ROZPORZĄDZENIE Obowiązuje

Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 9 kwietnia 2009 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego województwa, członka zarządu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa

Dostępny jest tekst jednolity tej ustawy — przejdź do tekstu jednolitego (ogłoszony 30 października 2017).

Data ogłoszenia: 15 kwietnia 2009
Data podpisania: 9 kwietnia 2009
Publikator: Dziennik Ustaw 2009 poz. 490
Wejście w życie: 15 kwietnia 2009
Status: akt posiada tekst jednolity
Organ wydający: PREZ. RADY MINISTRÓW
Słowa kluczowe: oświadczenie o stanie majątkowymformularzewojewództwasamorząd terytorialny

Podziału tego aktu na przepisy nie udało się wiarygodnie ustalić — tekst pokazujemy w całości.

Dziennik Ustaw Nr 60 — 5082 — Poz. 490

490 l ROZPORZÑDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 9 kwietnia 2009 r. w sprawie okreÊlenia wzorów formularzy oÊwiadczeƒ majàtkowych radnego województwa, cz∏onka zarzàdu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa, kierownika wojewódzkiej samorzàdowej jednostki organizacyjnej, osoby zarzàdzajàcej i cz∏onka organu zarzàdzajàcego wojewódzkà osobà prawnà oraz osoby wydajàcej decyzje administracyjne w imieniu marsza∏ka województwa

. v Na podstawie art. 27c ust. 13 ustawy zdnia 5 czerw- formularzy oÊwiadczeƒ majàtkowych radnego woje- ca 1998 r. osamorzàdzie województwa (Dz. U. z2001 r. wództwa, cz∏onka zarzàdu województwa, skarbnika Nr 142, poz. 1590, zpóên. zm.1)) zarzàdza si´, co nast´- wojewódoztwa, kierownika wojewódzkiej samorzàdo- puje: wej jednostki organizacyjnej, osoby zarzàdzajàcej i cz∏onka organu zarzàdzajàcego wojewódzkà osobà § 1. OkreÊla si´ wzory formularzy oÊwiadczeƒ ma- prawnà oraz osoby wydajàcej decyzje administracyj- jàtkowych: ne w imieniu marsza∏ka województwa (Dz. U. Nr 34, gpoz. 284), nie jest wymagane ponowne z∏o˝enie 1) radnego województwa, oÊwiadczenia wed∏ug wzoru okreÊlonego wrozporzà- dzeniu. 2) cz∏onka zarzàdu województwa, skarbnika woje- wództwa, sekretarza województwa, kierownika § 3. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem wojewódzkiej samorzàdowej jednostki organi.za- og∏oszenia, ztym ˝e do sekretarza województwa prze- cyjnej, osoby zarzàdzajàcej icz∏onka organu zarzà- pisy rozporzàdzenia majà zastosowanie od kadencji dzajàcego wojewódzkà osobà prawnà oraz osoby lnast´pujàcej po kadencji, wczasie której rozporzàdze- wydajàcej decyzje administracyjne w imieniu nie wesz∏o w˝ycie.2) marsza∏ka województwa c — stanowiàce za∏àczniki nr 1 i2 do rozporzàdzenia. Prezes Rady Ministrów: wz. G. Schetyna § 2. W przypadku z∏o˝enia oÊwiadczenia majàtko- ——————— wego wroku 2009 przez osoby, orktórych mowa w§ 1, 2)Niniejsze rozporzàdzenie poprzedzone by∏o rozporzàdze- na podstawie rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów niem Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. zdnia 26 lutego 2003 r. wsprawie okreÊlenia wzorów wsprawie okreÊlenia wzorów formularzy oÊwiadczeƒ ma- . jàtkowych radnego województwa, cz∏onka zarzàdu woje- ——————— wództwa, skarbnika województwa, kierownika wojewódz- 1)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y kiej samorzàdowej jednostki organizacyjnej, osoby zarzà- og∏oszone wDz. U. z2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, dzajàcej i cz∏onka organu zarzàdzajàcego wojewódzkà Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 162, osobà prawnà oraz osoby wydajàcej decyzje administra- poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1206 cyjne w imieniu marsza∏ka województwa (Dz. U. Nr 34, i Nr 167, poz. 1759, z 2006 r. Nr 126, poz. 875 i Nr 227, poz. 284), które utraci∏o moc zdniem 1 stycznia 2009 r. na poz. 1658,z2007 r. Nr 173, poz. 1218 oraz z2008 r. Nr 180, skutek wejÊcia w ˝ycie ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. poz. 1111, Nr 216, poz. 1370 iNr 223, poz. 1458. opracownikach samorzàdowych (Dz. U. Nr 223, poz. 1458).
	——————— 2)Niniejsze rozporzàdzenie poprzedzone by∏o rozporzàdze- niem Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. wsprawie okreÊlenia wzorów formularzy oÊwiadczeƒ ma- jàtkowych radnego województwa, cz∏onka zarzàdu woje- wództwa, skarbnika województwa, kierownika wojewódz- kiej samorzàdowej jednostki organizacyjnej, osoby zarzà- dzajàcej i cz∏onka organu zarzàdzajàcego wojewódzkà osobà prawnà oraz osoby wydajàcej decyzje administra- cyjne w imieniu marsza∏ka województwa (Dz. U. Nr 34, poz. 284), które utraci∏o moc zdniem 1 stycznia 2009 r. na skutek wejÊcia w ˝ycie ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. opracownikach samorzàdowych (Dz. U. Nr 223, poz. 1458).
r . ——————— 1)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone wDz. U. z2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1206 i Nr 167, poz. 1759, z 2006 r. Nr 126, poz. 875 i Nr 227, poz. 1658,z2007 r. Nr 173, poz. 1218 oraz z2008 r. Nr 180, poz. 1111, Nr 216, poz. 1370 iNr 223, poz. 1458.

w w

Dziennik Ustaw Nr 60 — 5083 — Poz. 490

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów zdnia 9 kwietnia 2009 r. (poz. 490) l Za∏àcznik nr 1 p WZÓR OÂWIADCZENIE MAJÑTKOWE radnego województwa . .........................................., dnia ............r. (miejscowoÊç) v Uwaga: 1. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie obowiàzana jest do zgodnego z prawdà, starannego i zupe∏nego wype∏- nienia ka˝dej zrubryk. o 2. Je˝eli poszczególne rubryki nie znajdujà wkonkretnym przypadku zastosowania, nale˝y wpisaç „nie dotyczy”. 3. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie obowiàzana jest okreÊliç przynale˝noÊç poszczególnych sk∏adników majàtkowych, dochodów i zobowiàzaƒ do majàtku odr´bnego i majàtku obj´tego ma∏˝eƒskà wspólnoÊcià majàtkowà. g 4. OÊwiadczenie ostanie majàtkowym dotyczy majàtku wkraju iza granicà. 5. OÊwiadczenie ostanie majàtkowym obejmuje równie˝ wierzytelnoÊci pieni´˝ne. 6. Wcz´Êci AoÊwiadczenia zawarte sà informacje jawne, wcz´Êci B zaÊ informacje niejawne dotyczàce ad- . resu zamieszkania sk∏adajàcego oÊwiadczenie oraz miejsca po∏o˝enia nieruchomoÊci. l CZ¢Âå A c Ja, ni˝ej podpisany(a), .................................................................................................................................................., (imiona inazwisko oraz nazwisko rodowe) r urodzony(a) ................................................... w............................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... . .......................................................................................................................................................................................... ..........................w..............................................................................................................................................................., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu si´ z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzàdzie województwa (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1590, z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1206 i Nr 167, poz. 1759, z 2006 r. Nr 126, poz. 875 w i Nr 227, poz. 1658, z 2007 r. Nr 173, poz. 1218 oraz z 2008 r. Nr 180, poz. 1111, Nr 216, poz. 1370 i Nr 223,

), zgodnie z art. 27c tej ustawy oÊwiadczam, ˝e posiadam wchodzàce w sk∏ad ma∏˝eƒskiej wspólno- Êci majàtkowej lub stanowiàce mój majàtek odr´bny: I. w Zasoby pieni´˝ne: — Êrodki pieni´˝ne zgromadzone wwalucie polskiej: ............................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — Êrodki pieni´˝ne zgromadzone wwalucie obcej: ................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — papiery wartoÊciowe: ................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... na kwot´: ........................................................................................................................................................................

Dziennik Ustaw Nr 60 — 5084 — Poz. 490

II. 1. Dom opowierzchni: ............... m2, owartoÊci: ....................................................................................l..................... p tytu∏ prawny: .................................................................................................................................................................. 2. Mieszkanie opowierzchni: ............ m2, owartoÊci: ................................................................................................ tytu∏ prawny: ................................................................................................................................................................... 3. Gospodarstwo rolne: v rodzaj gospodarstwa: ....................................., powierzchnia: ..................................................................................... o owartoÊci: ...................................................................................................................................................................... rodzaj zabudowy: ........................................................................................................................................................... tytu∏ prawny: ......................................................................g............................................................................................ Ztego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) wroku ubieg∏ym przychód idochód wwysokoÊci: ............................................ .......................................................................................................................................................................................... . 4. Inne nieruchomoÊci: l powierzchnia: ................................................................................................................................................................. c .......................................................................................................................................................................................... owartoÊci: ...................................................................................................................................................................... .......................................................r................................................................................................................................... tytu∏ prawny: .................................................................................................................................................................. . .......................................................................................................................................................................................... w III. 1. Posiadam udzia∏y wspó∏kach handlowych zudzia∏em wojewódzkich osób prawnych lub przedsi´biorców, wktórych uczestniczà takie osoby — nale˝y podaç liczb´ iemitenta udzia∏ów: ..................................................... .....w..................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Udzia∏y te stanowià pakiet wi´kszy ni˝ 10 % udzia∏ów wspó∏ce: ............................................................................ w.......................................................................................................................................................................................... Ztego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) wroku ubieg∏ym dochód wwysokoÊci: ............................................................... .......................................................................................................................................................................................... 2. Posiadam udzia∏y winnych spó∏kach handlowych — nale˝y podaç liczb´ iemitenta udzia∏ów: ..................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Ztego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) wroku ubieg∏ym dochód wwysokoÊci: ............................................................... .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

Dziennik Ustaw Nr 60 — 5085 — Poz. 490

IV. 1. Posiadam akcje w spó∏kach handlowych z udzia∏em wojewódzkich osób prawnych lub przeldsi´biorców, wktórych uczestniczà takie osoby — nale˝y podaç liczb´ iemitenta akcji: ............................................................ p .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... . Akcje te stanowià pakiet wi´kszy ni˝ 10 % akcji wspó∏ce: ........................................................................................ ..............................................................................................................................v............................................................ Ztego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) wroku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ............................................................... 2. Posiadam akcje winnych spó∏kach handlowych — nale˝y podaoç liczb´ iemitenta akcji: ................................. .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... g Ztego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) wroku ubieg∏ym dochód wwysokoÊci: ............................................................... .......................................................................................................................................................................................... . V. Naby∏em(am) (naby∏ mój ma∏˝onek, z wy∏àczelniem mienia przynale˝nego do jego majàtku odr´bnego) od Skarbu Paƒstwa, innej paƒstwowej osoby prawnej, jednostek samorzàdu terytorialnego, ich zwiàzków lub od c komunalnej osoby prawnej nast´pujàce mienie, które podlega∏o zbyciu w drodze przetargu — nale˝y podaç opis mienia idat´ nabycia, od kogo: ........................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... r .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... . .......................................................................................................................................................................................... w VI. 1. Prowadz´ dzia∏alnoÊç gospodarczà (nale˝y podaç form´ prawnà iprzedmiot dzia∏alnoÊci): ............................ .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... w — osobiÊcie .................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — wspólnie zinnymi osobami ..................................................................................................................................... w.......................................................................................................................................................................................... Ztego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) wroku ubieg∏ym przychód idochód wwysokoÊci: ............................................ .......................................................................................................................................................................................... 2. Zarzàdzam dzia∏alnoÊcià gospodarczà lub jestem przedstawicielem, pe∏nomocnikiem takiej dzia∏alnoÊci (nale˝y podaç form´ prawnà iprzedmiot dzia∏alnoÊci): ............................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... — osobiÊcie .................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — wspólnie zinnymi osobami ...................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

Dziennik Ustaw Nr 60 — 5086 — Poz. 490

Ztego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) wroku ubieg∏ym dochód wwysokoÊci: .....................................................................................................................................................................l..................... .......................................................................................................................................................................................... p VII. Wspó∏kach handlowych (nazwa, siedziba spó∏ki): ..................................................................................................... . .......................................................................................................................................................................................... v — jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): ...................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — jestem cz∏onkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................................ o .......................................................................................................................................................................................... — jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................................................................................... ..............................................................................................g............................................................................................ Ztego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) wroku ubieg∏ym dochód wwysokoÊci: ............................................................... .......................................................................................................................................................................................... . VIII. l Inne dochody osiàgane ztytu∏u zatrudnienia lub innej dzia∏alnoÊci zarobkowej lub zaj´ç, zpodaniem kwot uzyskiwanych zka˝dego tytu∏u: ................c......................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................r................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... . IX. w Sk∏adniki mienia ruchomego owartoÊci powy˝ej 10 000 z∏otych (wprzypadku pojazdów mechanicznych nale- ˝y podaç mark´, model irok produkcji): ...................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .....w..................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... X. Zobowiàzania pieni´˝ne owartoÊci powy˝ej 10 000 z∏otych, wtym zaciàgni´te kredyty ipo˝yczki, oraz warunw ki, na jakich zosta∏y udzielone (wobec kogo, wzwiàzku zjakim zdarzeniem, wjakiej wysokoÊci): ....................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

Dziennik Ustaw Nr 60 — 5087 — Poz. 490

Dziennik Ustaw Nr 60 — 5088 — Poz. 490

Za∏àcznik nr 2 l WZÓR p OÂWIADCZENIE MAJÑTKOWE cz∏onka zarzàdu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa, kierownika wojewódzkiej samorzàdowej jednostki organizacyjnej, osoby zarzàdzajàcej icz∏onka organu zarzàdzajàcego wojewódzkà osobà prawnà oraz osoby wydajàcej decyzje administracy.jne wimieniu marsza∏ka województwa1) 2) v .................................., dnia ............ r. (miejscowoÊç) Uwaga: o 1. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie obowiàzana jest do zgodnego z prawdà, starannego i zupe∏nego wype∏- nienia ka˝dej zrubryk. 2. Je˝eli poszczególne rubryki nie znajdujà wkonkretnym przypadku zastosowania, nale˝y wpisaç „nie dotyczy”. g 3. Osoba sk∏adajàca oÊwiadczenie obowiàzana jest okreÊliç przynale˝noÊç poszczególnych sk∏adników majàtkowych, dochodów i zobowiàzaƒ do majàtku odr´bnego i majàtku obj´tego ma∏˝eƒskà wspólnoÊcià majàtkowà. 4. OÊwiadczenie majàtkowe dotyczy majàtku wkraju iza granicà. . 5. OÊwiadczenie majàtkowe obejmuje równie˝ wierzytelnoÊci pieni´˝ne. 6. Wcz´Êci AoÊwiadczenia zawarte sà informlacje jawne, wcz´Êci B zaÊ informacje niejawne dotyczàce adresu zamieszkania sk∏adajàcego oÊwiadczenie oraz miejsca po∏o˝enia nieruchomoÊci. c CZ¢Âå A r Ja, ni˝ej podpisany(a), .................................................................................................................................................., (imiona inazwisko oraz nazwisko rodowe) . urodzony(a) ................................................... w............................................................................................................. w .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) w po zapoznaniu si´ zprzepisami ustawy zdnia 21 sierpnia 1997 r. oograniczeniu prowadzenia dzia∏alnoÊci gospodarczej przez osoby pe∏niàce funkcje publiczne (Dz. U. z2006 r. Nr 216, poz. 1584 oraz z2008 r. Nr 223, poz. 1458) oraz ustawy zdnia 5 czerwca 1998 r. osamorzàdzie województwa (Dz. U. z2001 r. Nr 142, poz. 1590, z2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1206 iNr 167, poz. 1759, z2006 r. Nr 126, poz. 875 iNr 227, poz. 1658, z2007 r. Nr 173, poz. 1218 oraz z2008 r. Nr 180, poz. 1111, Nr 216, poz. 1370 iNr 223, poz. 1458), zgodnie zart. 27c tej wustawy oÊwiadczam, ˝e posiadam wchodzàce wsk∏ad ma∏˝eƒskiej wspólnoÊci majàtkowej lub stanowiàce mój majàtek odr´bny: I. Zasoby pieni´˝ne: — Êrodki pieni´˝ne zgromadzone wwalucie polskiej: ............................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — Êrodki pieni´˝ne zgromadzone wwalucie obcej: ................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

Dziennik Ustaw Nr 60 — 5089 — Poz. 490

— papiery wartoÊciowe: ................................................................................................................................................ .....................................................................................................................................................................l..................... na kwot´: ........................................................................................................................................................................ p II. 1. Dom opowierzchni: ............... m2, owartoÊci: ......................................................................................................... . tytu∏ prawny: .................................................................................................................................................................. v 2. Mieszkanie opowierzchni: ............ m2, owartoÊci: ................................................................................................ tytu∏ prawny: .................................................................................................................................................................. o 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: ....................................., powierzchnia: ..................................................................................... g owartoÊci: ...................................................................................................................................................................... rodzaj zabudowy: ........................................................................................................................................................... . tytu∏ prawny: .................................................................................................................................................................. l Ztego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) wroku ubieg∏ym przychód idochód wwysokoÊci: ............................................ .................................................................c......................................................................................................................... 4. Inne nieruchomoÊci: powierzchnia: ..............................r................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... . owartoÊci: ...................................................................................................................................................................... ..........................w................................................................................................................................................................ tytu∏ prawny: .................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... III.w Posiadam udzia∏y wspó∏kach handlowych — nale˝y podaç liczb´ iemitenta udzia∏ów: ...................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... w Udzia∏y te stanowià pakiet wi´kszy ni˝ 10 % udzia∏ów wspó∏ce: ............................................................................ .......................................................................................................................................................................................... Ztego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) wroku ubieg∏ym dochód wwysokoÊci: ............................................................... .......................................................................................................................................................................................... IV. Posiadam akcje wspó∏kach handlowych — nale˝y podaç liczb´ iemitenta akcji: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

Dziennik Ustaw Nr 60 — 5090 — Poz. 490

Akcje te stanowià pakiet wi´kszy ni˝ 10 % akcji wspó∏ce: ........................................................................................ .....................................................................................................................................................................l..................... p Ztego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) wroku ubieg∏ym dochód w wysokoÊci: ............................................................... .......................................................................................................................................................................................... V. . Naby∏em(am) (naby∏ mój ma∏˝onek, z wy∏àczeniem mienia przynale˝nego do jego majàtku odr´bnego) od v Skarbu Paƒstwa, innej paƒstwowej osoby prawnej, jednostek samorzàdu terytorialnego, ich zwiàzków lub od komunalnej osoby prawnej nast´pujàce mienie, które podlega∏o zbyciu w drodze przetargu — nale˝y podaç opis mienia idat´ nabycia, od kogo: ........................................................................................................................... o .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... g .......................................................................................................................................................................................... VI. 1. Prowadz´ dzia∏alnoÊç gospodarczà3)(nale˝y pod.aç form´ prawnà iprzedmiot dzia∏alnoÊci): ......................... .......................................................................................................................................................................................... l .......................................................................................................................................................................................... c — osobiÊcie .................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — wspólnie zinnymi osobami ..................................................................................................................................... r .......................................................................................................................................................................................... Ztego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏.am) wroku ubieg∏ym przychód idochód wwysokoÊci: ............................................ .......................................................................................................................................................................................... w 2. Zarzàdzam dzia∏alnoÊcià gospodarczà lub jestem przedstawicielem, pe∏nomocnikiem takiej dzia∏alnoÊci (nale˝y podaç form´ prawnà iprzedmiot dzia∏alnoÊci): ............................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... w — osobiÊcie .................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — wspólnie zinnymi osobami ...................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... w .......................................................................................................................................................................................... Ztego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) wroku ubieg∏ym dochód wwysokoÊci: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... VII. 1. Wspó∏kach handlowych (nazwa, siedziba spó∏ki): ................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... — jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): ...................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

Dziennik Ustaw Nr 60 — 5091 — Poz. 490

— jestem cz∏onkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................................ .....................................................................................................................................................................l..................... p — jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Ztego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) wroku ubieg∏ym dochód wwysokoÊci: ............................................................... . .......................................................................................................................................................................................... v 2. Wspó∏dzielniach: .......................................................................................................................................................................................... ..............................................................................................................o............................................................................ — jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): ...................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... g — jestem cz∏onkiem rady nadzorczej4)(od kiedy): ....................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... l Ztego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) wroku ubieg∏ym dochód wwysokoÊci: .................................................................. c .......................................................................................................................................................................................... 3. Wfundacjach prowadzàcych dzia∏alnoÊç gospodarczà: .......................................................r................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... . — jestem cz∏onkiem zarzàdu (od kiedy): ...................................................................................................................... ..........................w................................................................................................................................................................ — jestem cz∏onkiem rady nadzorczej (od kiedy): ......................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — jestem cz∏onkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................................................................................... w .......................................................................................................................................................................................... Ztego tytu∏u osiàgnà∏em(´∏am) wroku ubieg∏ym dochód wwysokoÊci: ............................................................... .......................................................................................................................................................................................... w VIII. Inne dochody osiàgane ztytu∏u zatrudnienia lub innej dzia∏alnoÊci zarobkowej lub zaj´ç, zpodaniem kwot uzyskiwanych zka˝dego tytu∏u: ......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... IX. Sk∏adniki mienia ruchomego owartoÊci powy˝ej 10 000 z∏otych (wprzypadku pojazdów mechanicznych nale- ˝y podaç mark´, model irok produkcji): ......................................................................................................................

Dziennik Ustaw Nr 60 — 5092 — Poz. 490

.......................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................l..................... .......................................................................................................................................................................................... p .......................................................................................................................................................................................... X. . Zobowiàzania pieni´˝ne owartoÊci powy˝ej 10 000 z∏otych, wtym zaciàgni´te kredyty ipo˝yczki, oraz warunki, na jakich zosta∏y udzielone (wobec kogo, wzwiàzku zjakim zdarzeniem, wjakiej wysokoÊci): v .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... o .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... g .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ...............................................................................l........................................................................................................... c CZ¢Âå B r Adres zamieszkania osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie: ............................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... . Miejsce po∏o˝enia nieruchomoÊci wymienionych wpunkcie IIcz´Êci A(adres): w 1. ...................................................................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................................................................................... 4. ...................................................................................................................................................................................... w Powy˝sze oÊwiadczenie sk∏adam Êwiadomy(a), i˝ na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoÊci. w ................................................................................. ...................................................................... (miejscowoÊç, data) (podpis) ——————— 1)Niew∏aÊciwe skreÊliç. 2)Zakres stosowania wzoru do oÊwiadczeƒ majàtkowych sekretarza województwa okreÊla art. 56 ustawy zdnia 21 listopada 2008 r. opracownikach samorzàdowych (Dz. U. Nr 223, poz. 1458). 3)Nie dotyczy dzia∏alnoÊci wytwórczej wrolnictwie wzakresie produkcji roÊlinnej izwierz´cej, wformie izakresie gospodarstwa rodzinnego. 4)Nie dotyczy rad nadzorczych spó∏dzielni mieszkaniowych.

Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.

Odesłania

Akty zmieniające: DU/2017/1299

Podstawa prawna: DU/1998/576