicznych - z krajow UE c) zagranicznych - z krajów poza UE

1_w funduszach zamkniętych a) krajowych | b) zagranicznych - z krajów UE | | —— 1 —

[I MDD |

HNL KN RRRRARENINIE

c) zagranicznych - z krajów poza UE 2_w funduszach otwartych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajow UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE 3 _w pozostałych funduszach

a) krajowych _L

b) zagranicznych - z krajów UE | |

€) zagranicznych - z krajów poza UE

Nr 256 — 17833 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

X. LOKATY 10.2. Zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów

Wartość nsowa według zapadalność od 3 miesięcy | od 6 miesięcy od 1 roku lat bez terminu do 6 miesięc do 1 roku do 5 lat zapadalności

zej c E G

Wyszczególnienie

do 3 miesięcy

UIN M

Ill. Instrumenty pochodne

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Kontrakty terminowe a) z podmiotami krajowymi b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE. c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE 3. Swapy walutowe a) z podmiotami krajo! b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE. c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE. 4. Swapy procentowe a) z podmiotami krajowymi b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE 5. Pozostałe instrumenty poc a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE V. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE 1. Notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Pozostałe a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE IV. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe lo stałej kwocie dochodu a) emitowane przez podmioty krajowe c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE 1.1. Obligacje a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE 1.2. Bony skarbowe a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE Lażlme |||]

2. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE.

c) zagraniczne - kraje poza UE 2.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE.

c) zagraniczne - kraje poza UE 2.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE.

c) zagraniczne - kraje poza UE 2.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE. 3. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 4. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE.

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 4.2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

€) zagraniczne - kraje poza UE

2 [-3 EJ »

Nr 256 — 17834 — Poz. 1720

Nr 256 — 17835 — Poz. 1720

Nr 256 — 17836 — Poz. 1720

Nr 256 — 17837 — Poz. 1720

Nr 256 — 17838 — Poz. 1720

Nr 256 — 17839 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień

X LOKATY

10.8 Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

—

Wyszczególnienie

Nazwa gwaranta

Liczba jednostek instrumentu

Termin wykupu

Razem

i. Papiery wartościowe emitowane. poręczone b gwarantowane przez Skarb Państwa

1 Obligacje

Cena nabycia G

3. 2. Bony skarbowe

Wartość stanowiąca pokrycie - rezerw techniczno - Grupa B/C rezerw techniczno - Klasyfikacja ubezpieczeniowych z aktywów ubezpieczeniowych z lokaty reasekuracji reasekuracji ubezpieczeń

Wartość stanowiąca pokrycie

Inne

=lololel-|lo

3 kry wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska 1 Obligacje

a|oja

Bony skarbowe

|-lal

Inne

»|p]||a

3 IN. Obligacje emitowane lub poręczone przez

jednostek samorządu terytorialnego u

jednostki samorządu terytorialnego lub związki Ę

IV. Inne dłużne papiery wartościowe

Jo stałej stopie dochodu 1 Notowane na rynku regulowanym

3 j2_ Pozostałe 1 2 3

Nr 256

Nr 256 — 17841 — Poz. 1720

Nr 256 — 17842 — Poz. 1720

Nr 256 — 17843 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XI. INFORMACJA O POZYCJACH POZABILANSOWYCH 11.1. Pozycje pozabilansowe

Wyszczególnienie

Początek okresu

. Należności warunkowe

„ Weksle akceptowane i indosowane a) w tym od jednostek podporządkowanych

„. Otrzymane gwarancje i poręczenia a) w tym od jednostek podporządkowanych

„ Należności umorzone, ale nieprzedawnione a) w tym od jednostek podporządkowanych

„. Pozostałe a) w tym od jednostek podporządkowanych

„ Zobowiązania warunkowe

„ Weksle akceptowane i indosowane a) w tym wobec jednostek podporządkowanych

. Udzielone gwarancje i poręczenia a) w tym wobec jednostek podporządkowanych

. Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek a) w tym wobec jednostek podporządkowanych

4. Roszczenia sporne, nie uznane przez zakład reasekuracji, a skierowane przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego

a) w tym wobec jednostek podporządkowanych

. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach a) w tym wobec jednostek podporządkowanych 5.1. w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń na życie

a) w tym wobec jednostek podporządkowanych

KEEEEEEEEMA | KE KEEEEEEEEEM KEEEEEEEEEM || KRZEM KOEEEEEEEEMA

5.2. wtym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących

pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji

ubezpieczeń majatkowych i pozostałych osobowych KEK KEK KEK KEEEEEEEEEEM

a) w tym wobec jednostek podporządkowanych „ Aktywa zakładu reasekuracji z zobowiązaniem odsprzedaży a) w tym wobec jednostek podporządkowanych 6.1. akcje, udziały 6.2. dłużne papiery wartościowe 6.3. pozostałe aktywa „ Pozostałe a) w tym wobec jednostek podporządkowanych Il. Zabezpieczenia 1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu reasekuracji a) w tym od jednostek podporządkowanych 2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład reasekuracji na rzecz cedentów a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych 3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach zakładu reasekuracji a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych 3.1. W tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń na życie 3.2. W tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych

a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych

IV. Obce składniki aktywów nie ujęte w aktywach

„ Dzierżawa KEK zastaw ||| B Pozostałe ||| ||| TĄ KEK |

<|©]N]=

. Pozostałe pozycje pozabilansowe a) w tym jednostek podporządkowanych

Nr 256 — 17844 — Poz. 1720

Nr 256 — 17845 — Poz. 1720

Nr 256 — 17846 — Poz. 1720

Nr 256 — 17847 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XIII. INFORMACJA DOTYCZĄCA KOSZTÓW DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

13.1. Informacja dotycząca kosztów działalności reasekuracyjnej, kosztów likwidacji szkód oraz kosztów działalności lokacyjnej

Wyszczególnienie

Okres bieżący

Okres poprzedni

„ Koszty administracyjne 1. zużycie materiałów i energii

2. koszty reklamy z wyłączeniem kosztów reklamy zaliczonych do kosztów akwizycji

3. koszty usług obcych 4. wynagrodzenia wraz z narzutami

5. amortyzacja środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych z wyłączeniem amortyzacji nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne

6. koszty utrzymania biur i nieruchomości wykorzystywanych na

9. inne koszty administracyjne a) w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji

1. wynagrodzenia oraz ubezpieczenia i inne świadczenia zaliczane do kosztów akwizycji

2. prowizje z reasekuracji ubezpieczeń działu I 3. prowizje z reasekuracji ubezpieczeń działu Il 4. koszty reklamy zaliczone do kosztów akwizycji

5. koszty ekspertyz i oceny ryzyka 6. pozostałe koszty akwizycji

II. Pozostałe koszty techniczne

IV. Koszty likwidacji szkód ujmowane w odszkodowaniach płaconych - koszty wewnętrzne

1. wynagrodzenia rzeczoznawców i likwidatorów szkód 2. inne wynagrodzenia związane z likwidacją szkód

3. materiały . Koszty działalności łokacyjnej

1. koszty zewnętrzne a) koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne c) prowizje bankowe

) - d) prowizje biur maklerskich e) pozostałe koszty 2. koszty wewnętrzne

) koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne

b) koszty zarządzania lokatami a

b) amortyzacja nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne

Nr 256 — 17848 — Poz. 1720

Nr 256 — 17849 — Poz. 1720

Nr 256 — 17850 — Poz. 1720

Nr 256 — 17851 — Poz. 1720

Nr 256 — 17852 — Poz. 1720

Nr 256 — 17853 — Poz. 1720

Nr 256 — 17854 — Poz. 1720

Nr 256 — 17855 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

XVI. MARGINES WYPŁACALNOŚCI 16.3. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I

Wyszczególnienie

Okres poprzedni Okres bieżący

1. Kwota składki (G) (kwota większa z pozycji (1a-1b) i (1c-1d))

a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy c) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy pomniejszona o zmianę stanu rezerwy składek, z reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy 2. Równowartość kwoty w złotych TR1 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P1)

„ Kwota składki z tytułu reasekuracji ubezpieczeń choroby a) do wysokości P1

b) powyżej wysokości P1

a) do wysokości P1

b) powyżej wysokości P1 b) Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 36 miesięcy, wraz ze zmianą stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto w tym okresie b) Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 36 miesięcy, wraz ze zmianą rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym w tym okresie 6. Margines wypłacalności obliczony na bazie składek

3a*6%+3b*16%/trzy+4a*18%+4b*16%)*5

[7. Długość okresu porównawczego 8. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń (J) ((8a + 8b - 8c )/7)*dwanaście a) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie porównawczym, niepomniejszone o udział retrocesjonariusz b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na ostatni dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy

[e]

na pierwszy dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział

———— wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P2

—— ubezpieczeń chorob

KONNE

11. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu reasekuracji pozostałych ubezpieczeń

12. Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń

10a*26%/trzy+10b*23%/trzy+11a*26%+11b*23% 13. Margines wypłacalności na bazie składek i przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń (kwota większa z pozycji 6 i 12

14. Margines wypłacalności na analogiczny dzień poprzedniego roku

15. Współczynnik korygujący (15a/15b, nie więcej niż 1) EENINENEME a) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale En własnym według stanu na dzień sprawozdawczy

b) powyżej wysokości P2 |

b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień następny po analogicznym dniu poprzedniego roku

17. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1i 2 działu | w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I (kwota większa pozycji 13 i 16

Nr 256 — 17856 — Poz. 1720

Nr 256 — 17857 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

XVII. DEKLARACJA WYPŁACALNOŚCI 17 1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w reasekuracji ubezpieczeń działu I i Il

Wyszczególnienie Okres poprzedni Okres bieżący

„ Aktywa zakładu reasekuracji „ Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywanych zobowiązań a) zobowiązań podporządkowanych

lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczając e) zobowiązań z tytułu depozytów retrocesjonariusz;

g) rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów

h) wszelkich innych zobowiązań zakładu reasekuracji, nieuwzględnionych w wierszach a-g

3. Wartości niematerialne i prawne 4. Akcje i inne aktywa podlegające odliczeniu zgodnie z art. 223zw ust. 2- 4 ustawy z uwzględnieniem art. 223zw ust_5 i 6 ustawy a) Akcje i inne aktywa finansujące kapitały własne zakładów reasekuracji i zakładów ubezpieczeń należących do tej samej ubezpieczeniowej grupy kapitałowej zgodnie z art. 223zw ust. 2 ustawy b) Akcje lub udziały finansujące kapitały własne innych zakładów reasekuracji, zakładów ubezpieczeń, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych wchodzących w skład konglomeratu finansowego zgodnie z art. 223zw ust. 3 ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 a) c) Posiadane przez zakład reasekuracji w odniesieniu do innych zakładów reasekuracji, zakładów ubezpieczeń, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych, zgodnie z art. 223zw ust. 4 ustawy i) udzielone przez zakład reasekuracji pożyczki podporządkowane spełniające warunki określone w art. 223zw ust. 8 pkt 2 usta

stosowania odliczeń na podstawie art. 223zw ust. 5 usta

e) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 223zw ust. 6 ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 d) 5. Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji 7. W przypadku towarzystw reasekuracji wzajemnej, wartość zobowiązań wobec członków towarzystwa, pod warunkiem spełnienia wymogów określonych w art. |223zw ust. 7 pkt 2 ustawy

8. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. [223zw ust. 8 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

9. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. /223zw ust. 8 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

10. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie lart. 223zw ust. 8 pkt 3 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

11. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 9 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

12. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 10 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków iwłasnych

13. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 223zw ust. 10 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków

4. Wartość kaucji, o której mowa w art. 113 usta 5. Wielkości środków własnych 16. Wielkość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego zgodnie

=]=|5 w

e) |=

G =

R w» x N R 5 z = a 4 u w [= 4 EA 8 G

la) Suma wartości elementów wynikających z art. 223zw ust. 7 pkt 1-5 i ust. 8 pkt 1i 2 ustawy z uwzględnieniem elementów wskazanych w art. 223zw ust. 1 pkt 2-4 i ust

17. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1-2 działu | w |zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I płacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I

19. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1-2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I 20. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń działu | 21. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń działu Il 22. Margines wypłacalności

3. Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego

4 1/3 kwoty marginesu wypłacalności

6. Kapitał gwarancyjny 27. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego

a) Różnica między kwotą wykazaną w poz. 16a a kapitałem gwarancyjnym

RP N NIN um z [J 8 < < Ś RA 8 P) 5 ER [e] go Ś a. a o 2 x 5 3 ź ry nm > 2 Q $ >) w o Q Ej Ej Q [c 3 EF) 8, 3 [) g c 2 w [e] o F) o g Q

Nr 256

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporzadzone na dzień roku

XVIII WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH 18 1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpieczeń działu |

*% rezerw techniczno)

ubezpieczeniowych Krajowe

% rezerw technicznoubezpieczeniowych|

Kraje poza UE

% rezerw techniczno) ubezpieczeniowych

1. papiery wartościowe emitowane. poreczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa

2 papiery wartościowe emitowane. poręczone luh gwarantowane organizacjej międzynarodowe, których czlonkiem jest Rzeczpospolita Polska

3. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

4_inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 4.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

4.11 dopuszczone do publicznego obrotu

a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe

4 1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

4 2 pozostałe papiery wartościowe o stalej stopie dochodu

5.1 dopuszczone do publicznego obrotu

5.1 1 notowane na rynku regulowanym 5 1.2 pozostałe 5.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

6. udziały

7. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

7 1 jednostki uczestnictwa

7.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych | 7 2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości

7.2 2 pozostałe

8 instrumenty pochodne o ile słuzą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiacymi pokrycie rezerw technicznoubezpieczeniowych

8 1 dopuszczone do publicznego obrotu

8.1 1 notowane na rynku regulowanym

8.1.2 pozostałe | 8.2_nie dopuszczone do publicznego obrotu

9. listy zastawne | 9.1. dopuszczone do publicznego obrotu

|. 9.11 notowane natynku regulowanym | | 82 nie dopuszczone do publicznego obrotu ____—_—_—_—_—_ | |_—10 mne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu |

| mem |] 0 zmiennej stopie dochodu

| a) notowane na rynku regulowanym

b) pozostałe

10.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

10.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

pożyczki 11.1 zabezpieczone hipotecznie 11.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe.

11.3 inne pozyczki

12. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich ści wykorzystywanych na własne potrzeby

14. należności depozytowe od cedentów 14 1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

14.2 pozostałe

16. Razem lokaty

17_ należności od retrocesjonariusz; 17 1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

17 2 pozostałe 18 należności od brokerów reasekuracyjnych wynikajace z zawartych umów reasekuracji z wyłączeniem należności. w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące

18 1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 18 2 pozostałe

19 nalezności od budzetu państwa

20. środki trwałe. inne niż nieruchomości. jezeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności

21. środki pieniężne

21.1 zgromadzone na rachunku bankowym 21.2 pozostałe

22 zarachowane czynsze i odsetki

23 aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale | załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale Il załącznika do ustawy

26. Razem pozostałe aktywa IC. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu I

Nr 256

JA. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe- reasekuracja ubezpieczeń działu

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporzadzone na dzień _. roku

XVIII! WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO -UBEZPIECZENIOWYCH 18 2 Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla reasekuracji ubezpieczeń działu Il

Wyszczególnienie

% rezerw technicznoubezpieczeniowych|

% rezerw techniczno| Kraje UE

Krajowe ubezpieczeniowych

1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa

% rezerw technicznoubezpieczeniowyc|

Kraje poza UE

% rezerw technicznoubezpieczeniowych

2. papiery wartościowe emitowane. poręczone lub gwarantowane organizacje międzynarodowe, których czlonkiem jest Rzeczpospolita Polska

3. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

4. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu. 4 1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 411 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 4 12 nie dopuszczone do publicznego obrotu 4.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 5.1 dopuszczone do publicznego obrotu 5.1.1 notowane na rynku regulowanym

5 1 2 pozostałe 5 2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

7. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych 7 1_ jednostki uczestnictwa 7.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych 7_2.1 dokonujące lokat łączne w nieruchomosci 7.2.2 pozostale 8 instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych 8.1. dopuszczone do publicznego obrotu 8.1.1 notowane na rynku regulowanym

8.1.2 pozostałe 8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 9. listy zastawne 9 1. dopuszczone do publicznego obrotu 9 1.1 notowane na rynku regulowanym

10 inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

10.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 10 11 dopuszczone do publicznego obrotu 2) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 10.1 2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 10.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 11._ pożyczki 11.1_zabezpieczone hipotecznie 11.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe 11.3 inne pożyczki 12. nieruchomości lub ich części. z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby

13. depozyty bankowe.

14. należności depozytowe od cedentów 14.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

14.2 pozostałe

15. inne lokań 16. Razem lokaty 17. nalezności od retrocesjonariusz) 17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 17.2 pozostałe 18 należności od brokerów reasekuracyjnych wynikające z zawartych umów reasekuracji z wyłączeniem należności. w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące

18 1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

18 2 pozostałe

19_należności od budzetu państwa

20 środki trwałe, inne niż nieruchomośc:, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrozności 21. srodkt pieniężne

21 1 zgromadzone na rachunku bankowym

21.2 pozostale

22 zarachowane czynsze | odsetki

23 aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na zycie w dziale I załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale Il załącznika do ustawy

24_udział retrocesjonariuszy w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych

24.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe 24.2 pozostały

25. inne aktywa 26. Razem pozostałe akt: |C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno Lubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń działu Il___

Nr 256 — 17860 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

XVIII. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH 18.4. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla reasekuracji ubezpieczeń działu II

% rezerw techniczno ubezpieczeniowych

% rezerw techniczno| % rezerw techniczno Kraje poza UE % rezerw techniczno

Krajowe - h h ; ubezpieczeniowych ubezpieczeniowych ubezpieczeniowych

Wyszczególnienie Razem

i. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN 1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN

2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczenio)

3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych

2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN

4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techi

w przeliczeniu na PLN 5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych

3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techi 4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO

w przeliczeniu na PLN 5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych

w EURO

1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w .. 2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w ... w przeliczeniu na PLN 3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w _.

4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w przeliczeniu na PLN

Nr 256

— 17861

Nr 256 — 17862 — Poz. 1720

Nr 256 — 17863 — Poz. 1720

Nr 256 — 17864 — Poz. 1720

Nr 256 — 17865 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

XVIII. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH 18.8. Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz aktywów stanowiących ich pokrycie dla reasekuracji ubezpieczeń działu I

Przewidywana wartość przepływów pieniężnych

. powyżej 6 miesięcy] powyżej 1 roku powyżej 5 lat powyżej 10 lat żej 20 lat do 6 miesięcy do 1 roku do 5 lat do 10 lat do 20 lat powyżej 20a

Wyszczególnienie

[9)

A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego (i-ll) I. Wydatki

1. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń zaistniałych do dnia bilansowego

1.1 zgłoszonych do dnia bilansowego 1.2 Niezgłoszonych do dnia bilansowego 1.3 Tytułem udziału w likwidacji szkód cedenta

l2. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym

|3. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń objętych ochroną reasekuracyjną, inne niż odszkodowania i świadczenia, które zaistnieją po dniu bilansowym i4. Prognozowane wydatki z tytułu składek (zwroty składek, prowizje reasekuracyjne, itp.) 5. Pozostałe wydatki Il. Wpływy

1. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń zaistniałych (tj. udział w jzwrotach odszkodowań cedentów, itp.)

l2. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym (tj. udział w zwrotach odszkodowań cedentów, itp.)

|3. Wpływy z tytułu składek uwzględnione w kalkulacji rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

|-_ |]

- |]

IB. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno- | lubezpieczenio!

l. Przyszłe wpływy, których wartość jest znana na dzień bilansow

I. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio od

rynkowych stóp procentowych lub innych wskażników i nie jest znana na dzień bilansow:

1.Obligacje Skarbu Państwa

2. Inne dłużne papiery wartościowe

3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych 4. Pożyczki

5. Akcje notowane na rynku regulowanym

6. Udziały i akcje nie notowane na rynku regulowanym

7. Jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych

8. Certyfikaty inwestycyjne

9. Instrumenty pochodne |

10. Pozostałe II. Wpł z pozostałych aktywów C. Saldo prognozowanych przepływów (B - A) ID. Dopasowanie prognozowanych przepływów pieniężnych z ytułu aktywów na pokrycie rezerw technicznoubezpieczeniowych i z tytułu zawartych umów reasekuracji (poz. |B / poz. A

Nr 256 — 17866 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

XVIII. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH 18.9. Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz aktywów stanowiących ich pokrycie dla reasekuracji ubezpieczeń działu Il

Przewidywana wartość przepływów pieniężnych

NE powyżej 3 miesięcy| powyżej 6 miesięcy powyżej 1 roku s. do 3 miesięcy do 6 miesięcy do 1 roku do 5 lat powyżej $ lat G

Wyszczególnienie

JA. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów

reasekuracji zawartych do dnia bilansowego (I-II

1. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń zaistniałych do dnia bilansowego

1.1 Zgłoszonych do dnia bilansowego 1.2 Niezgłoszonych do dnia bilansowego 1.3 Tytułem udziału w likwidacji szkód cedentów

2. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym

3. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń objętych ochroną reasekuracyjną, inne niż odszkodowania i świadczenia, które zaistnieją po dniu bilansowym '4. Prognozowane wydatki z tytułu składek (zwroty składek, prowizje reasekuracyjne, itp.)

wpływy 1. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń zaistniałych (tj. udział w regresach, odzyskach, zwrotach odszkodowań cedentów, itp. 2. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym (tj.udział w regresach, odzyskach, zwrotach lodszkodowań cedentów, itp.)

ubezpieczeniowych (I+!l+lIl bilansow

1.Obligacje Skarbu Państwa 2. Bony skarbowe 3. Inne dłużne papiery wartościowe

Il. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio od rynkowych stóp procentowych lub innych wskaźników i nie jest znana na dzień bilansow:

1.Obligacje Skarbu Państwa

5. Pożyczki

2. Inne dłużne papiery wartościowe

. Saldo prognozowanych przepływów (B - A D. Dopasowanie prognozowanych przepływów pieniężnych z tytułu aktywów na pokrycie rezerw technicznoubezpieczeniowych i z tytułu zawartych umów reasekuracji (poz. B I poz. A)

3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych

|_|

||||...dÓ/

i ||] 4. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych | | ||| |..d«d…|

KOENNENNEMA

Nr 256 — 17867 — Poz. 1720

Nr 256 — 17868 — Poz. 1720

Nazwa zakładu reasekuracji Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XX. Podpisy

Osoba wskazana do udzielania

wyjaśnień w sprawie sposobu

sporządzenia sprawozdania finansowego imię nazwisko data podpis e-mail telefon faks

Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych / osoba uprawniona do wykonywania czynności z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych

imię nazwisko data podpis

Nr 256 — 17869 — Poz. 1720

Nr 256 — 17870 — Poz. 1720

Nr 256 — 17871 — Poz. 1720

Noty objaśniające do załącznika nr 3

e Przez ..bieżący okres sprawozdawczy” rozumie się okres od początku roku kalendarzowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe.

Przez „poprzedni okres sprawozdawczy” rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku kalendarzowego.

e Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy.

e Dane ilościowe (np. liczba akcji) należy wykazać z dokładnością do jednostki.

e Nazwy krajów i walut należy podawać, stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW lub inny zgodny z ISIN.

e Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno — ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem „—=”, zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

e Przez jednostki powiązane i podporządkowane należy rozumieć odpowiednio jednostki powiązane i podporządkowane w rozumieniu ustawy o rachunkowości.

e Przez lokaty zagraniczne rozumie się lokaty umiejscowione poza granicami kraju. Umiejscowienie lokat określa w przypadku:

a) nieruchomości — ich lokalizacja,

b) lokat notowanych na rynkach regulowanych — kraj siedziby emitenta,

c) innych lokat — miejsce ich realizacji, co oznacza w szczególności:

e dla akcji, udziałów oraz innych instrumentów finansowych dających prawo do udziału w kapitale spółki — kraj siedziby tej spółki,

e dla jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych lub w innych funduszach wspólnego lokowania — kraj siedziby zarządzającego danym funduszem.

Papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu są to instrumenty finansowe niezawierające gwarancji, a jedynie możliwość płatności kwot z tytułu posiadania instrumentu.

Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu są to papiery wartościowe zapewniające dochód w ściśle określonych okresach (np. odsetki bądź wartość wykupu), niezależnie od tego, czy wartość tego przychodu jest określona z góry czy zmienna.

Cena nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki z uwzględnieniem wszelkich ewentualnych kosztów związanych z jej udzieleniem poniesionych przez udzielającego pożyczkę.

Nr 256 — 17872 — Poz. 1720

b) Zasady wyceny lokat zakładów reasekuracji określają przepisy § 19 ust. l, 3 i 4 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 1.2

Wartość w pozycji A.VIII „Zysk (strata) netto” (kolumna B) powinna być równa zero, a wynik finansowy netto roku poprzedniego należy wykazać w pozycji A.VII „„Zysk (strata) z lat ubiegłych”.

Formularz 3.1 Formularz 3.| sporządza się dla reasekuracji ubezpieczeń na życie łącznie. Formularz 3.2

Formularz 3.2 sporządza się dla reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych łącznie.

Formularze 5.1

Rachunki techniczne są sporządzane dla reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych łącznie i w podziale na klasy rachunkowe.

Formularz 6.1

W kolumnie B „Rodzaj akcji (udziałów)” należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń: | - akcje imienne, O - akcje na okaziciela.

W kolumnie C „Rodzaj uprzywilejowania” należy podać rodzaj uprzywilejowania, jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U); w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak „B”. Jeżeli zakład reasekuracji posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

W kolumnie € „Typ akcjonariusza (udziałowca)” formularza 6.2 oraz w kolumnie B „Typ akcjonariusza (udziałowca)” formularza 6.3 należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZR - zakład reasekuracji nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

Nr 256 — 17873 — Poz. 1720

W formularzach 6.2 i 6.3 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2% głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako: „Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci” (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub - „Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) — nierezydenci” (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Suma pozycji w kolumnie E „Liczba akcji i udziałów” formularza 6.2 powinna być równa łącznej liczbie akcji (udziałów) zakładu reasekuracji.

Formularz 7.1 Formularz 7.1. stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu.

Korekty błędów dotyczących poprzednich okresów sprawozdawczych, a ujawnionych w bieżącym okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji zysk (strata) z lat ubiegłych.

Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie G formularza 7.1 powinny być równe ich wartościom ujętym w pozycji A w kolumnie € pasywów bilansu.

Formularze 8.1 i 8.2

W formularzu 8.1 należności powinny być wykazane w wartości zaktualizowanej zgodnie z art. 35b ustawy o rachunkowości, dodatkowo w podpunktach „.a” wyodrębnia się wartość dokonanych odpisów aktualizujących.

W formularzach 8.1 i 8.2 poszczególne terminy płatności ustala się licząc od dnia bilansowego.

Formularze grupy IX

Suma kwot ujętych w pozycji III.1-III.4 powinna być równa wartości rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

Formularze 9.1, 9.4 i 9.7 Formularze wypełnia się dla działalności reasekuracyjnej zakładu reasekuracji łącznie.

Wartość poszczególnych rodzajów rezerw techniczno — ubezpieczeniowych brutto powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto wykazanych w pozycji € w kolumnie C pasywów bilansu.

W formularzu 9.7 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach. Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach, należy kierować się warunkami zawartych umów reasekuracji ubezpieczeń na życie oraz umów reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i osobowych.

Formularze 9.2, 9.5 i 9.8 Formularze wypełnia się dla reasekuracji ubezpieczeń na życie łącznie.

W formularzu 9.8 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach. Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach, należy kierować się warunkami zawartych umów reasekuracji ubezpieczeń na życie.

Formularze 9.3, 9.6 i 9.9

Nr 256 — 17874 — Poz. 1720

Formularze wypełnia się dla reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych łącznie oraz w podziale na klasy rachunkowe.

W formularzu 9.9, należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach. Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach, należy kierować się warunkami zawartych umów reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych.

Formularze grupy X

Informacje zawarte w formularzach 10.1-10.10 stanowią rozwinięcie informacji o poszczególnych rodzajach lokat ujętych w pozycji B i C aktywów bilansu.

We wszystkich formularzach dotyczących lokat w kolumnie „Klasyfikacja lokaty” należy wpisać klasyfikację instrumentu finansowego zgodną z § 5 ust. I rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 grudnia 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad uznawania, metod wyceny, zakresu ujawniania i sposobu prezentacji instrumentów finansowych (Dz. U. Nr 149, poz. 1674, z późn. zm.). Wpis powinien mieć formę skróconą. Należy stosować następujące skróty:

1) PDO — aktywa finansowe przeznaczone do obrotu;

2) UTW — aktywa finansowe utrzymywane do terminu wymagalności;

3) DDS = aktywa finansowe dostępne do sprzedaży;

4) PUN - pożyczki udzielone i należności własne.

We wszystkich formularzach dotyczących lokat w kolumnie „Waluta lokaty” należy wpisać skrótową nazwę waluty, w której ta lokata jest wyrażona.

Formularz 10.1

Formularz zawiera zestawienie przychodów i kosztów dla poszczególnych kategorii lokat. Przychody

z lokat i koszty działalności lokacyjnej są prezentowane analogicznie jak w technicznym rachunku ubezpieczeń na życie oraz w ogólnym rachunku zysków i strat.

Formularz 10.2

Przez zapadalność lokat należy rozumieć okres, jaki pozostał do upływu terminu zapadalności lokat licząc od dnia bilansowego.

Formularz 10.3

W kolumnie A „Opis nieruchomości” należy określić dokładny adres nieruchomości, zaczynając od nieruchomości, której wartość bilansowa jest największa, a następnie wykazywać pozostałe nieruchomości w kolejności malejącej wartości bilansowej. W kolumnie M „Grupa B/C aktywów” należy napisać, do jakiej grupy aktywów bilansu (B czy C) została zaklasyfikowana nieruchomość.

W kolumnie D „Cel posiadania” należy wskazać, czy nieruchomość jest wykorzystywana na potrzeby własne („W”) czy w celach inwestycyjnych (,.I”).

Zestawienie powinno obejmować wszystkie nieruchomości posiadane przez zakład reasekuracji. Formularz 10.4

W kolumnie B „Identyfikator giełdowy ISIN” dla poszczególnych serii akcji emitowanych przez podmioty wykazane w kolumnie A należy podać kody akcji (zgodne z normą ISIN) nadane przez

Nr 256 — 17875 — Poz. 1720

Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych bądź inną instytucję zajmującą się rejestrowaniem papierów wartościowych na rynkach zagranicznych, rozpoczynając od tych serii akcji podmiotu, w którym zakład reasekuracji ulokował najwięcej środków.

W kolumnie E „Wartość godziwa” należy wykazać wartość godziwą akcji w przypadku, gdy wartość godziwa akcji różni się od wartości bilansowej akcji.

Zestawienie powinno obejmować wszystkie akcje notowane na rynku regulowanym posiadane przez zakład reasekuracji.

Formularz 10.5

W kolumnie A „Nazwa podmiotu/emitenta” jako nazwy emitentów należy podawać nazwy emitentów papierów wartościowych określone w rejestrze handlowym lub Krajowym Rejestrze Sądowym wraz ze wskazaniem ich formy prawnej, zaczynając od tego podmiotu, w którego papiery wartościowe zakład reasekuracji ulokował najwięcej środków (według wartości bilansowej).

Zestawienie powinno obejmować wszystkie udziały, akcje nienotowane na rynku regulowanym i pozostałe instrumenty o zmiennej kwocie dochodu posiadane przez zakład reasekuracji.

W kolumnie M „Rodzaj powiązań z podmiotem/emitentem” należy wpisać zależność podmiotu/emitenta wobec zakładu reasekuracji według następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona w stosunku do zakładu reasekuracji — zgodnie z art. 3 ust. | pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

Formularz 10.6

W kolumnie A „Wyszczególnienie” dla danej kategorii należy wykazywać towarzystwa funduszy inwestycyjnych w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład reasekuracji.

Formularz 10.7

W kolumnie A „„Wyszczególnienie” należy wpisać:

KONTRAKT DŁ — dla zakupionych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

KONTRAKT KR — dla sprzedanych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

OPCJA KUPNA — dla opcji kupna lub warrantów dających prawo kupna,

OPCJA SPRZEDAŻY — dla opcji sprzedaży lub warrantów dających prawo sprzedaży,

SWAP WAI/WA2 PI/P2 — dla swapów polegających na zmianie płatności w walucie WAIT na płatność w walucie WAŻ ; zamiast PI i P2 należy wpisać FI. jeżeli wartość odpowiedniej płatności jest stała, lub FL, jeżeli wartość odpowiedniej płatności zależy od zmiennej stopy procentowej.

W kolumnie C „Wystawca (kontrahent)”, należy wpisać jego pełną nazwę, jeżeli jest znany. Jeżeli transakcja miała miejsce na zorganizowanym rynku, należy wpisać nazwę tego rynku.

W formularzu należy wykazać instrumenty pochodne ujęte zarówno w pozycji B aktywów bilansu jak również w pasywach bilansu.

W kolumnie K „Grupa B/C aktywów” oraz w kolumnie M „Klasyfikacja lokaty” w przypadku instrumentów pochodnych ujętych w pasywach bilansu należy wpisać „nie dotyczy”.

Formularz 10.8

W kolumnie A . Wyszczególnienie” dla danej kategorii należy wykazywać dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład reasekuracji.

Formularz 10.9

Nr 256 — 17876 — Poz. 1720

Pożyczki zabezpieczone hipotecznie należy wykazywać w kolejności malejącej według ich wartości bilansowej.

Formularz 10.10

W kolumnie A „Wyszczególnienie” należy wykazywać instytucje kredytowe w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład reasekuracji.

Formularz 11.1.

W pozycji 1.3 „Należności umorzone, ale nieprzedawnione” należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nieprzedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Formularz 12.2.

Formularz sporządza się dla reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych według klas rachunkowych. W formularzu uwzględnia się dane dotyczące świadczeń rentowych.

W pozycji I „Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto” ujmuje się odszkodowania i świadczenia rozliczone przez cedentów w bieżącym okresie sprawozdawczym.

Łączna dla wszystkich lat underwritingowych wartość rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto (wartość z pozycji Il formularza) powinna być równa wartości tej rezerwy brutto w formularzu 9.6 dla danej klasy rachunkowej.

Formularz 12.3

W kolumnach C, E, G należy wykazać liczbę brokerów reasekuracyjnych prowadzących działalność brokerską, w rozumieniu art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. Nr 124, poz. 1154, z późn. zm.), w związku z działalnością których zakład reasekuracji wykazał przypis składki brutto w okresie sprawozdawczym.

Formularz 13.1

Formularz 13.2

„Wartość odpisu na fundusz prewencyjny w roku sprawozdawczym” bądź „Koszty prowadzenia działalności prewencyjnej, jeżeli zakład reasekuracji nie tworzy funduszu prewencyjnego”, należy wykazać w łącznej wysokości ujętej w formularzu 3.1 w pozycji XI „Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym” oraz w formularzu 3.2 w pozycji VIII „Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym”.

Formularz 14.1

Nr 256 — 17877 — Poz. 1720

W kolumnie A „Nazwa jednostki” należy wykazać pełne nazwy podmiotów wraz z określeniem ich formy prawnej.

W kolumnie B ..Typ jednostki” należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZR - zakład reasekuracji nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

„Wartość kapitału własnego jednostki powiązanej” (kolumna J) oraz „Wynik finansowy poprzedniego roku obrotowego” (kolumna K) są wykazywane na dzień sprawozdawczy.

Formularz 15.1

W formularzu należy wyszczególnić wszystkie maksymalne możliwe szkody na udziale własnym w porządku malejącym, ograniczając wyszczególnienie do dziesięciu największych wartości.

Formularz 15.2

W kolumnie C „Rodzaj powiązań z zakładem reasekuracji” należy wpisać zależność retrocesjonariusza od zakładu reasekuracji według następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona (w stosunku do zakładu reasekuracji) — zgodnie z art. 3 ust. I pkt 37, 39, 40 i 4! ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

W kolumnie E „Data uzyskania oceny ratingowej” należy wykazać datę ostatniej oceny ratingowej przyznanej retrocesjonariuszowi przez agencję ratingową.

Formularz 16.1

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup I i 2 działu I załącznika do ustawy w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr | do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji (Dz. U. Nr 169, poz. 1330, z późn. zm.).

Formularz 16.2

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Formularz 16.3

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup I i 2 działu I załącznika do ustawy w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5

Nr 256 — 17878 — Poz. 1720

działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Przez reasekurację należy rozumieć reasekurację i retrocesję.

Kwoty TRI i TR2, o których mowa odpowiednio w wierszach 2 i 9, należy rozumieć zgodnie z przepisami § 2 ust. | pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Wiersze 3, 3a, 3b, 10, l0a i IOb wypełnia się wyłącznie dla reasekuracji ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w ust. 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji. Dane dotyczące reasekuracji ubezpieczeń choroby niespełniających ww. warunków należy wykazać łącznie z danymi dotyczącymi reasekuracji pozostałych ubezpieczeń na życie w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b, 11, Ilai Ilb.

Formularz 16.4

Przez reasekurację należy rozumieć reasekurację i retrocesję.

Wiersze 3, 3a, 3b, 10, 10a i IOb wypełnia się wyłącznie dla reasekuracji ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w ust. 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji. Dane dotyczące reasekuracji ubezpieczeń choroby niespełniających ww. warunków należy wykazać łącznie z danymi dotyczącymi reasekuracji pozostałych ubezpieczeń na życie w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b, II, Ilai Ilb.

Formularz 17.1

Wysokość środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest ustalana zgodnie z art. 223zw ust. 1-10 ustawy.

Wysokość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego jest ustalana zgodnie z art. 223zw ust. 13 ustawy.

Nr 256 — 17879 — Poz. 1720

Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego jest określana zgodnie z § 9 pkt 3 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

W wierszu 2.b należy wykazać wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym.

Formularz 18.1

W formularzu 18.1 należy wykazać aktywa, które zakład reasekuracji uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z tytułu reasekuracji ubezpieczeń na życie spełniające wymogi określone w art. 223zz ustawy.

W pozycji B.l formularza 18.1 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa oraz przez rządy innych państw.

W kolumnie E formularza 18.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 18.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 18.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie H, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 18.2

W formularzu 18.2 należy wykazać aktywa, które zakład reasekuracji uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z tytułu reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych spełniające wymogi określone w art. 223zz ustawy.

W pozycji B.l formularza 18.2 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa oraz przez rządy innych państw.

W kolumnie E formularza 18.2 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 18.2 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 18.2 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie H, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 18.7

Formularz 18.7 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

|) papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw technicznoubezpieczeniowych brutto;

2) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw technicznoubezpieczeniowych brutto;

3) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto.

Nr 256 — 17880 — Poz. 1720

Formularz 18.8 A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji ubezpieczeń na życie zawartych do dnia bilansowego.

W formularzu należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych wnikających z umów reasekuracji ubezpieczeń na życie zawartych do dnia bilansowego, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny.

B _ Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Formularz dotyczy wyłącznie aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń na życie.

W częściach B.I i B.II należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych, w podziale na okres; w którym nastąpi przepływ pieniężny. W przypadku dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i lokat terminowych należy uwzględnić wszystkie przepływy, które nastąpią do dnia wykupu papieru wartościowego, likwidacji lokaty bądź spłaty pożyczki.

W części B.I w wierszach | i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

e wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek,

e odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu,

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych instrumentów finansowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tych odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo jak w bieżącym okresie odsetkowym.

Formularz 18.9

A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych zawartych do dnia bilansowego.

W formularzu należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych wnikających z umów reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych

Nr 256 — 17881 — Poz. 1720

osobowych zawartych do dnia bilansowego, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny.

B Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Formularz dotyczy wyłącznie aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i osobowych.

W częściach B.I i B.II należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny. W przypadku dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i lokat terminowych należy uwzględnić wszystkie przepływy, które nastąpią do dnia wykupu papieru wartościowego, likwidacji lokaty bądź spłaty pożyczki.

W części B.l w wierszach | i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

e wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek,

e odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu,

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych instrumentów finansowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tych odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo jak w bieżącym okresie odsetkowym.

Formularz 19.1

Formularze wypełnia się łącznie dla działalności zagranicznej zakładu reasekuracji oraz w podziale na poszczególne kraje.

Działalność zagraniczna oznacza podjęcie i wykonywanie działalności reasekuracyjnej przez krajowy zakład reasekuracji poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

Nr 256 — 17882 — Poz. 1720

Nr 256 — 17883 — Poz. 1720 Załącznik nr 4

Nr 256 — 17884 — Poz. 1720

Nazwa krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej:

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

I. Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji nadrzędnego w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji

1.1. Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji nadrzędnego w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 223zw ust. 12 ustawy

Suma nadwyżek / niedoborów środków własnych podmiotów podrzędnych stosownie do proporcji posiadanego udziału Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w § 10 ust. 2 rozporządzenia, zakładu reasekuracji nadrzędnego z podmiotami podrzędnymi wymienionymi w § 10 ust. 1 pkt 1 z wyłączeniem zakładów reasekuracji podrzędnych Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w § 10 ust.2 rozporządzenia, zakładu reasekuracji nadrzędnego z podmiotami wymienionymi w § 10 ust.1 pkt 2i3 rozporządzenia Wartość aktywów zakładu reasekuracji nadrzędnego, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, z uwzględnieniem

Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust. 3, z

Wartość aktywów zakładu reasekuracji nadrzędnego, które finansują kapitały własne podmiotów

Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, o którym mowa w $£ 13 rozporządzenia, na wartość środków

własnych tego zakładu reasekuracji

Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji

Nr 256 — 17885 — Poz. 1720

Nr 256 — 17886 — Poz. 1720

Nr 256 — 17887 — Poz. 1720

Nr 256 — 17888 — Poz. 1720

Nr 256 — 17889 — Poz. 1720

Nazwa krajowego zakładu reasekuracji wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej: Nazwa podmiotu wiodącego: Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

II. Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, którego podmiotem dominującym niepodlegającym nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy, zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej, na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji

2.2. Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 223zw ust. 12 ustawy

Suma nadwyżek / niedoborów środków własnych podmiotów podrzędnych stosownie do proporcji posiadanego udziału

Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w §10 ust. 2 rozporządzenia, zakładu reasekuracji nadrzędnego z podmiotami podrzędnymi wymienionymi w § 10 ust. 1 pkt 1, z wyłączeniem zakładów reasekuracji podrzędnych Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu reasekuracji nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w § 10 ust. 2 rozporządzenia, zakładu reasekuracji nadrzędnego z podmiotami wymienionymi w § 10 ust. 1 pkt2i3 rozporządzenia Wartość aktywów zakładu reasekuracji nadrzędnego, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, z uwzględnieniem zapisów § 5 ust. 2 rozporządzenia Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust. 3, z lędnieniem zapisów $£ 6 ust. 5 rozporzą Wartość aktywów zakładu reasekuracji nadrzędnego, które finansują kapitały własne podmiotów podrzędnych będących dominującymi podmiotami ubezpieczeniowymi

Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, o którym mowa w $£ 13 rozporządzenia, na wartość środków

własnych tego zakładu reasekuracji

Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu reasekuracji w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu reasekuracji

Nr 256 — 17890 — Poz. 1720

Nr 256 — 17891 — Poz. 1720

Nr 256 — 17892 — Poz. 1720

Nr 256 — 17893 — Poz. 1720

Nr 256 — 17894 — Poz. 1720

Nr 256 — 17895 — Poz. 1720

Nr 256 — 17896 — Poz. 1720

Noty objaśniające do załącznika nr 4

e Formularze A oraz Ill wypełniają wszystkie krajowe zakłady reasekuracji wchodzące w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej.

Formularze grupy | wypełniają wszystkie krajowe zakłady reasekuracji wchodzące w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej, z wyjątkiem zakładów reasekuracji:

- niebędących zakładami reasekuracji nadrzędnymi,

- podrzędnych, jeżeli jednocześnie są one zakładami reasekuracji nadrzędnymi oraz są one uwzględniane przy ustalaniu środków własnych podmiotów nadrzędnych będących krajowymi zakładami reasekuracji lub krajowymi zakładami ubezpieczeń,

- których podmiotem dominującym jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy niebędący zakładem reasekuracji lub zakładem ubezpieczeń, zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej.

Formularze grupy II wypełniają wyłącznie krajowe zakłady reasekuracji wchodzące w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej, których podmiotem dominującym jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy, zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej i których podmiot dominujący nie podlega nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej.

e Ilekroć w formularzach jest mowa o ustawie, należy przez to rozumieć ustawę z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66). Ilekroć w formularzach jest mowa o rozporządzeniu, należy przez to rozumieć rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 25 września 2009 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów reasekuracji wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej (Dz. U. Nr 173, poz. 1346).

e Dane procentowe należy wykazać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. W zaokrągleniu do tysiąca wykazuje się wyłącznie wartości wyrażone w złotych. Jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0.

e W formularzach nie wyłącza się wielokrotnie tych samych elementów.

e Przez zakład reasekuracji podrzędny należy rozumieć zakład reasekuracji podrzędny, o którym mowa w § 2 pkt 4 rozporządzenia z dnia 25 września 2009 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów reasekuracjj wchodzących 'w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej.

e Przez podmiot wiodący należy rozumieć podmiot dominujący niepodlegający nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej, z poziomu którego następuje ustalenie nadwyżki albo niedoboru środków własnych krajowego zakładu reasekuracji, zgodnie z § 13 ust. I rozporządzenia z dnia 25 września 2009 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów reasekuracji wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej.

Formularze 1.2 i 2.3

e Przez dostępność wiarygodnych informacji dotyczących zagranicznego podmiotu podrzędnego, w tym także zakładu reasekuracji podrzędnego, rozumie się posiadanie przez zakład reasekuracji dokumentów potwierdzających na dzień sporządzenia sprawozdania, że:

o podmiot regulowany podrzędny posiada zezwolenie na prowadzenie działalności oraz składa sprawozdania finansowe sporządzane na potrzeby organu nadzoru w państwie, w którym podmiot regulowany podrzędny ma swoją siedzibę,

o podmiot nieregulowany podrzędny publikuje sprawozdania finansowe zbadane przez biegłego rewidenta.

e Przez normy wypłacalności co najmniej porównywalne z wymogami określonymi w ustawie rozumie się:

Nr 256 — 17897 — Poz. 1720

Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.

Odesłania

Odesłania: DU/1994/591

Podstawa prawna: DU/2003/1151

Podstawa prawna z art.: DU/2003/1151

Uchylenia wynikające z: DU/2014/1913