Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania

Nr 254 — 17613 — Poz. 1711 1711 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania Na podstawie art. 21 ust. 8 ustawy z dnia 5 grudnia § 5. 1. Lekarz lub felczer, który rozpoznaje niepożą- 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i cho- dany odczyn poszczepienny lub podejrzewa jego wyrób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, stąpienie, wypełnia części I—IV formularza zgłoszenia z 2009 r. Nr 76, poz. 641 oraz z 2010 r. Nr 107, poz. 679) i przekazuje zgłoszenie państwowemu powiatowemu zarządza się, co następuje: inspektorowi sanitarnemu właściwemu dla miejsca powzięcia podejrzenia wystąpienia odczynu poszcze- § 1. Rozporządzenie określa: piennego. 1) rodzaje niepożądanych odczynów poszczepien- 2. Państwowy powiatowy inspektor sanitarny nych i kryteria ich rozpoznawania na potrzeby właściwy dla miejsca powzięcia podejrzenia wystąpienadzoru epidemiologicznego; nia odczynu poszczepiennego uzupełnia część V i VI formularza zgłoszenia lub niezwłocznie przekazuje for- 2) sposób zgłaszania niepożądanych odczynów pomularz państwowemu powiatowemu inspektorowi szczepiennych; sanitarnemu właściwemu ze względu na miejsce wy- 3) wzory formularzy zgłoszeń niepożądanych odczy- konania szczepienia celem uzupełnienia formularza. nów poszczepiennych; § 6. 1. W przypadku stwierdzenia oczywistej omył- 4) sposób prowadzenia rejestru zgłoszeń niepożądaki w wypełnieniu formularza zgłoszenia właściwy pańnych odczynów poszczepiennych, udostępniania stwowy powiatowy inspektor sanitarny dokonuje kodanych nim objętych oraz okres ich przechowyrekty formularza zgłoszenia. wania. 2. Korekty formularza zgłoszenia, o której mowa § 2. Rodzaje niepożądanych odczynów poszcze- w ust. 1, można dokonać telefonicznie, faksem lub piennych i kryteria ich rozpoznawania na potrzeby z użyciem innego urządzenia do teletransmisji danadzoru epidemiologicznego określa załącznik nr 1 do nych. rozporządzenia. 3. Telefoniczną korektę formularza zgłoszenia na- § 3. Wzór formularza zgłoszenia niepożądanego leży niezwłocznie potwierdzić pisemnie. odczynu po szczepieniu przeciwko gruźlicy oraz wzór formularza niepożądanego odczynu po innym szcze- § 7. 1. W przypadku wystąpienia ciężkiego lub popieniu niż przeciwko gruźlicy, zwane dalej „formula- ważnego niepożądanego odczynu poszczepiennego rzem zgłoszenia”, określa załącznik nr 2 do rozporzą- właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny, dzenia. nie później niż po upływie godziny po powzięciu wiadomości, udostępnia informacje o fakcie wystąpienia § 4. 1. Zgłoszenie niepożądanego odczynu po- takiego odczynu właściwemu państwowemu wojeszczepiennego lekarz lub felczer: wódzkiemu inspektorowi sanitarnemu. 1) przesyła listem poleconym w dwóch kopertach, 2. Państwowy wojewódzki inspektor sanitarny, nie z których koperta wewnętrzna opatrzona jest wypóźniej niż po upływie godziny od powzięcia wiadoraźnym adresem zwrotnym nadawcy i nadrukiem mości, o której mowa w ust. 1, niezwłocznie udostęp- „DOKUMENTACJA MEDYCZNA”, albo nia tę informację Głównemu Inspektorowi Sanitarne- 2) przesyła za pomocą poczty elektronicznej, jeżeli mu, wskazanej przez niego specjalistycznej jednostce pozwalają na to techniczne możliwości nadawcy i wojewódzkiemu inspektorowi farmaceutycznemu. i odbiorcy, w formie przesyłek kodowanych, albo § 8. 1. Państwowy powiatowy inspektor sanitarny 3) przekazuje w zamkniętej kopercie bezpośrednio prowadzi powiatowy rejestr zgłoszeń niepożądanych osobie upoważnionej do ich odbioru za pokwito- odczynów poszczepiennych na podstawie zbioru orywaniem. ginałów formularzy zgłoszeń niepożądanych odczynów poszczepiennych. 2. Przesyłanie formularzy zgłoszeń nie jest wymagane, jeżeli lekarz lub felczer i państwowy powiatowy 2. Państwowy wojewódzki inspektor sanitarny inspektor sanitarny mają bezpośredni dostęp do da- prowadzi wojewódzki rejestr zgłoszeń niepożądanych nych w ramach elektronicznego systemu rejestracji odczynów poszczepiennych na podstawie zbioru kopii zgłoszeń. formularzy zgłoszeń niepożądanych odczynów poszczepiennych. 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej § 9. Dane zgromadzone w rejestrze zgłoszeń nie- — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa pożądanych odczynów poszczepiennych, o których Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. mowa w § 8, są przechowywane przez 10 lat od dnia Nr 216, poz. 1607). zgłoszenia niepożądanego odczynu poszczepiennego.

Nr 254 — 17614 — Poz. 1711 § 10. 1. Dane z rejestru zgłoszeń niepożądanych wadzone przed dniem wejścia w życie niniejszego rozodczynów poszczepiennych są udostępniane przez: porządzenia stają się odpowiednio powiatowymi rejestrami zgłoszeń niepożądanych odczynów poszcze- 1) okazanie rejestru zgłoszeń niepożądanych odczy- piennych i wojewódzkimi rejestrami zgłoszeń nieponów poszczepiennych do wglądu; żądanych odczynów poszczepiennych. 2) sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii z reje- 2. Zgłoszenia niepożądanych odczynów poszczestru zgłoszeń niepożądanych odczynów poszczepiennych dokonane przed dniem wejścia w życie nipiennych; niejszego rozporządzenia właściwy państwowy inspektor sanitarny uzupełnia na podstawie przepisów 3) wydanie oryginału rejestru zgłoszeń niepożądadotychczasowych. nych odczynów poszczepiennych za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wyko- § 12. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem rzystaniu. 1 stycznia 2011 r.2) 2. Dane z rejestru zgłoszeń niepożądanych odczynów poszczepiennych są udostępniane również zbior- Minister Zdrowia: E. Kopacz czo Głównemu Inspektorowi Sanitarnemu lub wskazanej przez niego specjalistycznej jednostce celem 2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeprzygotowania i podania do publicznej wiadomości niem Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie informacji o niepożądanych odczynach poszczepienniepożądanych odczynów poszczepiennych (Dz. U. Nr 241, nych zgłoszonych na obszarze kraju.

oraz z 2005 r. Nr 232, poz. 1973), które zgodnie z art. 68 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu § 11. 1. Powiatowe wykazy zgłoszeń niepożąda- oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi utracinych odczynów poszczepiennych i wojewódzkie wy- ło moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzekazy niepożądanych odczynów poszczepiennych pro- nia. Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. (poz. 1711) Załącznik nr 1 RODZAJE I KRYTERIA ROZPOZNAWANIA NIEPOŻĄDANYCH ODCZYNÓW POSZCZEPIENNYCH NA POTRZEBY NADZORU EPIDEMIOLOGICZNEGO* I. Ogólne rodzaje i kryteria niepożądanych odczynów 2) nie prowadzi do trwałego uszczerbku dla zdrowia; poszczepiennych na potrzeby nadzoru epidemiologicznego 3) nie stanowi zagrożenia dla życia. 1. Jako ciężki niepożądany odczyn poszczepienny 3. Jako łagodny niepożądany odczyn poszczepienkwalifikuje się niepożądany odczyn poszczepienny, ny kwalifikuje się niepożądany odczyn poszczepienny, który zagraża życiu i może: który nie ma szczególnie dużego nasilenia, a charakteryzuje się występowaniem: 1) wymagać hospitalizacji w celu ratowania zdrowia; 2) prowadzić do trwałego ubytku sprawności fizycz- 1) miejscowego obrzęku kończyny; nej lub umysłowej; 2) silnego miejscowego zaczerwienienia; 3) kończyć się śmiercią. 3) gorączki. 2. Jako poważny niepożądany odczyn poszczepienny kwalifikuje się niepożądany odczyn poszcze- II. Szczegółowe rodzaje i kryteria niepożądanych odpienny, który charakteryzuje się dużym nasileniem czynów poszczepiennych na potrzeby nadzoru epiobjawów w postaci znacznego obrzęku kończyny, sil- demiologicznego nego jej zaczerwienienia, wysokiej gorączki, ale: 1) odczyny miejscowe, w tym odczyny miejscowe po 1) nie wymaga zwykle hospitalizacji w celu ratowa- szczepieniu BCG: nia zdrowia; a) obrzęk, * Jeśli nie podano inaczej i z wyjątkiem odczynów po szcze- b) powiększenie węzłów chłonnych, pieniu BCG, za związane czasowo ze szczepieniem uznaje się zaburzenia stanu zdrowia, które wystąpiły w okresie c) ropień w miejscu wstrzyknięcia; 4 tygodni po podaniu szczepionki. Mogą one być wynikiem: 1) indywidualnej reakcji organizmu człowieka szczepione- 2) niepożądane odczyny poszczepienne ze strony go na podanie szczepionki; ośrodkowego układu nerwowego (OUN): 2) błędu wykonania szczepionki lub błędu podania szczepionki; a) encefalopatia, 3) zjawisk od szczepienia niezależnych, a tylko przypadkowo pojawiających się po szczepieniu. b) drgawki gorączkowe,

Nr 254 — 17615 — Poz. 1711 c) drgawki niegorączkowe, e) n ieutulony ciągły płacz, d) porażenie wiotkie wywołane wirusem szcze- f) posocznica, w tym wstrząs septyczny, pionkowym, g) reakcja anafilaktyczna, e) zapalenie mózgu, h) reakcje alergiczne, f) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, i) u ogólnione zakażenie BCG, g) zespół Guillaina-Barrégo; j) w strząs anafilaktyczny, 3) inne niepożądane odczyny poszczepienne: k) zapalenie jąder, a) bóle stawowe, l) z apalenie ślinianek, b) epizod hipotensyjno-hiporeaktywny, m) porażenie splotu barkowego, c) gorączka powyżej 39°C, n) inne poważne odczyny występujące do 4 tygod) małopłytkowość, dni po szczepieniu.

Nr 254 — 17616 — Poz. 1711

Załącznik nr 2 WZÓR

Pieczątka placówki opieki zdrowotnej

FORMULARZ ZGŁOSZENIA Adresat: NIEPOZĄDANEGO ODCZYNU Powiatowy Inspektor Sanitarny PO SZCZEPIENIU BCG ZENRNE

(p/grużlicy) I. IDENTYFIKACJA PLACÓWKI OPIEKI ZDROWOTNEJ

KOD RESORTOWY kod położenia placówki opieki

zdrowotnej /część Il - TERYT/"

kod jednostki organizacyjnej/ część V/?”

II. DANE OSOBY, U KTÓREJ WYSTĄPIŁ NOP

imię JEJCIEJCCICICIOCNazwisko ILICIEICICICCCICICICJCJC Hata urodz JL ILIA IL PESEL[JLICILICICIOCJLICI

Adres zamieszkania:

Miejscowość I[JCILILIEIOCOCCOCECCLCCICI Ulica JECJLILIOCIOCCCOCICCIEJCILICICIEJCILJ Nr domu J[IL] Nr mieszkania(_]_JL]

II. INFORMACJE O SZCZEPIENIU

Szczepionka podejrzana o wywołanie odczynu: OBcG Szczepienie w okresie noworodkowym: d

Szczepienie w wieku późniejszym: 0 podaj wiek dziecka…es.esae aaa ina z przyczyn medycznych [| z innych powodów Q jakie … Data szczepienia: [ JEJAJLJLILJLIL] godzina [ J[_):[_ JL]

Data wystąpienia odczynu: [ J[JL]ICJCICICIL] godzina [ J[]:[JLJ

IV. NIEPOŻĄDANY ODCZYN PO SZCZEPIENIU BCG (p/gruźlicy)

[M Krosta ropna (o średnicy większej niż IOmm u noworodka lub większej niż 20 mm u dzieci starszych) d Owrzodzenie (o średnicy większej niż 10mm u noworodka lub większej niż 20 mm u dzieci starszych)

O Powiększenie regionalnych węzłów chłonnych. Wielkość węzła (w em)… Węzły: pachowe U nadobojczykowe szyjne Ulinne (jakie?) aaa Ilość: pojedynczy węzeł Okiika węzłów pakiet

Q zropienie okolicznych węzłów chłonnych Z przetoką? OTak ONie

O Poronny fenomen Kocha”

O Ropień podskórny Z przetoką? _ DTak UNie

Q Uogólnione zakażenie prątkiem BCG (m.in. zmiany w węzłach chłonnych innych regionów, zmiany kostne, osteitis BCG, meningitis BCG, zmiany w innych narządach i tkankach)”

O Keloid Martwica węzłów typu serowatego

d Erythema nodosum

KWALIFIKACJA: NOP ciężki[_ | NOP poważny[_] NOP łagodny|_| Opis odczynu, dodatkowe dane (można wykonać w postaci załącznika)

Nr 254 — 17617 — Poz. 1711

V. WYPREŁNIA LEKARZ LUB PIELĘGNIARKA W MIEJSCU SZCZEPIENIA

DANE O SZCZEPIONCE I SZCZEPIENIU

INEZ ZE CU]

Producent … anawa nianaaaaaaa zanie Nr SETII…-.-.- awa an aaa saanaa Data WażnośŚCi …-.11111-11:1-. Liczba dawek w opakowaniu … Objętość dawki szczepiennej…-.-..-ee-eee sasanka Droga podania szczepionki: U śródskórnie Uinna- JAKA? aa Warunki przechowywania szczepionki przed szczepieniem: 3 (lodówka Qzamrażalnik lodówki

Uzamrażarka Qinne … Temperatura w miejscu przechowywania (zmierzyć i podać). asusa awansowania nazi aacanie Szczepionka przechowywana prawidłowo O Tak O Nie Zachowane zasady aseptyki podczas szczepienia O Tak QD Nie

Poprawna technika szczepienia (np. podania szczepionki BCG podskórnie, podanie dożylne)(proszę opisać poniżej) O Tak O Nie

VI. WYPEŁNIA PRACOWNIK PSSE ZLEC O Województwo …eu-eue eozyna aaa atena zarania Ile osób ogółem zaszczepiono na danym terenie tą samą serią szczepionki? … ataki Czy wystąpiły odczyny u innych osób szczepionych tą serią szczepionki? ONie OTak U ilu? aaa Czy dziecko było hospitalizowane w związku z odczynem poszczepiennym? ONie OTak Liczba dni hospitalizacji J[_] Stan zdrowia dziecka w tydzień od rozpoznania odczynu poszczepiennego:

ObDziecko jest nadal leczone Qw domu Gw szpitalu

Uełny powrót do zdrowia

OTrwałe PAICTNAREI CZE [M | JAG CZE

| Zgon Data zgonu ODODAC_OZ Czy wg opinii pracownika Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej niepożądany odczyn poszczepienny wystąpił w wyniku: Nieuwzględnienia przeciwwskazań do szczepienia? (proszę opisać poniżej) GTak ONie

Weryfikacja kwalifikacji: bez zmiany kwalifikacji [| zmiana kwalifikacji Q NOP ciężki d NOP poważny DO NOP łagodny O Nie NOP d

Wypełnił: imię, nazwisko i podpis pracownika Państwowej Inspekcji Sanitarnej

) Wypełnić także w przypadku praktyki lekarskiej. Gdy nie jest znany kod terytorialny położenia placówki opieki zdrowotnej - podać nazwę powiatu i nazwę gminy.

) Wypełniają tylko zakłady opieki zdrowolnej zgodnie z zapisami w decyzji o zarejestrowaniu. Nacieczenie pojawiające się już pomiędzy 2 a 7 dniem po szczepieniu, a następnie owrzodzenie gojące się w ciągu 2-4 miesięcy.

) Należy dołączyć odpis historii choroby (wraz z badaniami immunologicznymi dziecka).

Nr 254 — 17618 — Poz. 1711 WZÓR m FORMULARZ ZGŁOSZENIA Adresat: opie adhowonej. NIEPOŻĄDANEGO ODCZYNU Powiatowy Inspektor Sanitarny PO SZCZEPIENIU EE INNYM NIŻ BCG

I. IDENTYFIKACJA PLACÓWKI OPIEKI ZDROWOTNEJ

KOD RESORTOWY

kod położenia placówki opieki

zdrowotnej /część II - TERYT/" kod jednostki organizacyjnej/ część V/”

I. DANE OSOBY, U KTÓREJ WYSTĄPIŁ NOP imię JEJ JC ICIC Nazwisko JL ILILICIEICIEICIEJCJL JC JL ]pata urodz JILL]

PESEL[_JLILILICOCOCOCICOCICI

Adres zamieszkania:

Miejscowość J[_ JL ILICIEIEJEJLEIEILICIEICICIEICIICJCJ

utica LILIE Nrdoml [JL]

II. INFORMACJE O SZCZEPIENIU

Szczepionka podejrzana o wywołanie odczynu: OBłonica Dodra Ulświnka UlRóżyczka Q wzw A

Nr mieszkania[_][_J[_]

O oPv O IPv Ulinna (jaka7)…1..1...1...

Okrztusiec OGrypa

OTężec Owzw B

Data szczepienia LLLCAJCJLILJ Godz. [IL0:CJL]pata wystąpienia odczynu J[IOLIAOCWCJGodz. JL1:[ JL] IV. NIEPOŻĄDANY ODCZYN PO SZCZEPIENIACH INNYCH NIŻ BCG

Reakcja miejscowa

ONasilony odczyn w miejscu wstrzyknięcia-> W O średnicy 3 — 5 em O O średnicy 6 — 9 cm

(obrzęk, zaczerwienienie i bolesność)

© wykraczający poza najbliższy staw 0 Utrzymujący się ponad 3 dni

OU o średnicy większej niż 10 cm

OUlRopień w miejscu wstrzyknięcia” d Jałowy (DBolesność i powiększenie regionalnych węzłów chłonnych.

Reakcja ogólna U Gorączka - Najwyższa temperatura(038,0-38,4

Czas utrzymywania się gorączki

0038,5-38,9 GQ do24 godzin

UDrgawki-> d gorączkowe d niegorączkowe

(Reakcja alergiczna O pokrzywka [| obrzęk Quinckego wysypka uogólniona rumień wielopostaciowy

U wstrząs anafilaktyczny

M) Epizod hypotoniczno-hyporeaktywny »

U Wysypka różyczkopodobna

d Wysypka odropodobna

[| Biegunka

d Wymioty

Zasinienie kończyn

| Wybroczyny skórne» Q wybroczyny uogólnione

Powikłanie

( Poliomyelitis poszczepienne (niedowład wiotki z objawami utrzymującymi się 60 lub więcej dni, który wystąpił u dziecka w przeciągu 4-30 dni po szczepieniu OPV lub 4 - 75 dni po kontakcie z osobą szczepioną)

U zespół Guillaina-Barrćóa Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

O Zapalenie ślinianek przyusznych

O Arthralgia

Porażenie splotu barkowego

Posocznica / Wstrząs septyczny

I O z utratą przytomności (hipotonia, obniżone napięcie mięśniowe, bladość powłok, senność, zaburzenia świadomości)

OBakteryjny. Wynik posiewu... a

040,0-40,4 040,5 i wyżej

[| dłużej

pierwszy epizod O wywotany szczepieniem kolejny epizod drgawek

©39,5-39,9 Ww 72 godzin

©_39,0-39,4 04048 godzin

d laryngospazm d reakcja astmatyczna d łzawienie, katar

wysypka ograniczona do określonych obszarów skóry (jakich?)

ciągły płacz (płacz lub krzyk dziecka utrzymujący się nieprzerwanie 3 godziny lub więcej, pojawiający się w ciągu doby po szczepieniu)

DQ z bezdechem

0 ograniczone do kończyn

0 Encefalopatia (definiowana jako wystąpienie co najmniej dwu z następujących 3 objawów w przeciągu 72 godzin po szczepieniu: a) drgawek b) wyraźnych zaburzeń świadomości utrzymujących się dzień lub dłużej c) wyraźnej zmiany w zachowaniu dziecka utrzymującej się dzień lub dłużej)

Ó Zapalenie mózgu

d Zapalenie jąder Trombocytopenia. Najniższy poziom płytek krwi… . Inne - proszę opisać (miejsce na opis po drugiej stronie)

Nr 254 — 17619 — Poz. 1711

KWALIFIKACJA: NOP ciężki['] NOP poważny[ ] NOP łagodny [ ]

Opis odczynu, dodatkowe dane (można wykonać w postaci załącznika)

…Pieczątka lekarska:

Osoba zgłaszająca: (adres i tel. miejsca pracy)...

V. WYPEŁNIĆ W MIEJSCU SZCZEPIENIA DANE O SZCZEPIONCE I SZCZEPIENIU

Seria i data Liczba dawek w | Objętość dawki iei i ważności Producent opak ; JĘ ć 5 Miejsce podania pakowaniu szczepiennej szczepionki

Nazwa szczepionki

|

Droga podania szczepionki: Udoustnie Uśródskórnie Upodskórnie O domięśniowo Uinna (jaka?) … Warunki przechowywania szczepionki przed szczepieniem: » Ullodówka U zamrażalnik lodówki U zamrażarka

Temperatura w miejscu przechowywania (zmierzyć i podać)... aware akara Szczepionka przechowywana prawidłowo Q Tak O Nie Zachowane zasady aseptyki podczas szczepienia O Tak O Nie Poprawna technika szczepienia (proszę opisać poniżej) Ó Tak O Nie

IO CE ZPORR

| OWZUDRNZNNNSOEZEEEE PE EEEEEOPPOONPEPA Czy w przeszłości u dziecka wystąpił odczyn poszczepienny? Ó Nie U Tak Po jakiej szczepionce?…::21::1111. Stanowisko, imię i nazwisko osoby szczepiącej: |... tkana aaa et zane

Adres i telefon punktu szczepień

VI. WYPEŁNIA PRACOWNIK PSSE Miasto … oaza awa aa ine Województwo …mee z aa a zaa a aka az a aa nn ccA Ile osób ogółem zaszczepiono na danym terenie tą samą serią szczepionki? …e Czy wystąpiły odczyny u innych osób szczepionych tą serią szczepionki? ONie UTak U ilu?[ JLICJ Czy dziecko było hospitalizowane w związku z odczynem poszczepiennym? ONie Tak Ie dni?[_J] Stan zdrowia dziecka w tydzień po rozpoznaniu odczynu poszczepiennego: UDziecko jest nadal leczone Qlw domu Ów szpitalu UPełny powrót do zdrowia OTrwałe PZU EUNARE! 47 OA [IB | ZAC) SCZZ

Qzgon Data zgonu: []EJLICICILICILI

Czy wg opinii pracownika Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej niepożądany odczyn poszczepienny wystąpił w wyniku:

Nieuwzględnienia przeciwwskazań do szczepienia? (proszę opisać poniżej) Wrak ONie | OE A | ZUR CZ Weryfikacja kwalifikacji: bez zmiany kwalifikacji Q

zmiana kwalifikacji 0

NOP ciężki O NOPpoważny O NOP łagodny O Nie NOP Q

Wypełnił: imię, nazwisko i czytelny podpis pracownika Państwowej Inspekcji Sanitarnej

) Wypełnić także w przypadku praktyki lekarskiej. Gdy nie jest znany kod terytorialny polożenia placówki opieki zdrowotnej - podać nazwę powiatu i nazwę gminy.

2 2) Wypelniają tylko zakłady opieki zdrowotnej zgodnie z zapisami w decyzji o zarejestrowaniu.

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego al. J. Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52; faks 22 694-60-48 Bezpłatna infolinia: 800 287 581 (czynna w godz. 730–1530) www.wydawnictwa.cokprm.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cokprm.gov.pl Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 3935/W/C/2010 ISSN 0867-3411 Cena 5,70 zł (w tym VAT)