Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 2 listopada 2009 r. w sprawie wzorów wniosków o wpis na listę doradców inwestycyjnych

Rozporzàdzenie okreÊla wzór wniosku owpis: b) której uprawnienia do wykonywania zawodu 1) na list´ maklerów papierów wartoÊciowych sk∏a- zosta∏y uznane przez Komisj´ Nadzoru Finanso- danego przez osob´: wego, stanowiàcy za∏àcznik nr 4 do rozporzà- dzenia, a) która z∏o˝y∏a z wynikiem pozytywnym egzamin gc) która zda∏a z wynikiem pozytywnym spraw- na maklera papierów wartoÊciowych, stanowià- dzian umiej´tnoÊci, stanowiàcy za∏àcznik nr 5 cy za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia, do rozporzàdzenia. b) której uprawnienia do wykonywania zawodu zosta∏y uznane przez Komisj´ Nadzoru Finanso-

Wnioski z∏o˝one inierozpatrzone przed dniem wego, stanowiàcy za∏àcznik nr 2 do rozpo.rzà- wejÊcia w ˝ycie niniejszego rozporzàdzenia zachowu- dzenia; jà wa˝noÊç. ——————— l§ 3. Traci moc rozporzàdzenie Ministra Finansów 1) Minister Finansów kieruje dzia∏em administracji rzàdowej z dnia 14 kwietnia 2006 r. w sprawie wzorów wnios- — instytucje finansowe, na podstawie § c1 ust. 2 pkt 3 roz- ków o wpis na list´ maklerów papierów wartoÊcio- porzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada wych oraz na list´ doradców inwestycyjnych (Dz. U. 2007 r. wsprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Mini- Nr 67, poz. 478). stra Finansów (Dz. U. Nr 216, poz. 1592). 2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i Nr 157, poz. 1119, z 2008 r. 14 dni od dnia og∏oszenia. Nr171, poz. 1056 oraz z 2009 r. Nr 13, poz. 69, Nr 42, poz. 341, Nr 77, poz. 649, Nr 78, poz. 659, Nr 165, poz.1316, Nr 166, poz. 1317 iNr 168, poz. 1323. Minister Finansów: wz. E. Suchocka-Roguska</td></tr><tr><td>——————— 1) Minister Finansów kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — instytucje finansowe, na podstawie § c1 ust. 2 pkt 3 roz- porzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. wsprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Mini- stra Finansów (Dz. U. Nr 216, poz. 1592). 2) Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i Nr 157, poz. 1119, z 2008 r. Nr171, poz. 1056 oraz z 2009 r. Nr 13, poz. 69, Nr 42, poz. 341, Nr 77, poz. 649, Nr 78, poz. 659, Nr 165, poz.1316, Nr 166, poz. 1317 iNr 168, poz. 1323.</td></tr></tbody></table></div> w w w

l Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Finansów zdnia 2 listopada 2009 r. (poz. 1480) p Za∏àcznik nr 1 WZÓR KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO. v miejsce na fotografi´ (3,5 x4,5 cm) o Numer licencji maklerskiej............................................................................................................................................ Data z∏o˝enia egzaminu................................................................................................................................................. Data wp∏ywu wniosku................................................................................................................................................... g Data wpisu na list´........................................................................................................................................................ (powy˝sze wype∏nia Urzàd Komisji Nadzoru Finansowego). WNIOSEK OWPIS NA LIST¢ MAKLERÓW PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH Na podstawie art. 129 ust. 1 ustawy z dnial 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U. Nr 183, poz. 1538, zpóên. zm.) wnosz´ owpisanie mnie na list´ maklerów papierów wartoÊciowych. Wzwiàzku zpowy˝szym oÊwiadczam, ˝e: c 1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych; 2) korzystam zpe∏ni praw publicznych*; r 3) nie uznano mnie prawomocnym orzeczeniem za winnego/winnà** przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi ipapierami wartoÊciowymi,.przest´pstw okreÊlonych w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r. — Prawo w∏asnoÊci przemys∏owej (Dz. U. z2003 r. Nr 119, poz. 1117, zpóên. zm.), przest´pstw okreÊlonych wustawie zdnia 26 paêdziernika 2000 r. ogie∏dach towarowych (Dz. U. z2005 r. Nr 121, poz. 1019, zpóên. zm.) ani przeswt´pstw okreÊlonych wustawie zdnia 29 lipca 2005 r. oobrocie instrumentami finansowymi; 4) z∏o˝y∏em/z∏o˝y∏am**zwynikiem pozytywnym egzamin przed komisjà egzaminacyjnà dla maklerów papierów wartoÊciowych. I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy:...........w............................................................................................................................................................................... (nazwisko).......................................................................................................................................................................................... (imiona) nazwisko rodowe........................................................................................................................................................... w imi´ ojca......................................................................................................................................................................... imi´ matki....................................................................................................................................................................... nazwisko rodowe matki................................................................................................................................................. data urodzenia................................................. miejsce urodzenia.............................................................................. (dzieƒ, miesiàc, rok) obywatelstwo................................................................................................................................................................. dowód osobisty albo paszport: seria............................ numer.................................................................................. wydany przez.................................................................................................................................................................. nr ewidencyjny (PESEL***)............................................................................................................................................

l II. Adres zamieszkania iadres do korespondencji: adres zamieszkania..........................................................................................................p........................................................................................................................................................................................................................................ nr telefonu...................................................................................................................................................................... adres do korespondencji.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... v nr telefonu...................................................................................................................................................................... III. Za∏àczniki Do wniosku do∏àcza si´: o 1) zaÊwiadczenie o niekaralnoÊci wydane przez Krajowy Rejestr Karny lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´; 2) kopi´ zaÊwiadczenia o z∏o˝onym z wynikiem pozytywnym egzaminie przed komisjà dla maklerów papieg rów wartoÊciowych; 3) orygina∏ lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ dokumentu potwierdzajàcego korzystanie zpe∏ni praw publicznych****.. IV. OÊwiadczenie OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne zprawdà. l c................................................................................ (data) (podpis) r. w w w ——————— * W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒstwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba. ** Niepotrzebne skreÊliç. *** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie zprzepisami ustawy zdnia 10 kwietnia 1974 r. oewidencji ludnoÊci idowodach osobistych (Dz. U. z2006 r. Nr 139, poz. 993, zpóên. zm.). **** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

l Za∏àcznik nr 2 p WZÓR KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO. miejsce na fotografi´ (3,5 x4,5 cm) v Numer licencji maklerskiej............................................................................................................................................ o Data uznania uprawnieƒ do wykonywania zawodu................................................................................................... Data wp∏ywu wniosku................................................................................................................................................... Data wpisu na list´........................................................................................................................................................ g (powy˝sze wype∏nia Urzàd Komisji Nadzoru Finansowego) WNIOSEK OWPIS NA LIST¢ M.AKLERÓW PAPIERÓW WARTOÂCIOWYCH Na podstawie art. 129 ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U. Nr 183, poz. 1538, zpóên. zm.) wnosz´ owpisalnie mnie na list´ maklerów papierów wartoÊciowych. Wzwiàzku zpowy˝szym oÊwiadczam, ˝e: c 1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych; 2) korzystam zpe∏ni praw publicznych*; 3) nie uznano mnie prawomocnrym orzeczeniem za winnego/winnà** przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi ipapierami wartoÊciowymi, przest´pstw okreÊlonych w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r. — Prawo w∏asnoÊci przem.ys∏owej (Dz. U. z2003 r. Nr 119, poz. 1117, zpóên. zm.), przest´pstw okreÊlonych wustawie zdnia 26 paêdziernika 2000 r. ogie∏dach towarowych (Dz. U. z2005 r. Nr 121, poz. 1019, zpóên. zm.) ani przest´pstw okreÊlonych wustawie zdnia 29 lipca 2005 r. oobrocie instrumentami finansowymi; w 4) moje kwalifikacje do wykonywania zawodu zosta∏y uznane na zasadach okreÊlonych w ustawie z dnia 18 marca 2008 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w paƒstwach cz∏onkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. Nr 63, poz. 394). I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy: w.......................................................................................................................................................................................... (nazwisko).......................................................................................................................................................................................... (imiona) nazwisko rodowe........................................................................................................................................................... w imi´ ojca......................................................................................................................................................................... imi´ matki....................................................................................................................................................................... nazwisko rodowe matki................................................................................................................................................. data urodzenia...................................... miejsce urodzenia........................................................................................ (dzieƒ, miesiàc, rok) obywatelstwo................................................................................................................................................................. dowód osobisty albo paszport: seria.................................. numer............................................................................. wydany przez................................................................................................................................................................. nr ewidencyjny (PESEL***)............................................................................................................................................

l II. Adres zamieszkania iadres do korespondencji: adres zamieszkania..........................................................................................................p........................................................................................................................................................................................................................................ nr telefonu...................................................................................................................................................................... adres do korespondencji.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... v nr telefonu...................................................................................................................................................................... III. Informacje owykszta∏ceniu: wykszta∏cenie: podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawoodowe, Êrednie, wy˝sze** IV. Za∏àczniki Do wniosku do∏àcza si´: g 1) zaÊwiadczenie o niekaralnoÊci wydane przez Krajowy Rejestr Karny lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´; 2) orygina∏ lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ dokumentu potwierdzajàcego korzystanie zpe∏ni praw publicznych****;. 3) kopi´ decyzji wsprawie uznania kwalifikacji do wykonywania zawodu maklera papierów wartoÊciowych. l V. OÊwiadczenie c OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne zprawdà.......................................... r....................................... (data) (podpis). w w w ——————— * W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒstwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba. ** Niepotrzebne skreÊliç. *** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie zprzepisami ustawy zdnia 10 kwietnia 1974 r. oewidencji ludnoÊci idowodach osobistych (Dz. U. z2006 r. Nr 139, poz. 993, zpóên. zm.). **** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

l Za∏àcznik nr 3 p WZÓR KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO. miejsce na fotografi´ v (3,5 x4,5 cm) Numer licencji doradcy inwestycyjnego.....................................o................................................................................. Data z∏o˝enia egzaminu................................................................................................................................................. Data wp∏ywu wniosku................................................................................................................................................... Data wpisu na list´..........................................................g............................................................................................... (powy˝sze wype∏nia Urzàd Komisji Nadzoru Finansowego). WNIOSEK OWPIS NA LIST¢ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH Na podstawie art. 129 ust. 1 ustawy z dnial 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U. Nr 183, poz. 1538, z póên. zm.) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ doradców inwestycyjnych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e: c 1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych; 2) korzystam zpe∏ni praw publicznych*; r 3) nie uznano mnie prawomocnym orzeczeniem za winnego/winnà** przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi ipapierami wartoÊciowymi,.przest´pstw okreÊlonych w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r. — Prawo w∏asnoÊci przemys∏owej (Dz. U. z2003 r. Nr 119, poz. 1117, zpóên. zm.), przest´pstw okreÊlonych wustawie zdnia 26 paêdziernika 2000 r. ogie∏dach towarowych (Dz. U. z2005 r. Nr 121, poz. 1019, zpóên. w zm.) ani przest´pstw okreÊlonych wustawie zdnia 29 lipca 2005 r. oobrocie instrumentami finansowymi; 4) z∏o˝y∏em/z∏o˝y∏am** z wynikiem pozytywnym egzamin przed komisjà egzaminacyjnà dla doradców inwestycyjnych. I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy: w.......................................................................................................................................................................................... (nazwisko).......................................................................................................................................................................................... (imiona) nazwisko rodowe........................................................................................................................................................... w imi´ ojca.......................................................................................................................................................................... imi´ matki....................................................................................................................................................................... nazwisko rodowe matki................................................................................................................................................. data urodzenia........................................ miejsce urodzenia....................................................................................... (dzieƒ, miesiàc, rok) obywatelstwo................................................................................................................................................................. dowód osobisty albo paszport: seria...................................... numer........................................................................ wydany przez.................................................................................................................................................................. nr ewidencyjny (PESEL***)..........................................................................................................................................

l II. Adres zamieszkania iadres do korespondencji: adres zamieszkania..........................................................................................................p........................................................................................................................................................................................................................................ nr telefonu...................................................................................................................................................................... adres do korespondencji.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... v nr telefonu...................................................................................................................................................................... III. Za∏àczniki Do wniosku do∏àcza si´: o 1) zaÊwiadczenie o niekaralnoÊci wydane przez Krajowy Rejestr Karny lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´; 2) kopi´ zaÊwiadczenia oz∏o˝onym zwynikiem pozytywnym egzaminie przed komisjà egzaminacyjnà dla dog radców inwestycyjnych; 3) orygina∏ lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ dokumentu potwierdzajàcego korzystanie zpe∏ni praw publicznych****.. IV. OÊwiadczenie OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne zprawdà. l c................................................................................ (data) (podpis) r. w w w ——————— * W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒstwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba. ** Niepotrzebne skreÊliç. *** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie zprzepisami ustawy zdnia 10 kwietnia 1974 r. oewidencji ludnoÊci idowodach osobistych (Dz. U. z2006 r. Nr 139, poz. 993, zpóên. zm.). **** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

l Za∏àcznik nr 4 p WZÓR KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO. miejsce na fotografi´ v (3,5 x4,5 cm) Numer licencji doradcy inwestycyjnego.....................................o................................................................................. Data uznania uprawnieƒ do wykonywania zawodu................................................................................................... Data wp∏ywu wniosku................................................................................................................................................... Data wpisu na list´..........................................................g............................................................................................... (powy˝sze wype∏nia Urzàd Komisji Nadzoru Finansowego) WNIOSEK OWPIS NA LIS.T¢ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH Na podstawie art. 129 ust. 2 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U. Nr 183, poz. 1538, z póên. zm.) wnosz´ o wpilsanie mnie na list´ doradców inwestycyjnych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e: c 1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych; 2) korzystam zpe∏ni praw publicznych*; 3) nie uznano mnie prawomocnrym orzeczeniem za winnego/winnà** przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi ipapierami wartoÊciowymi, przest´pstw okreÊlonych w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r. — Prawo w∏asnoÊci przem.ys∏owej (Dz. U. z2003 r. Nr 119, poz. 1117, zpóên. zm.), przest´pstw okreÊlonych wustawie zdnia 26 paêdziernika 2000 r. ogie∏dach towarowych (Dz. U. z2005 r. Nr 121, poz. 1019, zpóên. zm.) ani przest´pstw okreÊlonych wustawie zdnia 29 lipca 2005 r. oobrocie instrumentami finansowymi; w 4) moje kwalifikacje do wykonywania zawodu zosta∏y uznane na zasadach okreÊlonych w ustawie z dnia 18 marca 2008 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w paƒstwach cz∏onkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. Nr 63, poz. 394). I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy: w.......................................................................................................................................................................................... (nazwisko).......................................................................................................................................................................................... (imiona) nazwisko rodowe........................................................................................................................................................... w imi´ ojca.......................................................................................................................................................................... imi´ matki....................................................................................................................................................................... nazwisko rodowe matki................................................................................................................................................. data urodzenia................................... miejsce urodzenia............................................................................................ (dzieƒ, miesiàc, rok) obywatelstwo................................................................................................................................................................. dowód osobisty albo paszport: seria.................................... numer.......................................................................... wydany przez.................................................................................................................................................................. nr ewidencyjny (PESEL***)............................................................................................................................................

l II. Adres zamieszkania iadres do korespondencji: adres zamieszkania..........................................................................................................p........................................................................................................................................................................................................................................ nr telefonu...................................................................................................................................................................... adres do korespondencji.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... v nr telefonu...................................................................................................................................................................... III. Informacje owykszta∏ceniu: wykszta∏cenie: podstawowe, gimnazjalne, zasadnicze zawoodowe, Êrednie, wy˝sze** IV. Za∏àczniki Do wniosku do∏àcza si´: g 1) zaÊwiadczenie o niekaralnoÊci wydane przez Krajowy Rejestr Karny lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´; 2) orygina∏ dokumentu (lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç zorygina∏em jego kopi´) potwierdzajàcy korzystanie zpe∏ni praw publicznych****;. 3) kopi´ decyzji wsprawie uznania kwalifikacji do wykonywania zawodu doradcy inwestycyjnego. l V. OÊwiadczenie c OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne zprawdà.......................................... r....................................... (data) (podpis). w w w ——————— * W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒstwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba. ** Niepotrzebne skreÊliç. *** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie zprzepisami ustawy zdnia 10 kwietnia 1974 r. oewidencji ludnoÊci idowodach osobistych (Dz. U. z2006 r. Nr 139, poz. 993, zpóên. zm.). **** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.

l Za∏àcznik nr 5 p WZÓR KOMISJA NADZORU FINANSOWEGO. miejsce na fotografi´ v (3,5 x4,5 cm) o Numer licencji doradcy inwestycyjnego..................................................................................................................... Data z∏o˝enia sprawdzianu umiej´tnoÊci..................................................................................................................... Data wp∏ywu wniosku................................................................................................................................................... g Data wpisu na list´......................................................................................................................................................... (powy˝sze wype∏nia Urzàd Komisji Nadzoru Finansowego) WNIOSEK OWPIS NA LIS.T¢ DORADCÓW INWESTYCYJNYCH Na podstawie art. 129 ust. 3 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (Dz. U. l Nr 183, poz. 1538, z póên. zm.) wnosz´ o wpisanie mnie na list´ doradców inwestycyjnych. W zwiàzku z powy˝szym oÊwiadczam, ˝e: c 1) posiadam pe∏nà zdolnoÊç do czynnoÊci prawnych; 2) korzystam zpe∏ni praw publicznych*; r 3) nie uznano mnie prawomocnym orzeczeniem za winnego/winnà** przest´pstwa skarbowego, przest´pstwa przeciwko wiarygodnoÊci dokumentów, mieniu, obrotowi gospodarczemu, obrotowi pieni´dzmi ipapierami wartoÊciowymi, przest´pstw okreÊlonych w art. 305, 307 i 308 ustawy z dnia 30 czerwca 2000 r.. — Prawo w∏asnoÊci przemys∏owej (Dz. U. z2003 r. Nr 119, poz. 1117, zpóên. zm.), przest´pstw okreÊlonych wustawie zdnia 26 paêdziernika 2000 r. ogie∏dach towarowych (Dz. U. z2005 r. Nr 121, poz. 1019, zpóên. zm.) ani przeswt´pstw okreÊlonych wustawie zdnia 29 lipca 2005 r. oobrocie instrumentami finansowymi; 4) posiadam nadany mi przez zagranicznà instytucj´ tytu∏***b´dàcy podstawà do ubiegania si´ owpis na list´ doradców inwestycyjnych bez koniecznoÊci sk∏adania egzaminu. I. Podstawowe dane osobowe wnioskodawcy: w.......................................................................................................................................................................................... (nazwisko).......................................................................................................................................................................................... (imiona) nazwisko rodowe........................................................................................................................................................... w imi´ ojca.......................................................................................................................................................................... imi´ matki....................................................................................................................................................................... nazwisko rodowe matki................................................................................................................................................. data urodzenia........................................ miejsce urodzenia....................................................................................... (dzieƒ, miesiàc, rok) obywatelstwo................................................................................................................................................................. dowód osobisty albo paszport: seria............................... numer................................................................................ wydany przez.................................................................................................................................................................. nr ewidencyjny (PESEL****)..........................................................................................................................................

l II. Adres zamieszkania iadres do korespondencji: adres zamieszkania..........................................................................................................p........................................................................................................................................................................................................................................ nr telefonu...................................................................................................................................................................... adres do korespondencji.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... v nr telefonu...................................................................................................................................................................... III. Za∏àczniki Do wniosku do∏àcza si´: o 1) zaÊwiadczenie o niekaralnoÊci wydane przez Krajowy Rejestr Karny lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em jego kopi´; 2) orygina∏ lub poÊwiadczonà za zgodnoÊç z orygina∏em kopi´ dokumentu potwierdzajàcego korzystanie g zpe∏ni praw publicznych*****. IV. Pouczenie Przy sk∏adaniu wniosku powinien byç przed∏o˝ony dokument stwierdzajàcy nadanie tytu∏u, o którym mo-. wa wart. 129 ust. 3 ustawy zdnia 29 lipca 2005 r. oobrocie instrumentami finansowymi, uprawniajàcego do ubiegania si´ owpis na list´ doradców inwestycyjnych bez koniecznoÊci sk∏adania egzaminu. l V. OÊwiadczenie c OÊwiadczam, ˝e powy˝sze dane sà zgodne zprawdà.......................................... r....................................... (data) (podpis). w w w ——————— * W przypadku osoby nieposiadajàcej polskiego obywatelstwa pe∏nia praw publicznych jest oceniana wed∏ug prawa paƒstwa, którego obywatelstwo posiada dana osoba. **Niepotrzebne skreÊliç. *** OkreÊlony wprzepisach wydanych na podstawie art. 129 ust. 4 ustawy zdnia 29 lipca 2005 r. oobrocie instrumentami finansowymi. **** Dotyczy osób podlegajàcych ewidencji ludnoÊci zgodnie zprzepisami ustawy zdnia 10 kwietnia 1974 r. oewidencji ludnoÊci idowodach osobistych (Dz. U. z2006 r. Nr 139, poz. 993, zpóên. zm.). ***** Dotyczy osób nieposiadajàcych polskiego obywatelstwa.