§ 3.

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem og∏oszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 273, poz. 2703, z 2005 r. 31 paêdziernika 2009 r. Nr132, poz. 1111 i Nr 178, poz. 1479, z 2007 r. Nr 50, poz.331 i Nr 192, poz. 1380 oraz z 2009 r. Nr 18, poz. 97 iNr 168, poz. 1323. Minister Finansów: w z. E. Suchocka-Roguska</td></tr><tr><td>——————— 1) Minister Finansów kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — finanse publiczne, na podstawie § 1 ucst. 2 pkt 2 rozpo- rzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. wsprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Mini- stra Finansów (Dz. U. Nr 216, poz. 1592). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 273, poz. 2703, z 2005 r. Nr132, poz. 1111 i Nr 178, poz. 1479, z 2007 r. Nr 50, poz.331 i Nr 192, poz. 1380 oraz z 2009 r. Nr 18, poz. 97 iNr 168, poz. 1323.</td></tr></tbody></table></div> w w w

l Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Finansów z dnia 28 paêdziernika 2009 r. (poz. 1411) p Za∏àcznik nr 1. v o g. l c r. w w w Nr 181 — 13700 — Poz. 1411 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANY MI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. D. ZESTAWIENIE PODATKU Suma kwot z poz. od 25 do 28. Należy wpisać kwotę z poz.34 załącznika POG4/C Kwota do zapłaty * Od kwoty z poz.28 należy odjąć sumę kwot z poz.30 i 31. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należy wpisać 0. Nadwyżka wpłat do rozliczania w następnym okresie rozliczeniowym | A Od sumy kwot z poz.30 i 31 należy odjąć kwotę z poz.29. Jeżeli różnica jest liczbą ujemną, należywpisać0. _ F. OŚWIADCZENIE OSOBY UPRAWNIONEJ DO ZŁOŻENIA DER >świadczam, że przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za pode lanych niezgodnych z rzeczywistością są mi znane LL-——.L——.L——————— G. ADNOTACJE ORGANU s 5 *) Pouczenie W wypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz.32 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz.1954, z późn. zm.). Nr 181 — 13701 — Poz. 1411 Załącznik nr 2 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN, WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE. KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika POG-4/A 4. Numer załącznika 1) ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI POG-4 DLA PODATKU OD GIER 6. Rok za Formularz przeznaczony jest dla podatników podatku od gier prowadzących kasyna gry, salony gier na automatach oraz urządzających zakłady wzajemne, loterie pieniężne, a także podatników podatku od gier prowadzących gry telebingo i wideoloterie A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA 7. Nazwa pełna 8. Numer identyfikacyjny REGON B. DANE O ZEZWOLENIU W przypadku gdy w ramach właściwości miejscowej jree naczelnika urzędu celnego podatnik posiada ęcej niż) ik łożyć tyl 9. Numer zezwolenia wydanego na podstawie art.24 ust.1 UStAWY 10. 7 wydania zezwolenia (dzień - miesiąc - rok) 11. Organ wydający zezwolenie dzące działalność w zakresie loterii pienię Ą EŻ 11 o r io, spółki Skarbu Państwa - art.4 ust.1 i 2 ustawy 13. Data utworzenia (dzień - miesiąc - rok) D. OBLICZENIE PODATKU OD GIER Rodzaje gier zakładów wzajemnych, ozAż Stawka podatkowa Kwota podatku gier na automatach | Ą ryw ie, w er, jeże Rawka urządza grę, ZONA po a uczestnicy grają między Pozostałe rodzaje gier prowadzonych przez kasyna 8 19. % Razem gry w kasynach 2) W poz.18 należy wpisać sumę kwot z poz. od 14 do 17. W poz.20 należy wpisać iloczyn kwoty z poz.18 i stawki z poz.19. 1) Należy podać kolejny numer załącznika. 2) Jeżeli podstawa opodatkowania jest niższa od 0 lub równa 0, to podatek od gier równa się 0. Nr 181 — 13702 — Poz. 1411 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZĄD CELNY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Odgadywanie wyników współzawodnictwa ludzi Zakłady Odgadywanie wyników e wzajemne współzawodnictwa zwierząt % Pozostałe rodzaje zakładów, 31. wzajemnych % 34. 3 37. 8 40. Nr 181 — 13703 — Poz. 1411 Załącznik nr 3 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika | 2. ntu [8 POG+4/C 4. Numer załącznika 1) ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI POG-4 DLA PODANA OD GIER | Formularz przeznaczony jest dla podatników podatku od gier urządzających gry liczbowe. A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA 8. Numer identyfikacyjny REGON B. DANE [B. DANE O REALIZACJI MONOPOLUPAŃSTWA "| REALIZACJI MONOPOLU PANSTWA = d adzące działalność w zakresie gier liczbo ż ei zem o UWOrZENKI jeno spółki Skarbu Państwa - art.4 ust.1 i 2 ustawy 10. Data utworzenia (dzień - miesiąc - rok) |C. OBLICZENIE PODATKUODGIER 0 | |C.OBLICZENIE PODATKUODGIER | pOBAEL OD GIER [POG46u | 1. | do pełnych złotych). zest paz 12, 14, 16, 18, wpisać iloczyn zy ne © Należy podać kolejny numer załącznika. Nr 181 — 13704 — Poz. 1411 Załącznik nr 4 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUZYMI DRUKOWANYMI l.ITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 2. Nr dokumentu POG-4/D 4. Numer załącznika 1) ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI POG-4 DLA PODATKU OD GIER za Formularz przeznaczony jest dla podatników podatku od gier urządzających grę bingo fantowe i loterię fantową. A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA * - dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną 7. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia ** 8. Numer identyfikacyjny REGON * / Numer ewidencyjny PESEL ** B. DANE O ZEZWOLENIU W przypadku gdy w ramach właściwości miejscowej jednego naczelnika urzędu celnego podatnik posiada więcej niż jedno zezwolenie, podatnik powinien złożyć tyle załączników, ile zezwoleń posiada. 9. Numer zezwolenia wydanego na podstawie art.24 ust.1a lub 1b ustawy 10. Data wydania zezwolenia (dzień - miesiąc - rok) 11. Organ wydający zezwolenie C. OBLICZENIE PODATKU OD GIER zł Bingo fantowe 13. % Loteria fantowa 16. 1%: % Razem Suma kwot z poz.14 i 17. Kwotę z poz.18 należy przenieść do poz.27 deklaracji POG-4. v Należy podać kolejny numer załącznika. POG-A/Dw Nr 181 — 13705 — Poz. 1411 Załącznik nr 5 POLA JASNE WYPEŁNIA PODATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUZYMI DRUKOWANYMI LITERAMI. CZARNYM LUB NIEBI M 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika POG-4/R 4. Numer załącznika 1) ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI POG-4 DLA PODATKU OD GIER za Formularz przeznaczony jest dla podatników podatku od gier urządzających gry na automatach o niskich wygranych i opłacających podatek od gier w formie zryczałtowanej. A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA 8. Numer identyfikacyjny REGON B. DANE O ZEZWOLENIU W przypadku gdy w ramach właściwości miejscowej jednego naczelnika urzędu celnego podatnik posiada więcej niż jedno zezwolenie, podatnik powinien złożyć tyle załączników, ile zezwoleń posiada. 9. Numer zezwolenia wydanego na podstawie art.24 ust.1b ustawy 10. Data wydania zezwolenia (dzień - miesiąc - rok) 11. Organ wydający zezwolenie z - C. OBLICZENIE PODATKU OD GIER Łączna liczba automatów (posiadających poświadczenie rejestracji) ze wszystkich punktów gier podlegających opodatkowaniu w danym okresie rozliczeniowym liczba automatów wycofanych z eksploatacji w danym okresie rozliczeniowym liczba automatów czasowo zawieszonych w danym okresie rozliczeniowym liczba automatów nowo wprowadzonych do eksploatacji w danym okresie rozliczeniowym Zryczałtowany podatek (po zaokrągleniu do pełnych złotych) yo nn z aa poker stawkę podatku od gier z poz.16. V Należy podać kolejny numer załącznika. POG-JR«