§ 3.

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie 1) Minister Infrastruktury kieruje dzia∏em administracji rzà- 14 dni od dnia og∏oszenia. dowej — gospodarka morska, na podstawie § 1 ust. 2 pkt2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 216, poz. 1594). Minister Infrastruktury: C. Grabarczyk</td></tr><tr><td>——————— 1) Minister Infrastruktury kieruje dzia∏em administracji rzà- dowej — gospodarka morska, na podstawie § 1 ust. 2 pkt2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 216, poz. 1594).</td></tr></tbody></table></div> c r. w w w

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 lutego 2009 r. (poz. 314) l Za∏àcznik nr 1 p WZÓR. v o g. l c r. w w w Nr 39 — 3743 — Numer identyfikacyjny IMO armatora statku: Zarejestrowany(e) adres(y): Adres przeprowadzania działań z zakresu zarządzania bezpieczeństwem: Name of operator (international Safety Management System] IMO operator identification number Registered addressfes) | Address(es) of conducting safety management activities | Nazwy wszystkich instytucji klasyfikacyjnych klasyfikujących statek: Names of all classification societies classifying the ship | 9 10 Administracja/rząd/uznana organizacja, która wydała dokument zgodności (lub tymczasowy dokument zgodności) (IDoC): Organ, który przeprowadził audyt (jeżeh jest inny niż ww.): Administration/Government/Recognized Organization which issued DoC Compliance Body which carried out audit (if difjerent) Il |Administracja/rząd/uznana organizacja, która wydała certyfikat zarządzania bezpieczeństwem (SMC) (lub tymczasowy certyfikat zarządzania bezpieczeństwem): Organ, który przeprowadził audyt (jeżeli jest inny niż ww.): Administration/Government/Recognized Organization which issued SMC Body which carried out audit (if difjerent) 12 Administracja/ rząd/uznana organizacja ochrony (RSO), która wydała międzynarodowy | certyfikat "ochrony statku (ISSC) dub tymczasowy międzynarodowy certyfikat ochrony statku): Organ, który przeprowadził weryfikację (jeżeli | jest inny niż ww.): Administration/Government/RSO which issucd ISSC Body which carried out verification (if difjereni) Data, z którą statek został wykreślony z rejestru państwa wskazanego w pkt 2: | Date on which ship ceased to be registered by the State | indicated in no. 2 NINIEJSZYM ŻAŚWIADCZA SIĘ. że CSR jest poprawny w każdym zakresie. PHIS IS TO CERTHY that this record is correct in all respects.

l p. v o g. l c r. w w w Nr 39 — 3745 — Poz. 314 Załącznik nr 2 WZÓR Formularz poprawek do zapisu historii statku (CSR) numer. dla statku o numerze IMO … dmendments to the Continuous Synopsis Record (CSR) number… for the ship with IMO Number: … Poprawki wskazuje się w poniższej tabeli. Należy wpisać N/D dła wszystkich informacji. które nie zostają zmienione. Daty powinny posiadać format dzień/miesiąc/rok. The amendments are to be Stated in the table below. Indicate N/A for al! items not being changed Dates should be in the format dd/mm/yyyy. Numer Informacja informacj i | nformation lnfo. no. | Niniejszy dokument wchodzi w życie (data): | This document comes into force from (date) | 2 | Państwo bandery: Flag State 3 | Data rejestracji w państwie wskazanym w pkt 2: Date of registration in the State as in p. 2 | 4 Nazwa statku: | Name of ship A] | Port rejestracji: Port of registration o Nazwa obecnego(ych) właściciela(i) statku: Numer identyfikacyjny IMO właściciela statku: | Zarejestrowany(e) adres(y): | Name of current ship owner(s) IMO owner identification number | | ogbierca address(es) 7 Jeżeli znajduje zastosowanie, nazwa obecnego czarterującego typu „barcboat”: Zarejestrowany(e) adres(y): I If applicabie, name of current bareboat charterer(s) Registered address(eS) 8 Nazwa armatora (Międzynarodowy System Zarządzania Bezpieczeństwem): Numer identyfikacyjny IMO armatora statku: Zarejestrowany(e) adres(y): Adres przeprowadzania działań z zakresu | zarządzania bezpieczeństwem: Name of operator (International Safety Management System) |; IMO operator identification number | Registered addressfesj Addressfes) of. conduciing safety management activities !, ! Nr 39 — 3746 — 9 (Nazwy wszystkich instytucji klasyfikacyjnych: na | klasyfikujących statek: | |Nerme of all classification societies cłussifving the ship 10 Administracja/rząd/uznana organizacja, która sa | |wydała dokument zgodności (lub tymczasowy dokument zgodności) (DoC): |lOrgan, który przeprowadził audyt (jeżeli jest inny niż ww.): Administration/Government/Recognized Organization which issued DoC Body which carried out audit (if different) 1l Administracja/rząd/uznana organizacja, która wydała certyfikat zarządzania bezpieczeństwem (SMC) (lub tymczasowy certyfikat zarządzania bezpieczeństwem): Organ, który przeprowadził audyt (jeżeli jest inny miż ww.): Administration/Governmeni/'Recognized I Organization which issued SMC | | Body which carried out audit (if different) | 12 Administracja/ rząd/ uznana organizacja ochrony " i i (RSO), która wydała międzynarodowy certyfikat "ochrony statku (ISSC) (lub tymczasowy międzynarodowy certyfikat | ochrony statku): Organ, który przeprowadził weryfikację (jeżeli jest inny niż ww): i | Administratiow/Government/RSO which issued ISSC | Body which carried out verification (if difjerent) 13 Data, z którą statek został wykreślony z rejestru państwa wskazanego w pkt 2:; Date on which ship ceased to be registered hy the State indicated in no. 2 NN A. mne L_ NINIEJSZYM ZAŚWIADCZA SIĘ, że zapis jest poprawny w każdym zakresie. [MIS 15 FO CERTIFY that this record is correct in all respects. Wydany przez armatora lub kapitana: issued by the Company or master TJa 4 AZULU Ast -q z 1 ą' AEC EKPTPEPERKE Date of issue Podpis osoby upoważnionej do wprowadzenia poprawek: …LLeu eee cenna Styęnarure of authorized person to insert the amendments Imię i nazwisko osoby upoważnionej do wprowadzenia poprawek: … enea Namie of authorized person to insert the amendmeris Nr 39 — 3747 — Poz. 314 Załącznik nr 3 WZÓR Indeks poprawek do zapisu historii statku (CSR) numer … dła statku o numerze IMO … Index of amendments to the Continuous Synopsis Record (CSR) number… for the ship with IMO Number: 2... Po wydaniu zapisu historii statku następujące poprawki do wpisów w zapisie historii statku zostały dodane przez armatora lub kapitana, załączone do akt zapisu historii statku, o czym poinformowano administrację. Afier issuing the CSR, the following amendments to entries to the document were made by the Company or the master. attached fo the ship 's CSR file and the Administration was notified. Data wdrożenia poprawki Numer informacji o poprawce | Data poprawki załączonej do Date of the amendment coming do zapisu historii statku (2-1 3) zapisu historii statku | into force Info No. of Amendment to the CSR(2-13)| Date of amendment form attached i to the ship's CSR _ m ajm m _ mA s - i — m 2-4 n_. _ a UWAGA: Jeżeli liczba poprawek przekracza ilość miejsc do zapisu w tabeli, należy dodać kopie tabeli jako załączniki do niniejszej strony. Załączniki te powinny być numerowane od cyfry | I wzwyż. Jeżeli jest to uzasadnione, należy wskazać, co następuje: „Załącznik nr … został dodany do tej strony”. If more amendments were issued than allowed for the table above, copies of this table are to be added as appendixes to this page. Such annexes shonid be numbered from I and upwards IFhen relevam. indicate as follows: "Appendix no... has been added to this pagu”.

Za∏àcznik nr 4 l WZÓR p. v o g. l c r. w w w

Za∏àcznik nr 5 l WYJAÂNIENIA DOTYCZÑCE SPOSOBU WYPE¸NIANIA ZAPISU HISTORII STATKU ORAZ FORMULARZA POPRAWEK DO ZAPISU HISTORII STATKU p 1. Wszelkie uprzednie CSR nie mogà byç modyfiko- i zawiera nazw´ oraz obecny zarejestrowany adres wane, wykreÊlane lub wjakikolwiek sposób usuwa- czarterujàcego, ne lub zamazywane. informacja nr 8 — zawiera nazw´ armatora, zgod-. 2. Poprawki dotyczàce CSR powinny byç dokonywane nie z definicjà zawartà w prawidle IX/1 Konwencji w„Formularzu poprawek do zapisu historii statku”, SOLAS, numer identyfikacyjny IMO armatora (Rea tak˝e w „Indeksie poprawek do zapisu historii zolucja MSC.19v4(80)), jego zarejestrowany adres statku” oraz powinny byç przechowywane na stat- oraz adres (adresy) miejsc, z których prowadzi on ku, akopia przez administracj´ bandery. dzia∏ania wzakresie zarzàdzania bezpieczeƒstwem, 3. Zapis historii statku oraz formularza poprawek do informacja nr 9 — zawiera nazw´ towarzystwa (too zapisu historii statku powinien byç przez ca∏y czas warzystw) klasyfikacyjnego, które klasyfikuje(à) staprzechowywany na statku. Armatorowi i admini- tek, stracji mogà byç przesy∏ane tylko fotokopie CSR. informacja nr 10— zawiera nazw´ administracji lub 4. Ka˝da zmiana w CSR powinna zostaç poÊwiadczo- gumawiajàcego si´ rzàdu, lub uznanej organizacji, na jako poprawna wka˝dym zakresie. które wyda∏y dokument zgodnoÊci (lub tymczasowy dokument zgodnoÊci), wyszczególniony w Ko- 5. W formularzu poprawek do zapisu historii statku deksie ISM zgodnie z definicjà podanà w prawidle niezmienione elementy CSR powinno si´ oznaczaç IX/1 Konwencji SOLAS, armatorowi eksploatujàcesymbolem „N/D”, jako „nie dotyczy”..mu statek, oraz nazw´ organu przeprowadzajàcego audyt, je˝eli jest on inny ni˝ ten, który wyda∏ doku- 6. Ka˝dy CSR powinien byç numerowany, poczynajàc ment zgodnoÊci (lub tymczasowy dokument zgodod numeru 1. l noÊci), 7. Wprawym dolnym rogu nale˝y wpicsaç, na obydwu informacja nr 11— zawiera nazw´ administracji lub stronach, numer kartki inast´pnie numerowaç ka˝- dà kolejnà dodanà kartk´. umawiajàcego si´ rzàdu lub uznanej organizacji, które wyda∏y statkowi certyfikat zarzàdzania bezpie- 8. Uwagi odnoszàce si´ do informacji CSR oraz for- czeƒstwem (lub tymczasowy certyfikat zarzàdzania mularza poprawek do zapisu hristorii statku: bezpieczeƒstwem), wyszczególnione w Kodeksie ISM zgodnie z definicjà podanà w prawidle IX/1 informacja nr 1— zawiera dat´ wejÊcia w˝ycie CSR Konwencji SOLAS, oraz nazw´ organu przeprowa-. (dat´, kiedy poÊwiadczono poprawnoÊç zapisu), dzajàcego audyt, je˝eli jest on inny ni˝ ten, który wyda∏ certyfikat zarzàdzania bezpieczeƒstwem (lub informacja nrw 2— zawiera nazw´ paƒstwa, którego tymczasowy certyfikat zarzàdzania bezpieczeƒbander´ statek ma prawo podnosiç, stwem), informacja nr 3— zawiera dat´, zktórà statek zosta∏ informacja nr 12— zawiera nazw´ administracji lub zarejestrowany wpaƒstwie bandery, umawiajàcego si´ rzàdu, lub uznanej organizacji ochrony, które wyda∏y statkowi mi´dzynarodowy informacja nr 4 — zawiera nazw´ statku, certyfikat ochrony statku (lub tymczasowy mi´dzyw narodowy certyfikat ochrony statku), wyszczególinformacja nr 5 — zawiera nazw´ portu macierzy- nione w cz´Êci A Kodeksu ISPS zgodnie z definicjà stego statku, podanà w rozdziale XI-2/1 Konwencji SOLAS, oraz nazw´ organu przeprowadzajàcego weryfikacj´, jeinformacja nr 6— zawiera nazw´ w∏aÊciciela (w∏aÊ- ˝eli jest on inny ni˝ ten, który wyda∏ mi´dzynarodocicieli) statku, numer identyfikacyjny IMO w∏aÊcicie- wy certyfikat ochrony statku (lub tymczasowy mi´- w la (Rezolucja MSC.194(80)) iich zarejestrowany ad- dzynarodowy certyfikat ochrony statku), res (adresy), informacja nr 13 — zawiera dat´, z którà statek zoinformacja nr 7— dotyczy sytuacji, kiedy statek ma sta∏ wykreÊlony z rejestru w paƒstwie bandery. Jeprawo podnoszenia bandery paƒstwa administracji ˝eli element pozostaje niezmieniony, nale˝y wpisaç wydajàcej zapis historii statku w nast´pstwie reje- symbol „N/D” („nie dotyczy”), np. je˝eli nie nastàpistracji czarteru typu „bareboat” zinnym paƒstwem ∏a zmiana bandery.