Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów

Nr 149 — 11580 — Poz. 1002 1002 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 29 lipca 2010 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów Na podstawie art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 27 czerw- ca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, ca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004 r. poz. 94, z późn. zm.2)). Nr 125, poz. 1317, z 2006 r. Nr 141, poz. 1011 oraz z 2008 r. Nr 220, poz. 1416 i Nr 234, poz. 1570) zarzą- § 4. Rejestr orzeczeń lekarskich wydawanych do dza się, co następuje: celów określonych w art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. c ustawy zawiera: § 1. 1. Dokumentacja medyczna służby medycyny 1) liczbę porządkową; pracy w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracującymi obejmuje: 2) i mię i nazwisko oraz adres zamieszkania osoby, której wydano orzeczenie; 1) dokumentację medyczną indywidualną, którą stanowi karta badania profilaktycznego; 3) d ane identyfikacyjne miejsca pobierania nauki lub miejsca pracy osoby badanej (nazwę i adres pla- 2) dokumentację medyczną zbiorczą, którą stanowią: cówki dydaktycznej lub nazwę i adres pracodawcy); a) rejestr orzeczeń lekarskich wydawanych do celów określonych w art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. b usta- 4) określenie rodzaju wydanego orzeczenia; wy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy, zwanej dalej „ustawą”, 5) datę wydania orzeczenia; b) rejestr orzeczeń lekarskich wydawanych do ce- 6) potwierdzenie odbioru orzeczenia. lów określonych w art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. c ustawy, § 5. 1. Księgę przeprowadzonych kontroli w odniec) księga przeprowadzonych kontroli, sieniu do podstawowych jednostek służby medycyny pracy prowadzi wojewódzki ośrodek medycyny prad) księga podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawocy. dowych, e) księga udzielonych konsultacji, o których mowa 2. Księga przeprowadzonych kontroli, o której mow art. 17 pkt 1 ustawy, wa w ust. 1, zawiera: f) księgi odwołań od treści orzeczeń wydanych do 1) liczbę porządkową; celów określonych w art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. b i c ustawy, 2) d ane identyfikacyjne jednostki lub osoby kontrolowanej (nazwę, adres, a w przypadku lekarza i pieg) księga wizytacji stanowisk pracy. lęgniarki wykonujących indywidualną praktykę, specjalistyczną indywidualną lub grupową praktykę: imię i nazwisko, adres miejsca wykonywania 2. Wzór karty badania profilaktycznego, o której praktyki, numer z rejestru lekarza lub pielęgniarmowa w ust. 1 pkt 1, określa załącznik do rozporządzeki); nia. 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały § 2. Świadczenia zdrowotne służby medycyny praogłoszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 113, cy niewchodzące w zakres profilaktycznej opieki zdropoz. 717, z 1999 r. Nr 99, poz. 1152, z 2000 r. Nr 19, wotnej są dokumentowane na zasadach określonych

, Nr 43, poz. 489, Nr 107, poz. 1127 i Nr 120, w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjen- poz. 1268, z 2001 r. Nr 11, poz. 84, Nr 28, poz. 301, Nr 52, ta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 538, Nr 99, poz. 1075, Nr 111, poz. 1194, Nr 123,

i Nr 76, poz. 641 oraz z 2010 r. Nr 96, poz. 620) poz. 1354, Nr 128, poz. 1405 i Nr 154, poz. 1805, z 2002 r. lub odrębnych przepisach prawa. Nr 74, poz. 676, Nr 135, poz. 1146, Nr 196, poz. 1660, Nr 199, poz. 1673 i Nr 200, poz. 1679, z 2003 r. Nr 166,

i Nr 213, poz. 2081, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, § 3. Zakres informacji zawartych w rejestrze orze- Nr 99, poz. 1001, Nr 120, poz. 1252 i Nr 240, poz. 2407, czeń lekarskich wydawanych do celów określonych z 2005 r. Nr 10, poz. 71, Nr 68, poz. 610, Nr 86, poz. 732 w art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. b ustawy określają przepisy wy- i Nr 167, poz. 1398, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 133, dane na podstawie art. 229 § 8 ustawy z dnia 26 czerw- poz. 935, Nr 217, poz. 1587 i Nr 221, poz. 1615, z 2007 r. Nr 64, poz. 426, Nr 89, poz. 589, Nr 176, poz. 1239, Nr 181,

i Nr 225, poz. 1672, z 2008 r. Nr 93, poz. 586, 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej Nr 116, poz. 740, Nr 223, poz. 1460 i Nr 237, poz. 1654, — zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Preze- z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 56, poz. 458, Nr 58, poz. 485, sa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie Nr 98, poz. 817, Nr 99, poz. 825, Nr 115, poz. 958, Nr 157, szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1241 i Nr 219, poz. 1704 oraz z 2010 r. Nr 105, poz. 655 Nr 216, poz. 1607). i Nr 135, poz. 912.

Nr 149 — 11581 — Poz. 1002 3) datę rozpoczęcia i datę zakończenia kontroli; § 8. 1. Księga odwołań od treści orzeczeń wydanych do celów określonych w art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. b 4) imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób ustawy zawiera: przeprowadzających kontrolę; 1) liczbę porządkową; 5) przedmiot kontroli; 2) datę wniesienia odwołania; 6) podstawowe ustalenia kontroli; 3) dane identyfikacyjne podmiotu odwołującego się (imię i nazwisko, adres miejsca zamieszkania, nu- 7) zalecenia pokontrolne, ich adresatów i terminy remer PESEL, o ile został nadany, a w przypadku jealizacji. go braku — nazwę i numer dokumentu potwier- § 6. 1. Księga podejrzeń oraz rozpoznań chorób za- dzającego tożsamość osoby odwołującej się lub wodowych zawiera: nazwę i adres pracodawcy); 4) przedmiot odwołania (treść wydanego orzecze- 1) liczbę porządkową; nia); 2) dane identyfikacyjne osoby badanej (imię i nazwi- 5) datę wydania powtórnego orzeczenia oraz treść sko, adres miejsca zamieszkania, numer PESEL, orzeczenia ustaloną na podstawie ponownego bao ile został nadany, a w przypadku jego braku — dania lekarskiego; nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość osoby badanej); 6) datę przekazania informacji o wydanym orzeczeniu do jednostki służby medycyny pracy, w której wy- 3) dane identyfikacyjne miejsca pracy osoby badanej dano orzeczenie stanowiące przedmiot odwołania. (nazwę i adres pracodawcy); 2. Księgę, o której mowa w ust. 1, prowadzą: 4) datę skierowania na badanie w związku z podejrzeniem choroby zawodowej; 1) podstawowe jednostki służby medycyny pracy oraz wojewódzkie ośrodki medycyny pracy — 5) datę zarejestrowania podejrzenia o chorobę zawow zakresie danych wymienionych w ust. 1 pkt 1—4 dową; — w odniesieniu do odwołań od treści orzeczeń wydanych przez te jednostki; 6) rozpoznanie choroby zawodowej i datę rozpoznania; 2) w ojewódzkie ośrodki medycyny pracy oraz jed- 7) informację o przekazaniu sprawy (datę i nazwę in- nostki badawczo-rozwojowe w dziedzinie medycystytucji, do której przekazano sprawę) oraz wynik ny pracy — w zakresie danych wymienionych postępowania. w ust. 1 — w odniesieniu do rozpatrywanych odwołań. 2. Księgę, o której mowa w ust. 1, prowadzą: 3. Księga odwołań od treści orzeczeń wydawanych 1) podstawowe jednostki służby medycyny pracy — do celów określonych w art. 6 ust. 1 pkt 2 lit. c ustawy w zakresie danych wymienionych w ust. 1 pkt 1—4 zawiera: i 7; 1) liczbę porządkową; 2) wojewódzkie ośrodki medycyny pracy i jednostki 2) datę wniesienia odwołania; organizacyjne uczelni medycznych, prowadzące działalność w dziedzinie medycyny pracy — w za- 3) d ane identyfikacyjne podmiotu odwołującego się kresie danych wymienionych w ust. 1 pkt 1—3 (imię i nazwisko, adres miejsca zamieszkania, nui 5—7; mer PESEL, o ile został nadany, a w przypadku je- 3) jednostki badawczo-rozwojowe w dziedzinie me- go braku — nazwę i numer dokumentu potwierdycyny pracy — w zakresie danych wymienionych dzającego tożsamość osoby odwołującej się lub w ust. 1 pkt 1—3, 6 i 7. nazwę i adres placówki dydaktycznej); 4) przedmiot odwołania (treść wydanego orzecze- § 7. Księga udzielonych konsultacji, o których monia); wa w art. 17 pkt 1 ustawy, zawiera: 5) datę wydania powtórnego orzeczenia oraz treść 1) liczbę porządkową; orzeczenia ustaloną na podstawie ponownego ba- 2) datę skierowania na konsultację i datę konsultacji; dania lekarskiego; 3) zakres konsultacji; 6) datę przekazania informacji o wydanym orzeczeniu do jednostki służby medycyny pracy, w której wy- 4) określenie podmiotu, na którego zlecenie udzielo- dano orzeczenie stanowiące przedmiot odwołania. no konsultacji; 4. Księgę, o której mowa w ust. 3, prowadzą: 5) dane identyfikacyjne osoby badanej (imię i nazwisko, adres miejsca zamieszkania, numer PESEL, 1) p odstawowe jednostki służby medycyny pracy — o ile został nadany, a w przypadku jego braku — w zakresie danych wymienionych w ust. 3 pkt 1—4 nazwę i numer dokumentu potwierdzającego toż- — w odniesieniu do odwołań od treści orzeczeń samość osoby badanej). wydawanych przez te jednostki;

Nr 149 — 11582 — Poz. 1002 2) wojewódzkie ośrodki medycyny pracy — w zakre- § 12. 1. Okres przechowywania dokumentacji mesie danych wymienionych w ust. 1 — w odniesie- dycznej służby medycyny pracy wynosi 20 lat, licząc niu do rozpatrywanych odwołań. od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, a w odniesieniu do pracowników § 9. 1. Księga wizytacji stanowisk pracy zawiera: zawodowo narażonych na czynniki rakotwórcze, mutagenne oraz biologiczne 3 lub 4 grupy zagrożenia, 1) liczbę porządkową; które mogą być przyczyną choroby, o której mowa 2) datę przeprowadzonej wizytacji; w przepisach wydawanych na podstawie art. 2221 § 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy — 3) dane identyfikacyjne pracodawcy, u którego doko- 40 lat po ustaniu narażenia. nano wizytacji stanowisk pracy; 2. W państwowych i samorządowych jednostkach 4) wykaz stanowisk pracy, na których przeprowadzosłużby medycyny pracy, po upływie okresów, o któno wizytację, wraz z oceną zagrożeń dla zdrowia rych mowa w ust. 1, do postępowania z dokumentacją i życia pracujących, występujących na tych stanomedyczną służby medycyny pracy, będącą materiawiskach; łem archiwalnym w rozumieniu przepisów ustawy 5) wnioski wynikające z oceny zagrożeń oraz adnota- z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalcje o sposobie przekazania pracodawcy tych nym i archiwach (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 673, wniosków. z późn. zm.3)), stosuje się przepisy wydane na podstawie art. 5 ust. 2 i 2b tej ustawy. 2. Księgę wizytacji stanowisk pracy prowadzą podstawowe jednostki służby medycyny pracy oraz pie- § 13. Formularze druków określonych w załącznilęgniarki wykonujące wizytacje stanowisk pracy w ra- kach do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki mach praktyki indywidualnej. Społecznej z dnia 15 września 1997 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny § 10. 1. Dokumentacja medyczna jest własnością pracy oraz sposobu jej prowadzenia i przechowywapodmiotów obowiązanych do jej prowadzenia. nia (Dz. U. Nr 120, poz. 768 oraz z 2003 r. Nr 37,

) mogą być stosowane po dniu wejścia w ży- 2. Jeżeli zadania z zakresu profilaktycznej opieki cie niniejszego rozporządzenia, jednak nie dłużej niż zdrowotnej nad pracującym przejmuje inna jednostka do dnia 31 grudnia 2010 r. służby medycyny pracy, indywidualną dokumentację medyczną osoby objętej opieką przekazuje się tej jed- § 14. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem nostce za pokwitowaniem w sposób zapewniający ogłoszenia.4) ochronę danych osobowych. Minister Zdrowia: E. Kopacz 3. W przypadku zakończenia działalności przez podstawową jednostkę służby medycyny pracy dokumentacja medyczna tej jednostki jest przekazywana do właściwego terytorialnie wojewódzkiego ośrodka 3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały medycyny pracy. ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 104, poz. 708, Nr 170,

i Nr 220, poz. 1600, z 2007 r. Nr 64, poz. 426, z 2008 r. Nr 227, poz. 1505, z 2009 r. Nr 39, poz. 307 § 11. 1. Dokumentacja medyczna jest przechowyi Nr 166, poz. 1317 oraz z 2010 r. Nr 40, poz. 230 i Nr 47, wana przez jednostkę służby medycyny pracy, która ją

prowadzi. 4) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2. Dokumentację medyczną przechowuje się w wa- 15 września 1997 r. w sprawie rodzajów dokumentacji runkach zapewniających ochronę danych w niej za- medycznej służby medycyny pracy oraz sposobu jej prowartych oraz zabezpieczających przed zniszczeniem, wadzenia i przechowywania (Dz. U. Nr 120, poz. 768 oraz uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważ- z 2003 r. Nr 37, poz. 328), które utraciło moc z dniem nionych, a także umożliwiających jej wykorzystanie 28 czerwca 2010 r. na podstawie art. 3 ustawy z dnia 17 października 2008 r. o zmianie ustawy o służbie medybez zbędnej zwłoki. cyny pracy (Dz. U. Nr 220, poz. 1416).

Nr 149 — 11583 — Poz. 1002 aiwordZ artsiniM ainezdązropzor od kinzcąłaZ )2001 .zop( .r 0102 acpil 92 aind z RÓZW

Nr 149 — 11584 — Poz. 1002 .enawomjedop ćyb onniwop ein enzcytkaliforp einadab hcywilżąicu i hcywildokzs hcakinnyzc o ijcamrofni i jenzcytkadyd ikwócalp/ycwadocarp do ainaworeiks ukarb eizar W *

Imię i nazwisko osoby badanej: …e.euaa 122

Dotychczasowe zatrudnienie/dotychczasowa praktyczna nauka zawodu, studia lub studia doktoranckie

Nazwa i adres pracodawcy/placówki Stanowisko dydaktycznej

Czy w przebiegu pracy zawodowej: a) stwierdzono chorobę zawodową?

b) lekarz wnioskował o zmianę stanowiska

pracy ze względu na stan zdrowia? c) badany(a) uległ(a) wypadkowi w pracy?

d) przyznano świadczenie rentowe?

e) orzeczono stopień niepełnosprawności?

Okres Czynniki szkodliwe/ Okres zatrudnienia/nauki w narażeniu zatrudnienia/nauki uciążliwe

EEE Nr z wykazu chorób zawodowych

z jakiego powodu? choroby zawodowej (Z); wypadku w pracy (W); ogólnego stanu zdrowia (O)

stopień, przyczyna (symbol niepełnosprawności) … aaitih

Nr 149

Nr 149 — 11586 — Poz. 1002 .wórowtowon i ogezcintęt aineinśicdan ,acres yborohc ,jenzcihcysp yborohc ,ycyzrkuc ,)ymtsa( iigrela ainawopętsyw metąk dop icśonlógezczs W *

Imię i nazwisko osoby badanej: …

Bardzo dobre

Subiektywna ocena stanu zdrowia

Czy badany(a) przebył(a) zabieg(i) operacyjny(e)? Jakie? Kiedy?

Czy jest pod opieką poradni specjalistycznej? Jakiej?

Czy badany(a) przyjmuje leki? Jakie?

Oświadczam, że zrozumiałem(am) treść zadawanych pytań i odpowiedziałem(am) na nie zgodnie z prawdą.

masozotocoweooooosoceseononocceneczse

(podpis badanego)

ao OOOO ZEDO DE COO RRSO S OOOO OWOROROREGEOREPORŁ OŁ CO

(podpis i pieczątka osoby przeprowadzającej badanie podmiotowe)

Nr 149

Nr 149 — 11588 — Poz. 1002 .mesipo jej enoinłepuzu ćyb onniwop iigolotap einezdreiwts myzc yzrp ,”v„ ukanz eineiwatsop zezrp ęis ainłepyw ikyrbur eindeiwopdO *

Imię i nazwisko osoby badanej: …meee znana aan aira niani k ikea

BADANIA POMOCNICZE

Data Data wykonania Wyniki badania istotne dla rodzaju czynnika narażenia skierowania badania

Skierowanie skierowania konsultacji

Nr 149

Imię i nazwisko osoby badanej: …-.e. t ia

Zakres badań poszerzony poza wskazówki metodyczne: Nieco Tako

| Lp. | Rodzaj badania Uzasadnienie

Nr 149

Zmiana częstotliwości wykonywania badań okresowych: Nie Tak

Uzasadnienie zmiany częstotliwości wykonywania badań:

Rozpoznanie:

Zalecenia: …uueueueeeeaaa nania ian niania aaa aak aaa kaka kiki aka k kia a iii kika a akara ania raka aaa akara aaaeknak irak aeiae

Dane adresowe jednostki podstawowej opieki zdrowotnej: Informacje dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

ass

Imię i nazwisko osoby badanej: …-.mee nici

WYDANO ORZECZENIE O: braku przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na stanowisku

braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia lub kontynuowania nauki, studiów lub studiów doktoranckich

przeciwwskazaniach zdrowotnych do pracy na stanowisku

przeciwwskazaniach zdrowotnych do podjęcia lub kontynuowania nauki, studiów lub studiów doktoranckich

g utracie zdolności do wykonywania dotychczasowej pracy

Nr 149 — 11591 — Poz. 1002