Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 18 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania

1765 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ zdnia 18 grudnia 2009 r. wsprawie rodzajów izakresu dokumentacji medycznej wzak∏adach opieki zdrowotnej utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej oraz sposobu jej przetwarzania

b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego Rozdzia∏ 2 lub urazu, Dokumentacja wszpitalach c) zalecenia, d) informacje o wydanych orzeczeniach lub za- § 8. Szpital sporzàdza iprowadzi: Êwiadczeniach lekarskich; 1) dokumentacj´ indywidualnà wewn´trznà sk∏ada- 7) informacje dotyczàce udzielonych Êwiadczeƒ jàcà si´ co najmniej zhistorii choroby; zdrowotnych oraz inne informacje wynikajàce zodr´bnych przepisów. 2) dokumentacj´ zbiorczà wewn´trznà sk∏adajàcà si´ z: 2. Ka˝dy zdokumentów, b´dàcy cz´Êcià dokumentacji, musi umo˝liwiaç ustalenie to˝samoÊci pacjenta, a) ksi´gi g∏ównej przyj´ç iwypisów, którego dotyczy, oraz osoby sporzàdzajàcej dokub) ksi´gi odmów przyj´ç i porad ambulatoryjnych ment, atak˝e byç opatrzony datà jego sporzàdzenia. wykonywanych w izbie przyj´ç albo w szpital- 3. Je˝eli nie jest mo˝liwe ustalenie to˝samoÊci pa- nym oddziale ratunkowym, cjenta, w dokumentacji dokonuje si´ oznaczenia c) ksi´gi oczekujàcych na przyj´cie do szpitala, „NN”, z podaniem przyczyny i okolicznoÊci uniemo˝- liwiajàcych ustalenie to˝samoÊci. d) ksi´gi chorych oddzia∏u lub równorz´dnej ko- 4. Do prowadzonej dokumentacji wewn´trznej mórki organizacyjnej, w∏àcza si´ kopie przedstawionych przez pacjenta doe) ksi´gi porad ambulatoryjnych wykonywanych kumentów medycznych lub odnotowuje si´ zawarte wporadni szpitala, wnich informacje istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub piel´gnacyjnego. f) ksi´gi raportów lekarskich, 5. Dokument w∏àczony do dokumentacji we- g) ksi´gi raportów piel´gniarskich, wn´trznej nie mo˝e byç zniej usuni´ty. h) ksi´gi zabiegów komórki organizacyjnej szpita- 6. Ka˝dà stron´ dokumentacji indywidualnej ozna- la, cza si´ co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta, i) ksi´gi bloku lub sali operacyjnej bàdê porodozwy∏àczeniem kart ksià˝ki zdrowia ˝o∏nierza. wej, § 4. Dokumentacja zbiorcza, je˝eli przepisy rozporzàdzenia nie stanowià inaczej, zawiera numer kolejny j) ksi´gi pracowni diagnostycznej; wpisu, dane wymienione w § 3 ust. 1 pkt 3, pkt 4 3) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà okreÊlolit. a i pkt 5 oraz, je˝eli to wynika z przeznaczenia donà w § 2 ust. 3 sk∏adajàcà si´ co najmniej z karty kumentacji, istotne informacje medyczne dotyczàce informacyjnej z leczenia szpitalnego, o której moudzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych. wa w § 16, skierowaƒ i zleceƒ na Êwiadczenia § 5. Dokumentacj´ podpisuje pracownik zak∏adu zdrowotne realizowane poza zak∏adem oraz z dozgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym kumentacji dla celów okreÊlonych w odr´bnych wzak∏adzie zakresem czynnoÊci. przepisach; § 6. Przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji 4) dokumentacj´ zbiorczà zewn´trznà sk∏adajàcà si´ dotyczàcych czasu trwania cià˝y, poronieƒ, urodzeƒ z dokumentacji prowadzonej dla celów okreÊlo- ˝ywych i zgonów p∏odów stosuje si´ kryteria oceny nych wodr´bnych przepisach. okreÊlone wza∏àczniku do rozporzàdzenia. § 7. 1. Dokumentacj´ nale˝y prowadziç czytelnie. § 9. Histori´ choroby zak∏ada si´ niezw∏ocznie po przyj´ciu pacjenta do szpitala, po ustaleniu jego to˝- 2. Kolejne wpisy sporzàdza si´ w porzàdku chrosamoÊci. nologicznym, zaznaczajàc koniec ka˝dego wpisu, i opatruje czytelnym podpisem osoby je sporzàdzajà- § 10. 1. Historia choroby sk∏ada si´ z: cej, zpodaniem danych jà identyfikujàcych. 1) formularza historii choroby; 3. Wpis dokonany w dokumentacji nie mo˝e byç zniej usuni´ty, aje˝eli zosta∏ dokonany b∏´dnie, nale- 2) dokumentów dodatkowych, awszczególnoÊci: ˝y go skreÊliç oraz opatrzyç datà skreÊlenia, krótkim omówieniem skreÊlenia i podpisem osoby dokonujà- a) kart indywidualnej piel´gnacji, cej skreÊlenia. b) kart obserwacji, 4. Przez dokonywanie wpisów, o których mowa c) karty goràczkowej, w ust. 2 i 3, rozumie si´ równie˝ trwa∏e umocowanie do kolejnych stron ksià˝ki zdrowia ˝o∏nierza informad) kart zleceƒ lekarskich, cji medycznych wydrukowanych na oddzielnych kartach, za pomocà urzàdzeƒ elektronicznych lub mecha- e) karty przebiegu znieczulenia, je˝eli by∏o wykonicznych. nywane w zwiàzku z udzielonymi Êwiadczeniami zdrowotnymi, 5. Za prawid∏owe prowadzenie dokumentacji odpowiada kierujàcy komórkà organizacyjnà zak∏adu. f) wyników badaƒ diagnostycznych,

g) wyników konsultacji, je˝eli nie zosta∏y wpisane 5) tryb przyj´cia: planowy, nag∏y, ze skierowaniem, wformularzu historii choroby, bez skierowania; h) protoko∏u operacyjnego, je˝eli by∏a wykonana 6) imi´ i nazwisko przedstawiciela ustawowego paoperacja, cjenta, opiekuna lub innej osoby wskazanej przez pacjenta oraz dane umo˝liwiajàce kontakt z tà i) kart zabiegów fizjoterapeutycznych, je˝eli by∏y osobà; wykonane zabiegi. 7) imi´ inazwisko osoby upowa˝nionej przez pacjen- 2. Do historii choroby do∏àcza si´ na czas pobytu ta do otrzymywania informacji ojego stanie zdropacjenta wszpitalu: wia i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych oraz dane umo˝liwiajàce kontakt ztà osobà; 1) dokumentacj´ indywidualnà zewn´trznà udost´pnionà przez pacjenta, a w szczególnoÊci karty in- 8) pisemne oÊwiadczenie pacjenta lub jego przedstaformacyjne, opinie, zaÊwiadczenia, je˝eli sà istot- wiciela ustawowego albo osoby upowa˝nionej ne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego; owyra˝eniu zgody wformie wymaganej odr´bnymi przepisami na przyj´cie do szpitala; 2) dokumentacj´ indywidualnà pacjenta prowadzonà przez inne komórki organizacyjne zak∏adu ido- 9) pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu kumentacj´ archiwalnà szpitala dotyczàcà po- do uzyskania dokumentacji medycznej wprzypadprzednich hospitalizacji pacjenta; ku jego Êmierci, ze wskazaniem osoby upowa˝nionej, albo pisemne oÊwiadczenie pacjenta o braku 3) wyniki wczeÊniejszych badaƒ diagnostycznych, takiego upowa˝nienia; udost´pnione przez pacjenta, je˝eli sà istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego. 10) adnotacj´ o poinformowaniu pacjenta lub innych uprawnionych osób o prawach wynikajàcych 3. Orygina∏y dokumentów, o których mowa z odr´bnych przepisów, na zasadach okreÊlonych w ust. 2 pkt 1 i 3, zwraca si´ za pokwitowaniem pa- wtych przepisach; cjentowi przy wypisie, sporzàdzajàc ich kopie, które pozostawia si´ wdokumentacji szpitala. 11) rozpoznanie ustalone przez lekarza kierujàcego na badania lub leczenie; 4. W razie wykonania sekcji zw∏ok do historii cho- 12) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku, roby do∏àcza si´ protokó∏ badania sekcyjnego. miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 5. Wpisy wkartach, októrych mowa wust. 1 pkt 2 lit. a—e, sà dokonywane przez lekarza prowadzàcego 13) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania lub inne osoby uprawnione do udzielania Êwiadczeƒ przedmiotowego przy przyj´ciu pacjenta oraz zdrowotnych. ewentualnych obserwacji, wyniki badaƒ dodatkowych i dane o post´powaniu lekarskim przy przy- § 11. Formularz historii choroby zawiera pogrupoj´ciu do szpitala oraz uzasadnienie przyj´cia; wane informacje dotyczàce: 14) rozpoznanie wst´pne ustalone przez lekarza przyj- 1) przyj´cia pacjenta do szpitala; mujàcego; 2) przebiegu hospitalizacji; 15) dane identyfikujàce lekarza przyjmujàcego i jego podpis. 3) wypisania pacjenta ze szpitala albo zgonu pacjenta. § 13. 1. Formularz historii choroby, w cz´Êci dotyczàcej przebiegu hospitalizacji, zawiera: § 12. Formularz historii choroby, wcz´Êci dotyczàcej przyj´cia pacjenta do szpitala, zawiera dane okreÊ- 1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania lone w§ 3 ust. 1 pkt 1—5 oraz dodatkowo: przedmiotowego; 1) numer w ksi´dze g∏ównej przyj´ç i wypisów, pod 2) wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta; którym dokonano wpisu o przyj´ciu pacjenta do szpitala, wraz znumerem ksi´gi g∏ównej; 3) informacje ozaleceniach lekarskich; 2) numer wksi´dze chorych oddzia∏u lub równorz´d- 4) wyniki badaƒ diagnostycznych ikonsultacyjnych; nej komórki organizacyjnej, pod którym dokonano wpisu o przyj´ciu pacjenta na oddzia∏, wraz z nu- 5) pisemne oÊwiadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo sàdu opiekuƒczego merem ksi´gi oddzia∏u lub równorz´dnej komórki o wyra˝eniu zgody na przeprowadzenie badania organizacyjnej; lub udzielenie innego Êwiadczenia zdrowotnego, 3) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej, do wformie wymaganej odr´bnymi przepisami. której zosta∏ przyj´ty pacjent, ustalony na podstawie odr´bnych przepisów; 2. Wpisy dotyczàce przebiegu hospitalizacji sà dokonywane na bie˝àco przez lekarza prowadzàcego 4) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego na bada- iokresowo kontrolowane przez ordynatora lub innego nia lub leczenie; lekarza kierujàcego oddzia∏em.

tora lub innego lekarza kierujàcego oddzia∏em, który nazwà komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikaporównuje rozpoznanie kliniczne i epikryz´ z rozpo- cyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepiznaniem anatomopatologicznym. W razie rozbie˝no- sów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: Êci mi´dzy rozpoznaniem klinicznym i rozpoznaniem anatomopatologicznym lekarz dokonuje zwi´z∏ej oce- 1) numer kolejny pacjenta wksi´dze; ny przyczyn rozbie˝noÊci oraz ustala ostateczne roz- 2) dat´ zg∏oszenia si´ pacjenta do izby przyj´ç — ze poznanie choroby zasadniczej, chorób wspó∏istniejàwskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny cych ipowik∏aƒ. iminuty wsystemie 24-godzinnym; 4. Lekarz prowadzàcy lub lekarz wyznaczony przez 3) dat´ odmowy przyj´cia pacjenta do szpitala — ze ordynatora lub innego lekarza kierujàcego oddzia∏em wskazaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny przedstawia zakoƒczonà i podpisanà przez siebie hiiminuty wsystemie 24-godzinnym; stori´ choroby do akceptacji i podpisu ordynatorowi lub innemu lekarzowi kierujàcemu oddzia∏em. 4) dane identyfikujàce pacjenta; § 18. 1. Zakoƒczonà histori´ choroby przekazuje 5) dane identyfikujàce lekarza kierujàcego i rozposi´ do komórki dokumentacji chorych istatystyki me- znanie ustalone przez tego lekarza lub adnotacj´ dycznej lub innej pe∏niàcej t´ funkcj´. obraku skierowania; 2. Komórka, októrej mowa wust. 1, po sprawdze- 6) istotne dane z wywiadu lekarskiego i badania niu kompletnoÊci historii choroby przekazuje histori´ przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badaƒ choroby do archiwum szpitala. diagnostycznych; 7) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdro- § 19. Ksi´ga g∏ówna przyj´ç i wypisów opatrzona wotnego lub urazu; jest danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w§ 3 ust. 1 pkt 1, oraz numerem ksi´gi izawiera: 8) udzielone Êwiadczenia zdrowotne; 1) numer kolejny pacjenta wksi´dze; 9) adnotacj´ obraku zgody pacjenta na pobyt wszpitalu potwierdzonà jego podpisem albo podpisem 2) dat´ przyj´cia pacjenta — ze wskazaniem roku, jego przedstawiciela ustawowego; miesiàca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym; 10) powód odmowy przyj´cia; 3) dane identyfikujàce pacjenta; 11) adnotacj´ o miejscu, dokàd pacjent zosta∏ skierowany; 4) kody identyfikacyjne oddzia∏ów, na których pacjent przebywa∏, ustalone na podstawie odr´b- 12) dane identyfikujàce lekarza ijego podpis. nych przepisów; 2. W przypadku odmowy przyj´cia do szpitala pa- 5) dane odnoszàce si´ do przedmiotów przekazacjent otrzymuje pisemnà informacj´ o rozpoznaniu nych do depozytu inumer karty depozytowej; choroby, wynikach przeprowadzonych badaƒ, przy- 6) rozpoznanie wst´pne; czynie odmowy przyj´cia do szpitala, zastosowanym post´powaniu lekarskim oraz ewentualnych zalece- 7) rozpoznanie przy wypisie; niach. 8) rodzaj leczenia, w tym istotne badania diagno- § 21. Ksi´ga oczekujàcych na przyj´cie do szpitala, styczne iwszystkie zabiegi operacyjne; opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w§ 3 ust. 1 pkt 1, zawiera: 9) dat´ wypisu, a w razie zgonu pacjenta — adnotacj´ owydaniu karty zgonu; 1) numer kolejny pacjenta wksi´dze; 10) adnotacj´ omiejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisa- 2) dat´ zg∏oszenia pacjenta; ny; 3) dane identyfikujàce pacjenta; 11) przyczyny zgonu, z podaniem ich numerów statystycznych, okreÊlonych wed∏ug Mi´dzynarodowej 4) dane identyfikujàce lekarza lub zak∏ad kierujàcy; Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych; 5) rozpoznanie lekarza kierujàcego na badania lub leczenie; 12) informacj´ o ewentualnym pobraniu op∏at za leczenie na zasadach okreÊlonych w odr´bnych 6) ustalonà dat´ planowego przyj´cia oraz nazw´ przepisach; oddzia∏u. 13) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego. § 22. Ksi´ga chorych oddzia∏u lub równorz´dnej komórki organizacyjnej, opatrzona danymi identyfiku- § 20. 1. Ksi´ga odmów przyj´ç i porad ambulato- jàcymi zak∏ad, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, naryjnych wykonywanych w izbie przyj´ç albo szpital- zwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej ijej kodem nym oddziale ratunkowym, opatrzona danymi identy- identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie odr´bfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, nych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera:

1) numer kolejny pacjenta wksi´dze; 2) numer kolejny wpisu; 2) dat´ przyj´cia — ze wskazaniem roku, miesiàca, 3) dat´ sporzàdzenia raportu; dnia oraz godziny iminuty wsystemie 24-godzinnym; 4) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà wszczególnoÊci: dane identyfikujàce pacjenta, opis zdarzenia, jego 3) numer ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów oraz nu- okolicznoÊci ipodj´te dzia∏ania; mer kolejny pacjenta w ksi´dze g∏ównej przyj´ç iwypisów; 5) dane identyfikujàce piel´gniark´ lub po∏o˝nà dokonujàcà wpisu oraz jej podpis. 4) dane identyfikujàce pacjenta; § 26. Ksi´ga zabiegów komórki organizacyjnej 5) dane identyfikujàce lekarza prowadzàcego; szpitala, opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, októrych mowa w§ 3 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki or- 6) dat´ i godzin´ wypisu, przeniesienia na inny od- ganizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlodzia∏ lub zgonu pacjenta; nym na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: 7) rozpoznanie wst´pne; 1) numer kolejny pacjenta wksi´dze; 8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotacj´ owysta- 2) dat´ wykonania zabiegu; wieniu aktu zgonu; 3) dane identyfikujàce pacjenta; 9) adnotacj´ omiejscu, dokàd pacjent zosta∏ wypisany; 4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego zabieg, a w przypadku gdy zlecajàcym jest inny zak∏ad — 10) dane identyfikujàce lekarza wypisujàcego. tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; § 23. Ksi´ga porad ambulatoryjnych wykonywa- 5) adnotacj´ orodzaju zabiegu ijego przebiegu; nych wporadni szpitala opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, na- 6) dane identyfikujàce lekarza lub innà osob´ uprawzwà komórki organizacyjnej ijej kodem identyfikacyj- nionà do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych i jej nym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepi- podpis. sów, zawiera: § 27. Ksi´ga bloku lub sali operacyjnej oraz ksi´ga sali porodowej, opatrzona danymi identyfikujàcymi 1) numer kolejny wpisu; zak∏ad, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwà ko- 2) dat´ igodzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta — ze wska- mórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, zaniem roku, miesiàca, dnia oraz godziny iminuty okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepisów, zawsystemie 24-godzinnym; wiera: 3) dane identyfikujàce pacjenta; 1) numer kolejny pacjenta wksi´dze; 4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadcze- 2) dane identyfikujàce pacjenta; nia zdrowotnego; 3) kod identyfikacyjny oddzia∏u, na którym pacjent 5) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego. przebywa∏; § 24. Ksi´ga raportów lekarskich, opatrzona dany- 4) rozpoznanie przedoperacyjne i dane identyfikujàmi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 3 ce lekarza kierujàcego na zabieg operacyjny, a jeust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyj- ˝eli kierujàcym jest inny zak∏ad — tak˝e dane idennej ijej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na pod- tyfikujàce ten zak∏ad; stawie odr´bnych przepisów, zawiera: 5) dane identyfikujàce lekarza kwalifikujàcego pa- 1) numer kolejny wpisu; cjenta do zabiegu operacyjnego; 2) dat´ sporzàdzenia raportu; 6) dat´ rozpocz´cia oraz zakoƒczenia zabiegu operacyjnego — ze wskazaniem roku, miesiàca, dnia 3) treÊç raportu uwzgl´dniajàcà wszczególnoÊci: da- oraz godziny iminuty wsystemie 24-godzinnym; ne identyfikujàce pacjenta, opis zdarzenia, jego okolicznoÊci ipodj´te dzia∏ania; 7) adnotacje orodzaju iprzebiegu zabiegu operacyjnego; 4) dane identyfikujàce lekarza dokonujàcego wpisu oraz jego podpis. 8) szczegó∏owy opis zabiegu, operacji albo porodu wraz z rozpoznaniem pooperacyjnym, podpisany § 25. Ksi´ga raportów piel´gniarskich, opatrzona odpowiednio przez osob´ wykonujàcà zabieg, danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa operacj´ albo odbierajàcà poród; w§ 3 ust. 1 pkt 1, nazwà oddzia∏u albo komórki organizacyjnej i jej kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym 9) zlecone badania diagnostyczne; na podstawie odr´bnych przepisów, zawiera: 10) rodzaj znieczulenia zastosowanego upacjenta ije- 1) krótkà statystyk´ oddzia∏u, w tym liczb´ osób go szczegó∏owy opis podpisany przez lekarza aneprzyj´tych, wypisanych, zmar∏ych; stezjologa;

11) dane identyfikujàce osoby wchodzàce odpowied- § 31. 1. Histori´ zdrowia ichoroby zak∏ada si´ przy nio w sk∏ad zespo∏u operacyjnego, zespo∏u zabie- udzielaniu Êwiadczenia zdrowotnego po raz pierwszy gowego, zespo∏u anestezjologicznego lub zespo∏u pacjentowi dotychczas niezarejestrowanemu w tym porodowego oraz ich podpisy, z wyszczególnie- zak∏adzie. niem osoby wykonujàcej operacj´, zabieg lub od- 2. Je˝eli jest to uzasadnione rodzajem udzielanych bierajàcej poród oraz ich podpisy. Êwiadczeƒ zdrowotnych, historia zdrowia i choroby powinna byç równie˝ za∏o˝ona w okreÊlonej poradni § 28. Ksi´ga pracowni diagnostycznej, opatrzona zak∏adu. danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej i jej § 32. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie identyfikujàce pacjenta, informacje dotyczàce ogólneodr´bnych przepisów, zawiera wszczególnoÊci: go stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych lub wizyt domo- 1) numer kolejny pacjenta wksi´dze; wych oraz opieki Êrodowiskowej. 2) dat´ wpisu idat´ wykonania badania; 2. Cz´Êç historii zdrowia ichoroby dotyczàca identyfikacji pacjenta zawiera dane wymienione w § 3 3) dane identyfikujàce pacjenta; ust. 1 pkt 3, awzak∏adzie opieki zdrowotnej lub upodmiotów wykonujàcych zadania tego zak∏adu, na pod- 4) kod identyfikacyjny komórki organizacyjnej zlecastawie art. 35 ust. 1 ustawy, ponadto: jàcej badanie, a je˝eli zlecajàcym jest inny zak∏ad — tak˝e dane identyfikujàce ten zak∏ad; 1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego; 5) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego badanie; 2) dane identyfikujàce zak∏ad lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod których opiekà pozo- 6) adnotacj´ orodzaju iwyniku badania; staje pacjent — je˝eli historia zdrowia i choroby jest za∏o˝ona wprzychodni specjalistycznej. 7) dane identyfikujàce osob´ wykonujàcà badanie. 3. Cz´Êç historii zdrowia ichoroby dotyczàca ogól- § 29. Przepisy niniejszego rozdzia∏u stosuje si´ odnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych powiednio do dokumentacji prowadzonej w zak∏alub urazów zawiera wszczególnoÊci informacje o: dach lecznictwa uzdrowiskowego. 1) przebytych powa˝nych chorobach; Rozdzia∏ 3 2) chorobach przewlek∏ych; Dokumentacja samodzielnego publicznego zak∏adu udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych wwarunkach 3) pobytach wszpitalu; ambulatoryjnych 4) zabiegach chirurgicznych; § 30. 1. Zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych 5) szczepieniach istosowanych surowicach; w warunkach ambulatoryjnych sporzàdza i prowadzi dokumentacj´: 6) uczuleniach; 1) indywidualnà wewn´trznà wformie: historii zdro- 7) obcià˝eniach dziedzicznych. wia i choroby, karty zdrowia dziecka lub karty przebiegu cià˝y; 4. Cz´Êç historii zdrowia i choroby dotyczàca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera: 2) indywidualnà zewn´trznà okreÊlonà w § 2 ust. 3, zwy∏àczeniem karty informacyjnej zleczenia szpi- 1) dat´ porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej; talnego; 2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmio- 3) dokumentacj´ zbiorczà wformie: towego; a) ksi´gi przyj´ç, prowadzonej odr´bnie dla ka˝dej 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub komórki organizacyjnej, urazu; b) kartoteki Êrodowisk epidemiologicznych, 4) informacj´ o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych; c) ksi´gi pracowni diagnostycznej, 5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych d) ksi´gi zabiegów, prowadzonej odr´bnie dla ka˝- produktach leczniczych iwyrobach medycznych; dego gabinetu zabiegowego, e) ksi´gi porad ambulatoryjnych dla nocnej iÊwià- 6) wyniki badaƒ diagnostycznych ikonsultacyjnych; tecznej pomocy lekarskiej ipiel´gniarskiej. 7) opis udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych; 2. Kartotek´ Êrodowisk epidemiologicznych pro- 8) adnotacje oorzeczonym okresie czasowej niezdolwadzi zak∏ad opieki zdrowotnej lub podmiot wykonu- noÊci do pracy; jàcy zadania tego zak∏adu, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy. 9) dane identyfikujàce lekarza ijego podpis.

5. Cz´Êç historii zdrowia ichoroby dotyczàca opie- 4) mas´ cia∏a przed cià˝à lub wmomencie rozpoznaki Êrodowiskowej zawiera: nia cià˝y; 1) oznaczenie Êrodowiska epidemiologicznego; 5) wzrost; 2) dane identyfikujàce pacjenta pozostajàcego pod 6) liczb´ cià˝ i porodów, z uwzgl´dnieniem sposobu opiekà piel´gniarki lub po∏o˝nej wÊrodowisku; ich zakoƒczenia; 3) dat´ rozpocz´cia i zakoƒczenia opieki piel´gniar- 7) czynniki ryzyka dla przebiegu cià˝y i porodu, skiej lub po∏o˝niczej; z uwzgl´dnieniem powik∏aƒ cià˝ i porodów przebytych; 4) rodzaj izakres czynnoÊci piel´gniarki lub po∏o˝nej obejmujàcych pacjenta i jego Êrodowisko, 8) opis wyniku badania ginekologicznego wmomena w szczególnoÊci: rozpoznanie problemów piel´- cie rozpoznania cià˝y; gnacyjnych i psychospo∏ecznych, plan dzia∏alno- Êci piel´gniarki lub po∏o˝nej oraz adnotacje zwià- 9) dat´ rozpoznania cià˝y — dat´ pierwszej wizyty zane zwykonywaniem czynnoÊci, wtym wynikajà- wzwiàzku zcià˝à; cych ze zleceƒ lekarskich; 10) wyniki badaƒ diagnostycznych zleconych wzwiàzku zzajÊciem wcià˝´. 5) dane identyfikujàce piel´gniark´ Êrodowiskowà lub po∏o˝nà ijej podpis. 3. W cz´Êci karty przebiegu cià˝y zawierajàcej informacje o poradach ambulatoryjnych lub wizytach 6. Do historii zdrowia i choroby mo˝na do∏àczaç domowych lekarz dokonuje wpisów zgodnie z § 32 kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz ust. 4 oraz dodatkowo wpisuje ocen´ czynników ryzyodpisy lub kopie innych dokumentów medycznych ka dla przebiegu cià˝y iporodu. udost´pnionych przez pacjenta. § 35. Ksi´ga przyj´ç, opatrzona danymi identyfiku- 7. Do historii zdrowia ichoroby do∏àcza si´: jàcymi zak∏ad, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, na- 1) imi´ inazwisko osoby upowa˝nionej przez pacjen- zwà komórki organizacyjnej ijej kodem identyfikacyjta do otrzymywania informacji ostanie jego zdro- nym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepiwia i udzielonych Êwiadczeniach zdrowotnych sów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: oraz dane umo˝liwiajàce kontakt ztà osobà; 1) numer kolejny wpisu; 2) pisemne oÊwiadczenie pacjenta o upowa˝nieniu 2) dat´ igodzin´ zg∏oszenia si´ pacjenta; do uzyskania dokumentacji medycznej wprzypadku jego Êmierci, ze wskazaniem osoby upowa˝nio- 3) dane identyfikujàce pacjenta; nej, albo pisemne oÊwiadczenie pacjenta o braku takiego upowa˝nienia. 4) dane identyfikujàce osob´ udzielajàcà Êwiadczenia zdrowotnego; § 33. W karcie zdrowia dziecka odnotowuje si´ czynnoÊci, które wykonano zgodnie zodr´bnymi prze- 5) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego. pisami, wzakresie opieki nad dzieckiem. § 36. Kartoteka Êrodowisk epidemiologicznych § 34. 1. Zak∏ad sprawujàcy opiek´ nad kobietà ci´- sk∏ada si´ zkart zawierajàcych: ˝arnà prowadzi kart´ przebiegu cià˝y, która zawiera pogrupowane dane iinformacje: 1) dane identyfikujàce zak∏ad; 1) identyfikujàce: 2) dane identyfikujàce Êrodowisko epidemiologiczne, awszczególnoÊci: oznaczenie Êrodowiska epia) zak∏ad, zgodnie z§ 3 ust. 1 pkt 1, demiologicznego iadres; b) kobiet´ ci´˝arnà, zgodnie z§ 3 ust. 1 pkt 3, 3) list´ osób zamieszka∏ych wspólnie wdomu jednoc) lekarza udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych, rodzinnym lub w jednym lokalu domu wielorozgodnie z§ 3 ust. 1 pkt 4; dzinnego, w uk∏adzie: nazwisko i imi´ (imiona) oraz numer PESEL, je˝eli zosta∏ nadany, lub dat´ 2) oogólnym stanie zdrowia; urodzenia; 3) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domo- 4) ocen´ warunków socjalnych w Êrodowisku, je˝eli wych. mogà mieç znaczenie dla stanu zdrowia pacjenta. § 37. Do ksi´gi pracowni diagnostycznej sporzà- 2. Wcz´Êci karty przebiegu cià˝y zawierajàcej infordzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadmacje o ogólnym stanie zdrowia lekarz dokonuje wpiczeƒ zdrowotnych wwarunkach ambulatoryjnych stosów zgodnie z§ 32 ust. 3 oraz dodatkowo wpisuje: suje si´ odpowiednio przepis § 28. 1) grup´ krwi; § 38. Do ksi´gi zabiegów sporzàdzanej i prowa- 2) dat´ ostatniej miesiàczki; dzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych wwarunkach ambulatoryjnych stosuje si´ odpo- 3) przybli˝ony termin porodu; wiednio przepis § 26.

§ 39. Do ksi´gi porad ambulatoryjnych dla nocnej 2. W ksià˝ce zdrowia ˝o∏nierza umieszcza si´ nai Êwiàtecznej pomocy lekarskiej i piel´gniarskiej sto- st´pujàce informacje, dotyczàce porad ambulatoryjsuje si´ przepisy § 23. nych: Rozdzia∏ 4 1) dat´ porady ambulatoryjnej; 2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmio- Dokumentacja publicznego zak∏adu opieki towego; zdrowotnej ambulatorium iambulatorium zizbà chorych udzielajàcego Êwiadczeƒ zdrowotnych 3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu; § 40. Ambulatorium — zak∏ad opieki zdrowotnej oraz ambulatorium z izbà chorych — zak∏ad opieki 4) informacj´ o zleconych badaniach diagnostyczzdrowotnej, adekwatnie do swoich struktur organiza- nych lub konsultacyjnych; cyjnych i zakresu udzielanych Êwiadczeƒ zdrowotnych, prowadzi dokumentacj´: 5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych produktach leczniczych iwyrobach medycznych; 1) indywidualnà zewn´trznà okreÊlonà w § 2 ust. 3, zwy∏àczeniem karty informacyjnej zleczenia szpi- 6) wyniki badaƒ diagnostycznych ikonsultacyjnych; talnego oraz karty przebiegu cià˝y; 7) opis udzielonych Êwiadczeƒ zdrowotnych; 2) indywidualnà wewn´trznà wformie: historii zdro- 8) dane identyfikujàce lekarza ijego podpis; wia ichoroby zgodnie z§ 31 i32; 9) informacj´ o zalecanym leczeniu farmakologicz- 3) wewn´trznà zbiorczà wformie: nym. a) ksi´gi przyj´ç prowadzonej odr´bnie dla ka˝dej grupy osobowej ikomórki organizacyjnej, zgod- 3. Zalecenia o leczeniu farmakologicznym obejnie z§ 35, mujà nazw´ mi´dzynarodowà lub handlowà Êrodka farmakologicznego, jego postaç i dawkowanie oraz b) ksi´gi pracowni diagnostycznej, zgodnie z § 28, czas trwania leczenia. c) ksi´gi zabiegów prowadzonej odr´bnie dla ka˝- 4. Do ksià˝ki zdrowia ˝o∏nierza zawodowego mo˝- dego gabinetu zabiegowego, zgodnie z§ 26, na do∏àczaç kopie kart informacyjnych zleczenia szpid) ksi´gi izby chorych wambulatoriach zizbà cho- talnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów rych. medycznych przedstawionych przez pacjenta. § 41. 1. W ksià˝ce zdrowia ˝o∏nierza dokonuje si´ § 42. Do ksi´gi pracowni diagnostycznej, sporzàwpisów dotyczàcych: dzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych, 1) grupy krwi; stosuje si´ odpowiednio przepis § 28. 2) dane identyfikujàce pacjenta; § 43. Do ksi´gi zabiegów, sporzàdzanej i prowadzonej przez zak∏ad udzielajàcy Êwiadczeƒ zdrowot- 3) wyników badaƒ masowych; nych w warunkach ambulatoryjnych, stosuje si´ od- 4) karty sprawnoÊci fizycznej; powiednio przepis § 26. 5) badania dentystycznego; § 44. Ksi´ga izby chorych opatrzona danymi identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 3 ust. 1 6) leczenia dentystycznego; pkt 1, zawiera: 7) wywiadu chorobowego; 1) numer kolejny wpisu; 8) badaƒ ogólnych ispecjalistycznych; 2) dat´ przyj´cia do izby chorych; 9) leczenia ambulatoryjnego idomowego; 3) dane identyfikacyjne ˝o∏nierza; 10) leczenia szpitalnego; 4) rozpoznanie wst´pne; 11) leczenia uzdrowiskowego; 5) wywiad ibadanie przedmiotowe; 12) urlopów zdrowotnych; 6) codzienne obserwacje; 13) orzeczeƒ wojskowych komisji lekarskich; 7) epikryz´ wypisowà irozpoznanie ostateczne; 14) zaopatrzenia wÊrodki pomocnicze; 8) dat´ wypisania zizby chorych; 15) szczepieƒ ochronnych; 9) liczb´ dni pobytu wizbie chorych; 16) uwag o wp∏ywie warunków s∏u˝bowych i byto- 10) zalecenia lekarskie, zwolnienia, wystawione skiewych na stan zdrowia. rowania.

Rozdzia∏ 5 1) numer kolejny pacjenta wksi´dze; Dokumentacja winnych zak∏adach 2) dane identyfikujàce pacjenta; § 45. Do prowadzenia dokumentacji w zak∏adach 3) dat´ zabiegu; przeznaczonych dla osób wymagajàcych ca∏odobo- 4) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego Êwiadczewych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych, nie zdrowotne; wodpowiednim sta∏ym pomieszczeniu, takich jak: zak∏ad opiekuƒczo-leczniczy, zak∏ad piel´gnacyjno-opie- 5) dane oprogramie rehabilitacji ijego wykonaniu; kuƒczy, zak∏ad rehabilitacji leczniczej lub inny zak∏ad przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga 6) rodzaj udzielonego Êwiadczenia zdrowotnego; udzielania ca∏odobowych lub ca∏odziennych Êwiadczeƒ zdrowotnych, w odpowiednim sta∏ym pomiesz- 7) dane identyfikujàce osoby wchodzàce wsk∏ad zeczeniu, stosuje si´ odpowiednio przepisy § 9, 18, 20, spo∏u zabiegowego udzielajàcego Êwiadczenia 22, 24, 25 i 28, z zastrze˝eniem, ˝e dokumentacja jest zdrowotnego iich podpisy. sporzàdzana przez osoby uprawnione do udzielania Êwiadczeƒ zdrowotnych wtym zak∏adzie. 3. Do ksi´gi zabiegów leczniczych do∏àcza si´ zlecenie lekarza. § 46. Pracownia diagnostyczna b´dàca odr´bnym zak∏adem prowadzi ksi´g´ pracowni diagnostycznej Rozdzia∏ 6 wsposób, októrym mowa w§ 28, oraz kartotek´ osób korzystajàcych ze Êwiadczeƒ zdrowotnych udziela- Przechowywanie dokumentacji nych przez pracowni´. § 49. 1. Dokumentacja wewn´trzna jest przecho- § 47. 1. Pracownia protetyki stomatologicznej iorwywana wzak∏adzie, wktórym zosta∏a sporzàdzona. todoncji prowadzi dokumentacj´ wformie ksi´gi pracowni oraz indywidualnych kart zleceƒ. 2. Dokumentacja zewn´trzna, wpostaci zleceƒ lub skierowaƒ, pozostaje w zak∏adzie, który zrealizowa∏ 2. Ksi´ga pracowni, oznaczona danymi identyfikuzlecone Êwiadczenie zdrowotne. jàcymi zak∏ad, o których mowa w § 3 ust. 1 pkt 1, nazwà komórki organizacyjnej ijej kodem identyfikacyj- § 50. Kierownik zak∏adu jest odpowiedzialny za nym, okreÊlonym na podstawie odr´bnych przepistworzenie warunków organizacyjnych itechnicznych sów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: przechowywania dokumentacji zapewniajàcych jej 1) dane identyfikujàce pacjenta, na którego rzecz wy- poufnoÊç, zabezpieczajàcych przed dost´pem osób konano Êwiadczenie zdrowotne; nieupowa˝nionych, zniszczeniem lub zgubieniem oraz umo˝liwiajàcych jej wykorzystanie bez zb´dnej 2) dane identyfikujàce lekarza zlecajàcego; zw∏oki. 3) dat´ przyj´cia zlecenia idat´ jego zakoƒczenia; § 51. Sposób i miejsce przechowywania bie˝àcej dokumentacji wewn´trznej okreÊlajà kierownicy po- 4) dane identyfikujàce osoby wykonujàcej zlecenie; szczególnych komórek organizacyjnych zak∏adu, wporozumieniu zkierownikiem zak∏adu. 5) rodzaj zleconej pracy. § 52. Zakoƒczonà dokumentacj´ indywidualnà we- 3. Indywidualna karta zlecenia zawiera informacje wn´trznà oraz zakoƒczonà dokumentacj´ zbiorczà wewymienione wust. 2 oraz dodatkowo: wn´trznà przechowuje archiwum zak∏adu. 1) opis zleconej pracy, wtym diagram z´bowy; § 53. Zak∏ad zapewnia odpowiednie warunki za- 2) dane ozu˝ytych materia∏ach; bezpieczajàce dokumentacj´ przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratà idost´pem osób nieupowa˝- 3) wycen´ wykonanej pracy; nionych. 4) podpis osoby wykonujàcej zlecenie; § 54. 1. Dokumentacja przechowywana w archiwum jest ewidencjonowana w szpitalu na podstawie 5) podpis kierownika pracowni. numeru ksi´gi g∏ównej przyj´ç i wypisów, a w przychodni — na podstawie numeru kartoteki pacjentów. 4. Do indywidualnej karty zlecenia do∏àcza si´ zlecenie lekarza. 2. Kartoteka pacjentów jest prowadzona w uk∏a- § 48. 1. Zak∏ad rehabilitacji leczniczej prowadzi dzie alfabetycznym, terytorialnym lub chronologiczksi´g´ zabiegów leczniczych oraz kartotek´ pacjen- nym wed∏ug daty urodzenia pacjenta. tów, którym udzielane sà Êwiadczenia wtrybie ambulatoryjnym. § 55. Dokumentacja indywidualna wewn´trzna przewidziana do zniszczenia mo˝e zostaç wydana na 2. Ksi´ga zabiegów leczniczych, opatrzona danymi wniosek: pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego, identyfikujàcymi zak∏ad, o których mowa w § 3 ust. 1 a w razie Êmierci pacjenta — osoby przez niego upopkt 1, nazwà jednostki lub komórki organizacyjnej ijej wa˝nionej do uzyskania dokumentacji w przypadku kodem identyfikacyjnym, okreÊlonym na podstawie jego zgonu, za pokwitowaniem, o czym zak∏ad oboodr´bnych przepisów, oraz numerem ksi´gi, zawiera: wiàzany jest poinformowaç pacjenta albo te osoby.

5. Podmiot, któremu udost´pniono dokumentacj´ 1) normy mi´dzynarodowe; wsposób, októrym mowa wust. 4, potwierdza otrzymanie tej dokumentacji podpisem odr´cznym lub 2) Polskie Normy; podpisem elektronicznym. Przepis ust. 4 stosuje si´ 3) europejskie normy tymczasowe. odpowiednio. § 65. 1. Dokumentacj´ prowadzonà wpostaci elek- 6. Do udost´pniania dokumentacji wtrybie okreÊtronicznej uwa˝a si´ za zabezpieczonà, je˝eli w spolonym w § 57 oraz zgodnie z zasadami okreÊlonymi sób ciàg∏y sà spe∏nione ∏àcznie nast´pujàce warunki: w rozdziale 7 stosuje si´ odpowiednio przepisy ust.1—5. 1) zapewniona jest jej dost´pnoÊç wy∏àcznie dla osób uprawnionych; § 63. 1. Przechowywana w postaci elektronicznej mo˝e byç tylko dokumentacja, która zosta∏a utrwalo- 2) jest chroniona przed przypadkowym lub niena zgodnie z§ 61. uprawnionym zniszczeniem; 2. Wczasie przechowywania dokumentacji prowa- 3) sà zastosowane metody i Êrodki ochrony dokudzonej w postaci elektronicznej zapewnia si´ ustale- mentacji, których skutecznoÊç w czasie ich zastonie daty jej utrwalenia. sowania jest powszechnie uznawana. 3. Je˝eli okres trwa∏oÊci zapisu na informatycz- 2. Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej nym noÊniku danych, okreÊlony przez producenta te- wpostaci elektronicznej wymaga wszczególnoÊci: go noÊnika, jest krótszy od wymaganego okresu prze- 1) systematycznego dokonywania analizy zagro˝eƒ; chowywania dokumentacji, to utrwalonà na noÊniku dokumentacj´ nale˝y przenieÊç na inny informatyczny 2) opracowania i stosowania procedur zabezpieczanoÊnik danych przed up∏ywem gwarantowanego nia dokumentacji i systemów ich przetwarzania, przez producenta okresu trwa∏oÊci zapisu. Informawtym procedur dost´pu oraz przechowywania; tyczny noÊnik danych, z którego przeniesiono zapis, podlega modyfikacji w celu uniemo˝liwienia odtwo- 3) stosowania Êrodków bezpieczeƒstwa adekwatrzenia dokumentacji. nych do zagro˝eƒ; 4. Po up∏ywie wymaganego okresu przechowywa- 4) bie˝àcego kontrolowania funkcjonowania wszystnia dokumentacja prowadzona w postaci elektronicz- kich organizacyjnych i techniczno-informatycznej zostaje usuni´ta wsposób nieodwracalny. nych sposobów zabezpieczenia, atak˝e okresowego dokonywania oceny skutecznoÊci tych sposo- 5. NoÊnik iformat zapisu oraz system informatycz- bów. ny u˝ywany do przechowywania dokumentacji powinien umo˝liwiaç pe∏ny dost´p do tej informacji 3. Ochron´ informacji prawnie chronionych zawokresie okreÊlonym wustawie. wartych wdokumentacji prowadzonej wpostaci elektronicznej realizuje si´ z odpowiednim stosowaniem 6. Przechowywanie dokumentacji w postaci elek- zasad okreÊlonych wodr´bnych przepisach. tronicznej opatrzonej w∏aÊciwym rodzajem podpisu elektronicznego powinno byç realizowane zgodnie Rozdzia∏ 9 z postanowieniami art. 7 ustawy z dnia 18 wrzeÊnia 2001 r. opodpisie elektronicznym. Przepis koƒcowy § 64. 1. Zbiory informacji obj´tych dokumentacjà § 66. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie prowadzonà w postaci elektronicznej powinny byç 14 dni od dnia og∏oszenia.4) sporzàdzane zuwzgl´dnieniem postanowieƒ Polskich Norm, których przedmiotem sà zasady gromadzenia Minister Obrony Narodowej: B. Klich i wymiany informacji o ochronie zdrowia przenoszà- ——————— cych normy europejskie lub normy innych paƒstw 4) Niniejsze rozporzàdzenie by∏o poprzedzone rozporzàdzecz∏onkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarcze- niem Ministra Obrony Narodowej z dnia 17 sierpnia 2000 r. wsprawie rodzajów dokumentacji medycznej oraz go przenoszàcych te normy. sposobu jej prowadzenia i udost´pniania przez zak∏ady opieki zdrowotnej utworzone przez Ministra Obrony Na- 2. W przypadku braku Polskich Norm przenoszàrodowej (Dz. U. Nr 77, poz. 878), które utraci∏o moc cych normy europejskie lub normy innych paƒstw zdniem 31 maja 2006 r. wzwiàzku zorzeczeniem Trybucz∏onkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarcze- na∏u Konstytucyjnego zdnia 28 listopada 2005 r. sygn. akt go przenoszàcych te normy uwzgl´dnia si´: K22/05 (Dz. U. Nr 239, poz. 2020).

Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Obrony Narodowej zdnia 18 grudnia 2009 r. (poz. 1765) KRYTERIA OCENY STOSOWANE PRZY DOKONYWANIU WPISÓW WDOKUMENTACJI DOTYCZÑCYCH CZASU TRWANIA CIÑ˚Y, PORONIE¡, URODZE¡ ˚YWYCH IZGONÓW P¸ODÓW 1. Czas trwania cià˝y oblicza si´ w tygodniach, li- daleniu lub wydobyciu oddycha lub wykazuje jakieczàc od pierwszego dnia ostatniego normalnego kolwiek inne oznaki ˝ycia, takie jak czynnoÊç serca, krwawienia miesi´cznego. t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zale˝- nych od woli, bez wzgl´du na to, czy sznur p´powiny 2. PoronieniemokreÊla si´ wydalenie lub wydoby- zosta∏ przeci´ty lub ∏o˝ysko zosta∏o oddzielone. cie z ustroju matki p∏odu, który nie oddycha ani nie wykazuje ˝adnego innego znaku ˝ycia, jak czynnoÊç 4. Zgonem p∏odu (urodzenie martwe) okreÊla si´ serca, t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurcze mi´Êni zgon nast´pujàcy przed ca∏kowitym wydaleniem lub zale˝nych od woli, o ile nastàpi∏o to przed up∏ywem wydobyciem zustroju matki, oile nastàpi∏ po up∏ywie 22. tygodnia cià˝y (21 tygodni i6 dni). 22. tygodnia cià˝y lub póêniej. O zgonie Êwiadczy to, ˝e po takim wydaleniu lub wydobyciu p∏ód nie oddy- 3. Urodzeniem ˝ywym okreÊla si´ ca∏kowite wy- cha ani nie wykazuje ˝adnego innego znaku ˝ycia, jak dalenie lub wydobycie z ustroju matki noworodka, czynnoÊç serca, t´tnienie p´powiny lub wyraêne skurniezale˝nie od czasu trwania cià˝y, który po takim wy- cze mi´Êni zale˝nych od woli.