Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 21 sierpnia 2009 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów karty pobytu i dokumentów w sprawach cudzoziemców, formularzy wniosków o ich wydanie lub wymianę oraz fotografii dołączanych do wniosku

W rozporzàdzeniu Ministra Spraw Wewn´trz- 1) za∏àcznik nr 2 do rozporzàdzenia otrzymuje nych iAdministracji zdnia 12 sierpnia 2003 r. wspra- brozmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 1 do niniej- wie wzorów karty pobytu i dokumentów w sprawach szego rozporzàdzenia; 2) za∏àcznik nr 5 do rozporzàdzenia otrzymuje ——————— brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 2 do niniej- 1)Minister Spraw Wewn´trznych iAdministracji kieruje dzia- szego rozporzàdzenia. ∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne, nag podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady

Polskie dokumenty podró˝y dla cudzoziemca Ministrów zdnia 16 listopada 2007 r. wsprawie szczegó∏o- wydane na blankietach dotychczasowego wzoru za- wego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych chowujà wa˝noÊç przez okres, na jaki zosta∏y wydane. iAdministracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 2)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie po up∏ywie og∏oszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 120, poz. 818 i Nr 165, 14 dni od dnia og∏oszenia. poz. 1170, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 180, poz. 1112, Nr 216, poz. 1367, Nr 227, poz. 1505 i Nr 234, poz. 1570 Minister Spraw Wewn´trznych iAdministracji: oraz z2009r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206 iNr 95, poz. 790. G. Schetyna</td></tr><tr><td>——————— 1)Minister Spraw Wewn´trznych iAdministracji kieruje dzia- ∏em administracji rzàdowej — sprawy wewn´trzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów zdnia 16 listopada 2007 r. wsprawie szczegó∏o- wego zakresu dzia∏ania Ministra Spraw Wewn´trznych iAdministracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 2)Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 120, poz. 818 i Nr 165, poz. 1170, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 180, poz. 1112, Nr 216, poz. 1367, Nr 227, poz. 1505 i Nr 234, poz. 1570 oraz z2009r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206 iNr 95, poz. 790.</td></tr></tbody></table></div>

Nr 145 — 11430 — Poz. 1185 RZECZPOSPOLITA ' | POLSKA | | * REPUBLIC OF POLAND POLSKI DOKUMENT PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA POLISH TRAVEL DOCUMENT. FOR FOREIGNER sdi di 3 3 4 Niniejszy dokument jest ważny na wszystkie kraje świata. This document is valid for all countries of the world. Polski dokument podróży dla cudzoziemca uprawnia Ego posiadacza do powrotu do Rzeczypospolitej Polskiej w okresie swojej ważności. Folish travel document orfoca gre Eptitles the holder AES wo te epok (FB during the period al waliciity of this docume sej QNv1TOd 10 2TaNdiU / VA XX 0000000 11431 nik Ustaw Nr 145 Dzien Nr 145 11432 Nr 145 11433 Nr 145 11434 11435 Nr 145 Nr 145 11436 11437 Nr 145 11438 Nr 145 WIZYAISAS 31 30 WIZY/ISAS 11439 Nr 145 Nr 145 — 11440 — Poz. 1185 The foreigner shall be obłiged to return this travel document without any delay after having obtalned a different travel document ar when his/her permit mk | srófróraz daje Srórty Pages and taOrnages not. Nr 145 — 11441 — Poz. 1185 Załącznik nr 2 WZOR (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / annóe miesiąc / month / mois _ dzieńł day/ (stamp of the authority accepting the application) / jour (cachet de J'organe qui reęoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of filing the application) / (lieu et date du dćpót de la demande) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 7/ Prior to completing the application please read the instruction with the notes on page 7/ Avant de remplir la demande consultez I'instruction sur la page 7 fotografia / photo /photo Wniosek wypełnia się w języku polskim / The application should be filled in Polish language / La demande doit ćtre remplie en langue polonaise (4,5 cm x 3,5 cm) WNIOSEK / APPLICATION / DEMANDE |] o wydanie lub wymianę polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca / to issue or repłace the Polish travel document for a foreigner / de dólivrer ou de changer un document de voyage polonais pour un ćtranger za [TJ o wydanie tymczasowego polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca / to issue the temporary Polish travel document for a foreigner / de delivrer un document de voyage polonais temporaire pour un ćtranger LL] o wydanie lub wymianę polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca / to issue or replace the Polish identity document of a foreigner / de dćlivrer ou de changer un document d'identitć polonais pour un ćtranger (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with "X"”) / (mettre un "X" dans la case adćquate) do / tO / A uaasoonacoooanocaweco000000000004000004004000000400000000000090000000029000200002000000000830004000000000090000000000000000000 (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) (name of the authority the application is filed to) / (dćnomination de Iorgane ol la demande est dćposće) A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL FOREIGNER DATA / COORDONNEES DE L'ETRANGER. Nazwisko / Surname / Nam: | | | | | | | | | |. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / | | | | | | | | Noms prócódents: „Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille: | | | | | | | | |. Imię (imiona) / Name (names) / Prónom (prónoms): | | | | | | | | | | — N w a bój Imię ojca £ Father's name / Prónom du pere: | | | | | | 6. Imię matki / Mothers name / Prónom de la mere: | | | | | | | 7. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance: ł ł 8. Płeć / Sex / Sexe:. rok / ycac / amóc miesiąc * month / mois dzień £ day / jour 9. Miejsce urodzenia / Place of birth / | | | | | | | Lieu de naissance: 10. Kraj urodzenia / Country of birth / Pays de naissance: | | | | | | | | | | | 11. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitć: | || | | | | | | | | | | | 12. Stan cywilny / Maritat status / Etat civil: | | | | | | | | | | | | 13. Rysopis / Description / Signalement: | | | | | Wzrost / Heigbt/ Taillc: em Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur | | | | | des yeux: Znaki szczególne / Special marks / Signes | j | particuliers: Nr 145 — 11442 — Poz. 1185 B. TOWARZYSZĄCE CUDZOZIEMCOWI JEGO DZIECI LUB INNI MAŁOLETNI ZNAJDUJĄCY SIĘ POD JEGO OPIEKĄ / CHILDREN ACCOMPANY A FOREIGNER OR OTHER MINORS UNDER HIS/HER CARE / ENFANTS ET AUTRES PERSONNES MINEURES QUI ACCOMPAGNENT L'ETRANGER ET SE TROUVENT SOUS SA PROTECTION Data / Kraj, miejsce urodzenia / Imię (imiona) i nazwisko / Name (names) and surname ? Prónom (prónoms) et nom Płeć / Sex / Date / Country, płacę of birth / Stopień pokrewieństwa / Degree Sexe Date/ Pays de naissance, of relationship / Degrć de parent lieu de naissance C. ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD 2 MIESIĄCE / PERMANENT PLACE OF RESIDENCE OR TEMPORARY RESIDENCE LASTING OVER 2 MONTHS / DOMICILE IMMATRICULE POUR UN SEJOUR FIXE OU UN SEJOUR TEMPORAIRE DE PLUS DE 2 MOIS 1. Województwo / Province / Voivodie: | | | | | | | LL. | LL l 2. Gmina / Municipality / Commune: | A O A O SA SJ ZA A O A A SA A SA AA SA SA A SA 3. Miejscowość / Town / Localite: | | | |] | | | i L | | | J 4, Ulica / Street / Rue: | | | | | | i | 5. Numer domu / House number / | | | | 6. Numer mieszkania / | | N* du batiment: Apartment number / N* d'appartement: 7. Kod pocztowy / Posalcode / Code postal: | - J D. RODZAJ DOKUMENTU / TYPE OF DOCUMENT / TYPE DE DOCUMENT Proszę o wydanie / I request to issue / Je demande de me dćlivrer: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with "X") / (mettre un "X” dans la case adćquate) a)² polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca / Polish travel document for a foreigner / un document de voyage polonais pour un ćtranger Oświadczam, że uzyskanie przeze mnie innego dokumentu podróży nie jest możliwe. / I decłare that it is not possible for me to acquire another travel document. / Je dócłare que I'obtention d'un autre document de voyage est pour moi impossible. Posiadam zezwolenie na osiedlenie się wydane przez / I have the settlement permit issued by / Je suis titulaire d'une autorisation d'ćtablissement dćlivróe par: (nazwa organu) / (name of the authority) / (dćnomination de I'organe) Data wydania / ł / Date of issue / Dźlivrće le: Tok 7 year 7annóe miesiąc 7 month 7 mois dzień 7 day/ jour Karta pobytu / Residency card / Carte de sćjour: Seria / Series / | Numer / Number / Numóro: | Sćrie: Data wydania Date of issue / | / / | | Data upływu ważności / / Dólivróe le: rok / year / annóe miesiąc / month / mojs dzień / day/ Expiry date / Expire le: rok / year / annóe miesiąc / month / dzień / day/ jour mois jour Organ wydający / Issuing authority / Dólivrć par: | | | Nr 145 — 11443 — Poz. 1185 b)¹ tymczasowego polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca / temporary Polish travel document for a foreigner / un document de voyage polonais temporaire pour un ćtranger |] w kraju / in Poland / en Pologne |] za granicą / abroad / 4 Ietranger Posiadam LJ Tak / Yes / Qui [_] Nie / No / Non zezwolenie na osiedlenie się wydane przez / I have the settlement permit issued by / Je suis titułaire d'une autorisation d'ćtablissement dólivróe par: (nazwa organu) / (name of the authority) / (dćnomination de I'organe) Data wydania / Date of issue / / f Dólivrćg le: rok / year / annóe miesiąc / month / dzień /day? mois jour Karta pobytu / Residency card / Carte de sćjour: Seria / Series / Sćrie: | Numer / Number / Numćro: | | Data wydania / Date of issue/ | j | / Data upływu ważności / | | 4| | _L / | Dólivrće ie: rok / year / annće miesiąc /month/ dzień /day Expiry date / Expire le: rok / year / annće miesiąc / month/ _ dzień/ day / mos Jour mois jour Organ wydający / Issuing authority / Delivrśe par: | | | | c) [1 polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca / Polish identity document for a foreigner / un document d'identitć polonais pour un śtranger dła małoletniego cudzoziemca urodzonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywającego na tym terytorium bez opieki rodziców, który nie posiada dokumentu podróży/ for a juvenile foreigner bom in the territory of the Republic of Poland staying in this territory without parents, who does not have the travel document / pour un śtranger mineur nć sur le territoire de la Rópubtique de Pologne, sćjournant sur son territoire sans protection de ses parents ei sans document de voyage dla cudzoziemca, który nie posiada żadnego obywatelstwa i przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej bez dokumentu podróży / for a foreigner, who does not have any nationality and stąys in the territory of the Republic of Poland without a travel document / pour un ćtranger sans aucune nationalitć, sćjournant sur le territoire de ła REpublique de Pologne sans document de voyage E. WYMIANA DOKUMENTU - PRZYCZYNY / REPLACEMENT OF A DOCUMENT - REASONS / CHANGEMENT DE DOCUMENT - MOTIFS (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with "X”) / (mettre un *X” dans la case adóquate) LJ zmiana imienia, nazwiska lub innych danych zamieszczonych [LJ uszkodzenie w stopniu utrudniającym posługiwanie się dotychczas w dokumencie / change of the name, surname or other data entered posiadanym dokumentem / damage to the degree making diffcult the use in the document / changement de prónom, de nom ou autres donnćes of the currently held document / endommagement qui rend difficile I'utilisation cantenues dans le document du document actuel LJ zmiana wyglądu utrudniająca ustalenie tożsamości / change of [JJ utrata lub zniszczenie dotychczas posiadanego dokumentu / less er appearance making difficult the determination of the identity / changement destruction of the currently held document / perte ou destruction du document dans I'apparence qui rend difficile I identification de I'individu actuel LL] tnne / other / autre Nr 145 — 11444 — Poz. 1185 Miejsce na znaczek opłaty skarbowej za podanie i załączniki (wkleja organ) / Place for stamp duty for the application and attachments (put by the authority) / Place pour le timbre fiscal 4 titre de la demande et des annexes (4 coller par I'organe) Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes 4 la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (A joindre par le demandeur) Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I declare that all data provided in the application is true. / Je dóclare que toutes les donnćes contenues dans la demande correspondent ż la vćritć. Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur: ł ł rok / year / annóć miesiąc / month / mois dzień / day/ jour Data, imię i nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, / / surname, postion and signature of the person coliecting the application / Date, prónom, nom, fonction et signature rok / year / annóe miesiąc / month £ mois dzień / day/ jour de la personne qui reęoit la demande: Nr 145 — 11445 — Poz. 1185 F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (completed by the authority reviewing the application) / (4 remplir par Forgane qui regoit la demande) Numer systemowy osoby / | | | | | | System number of tke person / Numćro de la personne dans le systemie: Numer systemowy wniosku/ | | | System number of the application / Numśro de la demande dans le systeme: 1. Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type | | | | | | | | | de dócisien: 2. Liczba osób objętych decyzją / Number of | persons covered under the decision / Nombre de personnes couverts par la dócision Data, imię i nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby wydającej decyzję / Date, name, / / surname, position and signature of the person making the decision / Date, prónom, nom, fonction et signature rok / year / annóe miesiąc / month /mois _ dzień / day / de la personne qui a dćlivrć la decision: jour (podpis) / (signature) / (signature) 3. Rodzaj wydanego dokumentu / Type of issued document / Type de document dćlivrć: [] polski dokument podróży dla cudzoziemca / Polish travel document for a foreigner / document de voyage polonais pour un ćtranger [] tymczasowy polski dokument podróży dla cudzoziemca / temporary Polish travel document for a foreigner / document de voyage polonais temporaire pour un śtranger LJ] polski dokument tożsamości cudzoziemca / Polish identity document for a foreigner / document d'identitć polonais pour un ćtranger Seria / Series / Sćrie: Numer / Number / Numóro: | Data wydania / Date / | ł | Data upływu ważności / ł ł | | of issue / Dślivrć le: rok / year / annóe miesiąc / month / dzień / dzy / Expiry date / Expire le: rok / year / annóe miesiąc / month / dzień / day / mois jour mois jour Organ wydający / Issuing authority / Dćlivrć par: | | | Data i podpis osoby odbierającej dokument / Date and signature of the person coliecting f I the document / Date et signature de la personne qui regoit ie document: rak / year / annóe miesiąc / month / dzień / day / mois jour 777 (podpis) / (signature) / (signature) Miejsce na potwierdzenie opłaty za wydanie dokumentu / Place for the receipt of the fee for issuing a document / Place pour le regu de Ja redevance 4 titre de la dćlivrance du document

l p. v o g. l c r. w w w 6

l p. v o g. l c r. w w w 7

Wydawca:Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja:RzàdoweCentrum Legislacji — DepartamentDziennika Ustaw i Monitora Polskiego Al. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 0-22 622-66-56 Sk∏ad, druk i kolporta˝: Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 0-22 694-67-52;faks0-22 694-62-06 Bezp∏atna infolinia: 0-800-287-581(czynna w godz. 730–1530) www.cokprm.gov.pl e-mail: dziust@cokprm.gov.pl, wydawnictwa@cokprm.gov.pl T∏oczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Obs∏ugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydzia∏ Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsiƒska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 2304/W/C/2009 ISSN 0867-3411 Cena 5,10 z∏ (w tym 7 % VAT)