Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 19 lutego r. w sprawie wzoru formularza zgłoszenia wstępnego

Rozporzàdzenie okreÊla wzór formularza zg∏o- nia 2008 r. o ochronie ˝eglugi i portów morskich szenia wst´pnego, stanowiàcy za∏àcznik do rozporzà- v (Dz.U. Nr171, poz.1055) zarzàdza si´, co nast´puje: dzenia. ——————— 1) Minister Infrastruktury kieruje dzia∏em administracji rzà-

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie dowej — gospodarka morska, na podstawie § 1 ust. 2 14 dni od dnia og∏oszenia. pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 216, poz.1594). Minister Infrastruktury: C. Grabarczyk</td></tr><tr><td>——————— 1) Minister Infrastruktury kieruje dzia∏em administracji rzà- dowej — gospodarka morska, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Ministra Infrastruktury (Dz. U. Nr 216, poz.1594).</td></tr></tbody></table></div> g. l c r. w w w

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Infrastruktury zdnia 19 lutego 2009r. (poz. 268) l WZÓR p FORMULARZA ZG¸OSZENIA WST¢PNEGO STATKU SHIP PRE-ARRIVAL SECURITY INFORMATION FORM. v o g. l c r. w w w Nr 34 Information required by SOLAŚ regulation X1I-2/9.2.1 Czy statek posiada ważny międzynarodowy certyfikat ochrony (statku (ISSC)? Does the ship have a valid International Ship Security Certificate (SSC)? Czy statek posiada zatwierdzony plan ochrony statku? Does the ship have an approved SSP | oh board? ostatniego): Informacje wymagane zgodnie z Prawidłem 9.2.1 Rozdziału XI-2 Konwencji SOLAS | TAK Nr |NIE”- YES" ISSC | dlaczego? ISSC | NO” - why No. | not? TAK NIE Poziom YES" NO” | ochrony, na którym operuje statek Security Level at which the ship iS currently | | operating Położenie statku w chwili dokonania zgłoszenia Position of ship at the time this report is made ją Lista ostatnich 10 zawinięć do obiektów portowych w porządku chronologicznym (począwszy od List of last 10 calls at port facilities in chronological order (most recent call first):, Nr Od kiedy Do kiedy Port | Kraj UNLOCO No. |(dd/mmfrrrr) | (dd/mm/rrrr) | Port Country Date from | Date to (dd/mm/yy yyj(dd/mm/yy vy) I Sza SEE Data wygaśnięcia Wydany przez (nazwa administracji albo RSO) | Issued by (name of Administration or RSO) (dd/mm/rrrr) Expiry date (dd/mm/yvyyy) Poziom Poziom | Poziom ochrony 1) ochrony 2) ochrony 3) Security Security Security Level 1” Level 27 Level 3” Obiekt Poziom DE portowy ochrony Port Security facility Level Nr 34 w planie ochrony statku? those in the approved SSP? Czy na statku były wprowadzane dodatkowe środki ochrony poza określonymi Did the ship take any special or additional security measures, beyond TAK NIE YES" | NO” NIE m | No.” | Jeżeli tak, należy podać wprowadzone dodatkowe środki ochrony | Ifthe answer is yes, indicate below the special or additional security measures taken by the ship Dodatkowe środki ochrony wprowadzone na statku Speciał or additional security measures taken by the ship Nr Od kiedy Do kiedy Noa. | (dd/mmfrrrr)| (ddfmm/rrrr) Date from | Date to (dd/mm/yy vy) (dd/mmyyyy) długość i szerokość geograficzna Location or Działanie statek-statek Ship-to-ship activity = Lista działań statek-statek w porządku chronologicznym (począwszy od ostatniego działania), które były podjęte w czasię ostatnich 10 zawinięć do obiektów portowych | List of ship-to-ship activities, in chronological order (most recent first), which have been carried | out during the period of the last 10 calls at port facilities Lokalizacja ałbo Środki ochrony podjęte zamiast środków określonych w planie ochrony statku Security measures | longitude and | applied in lieu of those latitude | stated in SSP CSNM ONE - 2 | namajm | LL ——1 > (—-L—oLLLLLlĄL- | 5 | Nr 34 — 3232 — Poz. 268 | maintained during ship-to-ship activities? | Jeżeli nie, należy podać szczegóły dotyczące środków ochrony podjętych zamiast środków określonych i) Jeżeli tak, należy załączyć manifest towarów niebezpiecznych albo odpowiedni wyciąg z tego manifestu ——— - tę: - Ę ——1—G41777 | Należy potwierdzić załączenie listy załogi statku TAK | Confirm a copy of ship 's crew list is attached YES” Należy potwierdzić załączenie listy pasażerów TAK Confirm a copy of the ship s passenger list is attached YES” Czy istnieją informacje związane z ochroną statku, które należy zgłosić? Czy procedury dotyczące ochrony określone w planie ochrony statku zostały | TAK” NIE” podjęte w trakcie działań statek-statek? YES” NO” Have the ship security procedures specified in the approved SSP been: w planie ochrony statku w ostatniej kolumnie If no, in the last right column above provide details of the security measures applied in lieu of those stated in SSP Ogólny opis ładunku na statku General description of the ship 's cargo NIE” | NO” Czy statek przewozi towary niebezpieczne zakwalifikowane do klasy I, 2.1, 2.3, 3, 4.1, 5.1, 6.1, 6.2, 7 albo 8 Kodeksu IMDG? ls the ship carrying any dangerous goods as cargo covered by any of Classes I, 2.1, 2.3, 3, 4.1, 5.1, 6.1, 6.2, 7 or 8 of the IMDG Code? If yes, attach a copy of Dangerous Goods Manifest or relevant extract from the Manifest Inne informacje związane z ochroną statku Other security related information TAK, NIE, YES" NO” Jeżeli tak, należy podać szczegóły | dotyczące tych informacji i If yes, provide details ls there any security-related matter you wish to report? Agent statku w porcie przybycia Agent of ship at intended port of arrival Imię i nazwisko Name | Dane kontaktowe (Nr tel.) Contact details (Tel. no.) Nr 34 — 3233 — Poz. 268 Dane osoby wypełniającej zgłoszenie Identification of person providing the information Tytuł lub stanowisko (niepotrzebne Imię i nazwisko RER j skreślić) Name | Kapitan/SSO/CSO/Agent statku | Title or position (delete as | Podpis o | | | appropriate) Signature | Master / SSO / CSO / Ship's agent ! Data/czas/miejsce wypełnienia zgłoszenia Date/time/place of completion of report * Zaznaczyć właściwe./Mark as appropriate. Objaśnienia: U Numer zawinięcia statku odpowiadający numerowi na liście ostatnich 10 zawinięć statku. Remarks: Number ofa call of a ship corresponding to the number in the list of last 10 calis.