Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 października 2010 r. w sprawie protokołu postępowania o udzielenie zamówienia publicznego

1. Rozporządzenie określa wzór protokołu ponia; stępowania o udzielenie zamówienia publicznego oraz zakres dodatkowych informacji zawartych w protoko- 14) zestawienia ofert; le, a także sposób oraz formę udostępniania zainteresowanym protokołu wraz z załącznikami. 15) o ceny spełniania warunków udziału w postępowaniu; 2. Protokół postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, zwany dalej „protokołem”, zawiera 16) wykonawców wykluczonych z postępowania; także informacje dotyczące czynności poprzedzających wszczęcie oraz wykonywanych po zakończeniu 17) ofert, które zostały odrzucone; postępowania o udzielenie zamówienia publicznego. 18) zastosowania aukcji elektronicznej;

1. Protokół, oprócz informacji, o których mowa 19) wyboru najkorzystniejszej oferty; w art. 96 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, zwanej dalej „ustawą”, 20) zatwierdzenia wyniku postępowania; zawiera, w zależności od zastosowanego trybu postępowania, informacje dotyczące: 21) z awiadomienia o wyborze albo unieważnieniu postępowania oraz powodów unieważnienia postę- 1) zamawiającego; powania; 2) przedmiotu zamówienia publicznego, zwanego 22) środków ochrony prawnej; dalej „zamówieniem”; 23) udzielenia zamówienia publicznego; 3) określenia wartości zamówienia, wartości umowy ramowej lub wartości dynamicznego systemu za- 24) załączników do protokołu; kupów, wartości zamówienia udzielanego w częściach, wartości zamówień uzupełniających oraz 25) uwag do protokołu. daty i sposobu ich ustalenia; 2. Protokół podpisuje osoba sporządzająca proto- 4) powodów zastosowania przez zamawiającego in- kół oraz kierownik zamawiającego. nego trybu udzielenia zamówienia niż przetarg nieograniczony lub przetarg ograniczony;

Wzór protokołu postępowania: 5) osób wykonujących czynności związane z przygo- 1) o udzielenie zamówienia w trybie: towaniem postępowania o udzielenie zamówienia oraz osób wykonujących czynności w postępowa- a) przetargu nieograniczonego stanowi załącznik niu o udzielenie zamówienia i złożenia przez nie nr 1 do rozporządzenia, oświadczenia na druku ZP-1; b) przetargu ograniczonego stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia, 6) ogłoszeń i zmiany treści ogłoszeń; c) n egocjacji z ogłoszeniem stanowi załącznik nr 3 7) wykonawców zaproszonych do udziału w postędo rozporządzenia, powaniu, negocjacjach, składania ofert, ofert wstępnych lub ofert orientacyjnych; d) dialogu konkurencyjnego stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia, 8) zawiadomienia Prezesa Urzędu Zamówień Publicznych o wszczęciu postępowania w trybie za- e) n egocjacji bez ogłoszenia stanowi załącznik nr 5 mówienia z wolnej ręki oraz negocjacji bez ogło- do rozporządzenia, szenia; f) zamówienia z wolnej ręki stanowi załącznik nr 6 do rozporządzenia, 9) wykonawców, którzy złożyli wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, złożyli oferty, g) zapytania o cenę stanowi załącznik nr 7 do rozoferty wstępne lub oferty orientacyjne; porządzenia, 10) wykonawców dopuszczonych do udziału w dyna- h) licytacji elektronicznej stanowi załącznik nr 8 do micznym systemie zakupów; rozporządzenia; Nr 223 — 15463 — Poz. 1458 2) w celu ustanowienia dynamicznego sytemu zaku- zamawiający informuje o tym wnioskodawcę i wskapów oraz udzielenia zamówień objętych dyna- zuje sposób, w jaki mogą być one udostępnione. micznym systemem zakupów stanowi załącznik nr 9 do rozporządzenia. 5. Zamawiający udostępnia wnioskodawcy protokół lub załączniki niezwłocznie. W wyjątkowych przy-

Wzór druku dodatkowego ZP-1 stanowi załącz- padkach, w szczególności związanych z zapewnieniem nik nr 10 do rozporządzenia. sprawnego toku prac dotyczących badania i oceny ofert, zamawiający udostępnia oferty lub wnioski

1. Zamawiający udostępnia protokół lub za- o dopuszczenie do udziału w postępowaniu do wgląłączniki do protokołu na wniosek. du lub przesyła ich kopie w terminie przez siebie wyznaczonym, nie później jednak niż w dniu przesłania 2. Udostępnienie protokołu lub załączników może informacji o wyborze najkorzystniejszej oferty albo nastąpić poprzez wgląd w miejscu wyznaczonym o unieważnieniu postępowania. przez zamawiającego, przesłanie kopii pocztą, faksem lub drogą elektroniczną, zgodnie z wyborem wniosko-

Do postępowań o udzielenie zamówienia pubdawcy wskazanym we wniosku. licznego wszczętych przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia stosuje się przepisy dotych- 3. Bez zgody zamawiającego, wnioskodawca czasowe. w trakcie wglądu do protokołu lub załączników, w miejscu wyznaczonym przez zamawiającego, nie

Traci moc rozporządzenie Prezesa Rady Minimoże samodzielnie kopiować lub utrwalać za pomocą strów z dnia 16 października 2008 r. w sprawie protourządzeń lub środków technicznych służących do kołu postępowania o udzielenie zamówienia publiczutrwalania obrazu treści złożonych ofert lub wniosków nego (Dz. U. Nr 188, poz. 1154). o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 4. Jeżeli przesłanie kopii protokołu lub załączników 14 dni od dnia ogłoszenia. zgodnie z wyborem wnioskodawcy jest z przyczyn technicznych znacząco utrudnione, w szczególności z uwagi na ilość żądanych do przesłania dokumentów, Prezes Rady Ministrów: D. Tusk Nr 223 — 15464 — Poz. 1458 Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 października 2010 r. (poz. 1458) Załącznik nr 1 Nr 223 — 15465 — Poz. 1458 oznaczenie SPTAWY …22211221111111. DRUK ZP-PN A. Osoby wykonujące czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia: 1. Kierownik zamawiającego (imię i nazwisko, imiona i nazwiska osób wchodzących w skład organu): " wykonuje czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia i złożył oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.), na załączonym druku ZP-1. 7 nie wykonuje czynności w postępowaniu (kierownik nie składa oświadczenia określonego w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.— Prawo zamówień publicznych) i przekazał pisemne upoważnienie do dokonania następujących czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia (imię i nazwisko pracownika zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia) Pracownik zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia, złożył oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonym druku ZP-1. 2. Komisja przetargowa: 7 została powołana w dniu …2… na podstawie " decyzji " zarządzenia " uchwały | lub innego aktu (załączyć odpowiedni dokumenb: …-seeeeees aaaaazaeecaaaa (imiona i nazwiska członków komisji) Członkowie komisji złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. f nie została powołana, czynności w postępowaniu wykonują (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność w postępowaniu) Osoby wykonujące czynności w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. 3. Biegli: (zostali powołani (imiona i nazwiska biegłych): Biegli złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. | nie zostali powołani 4. Inne osoby wykonujące czynności w postępowaniu (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność w postępowaniu) numer strony 2 (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15466 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …111211111-.1- DRUK ZP-PN Osoby wykonujące czynności w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. B. Osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania (wskazać osoby, które faktycznie dokonywały czynności określonych w cz. 3 lit. B pkt 1—4, w tym osoby wymienione w cz. 3 lit. A pkt 1—4, jeżeli dokonują tych czynności) 1. Imiona i nazwiska osób przygotowujących opis przedmiotu zamówienia: 2. Imiona i nazwiska osób ustalających wartość zamówienia: 3. lmiona i nazwiska osób przygotowujących opis sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu: 5. Inne osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania (wskazać osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność związana z przygotowaniem postępowania) 4. Ogłoszenia informacyjne o planowanych I zamówieniach £ zamówieniach sektorowych 1. Informacja o zamówieniu — nie została zawarta '| została zawarta " we wstępnym © w okresowym ogłoszeniu informacyjnym o planowanych zamówieniach opublikowanym w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej … /S... - … zdnia … r. 2. Informacja o zamówieniu l nie została zawarta _ została zawarta we wstępnym ' w okresowym ogłoszeniu informacyjnym zamieszczonym w profilu nabywcy w dniu … r. 5. Ogłoszenie o zamówieniu/zmiana treści ogłoszenia 1. Ogłoszenie o zamówieniu zostało: 0 zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu …2222. 0 saeaasa1 r. pod INEA 0. przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu … … opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej …/S...-… z dnia dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE). 2. Ogłoszenie o zamówieniu zostało zamieszczone w siedzibie zamawiającego — w miejscu: EE od dnia … …r. do dnia …T. 3. Ogłoszenie o zamówieniu zostało zamieszczone na stronie internetowej (podać adres FC) od dnia … r. do dnia … r. 4. O wszczęciu postępowania, na podstawie art. 40 ust. 5a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych: nie zostali poinformowani wykonawcy zostali poinformowani następujący wykonawcy: numer strony 3 (podpis osoby sporządzającej protokół). 1458 Nr 223 — 15467 — Poz oznaczenie SPTAWY …1.1221111111--- DRUK ZP-PN "EEN 5. Zmiana treści ogłoszenia: (l nie zmieniono treści ogłoszenia zmieniono treść ogłoszenia: 7 ogłoszenie o zmianie ogłoszenia zamieszczonego w Biuletynie Zamówień Publicznych zostało zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu … r. pod TTE © ogłoszenie dodatkowych informacji, informacji o niekompletnej procedurze lub sprostowania zostało przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu RE r. oraz opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej … /S... - … z dnia … T. (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) (wypełnić odrębnie dla każdej zmiany ogłoszenia) 6. Wzwiązku ze zmianą treści ogłoszenia: M nie przedłużono terminu składania ofert | przedłużono termin składania ofert 6. Specyfikacja istotnych warunków zamówienia (SIWZ) SIWZ została zamieszczona na stronie internetowej (podać adres StFoNY) …---4------see aia ech EE od dnia … T. JO ANIA …ee..ee.uaaauu122.. P. 7. Miejsce i termin składania ofert 1. Miejsce składania ofert … iiiiiea 2. Termin składania ofert upłynął w dniu … … r. ogodz....:... 8. Otwarcie ofert 1. Bezpośrednio przed otwarciem ofert zamawiający podał kwotę, jaką zamierza przeznaczyć na sfinansowanie: (| zamówienia, w wysokości … zł brutto | części … zamówienia, w wysokości … zł brutto 2. W postępowaniu: | nie wpłynęła żadna oferta, (w przypadku oznaczenia pola nie wypełniać rubryk 9 —13, 17—19) ©] wpłynęły oferty, a otwarcie ofert odbyło się w dniu …-s--.aasasa aaa aasa: r. o godz. …: … VAE COJCCHNE 9. Zestawienie ofert Do upływu terminu składania ofert złożono: (podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko wykonawcy, znak identyfikacyjny w przypadku zastosowania aukcji elektronicznej — jeżeli dotyczy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania, cenę i inne elementy oferty podlegające ocenie przy zastosowaniu kryteriów oceny ofert — w przypadku, gdy przedstawienie kryteriów oceny ofert wiązałoby się z koniecznością przeniesienia do protokołu znacznej części oferty lub z trudnościami technicznymi, można określić to kryterium oceny ofert poprzez podanie jedynie jego nazwy) 10. Wezwanie do złożenia dokumentów lub poprawienie omyłek 1. Zastosowano art. 26 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych: 7 nie 7 tak 2. Zastosowano art. 87 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych: 7 nie | tak numer strony 4 (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15468 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …111.21111-1112. DRUK ZP-PN 11. Wykonawcy wykluczeni Z postępowania wykluczono wykonawców: 7 nie tak, wykluczono następujących wykonawców: 12. Oferty odrzucone Odrzucono oferty: nie tak, odrzucono oferty następujących wykonawców: 13. Najkorzystniejsza oferta 1. Zastosowanie aukcji elektronicznej: nie zostało przewidziane zostało przewidziane i najkorzystniejszą ofertę wybrano: z zastosowaniem aukcji elektronicznej (załączyć zestawienie wiążących postąpień w postaci wydruku z platformy, na której prowadzono aukcję, albo — jeżeli brak możliwości wydruku — zestawienie w innej formie) bez zastosowania aukcji elektronicznej ze względu na …e.eie in 2. Ocena ofert (wypełnić, gdy cena nie jest jedynym kryterium, podać łączną punktację przyznaną ofertom w kolejności przyznanych punktów wraz z podaniem nazwy (firmy) albo imienia i nazwiska wykonawcy oraz łącznej punktacji) 3. Jako najkorzystniejszą(-sze) wybrano (podać nazwę (firmę) lub imię i nazwisko wykonawcy oraz adres siedziby lub miejsca zamieszkania i cenę brutto): 4. Uzasadnienie wyboru Zatwierdzenie wyniku postępowania 1. Prace ' komisji przetargowej ' osób wykonujących czynności w postępowaniu zakończyły się w dniu (imię i nazwisko) (podpis) 2. Prace [| komisji przetargowej | osób wykonujących czynności w postępowaniu oraz wynik postępowania zatwierdził: numer strony 5 (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15469 — Poz. 1458 oznaczenie SPTAWY …1.11122111111-- DRUK ZP-PN M kierownik zamawiającego pracownik zamawiającego upoważniony pisemnie przez kierownika zamawiającego 15. Zawiadomienie o wyborze najkorzystniejszej oferty/unieważnieniu postępowania 1. Zawiadomienie o: U wyborze najkorzystniejszej oferty 7 unieważnieniu postępowania (w przypadku zaznaczenia pola nie wypełniać rubryki 19) zostało przesłane w dniu … [. W SpOSÓD: …ueuaee anawa zaa ac aaa (wskazać formę przesłania zawiadomienia) 2. Powody unieważnienia (podać uzasadnienie faktyczne i prawne). …e. zazna aa c aa 16. Środki ochrony prawnej 1. Wtrakcie postępowania: (0 wykonawca …u poinformował zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej nie poinformowano zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej nie wniesiono odwołania wykonawca …-- rae naci ak 2. Rozstrzygnięcie Krajowej Izby Odwoławczej 3. Na orzeczenie Krajowej Izby Odwoławczej: | nie została wniesiona skarga | została wniesiona skarga przez 4. Rozstrzygnięcie Sądu Okręgowego 17. Czynności nowe/czynności powtórzone (1 nie dokonano nowych czynności/nie powtórzono czynności [| dokonano nowych czynności/powtórzono następujące czynności: (podać zwięzły opis czynności nowych/powtórzonych w wyniku rozstrzygnięcia środków ochrony prawnej albo zaleceń okontrolnych 18. Zatwierdzenie po dokonaniu czynności nowych/czynności powtórzonych 1. Prace '| komisji przetargowej ' osób wykonujących czynności w postępowaniu zakończyły się w dniu NPA r. |ORENNNNNNENNNNNNNE 2 au a naka aka aa aak zaa kaza aaa aca aaa KNNNENNENNNNENNNENNEE (imię i nazwisko) (podpis) 2. Czynności nowe/powtórzone zatwierdził: [| kierownik zamawiającego '', pracownik zamawiającego upoważniony przez kierownika zamawiającego numer strony 6 (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15470 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …111211111-11-. DRUK ZP-PN Udzielenie zamówienia 1. Umowa została zawarta w dniu … | YZ 2. Ogłoszenie o udzieleniu zamówienia zostało: 7 zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu … r. pod nr…1.22. 0 przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej: … /S... - … z dnia … r. (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) Załączniki do protokołu Następujące dokumenty stanowią załączniki do protokołu (wymienić wszystkie załączniki): 1 Uwagi do protokołu Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania: | nie zapoznały się z treścią protokołu (podać imię i nazwisko) "zapoznały się z treścią protokołu i: 1 nie zgłosiły uwag do protokołu " zgłosiły następujące uwagi do protokołu (wypełnić odrębnie dla każdej osoby zgłaszającej uwagi): (imię i nazwisko oraz podpis osoby zgłaszającej uwagi) Osoba sporządzająca protokół |do) (e) (e Az] ojej y= (274! OPONA (imię i nazwisko osoby sporządzającej protokół) 23. Zatwierdzenie protokołu (miejscowość i data) numer strony 7 (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15471 — Poz. 1458 Załącznik nr 2 oznaczenie SPrAWY …1121111111-. DRUK ZP-PO pieczęć zamawiającego PROTOKÓŁ POSTĘPOWANIA W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO Protokół dotyczy: [| zamówienia publicznego 0 umowy ramowej 1. Zamawiający Pełna nazwa (firma) zamawiającego: telefon: … ua i init iiA | -| CH e-mail: Przedmiot zamówienia Określenie przedmiotu zamówienia: | Dopuszczono możliwość składania ofert częściowych. Wartość (można wypełnić po otwarciu ofert) zamówienia zamówień, których zamawiający zamierza udzielić w okresie obowiązywania umowy ramowej, została ustalona na kwotę zł, co stanowi równowartość w tym wartość przewidywanych zamówień uzupełniających została ustalona na kwotę zł, co stanowi równowartość jest to zamówienie udzielane w częściach, a wartość udzielanego zamówienia została ustalona na kwotę zł, co stanowi równowartość Wartość zamówienia została ustalona w dniu r. na podstawie (wskazać odpowiedni dokument, np. planowane koszty, kosztorys inwestorski, program funkcjonalno-użytkowy) Zamówienie jest współfinansowane ze środków Unii Europejskiej: O nie tak: udział tych środków w wartości zamówienia wynosi: w ramach (wskazać projekt/program) Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania o udzielenie zamówienia (jeżeli czynności w postępowaniu lub czynności związane z przygotowaniem postępowania zostały powierzone osobie trzeciej — oprócz imion i nazwisk osób faktycznie wykonujących czynności należy również podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko osoby trzeciej numer strony 1 (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15472 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …11122111111--. DRUK ZP-PO A. Osoby wykonujące czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia: 1. Kierownik zamawiającego (imię i nazwisko, imiona i nazwiska osób wchodzących w skład organu): — wykonuje czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia i złożył oświadczenie określone wart. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.), na załączonym druku ZP-1. 7 nie wykonuje czynności w postępowaniu (kierownik nie składa oświadczenia określonego w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych) i przekazał pisemne upoważnienie do dokonania następujących czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia (imię i nazwisko pracownika zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia) Pracownik zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia, złożył oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonym druku ZP-1. 2. Komisja przetargowa: 7 została powołana w dniu na podstawie " decyzji " zarządzenia '| uchwały 7 lub innego aktu (załączyć odpowiedni dokumend): …eas sss a nana aaaaaazanaaaaaanaziaae (imiona i nazwiska członków komisji) Członkowie komisji złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. O! nie została powołana, czynności w postępowaniu wykonują (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność w postępowaniu) Osoby wykonujące czynności w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. 3. Biegli: zostali powołani (imiona i nazwiska biegłych): Biegli złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. 7 nie zostali powołani 4. Inne osoby wykonujące czynności w postępowaniu (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): numer strony 2 (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15473 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …12211112-1. DRUK ZP-PO (imię, nazwisko) (czynność w postępowaniu) Osoby wykonujące czynności w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. B. Osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania (wskazać osoby, które faktycznie dokonywały czynności określonych w cz. 3 lit. B pkt 1-4, w tym osoby wymienione w cz. 3 li.A pkt 1—4 jeżli dokonują tych czynności) 1. Imiona i nazwiska osób przygotowujących opis przedmiotu zamówienia: 2. Imiona i nazwiska osób ustalających wartość zamówienia: 3. lmiona i nazwiska osób przygotowujących opis sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu: 4. Imiona i nazwiska osób określających kryteria oceny ofert: 5. Inne osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania (wskazać osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność związana z przygotowaniem postępowania) 4. Ogłoszenia informacyjne o planowanych [I zamówieniach £ zamówieniach sektorowych 1. Informacja o zamówieniu została zawarta "' we wstępnym [w okresowym ogłoszeniu informacyjnym o planowanych zamówieniach opublikowanym w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej: … /S… -… z dnia … r. 2. lnformacja o zamówieniu została zawarta (| we wstępnym I w okresowym ogłoszeniu informacyjnym zamieszczonym w profilu nabywcy w dniu … r. 5. Ogłoszenie o zamówieniu/zmiana treści ogłoszenia 1. Ogłoszenie o zamówieniu zostało: zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu … r. podnr (', przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu … opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej …/S.. -… zdnia … r. (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) 2. Ogłoszenie o zamówieniu zostało zamieszczone w siedzibie zamawiającego — w miejscu: sawannie aaaaaiaecaia od dnia …r. do dnia … r. 3. Ogłoszenie o zamówieniu zostało zamieszczone na stronie internetowej (podać adres SEPONYJ: uuuuua anna a aaa anna a nana zzaazzzzazazazzaazzzazzzazzzazzzzaiiiia od dnia … r. do dnia … r. 4. O wszczęciu postępowania, na podstawie art. 40 ust. 5a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo numer strony 3 (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15474 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …11122222111121- DRUK ZP-PO zamówień publicznych nie zostali poinformowani wykonawcy zostali poinformowani następujący wykonawcy: 5. Zmiana treści ogłoszenia: M] nie zmieniono treści ogłoszenia (| zmieniono treść ogłoszenia: ©, ogłoszenie o zmianie ogłoszenia zamieszczonego w Biuletynie Zamówień Publicznych zostało zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu … r. pod © ogłoszenie dodatkowych informacji, informacjj o niekompletnej procedurze lub sprostowania zostało przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu … r. oraz opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej 18 1... … z dnia … r. (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) (wypełnić odrębnie dla każdej zmiany ogłoszenia) 6. W związku ze zmianą treści ogłoszenia: © nie przedłużono terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu (| przedłużono termin składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu 6. Specyfikacja istotnych warunków zamówienia (SIWZ) SIWZ: (|| została zamieszczona na stronie internetowej (podać adres SONY) -eeeeeeaaaa saa aaaiaaae od dnia … r. do dnia EE r. M] nie została zamieszczona na stronie internetowej 7. Wnioski o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym 1. Termin składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu: nie został skrócony został skrócony Z poWOdU … anawa a naraz 2. Termin składania wniosków o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym upłynął w dniu … r. ogodz. …: … 3. Do upływu terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym, wnioski o dopuszczenie do udziału w przetargu ograniczonym: © nie zostały złożone (w przypadku oznaczenia pola nie wypełniać rubryk 8-15, 19-21) [H złożyli (podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko wykonawcy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania): 8. Wykonawcy wykluczeni Z postępowania wykluczono wykonawców: O nie tak, wykluczono następujących wykonawców: numer strony 4 (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15475 — Poz. 1458 oznaczenie SPrAwYy …1122221111122- DRUK ZP-PO 9. Ocena spełniania warunków udziału w postępowaniu/zaproszenie do składania ofert (nie wypełnia się w przypadku, gdy liczba wykonawców spełniających warunki udziału w postępowaniu jest mniejsza niż przewidziana w ogłoszeniu) Łączna punktacja przyznana wykonawcom w zakresie oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu (wpisać w kolejności przyznanych punktów wraz z podaniem nazwy (firmy) albo imienia i nazwiska wykonawcy oraz łącznej punktacji): | ZEN KIN Ama a zwana wa aka ia aka ia ia aa ia zaa awake CNN 2. Liczba wykonawców, którzy zostali zaproszeni do składania ofert: …m.eeaeaa ii ca 10. Miejsce i termin składania ofert 1. Miejsce składania ofert … aan aaa aan anna n anni kania riiiiiia 2. Termin składania ofert upłynął w dniu … r. ogodz....:... 11. Otwarcie ofert 1. Bezpośrednio przed otwarciem ofert zamawiający podał kwotę, jaką zamierza przeznaczyć na sfinansowanie: 0, zamówienia, w wysokości zł brutto DT części zamówienia, w wysokości 12. Zestawienie ofert Do upływu terminu składania ofert złożono: (podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko wykonawcy, znak identyfikacyjny w przypadku zastosowania aukcji elektronicznej — jeżeli dotyczy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania, cenę i inne elementy oferty podlegające ocenie przy zastosowaniu kryteriów oceny ofert — w przypadku, gdy przedstawienie kryteriów oceny ofert wiązałoby się z koniecznością przeniesienia do protokołu znacznej części oferty lub z trudnościami technicznymi, można określić to kryterium oceny ofert poprzez podanie jedynie jego nazwy) 13. Wezwanie do złożenia dokumentów lub poprawienie omyłek 1. Zastosowano art. 26 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych: 7 nie 2 tak 2. Zastosowano art. 87 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych: 7 nie " tak 14. Oferty odrzucone Odrzucono oferty: 7 nie (l tak, odrzucono oferty następujących wykonawców: |ONENNNENEEENNNNNNNNNNE Do uuuaaa wan aaa waka aka kaa zakk zakaz akwa aaa zana cca KNONNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNKNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNM numer strony 5 (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15476 — Poz. 1458 oznaczenie sprawy DRUK ZP-PO 15. Najkorzystniejsza oferta 1. Zastosowanie aukcji elektronicznej: nie zostało przewidziane zostało przewidziane i najkorzystniejszą ofertę wybrano: z zastosowaniem aukcji elektronicznej (załączyć zestawienie wiążących postąpień w postaci wydruku z platformy, na której prowadzono aukcję, albo — jeżeli brak możliwości wydruku — zestawienie w innej formie) bez zastosowania aukcji elektronicznej ze względu na Ocena ofert (wypełnić, gdy cena nie jest jedynym kryterium, podać łączną punktację przyznaną ofertom w kolejności przyznanych punktów wraz z podaniem nazwy (firmy) albo imienia i nazwiska wykonawcy oraz łącznej punktacji) 3. Jako najkorzystniejszą(-sze) wybrano (podać nazwę (firmę) lub imię i nazwisko wykonawcy oraz adres siedziby lub miejsca zamieszkania i cenę brutto): 16. Zatwierdzenie wyniku postępowania 1. Prace '| komisji przetargowej '| osób wykonujących czynności w postępowaniu zakończyły się w dniu r. | OO” NENA KN (imię i nazwisko) (podpis) 2. Prace ' komisji przetargowej © osób wykonujących czynności w postępowaniu oraz wynik postępowania zatwierdził: 7 kierownik zamawiającego 7 pracownik zamawiającego upoważniony pisemnie przez kierownika zamawiającego 17. Zawiadomienie o wyborze najkorzystniejszej oferty/unieważnieniu postępowania 1. Zawiadomienie o: © wyborze najkorzystniejszej oferty 0 unieważnieniu postępowania (w przypadku zaznaczenia pola nie wypełniać rubryki 21) zostało przesłane w dniu r. w SpoSÓb: … ranna ie 2. (wskazać formę przesłania zawiadomienia) Powody unieważnienia (podać uzasadnienie faktyczne i prawne): … ih numer strony 6 (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15477 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …1122221111121-1 DRUK ZP-PO Srodki ochrony prawnej 1. W trakcie postępowania: | wykonawca poinformował zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej nie poinformowano zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej nie wniesiono odwołania 0 wykonawca wniósł odwołanie w dniu … r., Na orzeczenie Krajowej Izby Odwoławczej: © nie została wniesiona skarga 0 została wniesiona skarga przez Rozstrzygnięcie Sądu Okręgowego: Czynności nowe/czynności powtórzone nie dokonano nowych czynności/nie powtórzono czynności. dokonano nowych czynności/powtórzono następujące czynności: (podać zwięzły opis czynności nowych/powtórzonych w wyniku rozstrzygnięcia środków ochrony prawnej albo zaleceń pokontrolnych) Zatwierdzenie po dokonaniu czynności nowych/czynności powtórzonych 1. Prace © komisji przetargowej © osób wykonujących czynności w postępowaniu zakończyły się (imię i nazwisko) (podpis) 2. Czynności nowe/powtórzone zatwierdził: 7 kierownik zamawiającego 7 pracownik zamawiającego upoważniony przez kierownika zamawiającego Udzielenie zamówienia 1. Umowa została zawarta w dniu … r.,z 2. Ogłoszenie o udzieleniu zamówienia zostało: ' zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu … r. pod nr _ przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu … r. oraz opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej: … /S... - … (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) Załączniki do protokołu Następujące dokumenty stanowią załączniki do protokołu (wymienić wszystkie załączniki): 1. numer strony 7 (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15478 — Poz. 1458 oznaczenie SPrAwY …1...11-1.. DRUK ZP-PO Uwagi do protokołu Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania: nie zapoznały się z treścią protokołu (podać imię i nazwisko) " zapoznały się z treścią protokołu i: nie zgłosiły uwag do protokołu zgłosiły następujące uwagi do protokołu (wypełnić odrębnie dla każdej osoby zgłaszającej uwagi): (imię i nazwisko oraz podpis osoby zgłaszającej uwagi) Osoba sporządzająca protokół ego) (e) (e) K<) ojej y= (07-41! OOO (imię i nazwisko osoby sporządzającej protokół) Zatwierdzenie protokołu (miejscowość i data) numer strony 8 (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15479 — Poz. 1458 Załącznik nr 3 pieczęć zamawiającego PROTOKÓŁ POSTĘPOWANIA W TRYBIE NEGOCJACJI Z OGŁOSZENIEM Protokół dotyczy: [| zamówienia publicznego [umowy ramowej Zamawiający Pełna nazwa (firma) zamawiającego: Przedmiot zamówienia 1. Określenie przedmiotu zamówienia: Dopuszczono możliwość składania ofert częściowych. Wartość (można wypełnić po otwarciu ofert) 7 zamówienia 7 zamówień, których zamawiający zamierza udzielić w okresie obowiązywania umowy ramowej, została ustalona na kwotę zł, co stanowi równowartość — jest to zamówienie udzielane w częściach, a wartość udzielanego zamówienia została ustalona na zł, co stanowi równowartość Wartość zamówienia została ustalona w dniu r. na podstawie (wskazać odpowiedni dokument, np. planowane koszty, kosztorys inwestorski, program funkcjonalno-użytkowy) Zamówienie jest współfinansowane ze środków Unii Europejskiej: 7 nie (1 tak: udział tych środków w wartości zamówienia wynosi: … % (podać, o ile jest znany) w ramach (wskazać projekt/program) Uzasadnienie wyboru trybu postępowania Powody zastosowania trybu negocjacji z ogłoszeniem (podać uzasadnienie faktyczne i prawne): numer strony 1 (podpis osoby sporządzającej protokół). 1458 Nr 223 — 15480 — Poz oznaczenie SPrAWY …-uu.221111- DRUK ZP-NO 4. Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania o udzielenie zamówienia (jeżeli czynności w postępowaniu lub czynności związane z przygotowaniem postępowania zostały powierzone osobie trzeciej — oprócz imion i nazwisk osób faktycznie wykonujących czynności należy również podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko osoby trzeciej) A. Osoby wykonujące czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia: 1. Kierownik zamawiającego (imię i nazwisko, imiona i nazwiska osób wchodzących w skład organu): 7 wykonuje czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia i złożył oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.), na załączonym druku ZP-1. M nie wykonuje czynności w postępowaniu (kierownik nie składa oświadczenia określonego w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych) i przekazał pisemne upoważnienie do dokonania następujących czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia: (imię i nazwisko pracownika zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia) Pracownik zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia, złożył oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonym druku ZP-1. 2. Komisja przetargowa: 7 została powołana w dniu …2111.1. na podstawie " decyzji " zarządzenia " uchwały 7 lub innego aktu (załączyć odpowiedni dokument): (imiona i nazwiska członków komisji) Członkowie komisji złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. nie została powołana, czynności w postępowaniu wykonują (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność w postępowaniu) Osoby wykonujące czynność w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. 3. Biegli: zostali powołani (imiona i nazwiska biegłych): Biegli złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. nie zostali powołani numer strony 2 (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15481 — Poz. 1458 oznaczenie SPrAwY …2111222111122- DRUK ZP-NO 4. Inne osoby wykonujące czynności w postępowaniu (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność w postępowaniu) Osoby wykonujące czynności w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. B. Osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania: (wskazać osoby, które faktycznie dokonywały czynności określonych w cz. 4 lit. B pkt 1-6, w tym osoby wymienione w cz. 4 li. A pkt 1—4, jeżeli dokonują tych czynności) 1. Imiona i nazwiska osób przygotowujących uzasadnienie faktyczne lub prawne wyboru trybu udzielenia zamówienia: 5. lmiona i nazwiska osób przygotowujących opis sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu: /. lnne osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania (wskazać osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność związana z przygotowaniem postępowania) 5. Ogłoszenia informacyjne o planowanych £ zamówieniach © zamówieniach sektorowych 1. Informacja o zamówieniu została zawarta ! we wstępnym ' w okresowym ogłoszeniu informacyjnym o planowanych zamówieniach opublikowanym w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej … IS... -… z dnia … r. Informacja o zamówieniu została zawarta '| we wstępnym © w okresowym ogłoszeniu informacyjnym zamieszczonym w profilu nabywcy w dniu … r. LUCCA (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15482 — Poz. 1458 oznaczenie SPTAWY …1.122111112111- DRUK ZP-NO Ogłoszenie o zamówieniu/zmiana treści ogłoszenia 1. Ogłoszenie o zamówieniu zostało: 7, zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu … r. © przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej IS..-…zdnia … r. (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) 2. Ogłoszenie o zamówieniu zostało zamieszczone w siedzibie zamawiającego — w miejscu: do dnia … r. Ogłoszenie o zamówieniu zostało zamieszczone na stronie internetowej (podać adres O) od dnia … r. do dnia O wszczęciu postępowania, na podstawie art. 40 ust. 5a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych: O nie zostali poinformowani wykonawcy © zostali poinformowani następujący wykonawcy: 5. Zmiana treści ogłoszenia: nie zmieniono treści ogłoszenia zmieniono treść ogłoszenia: © ogłoszenie o zmianie ogłoszenia zamieszczonego w Biuletynie Zamówień Publicznych zostało zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu ogłoszenie dodatkowych informacji, informacji o niekompletnej procedurze lub sprostowania zostało przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich r. oraz opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.Ż r. (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) (wypełnić odrębnie dla każdej zmiany ogłoszenia) 6. W związku ze zmianą treści ogłoszenia: 7 nie przedłużono terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu | przedłużono termin składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu Wnioski o dopuszczenie do udziału w negocjacjach z ogłoszeniem 1. Termin składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu: 0 nie został skrócony został skrócony z powodu Termin składania wniosków '©0o dopuszczenie do udziału w postępowaniu W dniu …-... r. ogodz....:... O dopuszczenie do udziału w negocjacjach z ogłoszeniem 7 żaden wniosek nie został złożony w terminie (w przypadku zaznaczenia pola nie wypełniać rubryk 8—12, 14.2, 15—18, 22—24) 7 w terminie złożono następujące wnioski (podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko wykonawcy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania): Wykonawcy wykluczeni Z postępowania wykluczono wykonawców: 1 nie tak, wykluczono następujących wykonawców: (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 4 Nr 223 — 15483 — Poz. 1458 oznaczenie SPTAWY …22:21122211112- DRUK ZP-NO Ocena spełniania warunków udziału w postępowaniu/zaproszenie do składania ofert wstępnych 1. Łączna punktacja przyznana wykonawcom w zakresie oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu (wpisać w kolejności przyznanych punktów wraz z podaniem nazwy (firmy) albo imienia i nazwiska wykonawcy oraz łącznej punktacji): 2. Liczba wykonawców, którzy zostali zaproszeni do składania ofert wstępnych: …1.11.1. Oferty wstępne 1. Termin składania ofert wstępnych upłynął w dniu … r. 2. Do upływu terminu składania ofert wstępnych: "| nie wpłynęła żadna oferta wstępna (w przypadku zaznaczenia pola nie wypełniać rubryk 11-18, 22—24) '_ oferty wstępne złożyli następujący wykonawcy: 3. Oferty wstępne: M nie zostały odrzucone m. odrzucono oferty następujących wykonawców: Negocjacje 1. Zaproszenie do negocjacji zostało przekazane w dniu … r. do następujących wykonawców: 2. Negocjacje z zaproszonymi wykonawcami przeprowadzono w dniu (dniach): …-.--…--ssseaaaaaaassaaaaae 3. Do negocjacji nie przystąpili następujący wykonawcy: … ana nia ciwie Zaproszenie do składania ofert Zaproszenie do składania ofert oraz specyfikacja istotnych warunków zamówienia zostały przekazane w dniu …1… r. następującym wykonawcom: Miejsce i termin składania ofert 1. Miejsce składania ofert LULU ZNANNA (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15484 — Poz. 1458 oznaczenie SPrAWY …111.22111--. DRUK ZP-NO 2. Termin składania ofert upłynął w dniu … r. ogodz....:... 14. Otwarcie ofert 1. Bezpośrednio przed otwarciem ofert zamawiający podał kwotę, jaką zamierza przeznaczyć na sfinansowanie: zamówienia, w wysokości … zł brutto części … zamówienia, w wysokości … zł brutto 2. W postępowaniu: nie wpłynęła żadna oferta (w przypadku zaznaczenia pola nie wypełniać rubryk 15-18, 22—24) m wpłynęły oferty, a otwarcie ofert odbyło się w dniu … r. o godz. 15. Zestawienie ofert Do upływu terminu składania ofert złożono: (podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko wykonawcy, znak identyfikacyjny w przypadku zastosowania aukcji elektronicznej — jeżeli dotyczy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania, cenę i inne elementy oferty podlegające ocenie przy zastosowaniu kryteriów oceny ofert — w przypadku, gdy przedstawienie kryteriów oceny ofert wiązałoby się z koniecznością przeniesienia do protokołu znacznej części oferty lub z trudnościami technicznymi, można określić to kryterium oceny ofert poprzez podanie jedynie jego nazwy) 16. Wezwanie do złożenia dokumentów lub poprawienie omyłek 1. Zastosowano art. 26 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych: "1 nie 7 tak 2. Zastosowano art. 87 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych: 7 nie 7 tak 17. Oferty odrzucone Odrzucono oferty: 0 nie "tak, odrzucono oferty następujących wykonawców: 1. 2. 3. 18. | Najkorzystniejsza oferta 1. Zastosowanie aukcji elektronicznej: 7 nie zostało przewidziane " zostało przewidziane i najkorzystniejszą ofertę wybrano: (lz zastosowaniem aukcji elektronicznej (załączyć zestawienie wiążących postąpień w postaci wydruku z platformy, na której prowadzono aukcję, albo — jeżeli brak możliwości wydruku — zestawienie w innej formie) (lbez zastosowania aukcji elektronicznej ze względu na … c aa 2. Ocena ofert (wypełnić, gdy cena nie jest jedynym kryterium, podać łączną punktację przyznaną ofertom w kolejności przyznanych punktów wraz z podaniem nazwy (firmy) albo imienia i nazwiska wykonawcy oraz łącznej punktacji) numerstronyg aaaaaaaaaia ace (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15485 — Poz. 1458 oznaczenie SPTAWY …-…2.2112211112- DRUK ZP-NO 3. Jako najkorzystniejszą(-sze) wybrano (podać nazwę (firmę) lub imię i nazwisko wykonawcy oraz adres siedziby lub miejsca zamieszkania i cenę brutto): Zatwierdzenie wyniku postępowania 1. Prace ' komisji przetargowej " osób wykonujących czynności w postępowaniu zakończyły się w dniu NE r. (imię i nazwisko) (podpis) 2. Prace komisji przetargowej '| osób wykonujących czynności w postępowaniu oraz wynik postępowania zatwierdził: |] kierownik zamawiającego (| pracownik zamawiającego upoważniony pisemnie przez kierownika zamawiającego Zawiadomienie o wyborze najkorzystniejszej oferty/unieważnieniu postępowania 1. Zawiadomienie o: "| wyborze najkorzystniejszej oferty — unieważnieniu postępowania (w przypadku zaznaczenia pola nie wypełniać rubryki 24) zostało przesłane w dniu … r. W SpOSÓb: … naa raa zaa ai ac ca (wskazać formę przesłania zawiadomienia) 2. Powody unieważnienia (podać uzasadnienie faktyczne i prawne): …ee esa Srodki ochrony prawnej 1. W trakcie postępowania: wykonawca poinformował zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej nie poinformowano zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej nie wniesiono odwołania wykonawca wniósł odwołanie w dniu … r., Rozstrzygnięcie Krajowej Izby Odwoławczej: …e Na orzeczenie Krajowej Izby Odwoławczej: nie została wniesiona skarga została wniesiona skarga przez Rozstrzygnięcie Sądu Okręgowego numer strony 7 (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15486 — Poz. 1458 oznaczenie SPTAWY …2211122111- DRUK ZP-NO 22. Czynności nowe/czynności powtórzone (| nie dokonano nowych czynności/nie powtórzono czynności (| dokonano nowych czynności/powtórzono następujące czynności: (podać zwięzły opis czynności nowych/powtórzonych w wyniku rozstrzygnięcia środków ochrony prawnej albo zaleceń pokontrolnych) 23. | Zatwierdzenie po dokonaniu czynności nowych/czynności powtórzonych 1. Prace [| komisji przetargowej [| osób wykonujących czynności w postępowaniu zakończyły się w dniu … r. |FORRRNNNEENNNENNE ENEA KN (imię i nazwisko) (podpis) 2. Czynności nowe/powtórzone zatwierdził: 7] kierownik zamawiającego pracownik zamawiającego upoważniony przez kierownika zamawiającego 24. Udzielenie zamówienia 1. Umowa została zawarta w dniu … | RYZ 2. Ogłoszenie o udzieleniu zamówienia zostało: zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu … r. podnr …1-2.1. przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu … r. oraz opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej … /S... - … z dnia … r. (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) 25. Załączniki do protokołu Następujące dokumenty stanowią załączniki do protokołu (wymienić wszystkie załączniki): 26. Uwagi do protokołu Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania: nie zapoznały się z treścią protokołu (podać imię i nazwisko) " zapoznały się z treścią protokołu i: lnie zgłosiły uwag do protokołu " zgłosiły następujące uwagi do protokołu (wypełnić odrębnie dla każdej osoby zgłaszającej uwagi): UILCWCHOZWNNEE (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15487 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …11.21111--. DRUK ZP-NO (imię i nazwisko oraz podpis osoby zgłaszającej uwagi) 27. Osoba sporządzająca protokół |sggoj (e) (e) A] o(o)p2= (074 OPONA (imię i nazwisko osoby sporządzającej protokół) 28. Zatwierdzenie protokołu (imię i nazwisko kierownika zamawiającego/pracownika zamawiającego upoważnionego przez kierownika zamawiającego) (miejscowość i data) LUILCISSUOVZCWNNNNNNNE (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15488 — Poz. 1458 Załącznik nr 4 oznaczenie Sprawy …-.1111121111-. DRUK ZP-DK pieczęć zamawiającego PROTOKÓŁ POSTĘPOWANIA W TRYBIE DIALOGU KONKURENCYJNEGO 1. Zamawiający Pełna nazwa (firma) zamawiającego: Adres W) ROA telefon: … aiiiiiiiiia | -| CHA E-MaII: |... Qa 2. Przedmiot zamówienia 1. Określenie przedmiotu zamówienia: | Dopuszczono możliwość składania ofert częściowych. 2. Wartość (można wypełnić po otwarciu ofert) (zamówienia została ustalona na kwotę -—…111111… zł, co stanowi równowartość saw euro | jest to zamówienie udzielane w częściach, a wartość udzielanego zamówienia została ustalona na kwotę …-... zł, co stanowi równowartość … euro 3. Wartość zamówienia została ustalona w dniu … r. na podstawie (wskazać odpowiedni dokument, np. planowane koszty, kosztorys inwestorski, program funkcjonalno-użytkowy) 4. Zamówienie jest współfinansowane ze środków Unii Europejskiej: nie tak: udział tych środków w wartości zamówienia wynosi: … % (podać, o ile jest znany) w ramach (wskazać projekt/prograM)... u. -uueuaaa anawa awiza kika aaa aik aaa zakazy zai aa ii ich 3. Uzasadnienie wyboru trybu postępowania Powody zastosowania trybu dialogu konkurencyjnego (podać uzasadnienie faktyczne i prawne): (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 1 Nr 223 — 15489 — Poz. 1458 oznaczenie SPrAwYy …221112222111121- DRUK ZP-DK 4. Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania o udzielenie zamówienia (jeżeli czynności w postępowaniu lub czynności związane z przygotowaniem postępowania zostały powierzone osobie trzeciej — oprócz imion i nazwisk osób faktycznie wykonujących czynności należy również podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko osoby trzeciej) A. Osoby wykonujące czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia: 1. Kierownik zamawiającego (imię i nazwisko, imiona i nazwiska osób wchodzących w skład organu): 7 wykonuje czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia i złożył oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.), na załączonym druku ZP-1. 7 nie wykonuje czynności w postępowaniu (kierownik nie składa oświadczenia określonego w art. 17 ust. 2 ustawy zdnia 29 stycznia Prawo zamówień publicznych) i przekazał pisemne upoważnienie do dokonania następujących czynności postępowaniu o udzielenie zamówienia (imię i nazwisko pracownika zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia) Pracownik zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia, złożył oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonym druku ZP-1. 2. Komisja przetargowa: 7 została powołana w dniu na podstawie ' decyzji " zarządzenia ' uchwały 2 lub innego aktu (załączyć odpowiedni JokuMENĆ:...--…-seeeeee ace (imiona i nazwiska członków komisji) Członkowie komisji złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. (nie została powołana, czynności w postępowaniu wykonują (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność w postępowaniu) Osoby wykonujące czynności w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. 3. Biegli: " zostali powołani (imiona i nazwiska biegłych): Biegli złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 2 Nr 223 — 15490 — Poz. 1458 oznaczenie SPrAwY …-.111..1-1-.1- DRUK ZP-DK zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. nie zostali powołani 4. Inne osoby wykonujące czynności w postępowaniu (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność w postępowaniu) Osoby wykonujące czynności w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. B. Osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania: (wskazać osoby, które faktycznie dokonywały czynności określonych w cz. 4 lit. B pkt 1-6, w tym osoby wymienione w cz. 4 lit. A pkt 1—4 jeżeli dokonują tych czynności) 1. Imiona i nazwiska osób przygotowujących uzasadnienie faktyczne lub prawne wyboru trybu udzielenia zamówienia: 5. Imiona i nazwiska osób przygotowujących opis sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu: 7. lnne osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania (wskazać osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania oraz podać zakres czynności). (imię, nazwisko) (czynność związana z przygotowaniem postępowania) (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 3 Nr 223 — 15491 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …1…11-… DRUK ZP-DK 5. Ogłoszenia informacyjne o planowanych zamówieniach 1. Informacja o zamówieniu została zawarta we wstępnym ogłoszeniu informacyjnym o planowanych zamówieniach opublikowanym w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej …/S … - … z dnia Informacja o zamówieniu została zawarta we wstępnym ogłoszeniu informacyjnym zamieszczonym w profilu nabywcy w dniu 6. Ogłoszenie o zamówieniu/zmiana treści ogłoszenia 1. Ogłoszenie o zamówieniu zostało: zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu … r. przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej IS..-…zdnia … r. (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) Ogłoszenie o zamówieniu zostało zamieszczone w siedzibie zamawiającego — w miejscu: od dnia … r. do dnia … r. Ogłoszenie o zamówieniu zostało zamieszczone na stronie internetowej (podać adres SERONY): a aaaaaaaaaa aaa aazanana od dnia r. do dnia O wszczęciu postępowania, na podstawie art. 40 ust. 5a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych nie zostali poinformowani wykonawcy D zostali poinformowani następujący wykonawcy: Zmiana treści ogłoszenia: © nie zmieniono treści ogłoszenia | zmieniono treść ogłoszenia: 7 ogłoszenie o zmianie ogłoszenia zamieszczonego w Biuletynie Zamówień Publicznych zostało zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu ogłoszenie dodatkowych informacji, informacjj o niekompletnej procedurze lub sprostowania zostało przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich r. oraz opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej 1. … Z dnia r. (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) (wypełnić odrębnie dla każdej zmiany ogłoszenia) 6. W związku ze zmianą treści ogłoszenia: 2. nie przedłużono terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu przedłużono termin składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu 7. Wnioski o dopuszczenie do udziału w dialogu konkurencyjnym 1. Termin składania wniosków 0 dopuszczenie do udziału w postępowaniu upłynął w dniu … r. ogodz…:... 2. Odopuszczenie do udziału w postępowaniu żaden wniosek nie został złożony w terminie (w przypadku oznaczenia pola nie wypełniać rubryk 8—17, 21-23) w terminie złożono następujące wnioski (podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko wykonawcy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania): (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 4 Nr 223 — 15492 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …1…11-… DRUK ZP-DK 8. Wykonawcy wykluczeni Z postępowania wykluczono wykonawców: M nie 7 tak, wykluczono następujących wykonawców: 9. Ocena spełniania warunków udziału w postępowaniu 1. Łączna punktacja przyznana wykonawcom w zakresie oceny spełniania warunków udziału Ww postępowaniu (wpisać w kolejności przyznanych punktów wraz z podaniem nazwy (firmy) albo imienia i nazwiska wykonawcy oraz łącznej punktacji): 2. Liczba wykonawców, którzy zostaną zaproszeni do dialogu: …-.. iac 10. Dialog 1. Zaproszenie do dialogu zostało przekazane w dniu … r. do następujących wykonawców: 2. Dialog z zaproszonymi wykonawcami przeprowadzono w dniu (dniach): …-eeeeeeee aaa eaaaicacea 3. Do dialogu nie przystąpili następujący wykonawcy: … c aaa 11. Zaproszenie do składania ofert Zaproszenie do składania ofert oraz specyfikacja istotnych warunków zamówienia zostały przekazane w dniu … r. następującym wykonawcom: 12. Miejsce i termin składania ofert 1. Miejsce składania Ofert: … ana naiiia 2. Termin składania ofert upłynął w dniu …r. o godz....:... 13. Otwarcie ofert 1. Bezpośrednio przed otwarciem ofert zamawiający podał kwotę, jaką zamierza przeznaczyć na sfinansowanie: (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 5 Nr 223 — 15493 — Poz. 1458 oznaczenie sprawy DRUK ZP-DK 7, zamówienia, w wysokości zł brutto 0 części zamówienia, w wysokości zł brutto W postępowaniu: (| nie wpłynęła żadna oferta (w przypadku zaznaczenia pola nie wypełniać rubryk 14—17, 21-23) 14. Zestawienie ofert Do upływu terminu składania ofert złożono: (podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko wykonawcy, znak identyfikacyjny w przypadku zastosowania aukcji elektronicznej — jeżeli dotyczy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania, cenę i inne elementy oferty podlegające ocenie przy zastosowaniu kryteriów oceny ofert — w przypadku, gdy przedstawienie kryteriów oceny ofert wiązałoby się z koniecznością przeniesienia do protokołu znacznej części oferty lub z trudnościami technicznymi, można określić to kryterium oceny ofert poprzez podanie jedynie jego nazwy) 15. Wezwanie do złożenia dokumentów lub poprawienie omyłek 1. 0 nie "7 tak Zastosowano art. 26 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych: Zastosowano art. 87 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych: | nie m tak 16. Oferty odrzucone Odrzucono oferty: © nie tak, odrzucono oferty następujących wykonawców: (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 6 Nr 223 — 15494 — Poz. 1458 oznaczenie sprawy DRUK ZP-DK 17. Najkorzystniejsza oferta 1. Jako najkorzystniejszą wybrano ofertę (podać nazwę (firmę) lub imię i nazwisko wykonawcy oraz adres siedziby lub miejsca zamieszkania i cenę brutto): 2. Ocena ofert (wypełnić, gdy cena nie jest jedynym kryterium, podać łączną punktację przyznaną ofertom w kolejności przyznanych punktów wraz z podaniem nazwy (firmy) albo imienia i nazwiska wykonawcy oraz łącznej punktacji) 18. Zatwierdzenie wyniku postępowania 1. Prace © komisji przetargowej osób wykonujących czynności w postępowaniu zakończyły się w dniu (imię i nazwisko) (podpis) 2. Prace " komisji przetargowej osób wykonujących czynności w postępowaniu oraz wynik postępowania zatwierdził: kierownik zamawiającego pracownik zamawiającego upoważniony pisemnie przez kierownika zamawiającego 19. Zawiadomienie o wyborze najkorzystniejszej oferty/unieważnieniu postępowania 1. Zawiadomienie o: | wyborze najkorzystniejszej oferty 7 unieważnieniu postępowania (w przypadku zaznaczenia pola nie wypełniać rubryki 23) zostało przesłane w dniu r. W SPOSÓb: … aan an ciii (wskazać formę przesłania zawiadomienia) 2. Powody unieważnienia (podać uzasadnienie faktyczne i prawne): …-…e cca 20. Srodki ochrony prawnej 1. Wtrakcie postępowania: wykonawca u …u awa aan aaa zana n aaa naaaanan aaa ria cieć poinformował zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej nie poinformowano zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej nie wniesiono odwołania wykonawca 2. Rozstrzygnięcie Krajowej Izby Odwoławczej: …eueueaea aaeaaaaanazza naci numer strony 7 Nr 223 — 15495 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …11...11… DRUK ZP-DK 3. Na orzeczenie Krajowej Izby Odwoławczej: ©. nie została wniesiona skarga 7 została wniesiona skarga przez 4. Rozstrzygnięcie Sądu Okręgowego: Czynności nowe/czynności powtórzone nie dokonano nowych czynności/nie powtórzono czynności dokonano nowych czynności/powtórzono następujące czynności: (podać zwięzły opis czynności nowych/powtórzonych w wyniku rozstrzygnięcia środków ochrony prawnej albo zaleceń pokontrolnych) Zatwierdzenie po dokonaniu czynności nowych/czynności powtórzonych 1. Prace [komisji przetargowej | osób wykonujących czynności w postępowaniu zakończyły się (imię i nazwisko) (podpis) 2. Czynności nowe/powtórzone zatwierdził: (l kierownik zamawiającego 7 pracownik zamawiającego upoważniony przez kierownika zamawiającego Udzielenie zamówienia Umowa została zawarta w dniu Ogłoszenie o udzieleniu zamówienia zostało: zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu … r. oraz opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej … /S... - … (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) Załączniki do protokołu Następujące dokumenty stanowią załączniki do protokołu (wymienić wszystkie załączniki): 1. 25. Uwagi do protokołu Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania: nie zapoznały się z treścią protokołu (podać imię i nazwisko) (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 8 Nr 223 — 15496 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …11222211111-2- DRUK ZP-DK "zapoznały się z treścią protokołu i: 7 nie zgłosiły uwag do protokołu 7 zgłosiły następujące uwagi do protokołu (wypełnić odrębnie dla każdej osoby zgłaszającej uwagi): (imię i nazwisko oraz podpis osoby zgłaszającej uwagi) 26. Osoba sporządzająca protokół |eggo) (e) (e) Az) oje) = (074. OOOO (imię i nazwisko osoby sporządzającej protokół) 27. Zatwierdzenie protokołu (miejscowość i data) (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 9 Nr 223 — 15497 — Poz. 1458 Załącznik nr 5 oznaczenie Sprawy …11.2111111111. DRUK ZP-NBO pieczęć zamawiającego PROTOKÓŁ POSTĘPOWANIA W TRYBIE NEGOCJACJI BEZ OGŁOSZENIA 1. Zamawiający Pełna nazwa (firma) zamawiającego: Przedmiot zamówienia 1. Określenie przedmiotu zamówienia: 7 Dopuszczono możliwość składania ofert częściowych. Wartość można wypełnić po otwarciu ofert) zamówienia została ustalona na kwotę co stanowi równowartość jest to zamówienie udzielane w częściach, a wartość udzielanego zamówienia została ustalona na zł, co stanowi równowartość Wartość zamówienia została ustalona w dniu … r. na podstawie (wskazać odpowiedni dokument, np. planowane koszty, kosztorys inwestorski, program funkcjonalno-użytkowy) Zamówienie jest współfinansowane ze środków Unii Europejskiej: M nie tak: udział tych środków w wartości zamówienia wynosi: … % (podać, o ile jest znany) w ramach (wskazać projekt/program) Uzasadnienie wyboru trybu postępowania Powody zastosowania trybu negocjacji bez ogłoszenia: (podać uzasadnienie faktyczne i prawne): (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 1 Nr 223 — 15498 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …11.21111--112. DRUK ZP-NBO 4. Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania o udzielenie zamówienia (jeżeli czynności w postępowaniu lub czynności związane z przygotowaniem postępowania zostały powierzone osobie trzeciej — oprócz imion i nazwisk osób faktycznie wykonujących czynności należy również podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko osoby trzeciej) A. Osoby wykonujące czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia: 1. Kierownik zamawiającego (imię i nazwisko, imiona i nazwiska osób wchodzących w skład organu): 7 wykonuje czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia i złożył oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.), na załączonym druku ZP-1. © nie wykonuje czynności w postępowaniu (kierownik nie składa oświadczenia określonego w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.— Prawo zamówień publicznych) i przekazał pisemne upoważnienie do dokonania następujących czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia (imię i nazwisko pracownika zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia) Pracownik zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia, złożył oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonym druku ZP-1. 2. Komisja przetargowa: została powołana w dniu …---2222- na podstawie | decyzji " zarządzenia "| uchwały 7 lub innego aktu (załączyć odpowiedni dokument): …--…-seeeeaaa wana aaa anawa aaa aaaaaaaaaanaaeaaaaaa w składzie: (imiona i nazwiska członków komisji) Członkowie komisji złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. © nie została powołana, czynności w postępowaniu wykonują (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność w postępowaniu) Osoby wykonujące czynności w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. 3. Biegli: P zostali powołani (imiona i nazwiska biegłych): Biegli złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. 2 nie zostali powołani (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 2 Nr 223 — 15499 — Poz. 1458 oznaczenie SPrAWY …-...-1111.1... DRUK ZP-NBO 4. Inne osoby wykonujące czynności w postępowaniu (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność w postępowaniu) Osoby wykonujące czynności w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. B. Osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania: (wskazać osoby, które faktycznie dokonywały czynności określonych w cz. 4 lit. B pkt 1-6, w tym osoby wymienione w cz. 4 lit. A pkt 1—4, jeżeli dokonują tych czynności) 1. Imiona i nazwiska osób przygotowujących uzasadnienie faktyczne lub prawne wyboru trybu udzielenia zamówienia: 5. lmiona i nazwiska osób przygotowujących opis sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu: 8. Inne osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania (wskazać osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność związana z przygotowaniem postępowania) 5. Wykonawcy zaproszeni do negocjacji Zaproszenie do negocjacji zostało przekazane w dniu … r. do następujących wykonawców: (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 3 Nr 223 — 15500 — Poz. 1458 oznaczenie SPTAWY …1121111-111. DRUK ZP-NBO (podać nazwę albo imię i nazwisko wykonawcy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania) 10. Zawiadomienie o wszczęciu postępowania Zawiadomienie o wszczęciu postępowania w trybie negocjacji bez ogłoszenia zostało przesłane do Prezesa Urzędu Zamówień Publicznych w dniu … r. Negocjacje 1. Negocjacje z zaproszonymi wykonawcami przeprowadzono w dniu (dniach) …---e-----sesssssaseuaa- 2. Do negocjacji nie przystąpili następujący wykonawcy: Zaproszenie do składania ofert Zaproszenie do składania ofert oraz specyfikacja istotnych warunków zamówienia zostało przekazane w dniu … r. następującym wykonawcom: Miejsce i termin składania ofert 1. Miejsce składania ofert: … ia ia 2. Termin składania ofert upłynął w dniu … r. ogodz....:... Otwarcie ofert 1. Bezpośrednio przed otwarciem ofert zamawiający podał kwotę, jaką zamierza przeznaczyć na sfinansowanie: (| zamówienia, w wysokości … zł brutto (l części … zamówienia, w wysokości … zł brutto 2. W postępowaniu: 7 nie wpłynęła żadna oferta (w przypadku zaznaczenia pola nie wypełniać rubryk 11-16, 19-21) (] wpłynęły oferty, a otwarcie ofert odbyło się w dniu … r. o godz. | AEE (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 4 Nr 223 — 15501 — Poz. 1458 oznaczenie SPrAWY …1112111112--1 DRUK ZP-NBO 11. Zestawienie ofert Do upływu terminu składania ofert złożono: (podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko wykonawcy, znak identyfikacyjny w przypadku zastosowania aukcji elektronicznej — jeżeli dotyczy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania, cenę i inne elementy oferty podlegające ocenie przy zastosowaniu kryteriów oceny ofert — w przypadku, gdy przedstawienie kryteriów oceny ofert wiązałoby się z koniecznością przeniesienia do protokołu znacznej części oferty lub z trudnościami technicznymi, można określić to kryterium oceny ofert poprzez podanie jedynie jego nazwy) 12. Wezwanie do złożenia dokumentów lub poprawienie omyłek 1. Zastosowano art. 26 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych: nie tak 2. Zastosowano art. 87 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych: Donie 7 tak 13. Wykonawcy wykluczeni Z postępowania wykluczono wykonawców: nie tak, wykluczono następujących wykonawców: 14. | Oferty odrzucone Odrzucono oferty: nie tak, odrzucono oferty następujących wykonawców: 15. Najkorzystniejsza oferta 1. Ocena ofert (wypełnić, gdy cena nie jest jedynym kryterium, podać łączną punktację przyznaną ofertom w kolejności przyznanych punktów wraz z podaniem nazwy (firmy) albo imienia i nazwiska wykonawcy oraz łącznej punktacji) 2. Jako najkorzystniejszą wybrano ofertę (podać nazwę (firmę) lub imię i nazwisko wykonawcy oraz adres siedziby lub miejsca zamieszkania i cenę brutto): (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 5 Nr 223 — 15502 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …11.21111--112. DRUK ZP-NBO Zatwierdzenie wyniku postępowania 1. Prace [I komisji przetargowej — osób wykonujących czynności w postępowaniu zakończyły się w dniu PA r (imię i nazwisko) (podpis) 2. Prace '| komisji przetargowej ' osób wykonujących czynności w postępowaniu oraz wynik postępowania zatwierdził: 7 kierownik zamawiającego pracownik zamawiającego upoważniony pisemnie przez kierownika zamawiającego 17. Ogłoszenie o zamiarze zawarcia umowy/ogłoszenie o dobrowolnej przejrzystości ex ante Ogłoszenie o zamiarze zawarcia umowy/ogłoszenie o dobrowolnej przejrzystości ex ante zostało: l zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu … r.podnr… (| przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu … r. oraz opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej …/S... - … z dnia … r. (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) 18. Zawiadomienie o wyborze najkorzystniejszej oferty/unieważnieniu postępowania 1. Zawiadomienie o: | wyborze najkorzystniejszej oferty 7 unieważnieniu postępowania (w przypadku zaznaczenia pola nie wypełniać rubryki 22) zostało przesłane w dniu … f. W SPOSÓD: … a rae (wskazać formę przesłania zawiadomienia) 2. Powody unieważnienia (podać uzasadnienie faktyczne i prawne): 19. | Środki ochrony prawnej 1. Wtrakcie postępowania: Do wykonawca … zab aaaaia poinformował zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej nie poinformowano zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej nie wniesiono odwołania 0, wykonawca … enea a aaa nace wniósł odwołanie w dniu … r., 2. Rozstrzygnięcie Krajowej Izby Odwoławczej: … aanita 3. Na orzeczenie Krajowej Izby Odwoławczej: (nie została wniesiona skarga I została wniesiona skarga przez …uuuuuuuueuaeaae 4. Rozstrzygnięcie Sądu Okręgowego: 20. | Czynności nowe/czynności powtórzone "_ nie dokonano nowych czynności/nie powtórzono czynności dokonano nowych czynności/powtórzono następujące czynności: (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 6 Nr 223 — 15503 — Poz. 1458 oznaczenie SPrAWY …11-1111-11-- DRUK ZP-NBO (podać zwięzły opis czynności nowych/powtórzonych w wyniku rozstrzygnięcia Środków ochrony prawnej albo zaleceń pokontrolnych) Zatwierdzenie po dokonaniu czynności nowych/czynności powtórzonych 1. Prace ' komisji przetargowej '| osób wykonujących czynności w postępowaniu zakończyły się (imię i nazwisko) (podpis) 2. Czynności nowe/powtórzone zatwierdził: 7 kierownik zamawiającego | pracownik zamawiającego upoważniony przez kierownika zamawiającego Udzielenie zamówienia Umowa została zawarta w dniu 2. Ogłoszenie o udzieleniu zamówienia zostało: 7 zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu (, przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu … r. oraz opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej … /S... - … (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) Załączniki do protokołu Następujące dokumenty stanowią załączniki do protokołu (wymienić wszystkie załączniki): 1 Uwagi do protokołu Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania: | nie zapoznały się z treścią protokołu (podać imię i nazwisko) "zapoznały się z treścią protokołu i: (lnie zgłosiły uwag do protokołu 7 zgłosiły następujące uwagi do protokołu (wypełnić odrębnie dla każdej osoby zgłaszającej uwagi): (imię i nazwisko oraz podpis osoby zgłaszającej uwagi) Osoba sporządzająca protokół |do) (e) (e) AO) o(o)p-2= (074, OPO ONNNNNNN (imię i nazwisko osoby sporządzającej protokół) Zatwierdzenie protokołu (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 7 Nr 223 — 15504 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …1.-11111111-1- DRUK ZP-NBO (miejscowość i data) (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 8 Nr 223 — 15505 — Poz. 1458 Załącznik nr 6 oznaczenie SPprAWYy …11122222221121 DRUK ZP-WR pieczęć zamawiającego PROTOKÓŁ POSTĘPOWANIA W TRYBIE ZAMÓWIENIA Z WOLNEJ RĘKI 1. Zamawiający Pełna nazwa (firma) zamawiającego: Adres W) ONA telefon: … aanita | - |. CHA €-MaIl: … aa aaaaaaa (OR 2. Przedmiot zamówienia 1. Określenie przedmiotu zamówienia: 2. Wartość (można wypełnić po otwarciu ofert) (| zamówienia została ustalona na kwotę …-..1111-1.. zł, co stanowi równowartość (można wypełnić po otwarciu ofert) 3. Wartość zamówienia została ustalona w dniu … r. na podstawie (wskazać odpowiednio 4. Zamówienie jest współfinansowane ze środków Unii Europejskiej: © nie O tak: udział tych środków w wartości zamówienia wynosi: … % (podać, o ile jest znany) w ramach (wskazać projekt/program) 3. Uzasadnienie wyboru trybu postępowania Powody zastosowania trybu zamówienia z wolnej ręki (podać uzasadnienie faktyczne i prawne): (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 1 Nr 223 — 15506 — Poz. 1458 oznaczenie SPrAWY …-…11.-11--.. DRUK ZP-WR zamówienia (jeżeli czynności w postępowaniu lub czynności związane z przygotowaniem postępowania zostały powierzone osobie trzeciej — oprócz imion i nazwisk osób faktycznie wykonujących czynności należy również podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko osoby trzeciej) A. Osoby wykonujące czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia: 1. Kierownik zamawiającego (imię i nazwisko, imiona i nazwiska osób wchodzących w skład organu): 7 wykonuje czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia i złożył oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.), na załączonym druku ZP-1. ©! nie wykonuje czynności w postępowaniu (kierownik nie składa oświadczenia określonego w art. 17 ust. 2 ustawy — Prawo zamówień publicznych) i przekazał pisemne upoważnienie do dokonania następujących czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia (imię i nazwisko pracownika zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia) Pracownik zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia, złożył oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonym druku ZP-1. 2. Komisja przetargowa: 7 została powołana w dniu na podstawie " decyzji " zarządzenia ' uchwały 2 lub innego aktu (załączyć odpowiedni dokuMeNt): …-...--eeeeeee ec (imiona i nazwiska członków komisji) Członkowie komisji złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. (nie została powołana, czynności w postępowaniu wykonują (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność w postępowaniu) Osoby wykonujące czynności w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. 3. Biegli: M zostali powołani (imiona i nazwiska biegłych): Biegli złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 2 Nr 223 — 15507 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …21111221111121- DRUK ZP-WR 7 nie zostali powołani 4. Inne osoby wykonujące czynności w postępowaniu (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność w postępowaniu) Osoby wykonujące czynności w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. B. Osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania: (wskazać osoby, które faktycznie dokonywały czynności określonych w cz. 4 lit. B pkt 1-6, w tym osoby wymienione w cz. 4 li. A pkt 1—4, jeżeli dokonują tych czynności) 1. Imiona i nazwiska osób przygotowujących uzasadnienie faktyczne lub prawne wyboru trybu udzielenia zamówienia: 5. Imiona i nazwiska osób przygotowujących opis sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu: 7. Inne osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania (wskazać osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność związana z przygotowaniem postępowania) 5. Wykonawca zaproszony do negocjacji Zaproszenie do negocjacji zostało przekazane w dniu …e.esauouooseać r. do: (należy podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko wykonawcy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania): (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 3 Nr 223 — 15508 — Poz. 1458 oznaczenie SPrAwY …--.111-111---.- DRUK ZP-WR Ogłoszenie o zamiarze zawarcia umowy/ogłoszenie o dobrowolnej przejrzystości ex ante Ogłoszenie o zamiarze zawarcia umowy/ogłoszenie o dobrowolnej przejrzystości ex ante zostało: 0, zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu … r. pod nr przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej …/S... - … (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) Zawiadomienie o wszczęciu postępowania Zawiadomienie o wszczęciu postępowania w trybie zamówienia z wolnej ręki zostało przesłane do Prezesa Urzędu Zamówień Publicznych w dniu …22122. r. Negocjacje i inne warunki realizacji zamówienia będące przedmiotem negocjacji 1. Negocjacje z zaproszonym wykonawcą przeprowadzono w dniu (dniach) 2. Cenę wykonania zamówienia wynegocjowano na kwotę 3. Inne warunki realizacji zamówienia będące przedmiotem negocjacji: Informacja o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu Wykonawca zaproszony do udziału w negocjacjach: spełnia warunki udziału w postępowaniu nie spełnia warunków udziału w postępowaniu Zatwierdzenie wyniku postępowania 1. Prace [| komisji przetargowej ! osób wykonujących czynności w postępowaniu zakończyły się (imię, nazwisko) (podpis) 2. Prace ©! komisji przetargowej " osób wykonujących czynności w postępowaniu oraz wynik postępowania zatwierdził: "| kierownik zamawiającego © pracownik zamawiającego upoważniony pisemnie przez kierownika zamawiającego 11. Zawiadomienie o unieważnieniu postępowania 1. Zawiadomienie o unieważnieniu postępowania zostało przesłane w dniu …2.- r. w sposób: ENEA (wskazać formę przesłania zawiadomienia) 2. Powody unieważnienia (podać uzasadnienie faktyczne i prawne): …seee (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 4 Nr 223 — 15509 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …111222211111-2- DRUK ZP-WR Środki ochrony prawnej 1. Wtrakcie postępowania: 0 wykonawca poinformował ' zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej © nie poinformowano zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej 7. nie wniesiono odwołania 7 wykonawca wniósł odwołanie w dniu … r. Rozstrzygnięcie Krajowej Izby Odwoławczej: …u aanita Na orzeczenie Krajowej Izby Odwoławczej: 2 nie została wniesiona skarga 7 została wniesiona skarga przez 4. Rozstrzygnięcie Sądu Okręgowego: 13. Czynności nowe/czynności powtórzone | nie dokonano nowych czynności/nie powtórzono czynności (| dokonano nowych czynności/powtórzono następujące czynności: (podać zwięzły opis czynności nowych/powtórzonych w wyniku rozstrzygnięcia środków ochrony prawnej albo zaleceń pokontrolnych) 14. | Zatwierdzenie po dokonaniu czynności nowych/czynności powtórzonych 1. Prace [komisji przetargowej © osób wykonujących czynności w postępowaniu zakończyły się W dNIU ueeesaeszaoza aa r. (imię, nazwisko) (podpis) 2. Czynności nowe/powtórzone zatwierdził: 0! kierownik zamawiającego 7 pracownik zamawiającego upoważniony pisemnie przez kierownika zamawiającego 15. Udzielenie zamówienia 1. Umowa została zawarta w dniu …1.12... | SYNA 2. Ogłoszenie o udzieleniu zamówienia: © zostało zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu … r. pod TOORA D_ zostało przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu … r (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 5 Nr 223 — 15510 — Poz oznaczenie SPrAwYy …-.11..111--.- DRUK ZP-WR 16. 17. oraz opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej …/S...-… z dnia … r. zawiera uzasadnienie faktyczne i prawne wyboru trybu zamówienia z wolnej ręki nie zawiera uzasadnienia faktycznego i prawnego wyboru trybu zamówienia z wolnej ręki (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) Załączniki do protokołu Następujące dokumenty stanowią załączniki do protokołu (wymienić wszystkie załączniki): Uwagi do protokołu Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania: nie zapoznały się z treścią protokołu (podać imię i nazwisko) © zapoznały się z treścią protokołu i: 7 nie zgłosiły uwag do protokołu 7 zgłosiły następujące uwagi do protokołu (wypełnić odrębnie dla każdej osoby zgłaszającej uwagi): (imię i nazwisko oraz podpis osoby zgłaszającej uwagi). 1458 18. 19. Osoba sporządzająca protokół |gioj (e) (e AZ] ojoj [74 APO (imię i nazwisko osoby sporządzającej protokół) Zatwierdzenie protokołu (miejscowość i data) (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 6 Nr 223 — 15511 — Poz. 1458 Załącznik nr 7 oznaczenie SPTAWY …-…2:21112221112- DRUK ZP-ZOC pieczęć zamawiającego PROTOKÓŁ POSTĘPOWANIA W TRYBIE ZAPYTANIA O CENĘ 1. Zamawiający Pełna nazwa (firma) zamawiającego: Adres 0) OO telefon: …u aaa iti | - | CHA e-mail: …121… (ONE 2. Przedmiot zamówienia 1. Określenie przedmiotu zamówienia: (| Dopuszczono możliwość składania ofert częściowych. 2. Wartość (można wypełnić po otwarciu ofert) (l zamówienia została ustalona na kwotę —…111112-… zł, co stanowi równowartość OPORNA euro (można wypełnić po otwarciu ofert) 3. Wartość zamówienia została ustalona w dniu … r. na podstawie (wskazać odpowiedni dokument, np. planowane koszty, kosztorys inwestorski, program funkcjonalno-użytkowy)) 4. Zamówienie jest współfinansowane ze środków Unii Europejskiej: nie tak: udział tych środków w wartości zamówienia wynosi: … % (podać, o ile jest znany) w ramach (wskazać projekt/program) 3. Uzasadnienie wyboru trybu postępowania Powody zastosowania trybu zapytania 0 cenę (podać uzasadnienie faktyczne i __ prawne). 4. Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania o udzielenie (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 1 Nr 223 — 15512 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …1...11--.. DRUK ZP-ZOC zamówienia (jeżeli czynności w postępowaniu lub czynności związane z przygotowaniem postępowania zostały powierzone osobie trzeciej — oprócz imion i nazwisk osób faktycznie wykonujących czynności należy również podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko osoby trzeciej) A. Osoby wykonujące czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia: 1. Kierownik zamawiającego (imię i nazwisko, imiona i nazwiska osób wchodzących w skład organu): 7 wykonuje czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia i złożył oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.), na załączonym druku ZP-1. © nie wykonuje czynności w postępowaniu (kierownik nie składa oświadczenia określonego w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych) i przekazał pisemne upoważnienie do dokonania następujących czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia (imię i nazwisko pracownika zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia) Pracownik zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia, złożył oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonym druku ZP-1. 2. Komisja przetargowa: została powołana w dniu …111... na podstawie ' decyzji |! zarządzenia "| uchwały 7 lub innego aktu (załączyć odpowiedni dokumend): …-.e.eeeeeeee aaaaaaaae w składzie: (imiona i nazwiska członków komisji) Członkowie komisji złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. U nie została powołana, czynności w postępowaniu wykonują (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność w postępowaniu) Osoby wykonujące czynności w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. 3. Biegli: zostali powołani (imiona i nazwiska biegłych): Biegli złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 2 Nr 223 — 15513 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …1…11-… DRUK ZP-ZOC 7 nie zostali powołani 4. Inne osoby wykonujące czynności w postępowaniu (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność w postępowaniu) Osoby wykonujące czynności w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. B. Osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania: (wskazać osoby, które faktycznie dokonywały czynności określonych w cz. 4 lit. B pkt 1-6, w tym osoby wymienione w cz. 4 li. A pkt 1-4, jeżeli dokonują tych czynności) 1. lmiona i nazwiska osób przygotowujących uzasadnienie faktyczne lub prawne wyboru trybu udzielenia zamówienia: 5. Imiona i nazwiska osób przygotowujących opis sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu: 7. Inne osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania (wskazać osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność związana z przygotowaniem postępowania) Wykonawcy zaproszeni do składania ofert Zaproszenie do składania ofert i specyfikacja istnych warunków zamówienia zostały przekazane w dniu AE r. do następujących wykonawców: (podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko wykonawcy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania): NOTRE (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 3 Nr 223 — 15514 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …12.21111112111. DRUK ZP-ZOC 6. Miejsce i termin składania ofert 1. Miejsce składania ofert … 2. Termin składania ofert upłynął w dniu … r.ogodz....:... 7. Otwarcie ofert 1. Bezpośrednio przed otwarciem ofert zamawiający podał kwotę, jaką zamierza przeznaczyć na sfinansowanie: zamówienia, w wysokości … zł brutto części … zamówienia, w wysokości … zł brutto 2. W postępowaniu: nie wpłynęła żadna oferta (w przypadku zaznaczenia pola nie wypełniać rubryk 8—12, 16-18) (| wpłynęły oferty, a otwarcie ofert odbyło się w dniu … r. o godz. 8. Zestawienie ofert Do upływu terminu składania ofert złożono: (podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko wykonawcy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania oraz cenę) 9. Wezwanie do złożenia dokumentów lub poprawienie omyłek 1. Zastosowano art. 26 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych: 0 nie 7 tak 2. Zastosowano art. 87 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych: 0 nie "tak (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 4 Nr 223 — 15515 — Poz. 1458 oznaczenie SprAwYy …111.2.111.. DRUK ZP-ZOC 10. Wykonawcy wykluczeni Z postępowania wykluczono wykonawców: O nie 7 tak, wykluczono następujących wykonawców: Oferty odrzucone Odrzucono oferty: 7 nie 0 tak, odrzucono oferty następujących wykonawców: 15. Najkorzystniejsza oferta Jako najkorzystniejszą wybrano ofertę (podać nazwę (firmę) lub imię i nazwisko wykonawcy oraz adres siedziby lub miejsca zamieszkania i cenę brutto): Zatwierdzenie wyniku postępowania Prace " komisji przetargowej "! osób wykonujących czynności w postępowaniu zakończyły się w dniu NE r. (imię i nazwisko) (podpis) Prace © komisji przetargowej [osób wykonujących czynności w postępowaniu oraz wynik postępowania zatwierdził: kierownik zamawiającego pracownik zamawiającego upoważniony pisemnie przez kierownika zamawiającego Zawiadomienie o wyborze najkorzystniejszej oferty/unieważnieniu postępowania 1. Zawiadomienie o: _ wyborze najkorzystniejszej oferty 7 unieważnieniu postępowania (w przypadku zaznaczenia pola nie wypełniać rubryki 18) zostało przesłane w dniu … IAW do<o) OE (wskazać formę przesłania zawiadomienia) 2. Powody unieważnienia (podać uzasadnienie faktyczne i prawne): …s aan ae Srodki ochrony prawnej 1. Wtrakcie postępowania: wykonawca u …u zaa awa aa zana aan wariaci ac ia poinformował zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej nie poinformowano zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 5 Nr 223 — 15516 — oznaczenie Sprawy …1122211111121- DRUK ZP-ZOC 18. nie wniesiono odwołania 2. Rozstrzygnięcie Krajowej Izby Odwoławczej: … eeiiić 3. Na orzeczenie Krajowej Izby Odwoławczej: " nie została wniesiona skarga (| została wniesiona skarga przez 4. Rozstrzygnięcie Sądu Okręgowego: Czynności nowe/czynności powtórzone | nie dokonano nowych czynności/nie powtórzono czynności [| dokonano nowych czynności/powtórzono następujące czynności: (podać zwięzły opis czynności nowych/powtórzonych w wyniku rozstrzygnięcia środków ochrony prawnej albo zaleceń pokontrolnych) Zatwierdzenie po dokonaniu czynności nowych/czynności powtórzonych wykonawca wniósł odwołanie w dniu … saa r., 1. Prace | komisji przetargowej !| osób wykonujących czynności w postępowaniu zakończyły się (imię i nazwisko) (podpis) 2. Czynności nowe/powtórzone zatwierdził: 7 kierownik zamawiającego 7 pracownik zamawiającego upoważniony przez kierownika zamawiającego Udzielenie zamówienia 1. Umowa została zawarta w dniu …222 | RYZ 2. Ogłoszenie o udzieleniu zamówienia: zawiera uzasadnienie faktyczne i prawne wyboru trybu zapytania o cenę nie zawiera uzasadnienia faktycznego i prawnego wyboru trybu zapytania o cenę (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych) zostało przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu … oraz opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej …/S...-… z dnia … … r. (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 6 Nr 223 — 15517 — Poz. 1458 oznaczenie Sprawy …1...11-.. DRUK ZP-ZOC 19. Załączniki do protokołu 20. Uwagi do protokołu Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania: 7 nie zapoznały się z treścią protokołu (podać imię i nazwisko) 7 zapoznały się z treścią protokołu i: nie zgłosiły uwag do protokołu © zgłosiły następujące uwagi do protokołu (wypełnić odrębnie dla każdej osoby zgłaszającej uwagi): (imię i nazwisko oraz podpis osoby zgłaszającej uwagi) Osoba sporządzająca protokół |egio) (e) (e) Az) ojej y= (074 ONE (imię i nazwisko osoby sporządzającej protokół) Zatwierdzenie protokołu (miejscowość i data) (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 7 Nr 223 — 15518 — Poz. 1458 Załącznik nr 8 pieczęć zamawiającego PROTOKÓŁ POSTĘPOWANIA W TRYBIE LICYTACJI ELEKTRONICZNEJ 1. Zamawiający Pełna nazwa (firma) zamawiającego: e-Mail: …4..111.. (A 2. Przedmiot zamówienia 1. Określenie przedmiotu zamówienia: 2. Wartość (można wypełnić po otwarciu ofert) (zamówienia została ustalona na kwotę —-…11.1… zł, co stanowi równowartość EE euro (można wypełnić po zamknięciu licytacji) 7 jest to zamówienie udzielane w częściach, a wartość udzielanego zamówienia została ustalona na kwotę … zł, co stanowi równowartość … euro 3. Wartość zamówienia została ustalona w dniu … r. na podstawie (wskazać odpowiedni dokument, np. planowane koszty, kosztorys inwestorski, program funkcjonalno-użytkowy) 4. Zamówienie jest współfinansowane ze środków Unii Europejskiej: 7 nie tak: udział tych środków w wartości zamówienia wynosi: … % (podać, o ile jest znany) w ramach (wskazać projekt/prograM)..- nana zaa za zza znana aaa zaa na aaa zazna A 3. Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania o udzielenie zamówienia (jeżeli czynności w postępowaniu lub czynności związane z przygotowaniem postępowania zostały powierzone osobie trzeciej — oprócz imion i nazwisk osób faktycznie wykonujących czynności należy również podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko osoby trzeciej) A. Osoby wykonujące czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia: 1. Kierownik zamawiającego (imię i nazwisko, imiona i nazwiska osób wchodzących w skład organu): 7 wykonuje czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia i złożył oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.), na załączonym druku ZP-1. (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 1 Nr 223 — 15519 — Poz oznaczenie Sprawy …111.112111111. DRUK ZP-LE numer strony 2 M zostali powołani (imiona i nazwiska biegłych): 7 nie zostali powołani B. Osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania: (wskazać osoby, które faktycznie dokonywały czynności określonych w cz. 3 lit. B pkt 1-4, w tym osoby wymienione w cz. 3 Z nie wykonuje czynności w postępowaniu (kierownik nie składa oświadczenia określonego w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych) i przekazał pisemne upoważnienie do dokonania następujących czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia (imię i nazwisko pracownika zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia) Pracownik zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia, złożył oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonym druku ZP-1. Komisja przetargowa: © została powołana w dniu …-12.1.1. na podstawie | decyzji [| zarządzenia " uchwały 7 lub innego aktu (załączyć odpowiedni dokument): …--esees see a zna e aaa reeeecaca (imiona i nazwiska członków komisji) Członkowie komisji złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. © nie została powołana, czynności w postępowaniu wykonują (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność w postępowaniu) Osoby wykonujące czynności w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. Biegli: Biegli złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. Inne osoby wykonujące czynności w postępowaniu (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność w postępowaniu) Osoby wykonujące czynności w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1.. 1458 (podpis osoby sporządzającej protokół) Nr 223 — 15520 — Poz. 1458 oznaczenie SPTAWY …1..22111111--- DRUK ZP-LE lit. A pkt 1-4 jeżeli dokonują tych czynności) 1. Imiona i nazwiska osób dokonujących wyboru trybu udzielenia zamówienia: 4. Imiona i nazwiska osób przygotowujących opis sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu: 5. Inne osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania (wskazać osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność związana z przygotowaniem postępowania) 4. Ogłoszenie o zamówieniu/zmiana treści ogłoszenia 1. Ogłoszenie o zamówieniu zostało zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu pa aaa aiz ai ia | Soto 1! PON (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych) 2. Ogłoszenie o zamówieniu zostało zamieszczone na stronie internetowej zamawiającego: (podać adres CJE od dnia … r. do dnia … r. 3. Ogłoszenie o zamówieniu zostało zamieszczone na stronie internetowej, na której będzie prowadzona licytacja elektroniczna: (podać adres StFoNY) …--seeeeeaa zazna cca od dnia … r. do dnia … r. 4. Zmiana treści ogłoszenia: | ogłoszenie o zmianie ogłoszenia zamieszczonego w Biuletynie Zamówień Publicznych zostało zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu … r. pod nr…-..---211-2- (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych) 5. Zmiana treści ogłoszenia: O nie zmieniono treści ogłoszenia | zmieniono treść ogłoszenia, a ogłoszenie o zmianie ogłoszenia zamieszczonego w Biuletynie Zamówień Publicznych zostało zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu … | oto'c HPA (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji) (wypełnić odrębnie dla każdej zmiany ogłoszenia) 6. Wzwiązku ze zmianą treści ogłoszenia: | nie przedłużono terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu | przedłużono termin składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 3 Nr 223 — 15521 — Poz. 1458 oznaczenie SPrAWY …-.1...11121111211. DRUK ZP-LE 5. Wnioski o dopuszczenie do udziału w licytacji elektronicznej 1. Termin składania wniosków ©0o dopuszczenie do udziału w postępowaniu upłynął w dniu … r. ogodz....:... 2. O dopuszczenie do udziału w postępowaniu: "l żaden wniosek nie został złożony w terminie (w przypadku zaznaczenia pola nie wypełniać rubryk 6-9) I w terminie złożono następujące wnioski (podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko wykonawcy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania): 6. Wezwanie do złożenia dokumentów Zastosowano art. 26 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych: nie tak 7. Wykonawcy wykluczeni Z postępowania wykluczono wykonawców: 7 nie 2 tak, wykluczono następujących wykonawców: |ONENNNNNNNA IEEE 3. 8. Licytacja 1. Licytacja została otwarta w dniu … r. ogodz...:... 2. Licytacja została zamknięta w dniu …r. o godz....:... 3. Licytacja przewidywała przeprowadzenie … etapów 7 Etap I rozpoczął się w dniu … r. o godz....:... (wypełnić, jeżeli licytacja przewidywała więcej niż jeden etap) Do kolejnego etapu zostali zakwalifikowani " wszyscy wykonawcy; I nie zostali zakwalifikowani następujący wykonawcy (podać prZYCZYNĘ):..- wiewia zaawan aan an an ani cca (wypełnić odrębnie dla każdego etapu) 4. Do czasu zamknięcia licytacji … wykonawców zgłosiło … ofert (należy załączyć zestawienie postąpień w postaci wydruku z platformy, na której prowadzono licytację, albo — jeżeli brak możliwości wydruku — zestawienie w innej formie) 9. Najkorzystniejsza oferta W wyniku automatycznej klasyfikacji na podstawie ceny wybrano ofertę (podać nazwę (firmę) lub imię i nazwisko wykonawcy, znak identyfikacyjny — jeżeli dotyczy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania oraz cenę brutto): 10. | Zatwierdzenie wyniku postępowania 1. Prace "| komisji przetargowej | osób wykonujących czynności w postępowaniu zakończyły się w dniu (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 4 Nr 223 — 15522 — Poz. 1458 oznaczenie SPTAWY …1122111111--- DRUK ZP-LE (imię i nazwisko) (podpis) 2. Prace [| komisji przetargowej | osób wykonujących czynności w postępowaniu oraz wynik postępowania zatwierdził: kierownik zamawiającego pracownik zamawiającego upoważniony pisemnie przez kierownika zamawiającego Zawiadomienie o unieważnieniu postępowania 1. Zawiadomienie o unieważnieniu zostało przesłane w dniu … r. w Sposób (wskazać formę przesłania ZAWIAdOMIENIA) …uueaea iaah 2. Powody unieważnienia (podać uzasadnienie faktyczne i prawne): …-... aaz nna aaa Środki ochrony prawnej 1. Wtrakcie postępowania: D wykonawca …ueee ze asa zaa naraenia poinformował zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej nie poinformowano zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej nie wniesiono odwołania wykonawca … zac cna wniósł odwołanie w dniu … r. Rozstrzygnięcie Krajowej Izby Odwoławczej: …ueuee nia Na orzeczenie Krajowej Izby Odwoławczej: M nie została wniesiona skarga 7 została wniesiona skarga przez …uuuuuueuueaae awaria Rozstrzygnięcie Sądu Okręgowego: 1. Umowa została zawarta w dniu … | RYZ 2. Ogłoszenie o udzieleniu zamówienia zostało zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych W dNiU …--0.s22u2-22 | Sg ojoj 1] PON (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych) Załączniki do protokołu Następujące dokumenty stanowią załączniki do protokołu (wymienić wszystkie załączniki): Uwagi do protokołu Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania: | nie zapoznały się z treścią protokołu (podać imię i nazwisko) R © Nn OE (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 5 Nr 223 — 15523 — Poz. 1458 oznaczenie SPTAWY …2211221112111. DRUK ZP-LE " zapoznały się z treścią protokołu i: 7 nie zgłosiły uwag do protokołu 7 zgłosiły następujące uwagi do protokołu (wypełnić odrębnie dla każdej osoby zgłaszającej uwagi): (imię i nazwisko oraz podpis osoby zgłaszającej uwagi) 16. Osoba sporządzająca protokół sa00) (e) (e F) ofe] = (74 OPON (imię i nazwisko osoby sporządzającej protokół) 17. Zatwierdzenie protokołu (miejscowość i data) (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 6 Nr 223 — 15524 — Poz. 1458 Załącznik nr 9 oznaczenie SPTAWY …111211111111-. DRUK ZP-DSZ pieczęć zamawiającego PROTOKÓŁ POSTĘPOWANIA W CELU USTANOWIENIA DYNAMICZNEGO SYSTEMU ZAKUPÓW ORAZ UDZIELENIA ZAMÓWIEN OBJĘTYCH DYNAMICZNYM SYSTEMEM ZAKUPÓW 1. Zamawiający Pełna nazwa (firma) zamawiającego: e-MaIl: …euuaaaaaaaa (ONE 2. Przedmiot zamówienia 1. Określenie przedmiotu zamówienia: 2. Wartość zamówień, których zamawiający zamierza udzielić w okresie dynamicznego systemu zakupów, została ustalona na kwotę —…:.-..11111.. zł co stanowi równowartość NOR euro (można wypełnić po otwarciu ofert) 3. Wartość zamówień została ustalona w dniu … r. na podstawie (wskazać odpowiedni dokument, np.: planowane koszty, kosztorys inwestorski, program funkcjonalno-użytkowy) 4. Zamówienie jest współfinansowane ze środków Unii Europejskiej: 7 nie (l tak: udział tych środków w wartości zamówienia wynosi: …% (podać, o ile jest znany) w ramach (wskazać projekt/program) 3. Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania w celu ustanowienia dynamicznego systemu zakupów (jeżeli czynności w postępowaniu lub czynności związane z przygotowaniem postępowania zostały powierzone osobie trzeciej — oprócz imion i nazwisk osób faktycznie wykonujących czynności należy również podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko osoby trzeciej) A. Osoby wykonujące czynności w postępowaniu w celu ustanowienia dynamicznego systemu zakupów 1. Kierownik zamawiającego (imię i nazwisko, imiona i nazwiska osób wchodzących w skład organu): 2 wykonuje czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia i złożył oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759, z późn. zm.), na załączonym druku ZP-1. Z] nie wykonuje czynności w postępowaniu (kierownik nie składa oświadczenia określonego w art. 17 ust. 2 ustawy — (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 1 Nr 223 — 15525 — Poz. 1458 oznaczenie SpTAWY …1121111111-. DRUK ZP-DSZ Prawo zamówień publicznych) i przekazał pisemne upoważnienie do dokonania następujących czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia (imię i nazwisko pracownika zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia) Pracownik zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia, złożył oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonym druku ZP-1. 2. Komisja przetargowa: 7 została powołana w dniu …11… na podstawie " decyzji " zarządzenia " uchwały lub innego aktu (załączyć odpowiedni dokument): …--eeeeeee see ania (imiona i nazwiska członków komisji) Członkowie komisji złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. (nie została powołana, czynności w postępowaniu wykonują (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność w postępowaniu) Osoby wykonujące czynności w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. 3. Biegli: " zostali powołani (imiona i nazwiska biegłych): Biegli złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. 7 nie zostali powołani 4. Inne osoby wykonujące czynności w postępowaniu (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność w postępowaniu) Osoby wykonujące czynności w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. B. Osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania w celu ustanowienia dynamicznego systemu zakupów (wskazać osoby, które faktycznie dokonywały czynności określonych w cz. 3 lit. B pkt 1-4, w tym osoby wymienione w cz. 3 li. A pkt 1-4,jeżeli dokonują tych czynności) 1. Imiona i nazwiska osób przygotowujących opis przedmiotu zamówienia: (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 2 Nr 223 — 15526 — Poz. 1458 oznaczenie SPrAWY …11.21112.. DRUK ZP-DSZ 3. lmiona i nazwiska osób przygotowujących opis sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu: 5. Inne osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania (wskazać osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność związana z przygotowaniem postępowania) 4. Ogłoszenie o ustanowieniu dynamicznego systemu zakupów/zmiana treści ogłoszenia o ustanowieniu dynamicznego systemu zakupów 1. Ogłoszenie o zamówieniu zostało: zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu … r. pod nr…eueaaa eż © przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu … r. oraz opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej …/S... - … z dnia … r. (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) 2. Ogłoszenie o zamówieniu zostało zamieszczone w siedzibie zamawiającego — w miejscu: EE od dnia …r. do dnia … r. 3. Ogłoszenie o zamówieniu zostało zamieszczone na stronie internetowej (podać adres CU) od dnia … r. 4. Zmiana treści ogłoszenia: O nie zmieniono treści ogłoszenia 7 zmieniono treść ogłoszenia: O ogłoszenie o zmianie ogłoszenia zamieszczonego w Biuletynie Zamówień Publicznych zostało zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu … r. pod (| ogłoszenie dodatkowych informacji, informacji o niekompletnej procedurze lub sprostowania zostało przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu … oraz opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej …/S... - … z dnia … r. (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) (wypełnić odrębnie dla każdej zmiany ogłoszenia) 5. Specyfikacja istotnych warunków zamówienia (SIWZ) SIWZ została zamieszczona na stronie internetowej (podać adres SEPoNYy) u..eeeeuee aaaaaaea AE od dnia … T. 6. Czas trwania dynamicznego systemu zakupów Dynamiczny system zakupów został ustanowiony na okres: …ueuue ai ie (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 3 Nr 223 — 15527 — Poz. 1458 oznaczenie SPTAWY …1..112.112.112. DRUK ZP-DSZ 7. Oferta orientacyjna numer … (wypełnić odrębnie dla każdej oferty orientacyjnej) 1. Nazwa (firma) albo imię i nazwisko wykonawcy: 3. Data wpływu oferty orientacyjnej: … r. 4. Informacja, czy oferta orientacyjna wpłynęła w odpowiedzi na ogłoszenie o ustanowieniu dynamicznego systemu zakupów, czy na uproszczone ogłoszenie o zamówieniu objętym dynamicznym systemem zakupów wraz z datą jego zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych albo Dz. Urz. UE: 5. Wykonawca "| został / nie został dopuszczony do dynamicznego systemu zakupów. 6. Data przesłania informacji o: '| dopuszczeniu / ' odmowie dopuszczenia do dynamicznego systemu zakupów: … T. 7. zasadnienie faktyczne i prawne odmowy dopuszczenia do dynamicznego systemu zakupów (jeżeli dotyczy): 8. Wezwanie do złożenia dokumentów lub poprawienie omyłek 1. Zastosowano art. 26 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych: O nie tak 2. Zastosowano art. 87 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych: nie 7 tak Srodki ochrony prawnej 1. Wtrakcie postępowania: 0 wykonawca poinformował zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej nie poinformowano zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej nie wniesiono odwołania wykonawca wniósł odwołanie w dniu … r. 2. Rozstrzygnięcie Krajowej Izby Odwoławczej: … aaaaaiciaa 3. Na orzeczenie Krajowej Izby Odwoławczej: © nie została wniesiona skarga została wniesiona skarga przez 4. Rozstrzygnięcie Sądu Okręgowego: (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 4 Nr 223 — 15528 — Poz. 1458 oznaczenie SPrAWY …14..1411111-. DRUK ZP-DSZ 10. |Uproszczone ogłoszenie o zamówieniu/zmiana treści uproszczonego ogłoszenia o zamówieniu objętym dynamicznym systemem zakupów (części nr 10—30 wypełnić odrębnie dla każdego postępowania o udzielenie zamówienia objętego dynamicznym systemem zakupów) 1. Uproszczone ogłoszenie o zamówieniu zostało: zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu …r. podnr…e. 121121 przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu.. opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej … /S...-… z dnia (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) 2. Uproszczone ogłoszenie o zamówieniu zostało zamieszczone w siedzibie zamawiającego — WALNEJ ET WA od dnia … r. do dnia 3. Uproszczone ogłoszenie o zamówieniu zostało zamieszczone na stronie internetowej (podać adres Co NE od dnia … r. do dnia … r. 4. O wszczęciu postępowania, na podstawie art. 40 ust. 5a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych: U nie zostali poinformowani wykonawcy zostali poinformowani następujący wykonawcy: 5. Zmiana treści ogłoszenia: [] nie zmieniono treści ogłoszenia zmieniono treść ogłoszenia: O ogłoszenie o zmianie ogłoszenia zamieszczonego w Biuletynie Zamówień Publicznych zostało zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu … r. pod | EEEEE (| ogłoszenie dodatkowych informacji, informacji o niekompletnej procedurze lub sprostowania zostało przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu … r. oraz opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej …/S..-… zdnia … r. (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) (wypełnić odrębnie dla każdej zmiany ogłoszenia) 6. W związku ze zmianą treści ogłoszenia: nie przedłużono terminu składania ofert przedłużono termin składania ofert 11. Przedmiot zamówienia objętego dynamicznym systemem zakupów 1. Określenie przedmiotu zamówienia: 2. Wartość zamówienia objętego uproszczonym ogłoszeniem została ustalona na kwotę A zł, co stanowi równowartość … © UFO (można wypełnić po otwarciu ofert) 3. Wartość zamówienia została ustalona w dniu … r. na podstawie (wskazać odpowiednio dokument, szacunek, kosztorys, program funkcjonalno-uŻytKOWY) … nana nan nana taaak aaa z anawa zazna znana az cz ani cca 4. Zamówienie jest współfinansowane ze środków Unii Europejskiej 7 nie 0 tak: udział tych środków w wartości zamówienia wynosi: … % (podać, o ile jest znany) w ramach (wskazać projekyproglaM)... a anna an an aa aannkkaa aaa nana ia zakazana zz za niii ice (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 5 Nr 223 — 15529 — Poz. 1458 oznaczenie SPTAWY …-…u.1122112- DRUK ZP-DSZ 12. Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania o udzielenie zamówienia objętego dynamicznym systemem zakupów (podać, jeżeli inne niż w cz. 3) (jeżeli czynności w postępowaniu lub czynności związane z przygotowaniem postępowania zostały powierzone osobie trzeciej — oprócz imion i nazwisk osób faktycznie wykonujących czynności należy również podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko osoby trzeciej) A. Osoby wykonujące czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia objętego dynamicznym systemem zakupów: 1. Kierownik zamawiającego (imię i nazwisko, imiona i nazwiska osób wchodzących w skład organu): wykonuje czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia i złożył oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonym druku ZP-1. 7. nie wykonuje czynności w postępowaniu (kierownik nie składa oświadczenia określonego w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych) i przekazał pisemne upoważnienie do dokonania czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia (imię i nazwisko pracownika zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia) Pracownik zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył pisemnie wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia, złożył oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonym druku ZP-1. 2. Komisja przetargowa: została powołana w dniu …1.1… na podstawie decyzji "| zarządzenia " uchwały 7 lub innego aktu (załączyć odpowiedni dokumend): …--sseeaaa eaaaazaaeca (imiona i nazwiska członków komisji) Członkowie komisji złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. © nie została powołana, czynności w postępowaniu wykonują (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność w postępowaniu) Osoby wykonujące czynności w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. 3. Biegli: zostali powołani: (imiona i nazwiska biegłych): Biegli złożyli oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 6 Nr 223 — 15530 — Poz. 1458 oznaczenie SPrAWY …1.2.1121112.. DRUK ZP-DSZ (] nie zostali powołani 4. Inne osoby wykonujące czynności w postępowaniu (wskazać osoby wykonujące czynności w postępowaniu oraz podać zakres czynności): (imię i nazwisko) (czynności w postępowaniu) Osoby wykonujące czynności w postępowaniu złożyły oświadczenie określone w art. 17 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych, na załączonych drukach ZP-1. B. Osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania o udzielenie zamówienia objętego dynamicznym systemem zakupów (wskazać osoby, które faktyczne dokonywały czynności określonych w cz. 10 lit. B pkt 1-4, w tym osoby wymienione w cz. 10 li. A pkt 1-3, jeżeli dokonują tych czynności) 1. Imiona i nazwiska osób przygotowujących opis przedmiotu zamówienia: 3. Imiona i nazwiska osób przygotowujących opis sposobu dokonywania oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu: 5. Inne osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania (wskazać osoby wykonujące czynności związane z przygotowaniem postępowania oraz podać zakres czynności): (imię, nazwisko) (czynność związana z przygotowaniem postępowania) 13. Specyfikacja istotnych warunków zamówienia (SIWZ) SIWZ: nie została zmieniona © została zmieniona w dniu … r. Informacja o zmianie SIWZ została przekazana wszystkim wykonawcom dopuszczonym do udziału w dynamicznym systemie zakupów dnia … r. oraz zamieszczona na stronie internetowej (podać adres StTONY) …es esa aaaiac aa NN od dnia … T. 14. Zaproszenie do składania ofert Zaproszenia do składania ofert zostały przekazane w dniu … r. do następujących wykonawców (podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko wykonawcy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania; uwzględnić wykonawców dopuszczonych do udziału w dynamicznym systemie zakupów w odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu oraz w odpowiedzi na uproszczone ogłoszenie o zamówieniu): (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 7 Nr 223 — 15531 — Poz. 1458 oznaczenie SPTAWY …1421111111-. DRUK ZP-DSZ Miejsce i termin składania ofert 1. Miejsce składania ofert 2. Termin składania ofert upłynął w dniu Otwarcie ofert Bezpośrednio przed otwarciem ofert zamawiający podał kwotę, jaką zamierza przeznaczyć na sfinansowanie: '] zamówienia, w wysokości zł brutto M części zamówienia, w wysokości zł brutto W postępowaniu: nie wpłynęła żadna oferta, (w przypadku oznaczenia pola nie wypełniać rubryk 17—20, 24—26) (l wpłynęły oferty, a otwarcie ofert odbyło się w dniu AE Zestawienie ofert Do upływu terminu składania ofert złożono: (podać nazwę (firmę) albo imię i nazwisko wykonawcy, znak identyfikacyjny w przypadku zastosowania aukcji elektronicznej — jeżeli dotyczy, adres siedziby lub miejsca zamieszkania, cenę i inne elementy oferty podlegające ocenie przy zastosowaniu kryteriów oceny ofert — w przypadku, gdy przedstawienie kryteriów oceny ofert wiązałoby się z koniecznością przeniesienia do protokołu znacznej części oferty lub z trudnościami technicznymi, można określić to kryterium oceny ofert poprzez podanie jedynie jego nazwy) Poprawienie omyłek Zastosowano art. 87 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. — Prawo zamówień publicznych: 7 nie 0 tak Odrzucono oferty: 0 nie tak, odrzucono oferty następujących wykonawców: Najkorzystniejsza oferta 1. Jako najkorzystniejszą(-sze) wybrano ofertę (podać numer oferty, nazwę lub imię i nazwisko wykonawcy oraz adres siedziby lub miejsca zamieszkania i cenę brutto): 2. Ocena ofert (wypełnić, gdy cena nie jest jedynym kryterium, podać łączną punktację przyznaną ofertom w kolejności przyznanych punktów wraz z podaniem nazwy (firmy) albo imienia i nazwiska wykonawcy oraz łącznej punktacji) (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 8 Nr 223 — 15532 — Poz. 1458 oznaczenie SPTAWY …112.111111-. DRUK ZP-DSZ OE 3. Uzasadnienie wyboru Zatwierdzenie wyniku postępowania o udzielenie zamówienia objętego dynamicznym systemem zakupów 1. Prace "| komisji przetargowej [! osób wykonujących czynności w postępowaniu zakończyły się w dniu (imię, nazwisko) (podpis) 2. Prace [| komisji przetargowej " osób wykonujących czynności w postępowaniu oraz wynik postępowania zatwierdził: m] kierownik zamawiającego m pracownik zamawiającego upoważniony pisemnie przez kierownika zamawiającego Zawiadomienie o wyborze najkorzystniejszej oferty/unieważnieniu postępowania o udzielenie zamówienia objętego dynamicznym systemem zakupów 1. Zawiadomienie o "_ wyborze najkorzystniejszej oferty "| unieważnieniu postępowania zostało przesłane w dniu … r. (w przypadku zaznaczenia pola nie wypełniać rubryki 26) w sposób: (wskazać formę przesłania zawiadomienia) 2. Powody unieważnienia (podać uzasadnienie faktyczne i prawne). …-.e. aan c aaa Środki ochrony prawnej 1. W trakcie postępowania o udzielenie zamówienia objętego dynamicznym systemem zakupów: m wykonawca poinformował zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej "| nie poinformowano zamawiającego o czynności bezprawnie podjętej lub zaniechanej (] nie wniesiono odwołania | wykonawca wniósł odwołanie w dniu … r., 2. Rozstrzygnięcie Krajowej Izby Odwoławczej: …u ue uaeee niania 3. Na orzeczenie Krajowej Izby Odwoławczej: | nie została wniesiona skarga T została wniesiona skarga przez 4. Rozstrzygnięcie Sądu Okręgowego: (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 9 Nr 223 — 15533 — Poz. 1458 oznaczenie SPrAWY …1.211-2. DRUK ZP-DSZ Czynności nowe/czynności powtórzone (| nie dokonano nowych czynności/nie powtórzono czynności __ dokonano nowych czynności/powtórzono następujące czynności: (podać zwięzły opis czynności nowych/powtórzonych w wyniku rozstrzygnięcia środków ochrony prawnej albo zaleceń pokontrolnych) Zatwierdzenie po dokonaniu czynności nowych/czynności powtórzonych 1. Prace [! komisji przetargowej || osób wykonujących czynności w postępowaniu zakończyły się (imię i nazwisko) (podpis) 2. Czynności nowe/powtórzone zatwierdził: kierownik zamawiającego pracownik zamawiającego upoważniony przez kierownika zamawiającego Udzielenie zamówienia objętego dynamicznym systemem zakupów 1. 2. Ogłoszenie o udzieleniu zamówienia zostało: 7 zamieszczone w Biuletynie Zamówień Publicznych w dniu … r. pod nr | przekazane Urzędowi Oficjalnych Publikacji Wspólnot Europejskich w dniu... opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej …/S...-… z dnia … r. (załączyć dowód zamieszczenia w Biuletynie Zamówień Publicznych lub publikacji w Dz. Urz. UE) 27. Załączniki do protokołu Następujące dokumenty stanowią załączniki do protokołu (wymienić wszystkie załączniki): 28. Uwagi do protokołu Osoby wykonujące czynności związane z przeprowadzeniem postępowania: [l nie zapoznały się z treścią protokołu (podać imię i nazwisko) " zapoznały się z treścią protokołu i: nie zgłosiły uwag do protokołu 7 zgłosiły następujące uwagi do protokołu (wypełnić odrębnie dla każdej osoby zgłaszającej uwagi): (imię i nazwisko oraz podpis osoby zgłaszającej uwagi) (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 10 Nr 223 — 15534 — Poz. 1458 oznaczenie SPTAWY …1.112211111111- DRUK ZP-DSZ Osoba sporządzająca protokół |die) (e) (e) £-)eje) 72= (741 OOOO (imię i nazwisko osoby sporządzającej protokół) Zatwierdzenie protokołu (podpis osoby sporządzającej protokół) numer strony 11 Nr 223 — 15535 — Poz. 1458 Załącznik nr 10 oznaczenie Sprawy …111221111211-1- DRUK ZP-1 pieczęć zamawiającego Oświadczenie: " _| kierownika zamawiającego pracownika zamawiającego, któremu kierownik zamawiającego powierzył wykonanie zastrzeżonych dla siebie czynności _| członka komisji przetargowej L] biegłego innej osoby wykonującej czynności w postępowaniu o udzielenie zamówienia |MIĘ (GMIONA) Lee ||CYACICCN EE Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania oświadczam, że: 1) nie ubiegam się o udzielenie zamówienia; 2) nie pozostaję w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia oraz nie jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z wykonawcą, jego zastępcą prawnym lub członkami organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia; 3) przed upływem 3 lat od dnia wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia nie pozostawałem w stosunku pracy lub zlecenia z wykonawcą i nie byłem członkiem organów zarządzających lub organów nadzorczych wykonawców ubiegających się o udzielenie zamówienia; 4) nie pozostaję z żadnym wykonawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności; 5) nie zostałem prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. W związku z zaistnieniem okoliczności, o której mowa w pkt … 3, podlegam wyłączeniu z niniejszego postępowania (podpis) 5 Zaznaczyć właściwe. 2) Wymienić pkt od 1 do 5, jeżeli dotyczy. numer strony 1 Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego al. J. Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52; faks 22 694-60-48 Bezpłatna infolinia: 800 287 581 (czynna w godz. 730–1530) www.wydawnictwa.cokprm.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cokprm.gov.pl Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 3477/W/C/2010 ISSN 0867-3411 Cena 9,00 zł (w tym 7 % VAT)