Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 9 grudnia 2009 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad jego organizowania i nadzorowania

1696 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ1) zdnia 9grudnia 2009 r. zmieniajàce rozporzàdzenie wsprawie warunków, jakie muszà spe∏niaç organizatorzy wypoczynku dladzieci im∏odzie˝y szkolnej, atak˝e zasad jego organizowania inadzorowania

3. W przypadku organizowania wypoczynku § 6c. 1. Niezw∏ocznie po wydaniu zaÊwiadczenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej o zg∏oszeniu wypoczynku, kurator oÊwiaoraz wypoczynku trwajàcego do 5 dni, ty, o którym mowa w § 6b ust. 1, podaje organizowanego dla nie wi´cej ni˝ do publicznej wiadomoÊci informacj´ 25 uczestników, organizator wypoczynku o wydanych zaÊwiadczeniach o zg∏oszemo˝e zorganizowaç wypoczynek po niu wypoczynku poprzez umieszczenie przedstawieniu kuratorowi oÊwiaty, w∏a- wpublicznej bazie nast´pujàcych danych: Êciwemu ze wzgl´du na miejsce siedziby 1) w przypadku gdy organizatorem wylub zamieszkania organizatora, zg∏oszenia poczynku jest szko∏a, placówka, osoba wypoczynku, którego wzór okreÊla za∏àczprawna, jednostka organizacyjna nienik nr 2do rozporzàdzenia. posiadajàca osobowoÊci prawnej — 4. Organizator wypoczynku przedstawia ku- numeru zaÊwiadczenia o zg∏oszeniu ratorowi oÊwiaty zg∏oszenie wypoczynku, wypoczynku, nazwy organizatora wyo którym mowa w ust. 1 i 3, w wersji pa- poczynku i jego danych teleadresopierowej i elektronicznej, poczàwszy od wych (adres siedziby, numery telefodnia 1marca i1paêdziernika odpowiednio nów i faksów, adresy poczty elektrow przypadku wypoczynku organizowane- nicznej), liczby uczestników wypogo w okresie ferii letnich i ferii zimowych, czynku, terminu i miejsca lokalizacji nie póêniej jednak ni˝ na 21 dni przed ter- wypoczynku (miejscowoÊç, powiat minem rozpocz´cia wypoczynku.”; iwojewództwo), 3) po § 6dodaje si´ § 6a—6d wbrzmieniu: 2) w przypadku gdy organizatorem wy- „§ 6a. 1. W przypadku stwierdzenia braków lub poczynku jest osoba fizyczna — numenieprawid∏owoÊci w zg∏oszeniu wypo- ru zaÊwiadczenia o zg∏oszeniu wypoczynku, o którym mowa w § 6 ust. 1 i 3, czynku, liczby uczestników wypoczynkurator oÊwiaty niezw∏ocznie wzywa or- ku, terminu imiejsca lokalizacji wypoganizatora wypoczynku do ich uzupe∏nie- czynku (miejscowoÊç, powiat i wojenia lub poprawienia wwyznaczonym ter- wództwo), zzastrze˝eniem ust. 2. minie. 2. Kurator oÊwiaty ujawnia imi´ i nazwisko 2. Zg∏oszenie wypoczynku poprawione lub organizatora wypoczynku oraz jego dane uzupe∏nione w terminie wywo∏uje skutki teleadresowe (adres zamieszkania oraz od chwili jego wniesienia. adres do korespondencji, je˝eli jest inny § 6b. 1. Kurator oÊwiaty, w∏aÊciwy ze wzgl´du na ni˝ adres zamieszkania, numery telefomiejsce siedziby lub zamieszkania orga- nów i faksów, adresy poczty elektronicznizatora wypoczynku, w terminie 7 dni nej) na pisemny wniosek zainteresowaroboczych od dnia otrzymania zg∏oszenia nych. wypoczynku, októrym mowa w§ 6ust. 1 i 3, wydaje organizatorowi wypoczynku 3. Dane zawarte wpublicznej bazie danych, zaÊwiadczenie ozg∏oszeniu wypoczynku. októrej mowa wust. 1, oraz zasobach informatycznych kuratorów oÊwiaty 2. Niezw∏ocznie po wydaniu zaÊwiadczenia is∏u˝b, októrych mowa w§ 6b ust. 2, sà ozg∏oszeniu wypoczynku, kurator oÊwiausuwane corocznie wdniach 30 wrzeÊnia ty, o którym mowa w ust. 1, przesy∏a kui 31 marca odpowiednio w przypadku ratorowi oÊwiaty, paƒstwowemu powiawypoczynku organizowanego w okresie towemu inspektorowi sanitarnemu i koferii letnich iferii zimowych. mendantowi powiatowemu (miejskiemu) Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej, w∏aÊciwym § 6d. Organizator wypoczynku niezw∏ocznie inze wzgl´du na miejsce lokalizacji wypo- formuje kuratora oÊwiaty, w∏aÊciwego ze czynku, wersj´ elektronicznà zg∏oszenia wzgl´du na miejsce siedziby lub zamieszkawypoczynku, októrym mowa w§ 6ust. 1 nia organizatora wypoczynku, o zmianach i 3, wraz z za∏àcznikami wymienionymi okolicznoÊci obj´tych zg∏oszeniem wypow§ 6ust. 2, nie ujawniajàc: czynku, októrym mowa § 6ust. 1i3, lub za- ∏àcznikami wymienionymi w§ 6ust. 2.”; 1) w przypadku gdy organizatorem wypoczynku jest osoba fizyczna — nume- 4) w§ 8ust. 1otrzymuje brzmienie: ru PESEL, „1. Obiekt albo teren, wktórym ma byç zorganizo- 2) danych dotyczàcych kwalifikacji kiewany wypoczynek, musi spe∏niaç wymogi dorownika wypoczynku zawartych wcz´- tyczàce bezpieczeƒstwa, ochrony przeciwpo˝a- Êci A.5za∏àcznika nr 1do rozporzàdzerowej, warunków higieniczno-sanitarnych oraz nia, ochrony Êrodowiska okreÊlonych przepisami 3) danych zawartych wcz´Êci A.6za∏àcz- o ochronie przeciwpo˝arowej, Paƒstwowej nika nr 1do rozporzàdzenia, Inspekcji Sanitarnej i ochronie Êrodowiska, 4) danych dotyczàcych kwalifikacji kie- awprzypadku organizacji wypoczynku zudziarownika wypoczynku oraz danych do- ∏em dzieci i m∏odzie˝y niepe∏nosprawnej — tyczàcych wychowawców, zawartych obiekt musi byç ponadto dostosowany do powcz´Êci 4za∏àcznika nr 2do rozporzà- trzeb wynikajàcych z rodzaju i stopnia niepe∏- dzenia. nosprawnoÊci uczestników wypoczynku.”;

5) w§ 9ust. 1otrzymuje brzmienie: 8) zapewnienie zró˝nicowanej diety uczestnikom wypoczynku, „1. Organizator wypoczynku jest obowiàzany zapewniç uczestnikom wypoczynku bezpieczne 9) przechowywanie dostarczonych przez ihigieniczne warunki wczasie wypoczynku.”; organizatora wypoczynku kopii dokumentów poÊwiadczajàcych kwalifika- 6) § 10—12 otrzymujà brzmienie: cje pracowników pedagogicznych lub wolontariuszy. „§ 10. 1. Uczestnicy wypoczynku, w celu wzi´cia udzia∏u w wypoczynku, sk∏adajà organi- § 12. 1. Wychowawcami wró˝nych formach wyzatorowi wypoczynku karty kwalifikacyj- poczynku mogà byç: ne. 1) nauczyciele, 2. Wzór karty kwalifikacyjnej uczestnika wy- 2) studenci szkó∏ wy˝szych kierunków poczynku okreÊla za∏àcznik nr 3do rozpoi specjalnoÊci, których program obejrzàdzenia. muje przygotowanie pedagogiczne, § 11. 1. Wypoczynkiem kieruje nauczyciel, czyn- po odbyciu odpowiedniego przeszkony instruktor harcerski w stopniu co naj- lenia, mniej podharcmistrza lub inna osoba, 3) s∏uchacze kolegiów nauczycielskich posiadajàca co najmniej trzyletni sta˝ i nauczycielskich kolegiów j´zykopracy opiekuƒczo-wychowawczej lub dywych, po odbyciu odpowiedniego daktyczno-wychowawczej, spe∏niajàca przeszkolenia, warunki okreÊlone w § 12 ust. 2. Przepis § 12 ust. 3stosuje si´ odpowiednio. 4) osoby posiadajàce zaÊwiadczenia o ukoƒczeniu kursu dla wychowaw- 2. Nauczyciel, czynny instruktor harcerski ców kolonijnych, obejmujàcego prolub inna osoba, októrych mowa wust. 1, gram okreÊlony w za∏àczniku nr 5 do muszà posiadaç zaÊwiadczenie o ukoƒrozporzàdzenia, czeniu kursu dla kierowników wypoczynku obejmujàcego program stanowiàcy 5) instruktorzy harcerscy w stopniu co za∏àcznik nr 4do rozporzàdzenia. najmniej przewodnika, 3. Obowiàzek posiadania zaÊwiadczenia, 6) przodownicy turystyki kwalifikowanej o którym mowa w ust. 2, nie dotyczy oraz instruktorzy Polskiego Towarzyosób zajmujàcych stanowiska kierowni- stwa Turystyczno-Krajoznawczego, cze wszko∏ach iplacówkach. 7) trenerzy iinstruktorzy sportowi. 4. Do obowiàzków kierownika wypoczynku nale˝y wszczególnoÊci: 2. Osoby wymienione wust. 1pkt 4—7 powinny spe∏niaç nast´pujàce warunki: 1) kierowanie wypoczynkiem zgodnie zobowiàzujàcymi przepisami, 1) mieç ukoƒczone 18 lat ˝ycia, 2) opracowywanie planu pracy oraz roz- 2) posiadaç co najmniej Êrednie wyk∏adu dnia wypoczynku i kontrola ich kszta∏cenie, zzastrze˝eniem ust. 3. realizacji, 3. Warunek okreÊlony wust. 2pkt 2nie do- 3) ustalenie i przydzielenie szczegó∏owe- tyczy instruktorów harcerskich, októrych go zakresu czynnoÊci poszczególnym mowa w ust. 1 pkt 5, pe∏niàcych funkcj´ pracownikom, wychowawcy w formach wypoczynku prowadzonych przez organizacje harcer- 4) kontrola wykonywania obowiàzków skie. przez pracowników, 4. Do obowiàzków wychowawcy nale˝y 5) zapewnienie uczestnikom wypoczynwszczególnoÊci: ku w∏aÊciwej opieki i warunków bezpieczeƒstwa od momentu przej´cia 1) zapoznanie si´ z kartami kwalifikacyjich od rodziców (prawnych opieku- nymi uczestników wypoczynku, nów) do czasu ponownego przekaza- 2) prowadzenie dziennika zaj´ç, którego nia rodzicom (prawnym opiekunom), wzór stanowi za∏àcznik nr 6 do rozpo- 6) zapewnienie odpowiednich warunków rzàdzenia, zdrowotnych i higieniczno-sanitar- 3) opracowywanie planów pracy wychonych w miejscu wypoczynku zgodnie wawczej grupy, zobowiàzujàcymi przepisami wzakresie stanu sanitarnego pomieszczeƒ 4) organizowanie zaj´ç zgodnie z rozk∏aiotoczenia, dem dnia, 7) informowanie o zachowaniu dzieci 5) sprawowanie opieki nad uczestnikami i m∏odzie˝y oraz ich stanie zdrowia — grupy wzakresie higieny, zdrowia, wyna wniosek rodziców (prawnych opie- ˝ywienia oraz innych czynnoÊci opiekunów), kuƒczych,

6) zapewnienie bezpieczeƒstwa uczestni- 2. Organ sprawujàcy nadzór nad wypokom grupy, czynkiem zawiadamia o zawieszeniu lub 7) prowadzenie innych zaj´ç zleconych zakoƒczeniu prowadzenia wypoczynku przez kierownika wypoczynku.”; przez organizatora wypoczynku kuratora oÊwiaty w∏aÊciwego ze wzgl´du na miej- 7) po § 12 dodaje si´ § 12a wbrzmieniu: sce siedziby lub zamieszkania organiza- „§ 12a. Organizatorzy wypoczynku sà obowiàzani tora wypoczynku.”; przechowywaç kopie dokumentów po- Êwiadczajàcych kwalifikacje pracowników 9) uchyla si´ § 17; pedagogicznych i kierownika wypoczynku.”; 10) dotychczasowe za∏àczniki nr 1—5 otrzymujà brzmienie okreÊlone wza∏àcznikach nr 1—5do ni- 8) § 15 i16 otrzymujà brzmienie: niejszego rozporzàdzenia; „§ 15. Nadzór nad wypoczynkiem sprawuje kurator oÊwiaty w∏aÊciwy ze wzgl´du na miej- 11) dodaje si´ za∏àcznik nr 6wbrzmieniu okreÊlonym sce lokalizacji wypoczynku. wza∏àczniku nr 6do niniejszego rozporzàdzenia. § 16. 1. Wrazie stwierdzenia prowadzenia wypoczynku niezgodnie z obowiàzujàcymi § 2. 1. Organizatorom wypoczynku, którzy przed przepisami, awszczególnoÊci stwierdze- dniem wejÊcia w˝ycie niniejszego rozporzàdzenia z∏onia warunków zagra˝ajàcych zdrowiu lub ˝yli dokumenty wcelu zg∏oszenia placówki wypoczynbezpieczeƒstwu uczestników wypoczyn- ku, kurator oÊwiaty wydaje zaÊwiadczenie o zg∏oszeku, organ sprawujàcy nadzór nad wypo- niu placówki wypoczynku zgodnie z dotychczasowyczynkiem mo˝e zawiesiç prowadzenie mi przepisami. wypoczynku przez organizatora wypoczynku lub — w przypadku otrzymania 2. Organizowanie placówek wypoczynku przez orwniosku odpowiedniego organu — zde- ganizatorów wypoczynku, o których mowa w ust. 1, cydowaç o zakoƒczeniu prowadzenia oraz nadzór nad tymi placówkami wypoczynku odbywypoczynku przez organizatora wypo- wa si´ na dotychczasowych zasadach. czynku. W tym przypadku organizator wypoczynku jest obowiàzany przenieÊç § 3. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem uczestników do innego obiektu, spe∏nia- 1marca 2010r. jàcego warunki wymagane odr´bnymi przepisami, lub zapewniç uczestnikom niezw∏oczny powrót do miejsca zamieszkania. Minister Edukacji Narodowej: K. Hall

Nr 218 — 17208 — Poz. 1696

4. Uczestnicy wypoczynku

planowana liczba uczestników poczynku:

przedział wiekowy uczestników (z podziałem na grupy wiekowe):

5. Kierownik wypoczynku imię i nazwisko kierownika wypoczynku:

kwalifikacje, dokumenty poświadczające kwalifikacje:

numer telefonu kontaktowego do kierownika w trakcie wypoczynku:

dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku (np. dzieci i młodzież niepełnosprawne): KEKKKNNNNNNMM

6. Planowana liczba, funkcje i kwalifikacje przewidzianych do zatrudnienia pracowników lub wolontariuszy (np. wychowawcy, ratownik, opieka medyczna)

6 SAIEdEza]| ące kwalifikacje

Nr 218 — 17209 —

7. Ramowy program wypoczynku (z uwzględnieniem rodzaju działań, które

będą podjęte przy realizacji wypoczynku)

B. Dane dotyczące rodzaju zakwaterowania i miejsca wypoczynku Uwagi:

B1.

l. W przypadku obiektu hotelowego lub innego obiektu, w którym są świadczone usługi hotelarskie (o którym mowa w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich i innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie — Dz.U. z 2006 r. Nr 22, poz.169) np.: hotel, pensjonat, schronisko całoroczne — należy wypełnić część B1 formularza.

2. W przypadku obiektu używanego okazjonalnie do wypoczynku (np. szkoła, remiza, dom parafialny) — należy wypełnić część B1 i B2 formularza.

3. W przypadku wypoczynku organizowanego w miejscu bez stałej infrastruktury komunalnej (np. obóz pod namiotami) — należy wypełnić część B1 i B3 formularza.

4. W przypadku wypoczynku w formie wędrownej — należy wypełnić część B4 formularza.

1. nazwa obiektu:

3. właściciel, zarządca lub użytkownik obiektu/terenu — imię i nazwisko (nazwa), adres, telefon, faks, e-mail:

KEEKKENENNENNNNEMA 2. adres/lokalizacja obiektu: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, kod pocztowy (lub inne określenie lokalizacji — dot. obozów pod namiotami):

4. umowa (ew. umowa przedwstępna) zawarta z właścicielem/zarządcą/ użytkownikiem obiektu/terenu w sprawie TAK/NIE? przeznaczenia obiektu/terenu na poczynek w zgłoszonym terminie:

5. informacja o zabezpieczeniu medycznym uczestników wypoczynku i personelu:

umowa z gabinetem podstawowej opieki TAK/NIE zdrowotnej

dzielony gabinet lekarski TAK/NIE

wydzielony gabinet pielęgniarki TAK/NIE dzielona izolatka TAK/NIE

2 Niewłaściwe skreślić.

Nr 218

6. Informacje o kontroli obiektu/terenu

przeprowadzonej przez Komendę Powiatową (Miejską) Państwowej

Straży

Pożarnej: ostatnia opinia (lub protokół

z okresowej kontroli):

TAK/NIE

Numer: …-1-11. Data wydania opinii/protokołu:

(dd/mmfrrr)

w zakresie bezpieczeństwa przeciwpożarowego, wydana właścicielowi, zarządcy lub użytkownikowi obiektu/terenu przez Komendę Powiatową (Miejską) Państwowej Straży Pożarnej w

1. typ obiektu:

2. wskazanie źródła wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi:

TAK/NIEŻ

TAK/NIE woda konfekcjonowana TAK/NIE

inne źródło (jakie?)

wodociąg lokaln

3. informacja o sposobie ż

ienia uczestników:

czy żywienie będzie odbywać się

w miejscu

poczynku

miejscu poczynku dawania posiłków

4. informacja o

dzieleniu pomieszczeń/miejsc:

TAK/NIE

TAK/NIE TAK/NIE TAK/NIE

TAK/NIE

na przepierki/suszenie mokrej odzieży TAK/NIE na sprzęt porządkowy i środki czystości TAK/NIE

przechowywanie brudnej i czystej TAK/NIE bielizny pościelowej

zaopatrzone w bieżącą zimną wodę

ch:

TAK/NIE

zaopatrzone w bieżącą ciepłą wodę TAK/NIE

a

oddzielne pomieszczenia dla chłopców TAK/NIE i dziewcząt

liczba umywalek/liczba uczestników liczba ustępów/liczba uczestników

liczba natrysków/liczba uczestników

Nr 218 — 17211 — Poz. 1696

zaopatrzone w: papier toaletowy, mydło TAK/NIE

w płynie, ręczniki jednorazowego

użytku ew. suszarki do rąk, kosze na

śmieci

6. opis sposobu gromadzenia umowa/promesa/umowa

i pozbywania się odpadów przedwstępna na wywóz odpadów

komunalnych: komunalnych zawarta w dniu (dd/mm/rrr) między

(nazwa, adres, telefon zleceniodawcy) a

(nazwa, adres, telefon zleceniobiorcy)

1. rodzaj zakwaterowania

np. liczba i : 2. wskazanie źródła wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi:

wodociąg lokaln TAK/NIEŻ studnia 0 TAK/NIE woda konfekcjonowana TAK/NIE

inne źródło (jakie?) TAK/NIE (jakie?)

w miejscu wypoczynku

na miejscu

miejsca wypoczynku dawania posiłków

4. informacja o wydzieleniu pomieszczeń/miejsc:

na przepierki/suszenie mokrej odzież czystości

5. informacja o pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych:

zaopatrzone w bieżącą zimną TAK/NIE wodę

Nr 218 — 17212 — Poz. 1696

zaopatrzone w bieżącą ciepłą TAK/NIE wodę oddzielne pomieszczenia dla TAK/NIE chłopców i dziewcząt liczba umywalek/liczba uczestników liczba ustępów/ liczba uczestników liczba natrysków /liczba uczestników 6. opis sposobu gromadzenia umowa/promesa/umowa przedwstępna i pozbywania się odpadów na wywóz odpadów komunalnych komunalnych: zawarta w dniu (dd/mm/rrr) między

(nazwa, adres, telefon zleceniobiorcy)

B4.

KJ WO pea | (W WO powo |

2

informacja o - zabezpieczeniu medycznym:

C. Dodatkowe informacje dotyczące zakwaterowania oraz warunków sanitarno- -higienicznych i żywienia

Nr 218 — 17213 — Poz. 1696 D. Dane dotyczące warunków kąpieli w basenie neaczorowanym przez TAK/NIE/NIE DOTYCZY? Państwową Inspekcję Sanitarną WIDJEJEKU badanym przez TAK/NIE/NIE DOTYCZY Państwową Inspekcję Sanitarną

w miejscu wykorzystywanym do kąpieli nienadzorowanym przez TAK/NIE/NIE DOTYCZY Państwową Inspekcję Sanitarną

E. Oświadczenia organizatora

1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów poświadczających kwalifikacje pracowników pedagogicznych, wolontariuszy i kierownika wypoczynku.

2. Oświadczam, że uczestnicy wypoczynku będą zaopatrywani w wodę przeznaczoną do spożycia o odpowiedniej jakości.

F. Lista załączników zgodnie z § 6 ust. 2 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 stycznia 1997 r. w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad jego organizowania i nadzorowania (Dz. U. Nr 12, poz. 67, z późn. zm.)

(data, miejscowość) (podpis i pieczęć organizatora wypoczynku)

ZAŚWIADCZENIE O ZGŁOSZENIU WYPOCZYNKU KURATOROWI OŚWIATY

(data, miejscowość) (podpis i pieczęć Kuratora Oświaty)

Nr 218 — 17214 — Poz. 1696

Załącznik nr 2 WZÓR

NR ZGŁOSZENIA …

(wypełnia Kuratorium Oświaty)

Formularz zgłoszenia wypoczynku organizowanego poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej/ wypoczynku trwającego do 5 dni, organizowanego dla nie więcej niż 25 uczestników' 1. Organizator wypoczynku? 1) osoba fizyczna [ |]

2) osoba prawna [ |

3) szkoła, placówka, jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej [_]

imię i nazwisko/nazwa:

adres zamieszkania/adres siedziby (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, kod : adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania:

KEKZENENEEENNM KEEKZEENEEEEM Maks |] pemak ||| |] PESEL (jeśli dotyczy): KEK KRS (jeśli dotyczy): KEKKEKENNENNNNNM REGON (jeśli dotyczy): KEKKZKENKENNNM

nr wpisu do ewidencji działalności

2. Czas trwania wypoczynku

[i TE > dd/mm/rrrr dd/mm/rrr

3. Planowana liczba i przedział wiekowy uczestników wypoczynku

planowana liczba uczestników:

przedział wiekowy uczestników: | | |||

' Niewłaściwe skreślić. 2 Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.

Nr 218 — 17215 — Poz. 1696

4. Kierownik wypoczynku i wychowawcy

imię i nazwisko kierownika poczynku:

kwalifikacje kierownika; dokumenty poświadczające kwalifikacje: numer telefonu kontaktowego do kierownika w trakcie wypoczynku: imiona i nazwiska wychowawców

(kwalifikacje; dokumenty poświadczające kwalifikacje):

5. Miejsce wypoczynku lub jego trasa

6. Informacja o zabezpieczeniu medycznym uczestników wypoczynku

Oświadczenie organizatora

Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów poświadczających kwalifikacje pracowników pedagogicznych, wolontariuszy i kierownika wypoczynku.

(podpis i pieczęć organizatora wypoczynku)

(data, miejscowość )

ZAŚWIADCZENIE O ZGŁOSZENIU WYPOCZYNKU KURATOROWI OŚWIATY

(data, miejscowość ) (podpis i pieczęć Kuratora Oświaty)

Nr 218 — 17216 — Poz. 1696

Załącznik nr 3 WZÓR

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU

1. Forma wypoczynku … asa a aaaaa enea aaa aaaaaa akaa a aaaaaaaaeaaaaanesce vg (| CANE 3. Czas trwania wypoczynku Od …-.e- aaeaaeeez. ("MAE

Trasa obozu wędrownego …-.. e aaa nana aaa a a aaa aaaaaa aa wanna aaaaaeka aa aaaaaakae nn aa © (miejscowość,dała) (podpis organizatora wypoczynku)

II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK

1. Imię i nazwisko dziecka … aaaaaaaaaaaaa wawa aazzzaaazzaaazaceca vB ZZUCZEWI (ojo =) 1] [- WO 3. Adres zamieszkania …1121121111-1. telefon …u aaaiiiie0a 4. Nazwa i adres szkoły …-.:.::2122221- | UZCE W

5. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:

Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości A zł słownie …eeuua acaaaaawccac1 2. ZP.

(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)

Ill. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)

EEEETTETTTEETEKTEKTETTETTRETKTTKTTKTTKTTETKTEETYKTRTTRTTRTKTYKTNTEKTTETYREKTEKTTKTTTYKETYKTYKTENTENTREKETTKTTKTTKTTNTETYKTYKTNTTKTTRIETTK

STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTORE MOGĄ POMOC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU.

rEErSErEEPEErEErrzrrroSppKNNNNTNNNITNNTNTTNTTKTKNYKNYKTYNENTTRTTTTEN)

(data) (podpis matki, ojca lub opiekuna)

Nr 218 — 17217 — Poz. 1696

IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień

Szczepienia ochronne (podać rok): tężec … , błonica … , dur … , Inne … (data) (podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna)

V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy — wypełnia rodzic lub opiekun)

(data) (podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)

VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek

2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek p-ZR rej Ze AE

(data) (podpis)

VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU

Dziecko przebywało na …-..--e-see eee eeeeż (forma i adres miejsca wypoczynku) od dnia … do dnia … 2…T. sa (data) (czytelny podpis kierownika wypoczynku)

VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)

Za∏àcznik nr 4 PROGRAM KURSU INSTRUKTA˚OWEGO DLA KIEROWNIKÓW WYPOCZYNKU

Za∏àcznik nr 5 PROGRAM KURSU PRZYGOTOWAWCZEGO DLA KANDYDATÓW NA WYCHOWAWCÓW WYPOCZYNKU

4. UWAGI I ZALECENIA WIZYTUJĄCYCH I HOSPITUJĄCYCH ZAJĘCIA W GRUPIE

; Załącznik nr 6 WZÓR

Miejsce wypoczynku

Adres

Prowadzonego przez

Organizator wypoczynku

DZIENNIK ZAJĘĆ

Grupy

(wypoczynku)

Imię i nazwisko kierownika wypoczynku

Imię i nazwisko wychowawcy grupy

Zajęcia rozpoczęto dnia 20 r

Zajęcia zakończono dnia 20 r.

U waga: dziennik zajęć prowadzi każdy wychowawca grupy.

Nr 218

17222

B kol. KE [2 EJ Ez [5 | EZ [8 EJ Bo Br r 5 [a [5 [6

1. REJESTR UCZESTNIKÓW GRUPY

Nazwisko i imię

Data urodze-

Adres zamicszkania

3. DZIENNIK ZAJĘĆ

Treść zajęcia

Uwagi o przebiegu zajęć (osiągnięcia, trudności, wnioski - podpis prowadzącego zajęcia)

Nr 218

17223

3. DZIENNIK ZAJĘĆ

Treść zajęcia

Uwagi o przebiegu zajęć (osiągnięcia, trudności, wnioski - podpis prowadzącego

2. TYGODNIOWE PLANY PRACY

Zadania do wykonania

Odpowie- Uwagi

dzialny za |o wykonaniu wykonanie

Nr 218

17224

Tydzicń

2. TYGODNIOWE PLANY PRACY

3. DZIENNIK ZAJĘĆ

Treść zajęcia

Uwagi o przebiegu zajęć (osiągnięcia, trudności, wnioski - podpis prowadzącego

Nr 218

17225

3. DZIENNIK ZAJĘĆ 3. DZIENNIK ZAJĘĆ

Treść zajęcia Uwagi o przebiegu Uwagi o przebiegu zajęć (osiągnięcia, zajęć (osiągnięcia, trudności, wnioski - i trudności, wnioski - podpis prowadzącego

U

Nr 218

17226

3. DZIENNIK ZAJĘĆ

Treść zajęcia

Uwagi o przebicgu

zajęć (osiągnięcia,

trudności, wnioski - prowadzącego

3. DZIENNIK ZAJĘĆ

Treść zajęcia

Uwagi o przebiegu zajęć (osiągnięcia, trudności, wnioski -

Nr 218

17227