§ 3.

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie brzmienie okreÊlone wza∏àcznikach nr 1—3 do ni- 14 dni od dnia og∏oszenia. niejszego rozporzàdzenia; 8) za∏àcznik nr 10 do rozporzàdzenia otrzymuje. brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 4 do niniejszego rozporzàdzenia. vMinister Zdrowia: E. Kopacz o g. l c r. w w w

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Zdrowia zdnia 23 lutego 2009 r. (poz. 295) l Za∏àcznik nr 1 p WZÓR WNIOSEK OWPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH PRAKTYK PIEL¢GNIAREK, PO¸O˚NYCH. v o g. l c r. w w w Nr 37 — 3684 — Poz. 295 Część B” L] Dane dotyczące pomieszczenia, wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, rodzaju udzielanych świadczeń! L] Dane dotyczące pomieszczenia i środków łączności, przechowywania dokumentacji medycznej, sprzętu medycznego, rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki wyłącznie w miejscu wezwania” WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA?” NR AKT” DATA PRZYJĘCIA” ADRES MIEJSCA WYKONYWANIA PRAKTYKI WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA ULICA I NR DOMU/LOKALU KOD POCZTOWY MIEJSCOWO TELEFON FAKS E-MAIL POWIERZCHNIA ETS"PY""IIWA WINA KNOW RODZAJ I ZAKRES PRZEWIDYWANYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NAZWISKO I IMIONA CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY Nr 37 — 3685 — Poz. 295 Uprawnienia do korzystania z pomieszczenia”.| DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY WŁASNO: [| UMOWA NAJMU [. | UMOWA PODNAJMU [| | UMOWA UŻYCZENIA [| INNY TYTUŁ PRAWNY NUMER SWIADECTWA ROK NUMER NAZWA PRODUCENT ATESTACJI I DATA |nazwa | mnopucewt a <io Jbżoiiwi WAŻNOŚCI DATA CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY

l p. v o g. l c 1)ZakreÊliç w∏aÊciwy kwadrat. 2)Wype∏nia organ rejestrowy. 3)Cz´Êç B wniosku nale˝y wype∏niç odr´bnie dla ka˝dego pomieszczenia, wktórym b´dzie wykonywana indywidur alna praktyka piel´gniarki, po∏o˝nej. 4)Wype∏nia piel´gniarka, po∏o˝na wykonujàca praktyk´ wgabinecie. 5)Wype∏nia piel´gniarka, po∏o˝na wykonujàca praktyk´ wy∏àcznie wmiejscu wezwania.. w w w

Za∏àcznik nr 2 l WZÓR p WNIOSEK OWPIS DO REJESTRU INDYWIDUALNYCH SPECJALISTYCZNYCH PRAKTYK PIEL¢GNIAREK, PO¸O˚NYCH. v o g. l c r. w w w Nr 37 — 3688 — Poz. 295 Część B* [] © Danedotyczące pomieszczenia, wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, rodzaju udzielanych świadczeń” [] © Dane dotyczące pomieszczenia i środków łączności, przechowywania dokumentacji medycznej, sprzętu medycznego, rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki wyłącznie w miejscu wezwania” WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA NAZWISKO I IMIONA WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA ULICA I NR DOMU/LOKALU KOD POCZTOWY MIEJSCOWO TELEFON FAKS E-MAIL POWIERZCHNIA INSTALACJA ZAKRYTA m [kanalizacyjna” Diwentylacyjna” | [elektryczna” [dostęp dla osób niepełnosprawnych” [poczekalnia dla pacjentów” [dostęp do WC dla pacjentów” [zabezpieczenie składowania brudnej bielizny” [zabezpieczenie odpadów medycznych” CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY Nr 37 — 3689 — Poz. 295 Uprawnienia do korzystania z pomieszczenia” [| DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY WŁASNO [| UMOWA NAJMU [| UMOWA PODNAJMU [| UMOWA UŻYCZENIA [|] INNY TYTUŁ PRAWNY NUMER ŚWIADECTWA ATESTACJI I DATA WAŻNOŚCI ROK NUMER PRODUKCJI ABRYCZNY DATA CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY

l p. v o g. l c 1)ZakreÊliç w∏aÊciwy kwadrat. 2)Wype∏nia organ rejestrowy. 3)Cz´Êç B wniosku nale˝y wype∏niç odr´bnie dla ka˝dego pomieszczenia, wktórym b´dzie wykonywana indywidualna specjalistyczna praktyka priel´gniarki, po∏o˝nej. 4)Wype∏nia piel´gniarka, po∏o˝na wykonujàca praktyk´ wy∏àcznie wmiejscu wezwania.. w w w

Za∏àcznik nr 3 l WZÓR p WNIOSEK OWPIS DO REJESTRU GRUPOWYCH PRAKTYK PIEL¢GNIAREK/PO¸O˚NYCH. v o g. l c r. w w w Nr 37 — 3692 — Poz. 295 NR NAZWISKO I IMIONA Członek [Nr prawa wykonywania zawodu | | | | | | | | | Nr wpisu do (nazwa własna okręgowej izby pielęgniarek i położnych) okręgowego rejestru z siedzibą w pielęgniarek adres zamieszkania: województwo powiat bodi my doanloka Nr w ewidencji ulica i nr domu/lokalu us NAZWISKO I IMIONA NEWER | ||| ||] Nr (nazwa własna okręgowej izby pielęgniarek i położnych) okręgowego o. rejestru z siedzibą w pielęgniarek adres zamieszkania: i żnych województwo. powiat ulica i nr domu/lokalu. (nazwa własna okręgowej izby pielęgniarek i położnych) z siedzibą w adres zamieszkania: województwo powiat ulica i nr domu/lokalu Nrw ewidencji gospodarcze;) Nr (nazwa własna okręgowej izby pielęgniarek i położnych) okręgowego SEA rejestru z siedzibą w pielęgniarek adres zamieszkania: i położnych województwo NE = HH powi ' Neo || EEEE ulica i nr domu/lokalu. Nr w ewidencji miejscowość, SOSPOdAL 1:3) SPÓŁKI PODPIS PRZEDSTAWICIELA/PRZEDSTAWICIELI SPÓŁKI Nr 37 — 3693 — Poz. 295 CZĘŚĆ B* NR NA LIŚCIE WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI _… [|] Dane dotyczące pomieszczenia, wyposażenia w urządzenia, sprzęt i aparaturę medyczną, rodzaju udzielanych przez wspólnika świadczeń zdrowotnych” ['] Dane dotyczące pomieszczenia i środków łączności, przechowywania dokumentacji medycznej, sprzętu medycznego, rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki wyłącznie w miejscu wezwania Uprawnienia do korzystania z pomieszczenia: [_] dokument potwierdzający własność [|] umowa najmu umowa użyczenia [_] umowa podnajmu [U inny tytuł prawny AAAA | s ——— NAZWISKO I IMIONA POSIADANA SPECJALIZACJA WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA ULICA I NR DOMU/LOKALU KOD POCZTOWY MIEJSCOWO TELEFON E-MAIL POWIERZCHNIA INSTALACJA ZAKRYTA m [wodociągowa” | []kanalizacyjna” [wentylacyjna” | [elektryczna” [_|dostęp dla osób niepełnosprawnych” [_|poczekalnia dla pacjentów » [_Jdostęp do WC dla pacjentów” [_lzabezpieczenie składowania brudnej bielizny” DATA CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY Nr 37 —- 3694 — Poz. 295 NUMER ŚWIADECTWA ATESTACJI I DATA WAŻNOŚCI DATA CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY

l p. v o g. l c r. w w 1)ZakreÊliç w∏aÊciwy kwadrat. 2)Wype∏nia organ rejestrowy. 3)Nie dotyczy spó∏ki partnerskiej. w4)Cz´Êç B wniosku nale˝y wype∏niç odr´bnie dla ka˝dego pomieszczenia, w którym b´dzie wykonywana grupowa praktyka piel´gniarek ipo∏o˝nych. 5)Wype∏nia wnioskodawca wodniesieniu do piel´gniarki, po∏o˝nej wspólnika spó∏ki, która b´dzie udziela- ∏a Êwiadczeƒ zdrowotnych wy∏àcznie wmiejscu wezwania.

Za∏àcznik nr 4 l WYKAZ NUMERÓW KODOWYCH OKR¢GOWYCH IZB PIEL¢GNIAREK I PO¸O˚NYCH p 01 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Bia∏ej Podlaskiej 02 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Bia∏ymstoku 03 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Bielsku-Bia∏ej 04 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Bydgoszczy. 05 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Che∏mie v 06 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Ciechanowie 07 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Cz´stochowie 08 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Elblàgu o 09 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Gdaƒsku 10 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Gorzowie Wielkopolskim 11 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Jeleniej Górze 12 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Kaliszug 13 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Katowicach 14 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Kielcach 15 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Koninie. 16 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Koszalinie 17 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych wl Krakowie 18 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w KroÊnie c 19 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Lesznie 20 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Lublinie 21 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w ¸om˝y r 22 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w ¸odzi 23 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Olsztynie. 24 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Opolu 25 Okr´gowaw Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Ostro∏´ce 26 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Pile 27 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w P∏ocku 28 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Poznaniu 29 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Przeworsku w 30 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Radomiu 31 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Rzeszowie 32 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Siedlcach 33 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Sieradzu w34 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w S∏upsku 35 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Suwa∏kach 36 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Szczecinie 37 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Nowym Sàczu 38 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Tarnowie 39 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Toruniu 40 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Wa∏brzychu 41 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Warszawie 42 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych we W∏oc∏awku 43 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych we Wroc∏awiu 44 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w ZamoÊciu 45 Okr´gowa Izba Piel´gniarek i Po∏o˝nych w Zielonej Górze