Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 r. w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie

Ustala się wzór zaświadczenia lekarskiego 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych Nr 180, poz. 1493, z 2009 r. Nr 206, poz. 1589 oraz z użyciem przemocy w rodzinie, stanowiący załącznik z 2010 r. Nr 28, poz. 146 i Nr 125, poz. 842) zarządza do rozporządzenia. się, co następuje:

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogło- 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej szenia. — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607). Minister Zdrowia: E. Kopacz Nr 201 — 14532 — Poz. 1334 Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 r. (poz. 1334) WZÓR Zaświadczenie lekarskie o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy w rodzinie 1. Imię (imiona) i nazwisko oraz data urodzenia osoby badanej ……………………………………………………………................................................................................................... 2. Adres zamieszkania osoby badanej …………………………………........................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... 3. Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby badanej (jeżeli posiada) ……………………………………………………………................................................................................................... 4. Imię, nazwisko i specjalizacja lekarza prowadzącego badanie ……………………………………………………………................................................................................................... 5. Imiona i nazwiska innych osób obecnych przy badaniu ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... 6. Pełna nazwa świadczeniodawcy*) wystawiającego zaświadczenie ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... 7. Data i godzina przeprowadzenia badania …………………………............................................................................. ……………………………………………………………................................................................................................... 8. Data i godzina wystawienia zaświadczenia ………………………………................................................................... *) Świadczeniodawca oznacza świadczeniodawcę w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.). Nr 201 — 14533 — Poz. 1334 9. Opinia o stanie zdrowia osoby badanej, będąca wynikiem przeprowadzonego badania, ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju stwierdzonych uszkodzeń ciała oraz możliwych przyczyn i czasu ich powstania ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………................................................................................................... ……………………………………………………………............................................................................................................................................ (czytelny podpis i pieczęć lekarza)