§ 3.

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem dzia∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne, na og∏oszenia. podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów zdnia 16 listopada 2007 r. wsprawie szczegó- ∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych Minister Spraw Wewn´trznych iAdministracji: iAdministracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). G. Schetyna</td></tr><tr><td>. w ——————— 1)Minister Spraw Wewn´trznych i Administracji kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów zdnia 16 listopada 2007 r. wsprawie szczegó- ∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych iAdministracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).</td></tr></tbody></table></div> w

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Spraw Wewn´trznych iAdministracji zdnia 18 czerwca 2009 r. (poz. 795) l WZÓR KWESTIONARIUSZA PASZPORTOWEGO p NA PASZPORT DYPLOMATYCZNY LUB PASZPORT S¸U˚BOWY MINISTERSTWA SPRAW ZAGRANICZNYCH (kwestionariusz nale˝y wype∏niç czytelnie literami drukowanymi) Nr akt. v o g. l c r. w w w Nr 95 — 7187 — Poz. 795 Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 272 kk potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność danych ' zamieszczonych ' w - kwestionariuszu paszportowym. miejsce na fotografię 35 x 45 mm Otrzymany paszport zobowiązuję się zwrócić do wystawcy po wykorzystaniu. (podpis posiadacza paszportu — składa osoba, która ukończyła 13 lat — — podpis nie może dotykać ani przecinać ramki) (data i podpis przyjmującego kwestionariusz paszportowy i pobierającego odciski palców) ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia MSZ) Informacja o dwóch palcach, których odciski zostały umieszczone w paszporcie (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców | paszport dyplomatyczny paszport służbowy MSZ wydać — wydać w miejsce utraconego SCTIA … | EA. -gc-oh — WONNA Data wystawienia …-.asse sora aaa saa ona nsancwza (podpis podejmującego decyzję, stanowisko służbowe) Data ważności … use ueuee zaraza oanwa nna (podpis wydającego paszport, stanowisko służbowe) Stanowisko lub funkcja wpisana w paszporcie REKEKEKSSEZZSKREKKSKSKZESEKKZESTRKKZKKZKZZTEZETZRKZEZEZEKIKE

l p. v o g. l c r. w

T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 1443/W/C/2009 ISSN 0867-3411 Cena 3,80 z∏ (w tym 7 % VAT)