§ 2.

Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniem 6 lip- 10) za∏àcznik nr 6 do rozporzàdzenia otrzymuje ca 2007 r. brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 3 do niniejszego rozporzàdzenia; Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej: A. Kalata

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Pracy iPolityki Spo∏ecznej zdnia 22 czerwca 2007 r. (poz. 783) Za∏àcznik nr 1 WZÓR Nr 114 — 7758 — Poz. 783 oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu: (zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci) IB | urodzenia dziecka (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) m) opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (należy wypełnić część II) (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) | samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysługuje na dwoje dzieci); (należy wypełnić część III) (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) IB wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego) (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) Z kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) m) rozpoczęcia roku szkolnego przez (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) AE Gmięj nazwisko dziecka 77 ły Pazwisko dziecka 77 [| podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) Nr 114 — 7759 — Poz. 783 [i podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły) (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) LI samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (należy wypełnić część IV) na: (imię i nazwisko dziecka) (imię i nazwisko dziecka) 3. Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25.rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. W skład rodziny wchodzą: 1.. Gaewakie tm Gewa wowowakśwe zn Gządskańówi 2... Gweiyg m opak powawea zę Gzędaanowy 3... Gwaii Jonak powawekia TT szągnym Gzędkakówi 4.. Gaeiaake Jopek póawakswe 77 szęgnyi Gzędzkawawy 5... Gwetimie m Jonak wókawakśag TT szen Gzędakakowy 9'W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). 4. Inne dane 4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku A *) eee Z22... JT. 4.2 Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku -… * wyniosła … Zł … gr. 4.3 Dochód utracony z roku … * wyniósł … zł … gr miesięcznie. 4.44 Dochód uzyskany w roku … *%) wyniósł … Zł … gr miesięcznie. *) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. **) Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny. Nr 114 — 7760 — Poz. 783 Część II. Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego Oświadczam, że: " zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, | CE dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu (imię i nazwisko dziecka) opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasiłek wychowawczy) nie był pobierany / był pobierany” w okresie od … do OTTETTTTPETTOPCCEP! - z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny, - _ nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego, - nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej w okresie urlopu wychowawczego, - Opiekę nad dzieckiem sprawuję osobiście, dziecko nie zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym albo zostało w nim umieszczone i nie korzysta w nim z całodobowej opieki, w żłobku albo w przedszkolu, z wyjątkiem: a) dziecka legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności przebywającego w żłobku albo w przedszkolu z powodów terapeutycznych, b) dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, z wyjątkiem zakładów, o których mowa w art. 3 pkt 7 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych. (data podpis osoby ubiegającej się)” Niepotrzebne skreślić. Część III. Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka Oświadczam, że: - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do - dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka, - jestem panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji/osobą rozwiedzioną/łwdową/wdowcem *”, - _ nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka *, - powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone *”. (data podpis osoby ubiegającej się) „” Niepotrzebne skreślić. "> Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko. Nr 114 — 7761 — Poz. 783 Część IM Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania Oświadczam, że: - jestem panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji/osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem””, - nie wychowuję wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka *, - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania, - dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania lub gwarantowany zasiłek okresowy nie był pobierany/był pobierany” w okresie od … do …, - nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej, - nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty ani świadczenia pielęgnacyjnego. " Niepotrzebne skreślić. ") Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej dziecko. Część V. 1) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego, - na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny, - dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie jest uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaje/ją w związku małżeńskim ani nie zostało umieszczone w rodzinie zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo- -wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatne pełne utrzymanie. W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25. roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. (data podpis osoby ubiegającej się) Nr 114 — 7762 — 2) Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby uczącej się Oświadczam, że: w powyższe dane są prawdziwe, zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku rodzinnego, nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego, nie jestem uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie zostałem umieszczony w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo- -wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie. przypadku wystąpienia w rodzinie otrzymującej świadczenia rodzinne zmian mających wpływ na prawo do Świadczeń rodzinnych, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. Dotyczy to zwłaszcza informacji o uzyskaniu dochodu przez członka rodziny oraz wyjeździe członka rodziny poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, a w przypadku osób, na które zasiłek rodzinny był wypłacany, informacji o zawarciu związku małżeńskiego lub wystąpieniu uprawnienia do zasiłku rodzinnego na własne dziecko albo o umieszczeniu tej osoby w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie. (data podpis osoby ubiegającej się) Do wniosku dołączam następujące dokumenty: Nr 114 — 7763 — Poz. 783 Pouczenie Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustawą”, zasiłek rodzinny przysługuje: 1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka; 2) opiekunowi faktycznemu dziecka; 3) osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony. Zasiłek rodzinny przysługuje: 1) obywatelom polskim; 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenia rodzinne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy). Zasiłek rodzinny przysługuje do ukończenia przez dziecko: 1) 18. roku życia lub 2) nauki w szkole, jednak nie dłużej niż do ukończenia 21. roku życia, albo 3) 24. roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepetnosprawności (art. 6 ust. 1 ustawy). Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony - jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, jednak nie dłużej niż do ukończenia 24. roku życia (art. 6 ust. 1a ustawy). Przez szkołę należy rozumieć szkołę podstawową, gimnazjum, szkołę ponadpodstawową i ponadgimnazjalną oraz szkołę artystyczną, w której realizowany jest obowiązek szkolny i obowiązek nauki, a także specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa ośrodka, w którym dzieci realizują obowiązek szkolny i obowiązek nauki). Przez szkołę wyższą należy rozumieć uczelnię, w rozumieniu ustawy — Prawo o szkolnictwie wyższym, a także kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium języków obcych oraz kolegium pracowników służb społecznych. Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli: 1) dziecko lub osoba ucząca się pozostają w związku małżeńskim (art. 7 pkt 1 ustawy); 2) dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, lub w rodzinie zastępczej (art. 7 pkt 2 ustawy); 3) osoba ucząca się została umieszczona w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy); 4) pełnoletnie dziecko lub osoba ucząca się są uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy). Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przysługujący pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych (art. 27 ust. 3 ustawy). Zasiłek rodzinny nie przysługuje osobie samotnie wychowującej dziecko, jeżeli nie zostało zasądzone świadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba że: 1) rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie żyje; 2) ojciec dziecka jest nieznany; Nr 114 — 7764 — Poz. 783 3) powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone; 4) sąd zobowiązał jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiązał drugiego z rodziców do świadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5 ustawy). Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie dłużej jednak niż przez okres: 1) 24 miesięcy kalendarzowych; 2) 36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu; 3) 72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 10 ust. 1 ustawy). Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje, jeżeli: 1) osoba ubiegająca się bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawała w stosunku pracy przez okres krótszy niż 6 miesięcy; 2) osoba ubiegająca się podjęła lub kontynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową w okresie korzystania z urlopu wychowawczego; 3) dziecko zostało umieszczone w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym i korzysta w nim z całodobowej opieki, w żłobku albo w przedszkolu, z wyjątkiem: a) dziecka legitymującego się orzeczeniem o niepełnosprawności przebywającego w żłobku albo w przedszkolu z powodów terapeutycznych, b) dziecka przebywającego w zakładzie opieki zdrowotnej, z wyjątkiem zakładów, o których mowa w art. 3 pkt 7 ustawy, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; 4) osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego (art. 10 ust. 5 ustawy). Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje samotnie wychowującym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, jeżeli nie zostało zasądzone świadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, ponieważ: 1) drugi z rodziców dziecka nie żyje; 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) powództwo o ustalenie świadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone (art. 11a ust. 1 ustawy). Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje również osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców, w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony (art. 11a ust. 2 ustawy). Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka nie przysługuje, jeżeli pobierany jest dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (art. 11a ust. 6 ustawy). Dodatek z tytułu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka. Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania nie przysługuje osobie, jeżeli: 1) wniosek o przyznanie dodatku złożyła po upływie 30 dni od dnia ustania prawa do zasiłku dla bezrobotnych; 2) ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo świadczenia pielęgnacyjnego. Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania przysługuje przez okres trzech lat, nie dłużej jednak niż do ukończenia przez dziecko 7. roku życia, matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką. Osoba otrzymująca dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania do dnia 31 sierpnia 2005 r. zachowuje do niego prawo, do zakończenia 3-letniego okresu jego pobierania, jeżeli spełnia dotychczasowe warunki (art. 59b ustawy). (data podpis osoby ubiegającej się) Nr 114 — 7765 — Część VI. Wypełnia podmiot realizujący świadczenia. 1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym … Dochody (w zł) zadeklarowany dochód w oświadczeniu dochód inny dochód, Członkowie | opodatkowany z działalności podlegającej | niepodlegający Lp. | rodziny podatkiem opodatkowaniu na podstawie | opodatkowaniu na Ogółem _ (imię: k dochodowym od przepisów o zryczałtowanym | podstawie przepisów i nazwisko) | osób fizycznych na | podatku dochodowym od o podatku zasadach niektórych przychodów dochodowym od osób ogólnych” osiąganych przez osoby fizycznych fizyczne 1. 2. 3. 4. 5. 6. Razem 2. Ogółem w … r. rodzina uzyskała dochód …--...-sssuaaaasuaaaasznaaaż zł … gr. 3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części I pkt 4.1 i 4.2 wniosku wyniósł … Zł … gr. 4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12) wyniósł … zł … gr. 5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu**, o których mowa w części I pkt 4.3 i 4.4 wniosku, wyniósł … Zł … gr. 6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł … zł … gr. (miejscowość data) (podpis pracownika) *) **) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne. Niepotrzebne skreślić. Nr 114 — 7766 — Poz. 783 Załącznik nr 2 WZÓR (imię i nazwisko) OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WYSOKOŚCI DOCHODU NIEPODLEGAJĄCEGO OPODATKOWANIU, KTÓRY ZOSTAŁ UZYSKANY W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY Oświadczam, że w roku kalendarzowym … uzyskałam/em dochód w wysokości … zł... gr z tytułu: 1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego … zł (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych …) ZEE CNA | ON na (miejscowość, data) | __ (podpis osoby składającej oświadczenie) 5. 12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego. Pouczenie Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych): - _ renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - _ emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939—1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, - renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939—1945, otrzymywane z zagranicy, - zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, Nr 114 — 7767 — Poz. 783 - środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, - należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą — w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), - należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żotnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, - należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, - dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne, - alimenty na rzecz dzieci, - stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, ustawie — Prawo o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, - należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, - dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. — Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z późn. zm.), - dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”, - _ ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003—2006, - świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, - dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, - renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacjj i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, - zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej. Nr 114 — 7768 — Poz. 783 Załącznik nr 3 WZÓR Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się: …e..ss.-suaasaaasaaa sua PESEL: …2411211111. [©] 0YVEUZJ EVO Miejsce zamieszkania: … aaaaaaaaaaaaaaeeeeca EOS 9'W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). Wnoszę o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego dla: paaaaaaaaaaaaaaszaaaaaiania Gwelnaiko” Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, musi przedstawić upoważnienie tej osoby do złożenia wniosku w jej imieniu, chyba że jest opiekunem prawnym. z tytułu: (zakreślić odpowiedni kwadrat) [i niepełnosprawności [JJ ukończenia 75. roku życia Dane osoby, której wniosek dotyczy”: Data urodzenia: …---e-eseeueueee eau aniaaaaaaa PESEL" … Obywatelstwo: …-- eony Miejsce zamieszkania: …e aaa aaanianiinanananininii zie EZ) © (0); PO” Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się. "W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). Nr 114 — 7769 — Poz. 783 Część II. Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego, osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole, jeżeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia, - osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji, - osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie, mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym również o przypadku wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej. (data podpis osoby ubiegającej się) Do wniosku dołączam następujące dokumenty: Pouczenie Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje: 1) niepełnosprawnemu dziecku; 2) osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16. roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawności,; 3) osobie, która ukończyła 75. rok życia (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustawą”). Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16. roku życia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepetnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21. roku życia. Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje: 1) obywatelom polskim; 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

Nr 114 — 7771 — Poz. 783 Załącznik nr 4 WZÓR Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I. Dane osoby ubiegającej się Imię i nazwisko PESEL) Ka Miejsce zamieszkania 9 W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). © W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego. Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad: (imię i nazwisko) Data urodzenia … [ej =40) | Obywatelstwo … NIPO anawa aaa aazaaazzaz aaa aazazazaazazazzazazaaaaa Miejsce zamieszkania … anna ri iiiiA EC W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). "W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego. Część II. Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny) Nr 114 — 7772 — Poz. 783 W skład rodziny wchodzą: | NENA imię i nazwisko PESEL) urząd skarbowy PEER imię i nazwisko PESEL) urząd skarbowy CIENIE imię i nazwisko PESEL) urząd skarbowy EEEE imię i nazwisko PESEL” urząd skarbowy ONE imię i nazwisko PESEL” urząd skarbowy "W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). Część III. Inne dane (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny) 1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku …” … zł... gr. 2. Łączna kwota opłat ponoszonych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku …” wyniosła … zł... gr. 3. Dochód utracony z roku …” wyniósł … zł... gr miesięcznie. 4. Dochód uzyskany w roku … "wyniósł … zł... gr miesięcznie. *) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny. Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu rodziny. **k Część IV. Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego, - nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, - osoba wymagająca opieki: a) nie pozostaje w związku małżeńskim, b) nie została umieszczona w rodzinie zastępczej albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym albo została w nim umieszczona i nie korzysta z całodobowej opieki, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej, - osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury na to dziecko, - osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego, - nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej. W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25. roku życia, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne. (data podpis osoby ubiegającej się) Nr 114 — 7773 — Poz. 783 Do wniosku dołączam następujące dokumenty: Pouczenie Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w związku z koniecznością opieki nad dzieckiem przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu, jeżeli nie podejmuje lub rezygnuje z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepetnosprawności (art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustawą”). Swiadczenie pielęgnacyjne przysługuje: 1) obywatelom polskim; 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują świadczenie pielęgnacyjne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy). Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli: 1) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku), renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej), renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, osoba wymagająca opieki: a) pozostaje w związku małżeńskim, b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym i korzysta z całodobowej opieki albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacjj w placówce zapewniającej całodobową opiekę co najmniej przez 5 dni w tygodniu, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej, 3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko, 4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo do świadczenia pielęgnacyjnego na to lub na inne dziecko w rodzinie. 2 — (data, podpis osoby ubiegającej się) Nr 114 — 7774 — Poz. 783 Część V. Wypełnia podmiot realizujący świadczenia. (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny) dochód opodatkowany | zadeklarowany w oświadczeniu inny dochód, podatkiem dochód z działalności niepodlegający Członkowie | dochodowym od osób | podlegającej opodatkowaniu na opodatkowaniu na rodziny (imię | fizycznych na podstawie przepisów podstawie przepisów Ogółem i nazwisko) zasadach ogólnych” o zryczałtowanym podatku o podatku dochodowym dochodowym od niektórych od osób fizycznych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne. Ogółem w … r. rodzina uzyskała dochód … zł... gr.. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części III pkt 1 i 2 wniosku, wyniósł … zł... gr. © N 4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12) wyniósł … zł... gr. 5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu”, o którym mowa w części III pkt 3 i 4 wniosku, wyniósł … zł... gr. 6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł … zł... gr. (miejscowość __ data) (podpis pracownika) 9 Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne. ©) Niepotrzebne skreślić. Nr 114 WZÓR Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ŚWIADCZENIE NA PODSTAWIE USTAWY Z DNIA 18 LIPCA 1974R.O FUNDUSZU ALIMENTACYJNYM (DZ. U. Z 1991 r. Część I. Dane osoby ubiegającej się NR 45, POZ. 200, Z PÓŹN. ZM.) Załącznik nr 5 Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon”' W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). Część II. Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, posiadającego własne dziecko. (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny) W skład rodziny wchodzą: (imię i nazwisko (imię i nazwisko (imię i nazwisko (imię i nazwisko (imię i nazwisko”'W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). stopień pokrewieństwa PESEL” a także pełnoletniego dziecka urząd skarbowy)

W przypadku zmiany liczby cz∏onków rodziny, wyjazdu cz∏onka poza granic´ Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian majàcych wp∏yw na prawo do dodatku, zw∏aszcza ukoƒczenia przez dziecko 25. roku ˝ycia, osoba ubiegajàca si´ jest zobowiàzana niezw∏ocznie powiadomiç o tych zmianach podmiot realizujàcy Êwiadczenia rodzinne. Nr 114 — 717177 — Poz. 783 Pouczenie Osoby otrzymujące świadczenia na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym (Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz. 200, z późn. zm.), które ukończyły 50 lat do dnia 1 maja 2004 r., tj. do dnia wejścia w życie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustawą”, nabywają na swój wniosek prawo do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka, do czasu uzyskania prawa do emerytury lub renty albo prawa do zasiłku stałego wyrównawczego określonego w przepisach o pomocy społecznej, jeżeli dochód rodziny nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 5 ust. 1 ustawy, i egzekucja ustalonych wyrokiem sądu rodzinnego alimentów jest bezskuteczna (art. 60 ust. 1 ustawy). Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje osobom, które do dnia 1 maja 2004 r. otrzymywały na siebie świadczenie na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym, uchylonej ustawą z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255), jeżeli: 1) egzekucja ustalonych wyrokiem sądu alimentów jest bezskuteczna; 2) nie mają ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałego określonego w przepisach o pomocy społecznej. Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje: 1) obywatelom polskim; 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym, c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują dodatek, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy). Nr 114 — 7778 — Poz. 783 Część V. Wypełnia podmiot realizujący świadczenia. (wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny) 1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym … Dochody (w zł) zadeklarowany. | dochód w oświadczeniu dochód inny dochód, Członkowie | opodatkowany z działalności podlegającej niepodlegający Lp. rodziny podatkiem opodatkowaniu na podstawie | opodatkowaniu na Ogółem _ (imię k dochodowym od przepisów o zryczałtowanym | podstawie przepisów nazwisko) | osób fizycznych na | podatku dochodowym od o podatku zasadach niektórych przychodów dochodowym od osób ogólnych* osiąganych przez osoby fizycznych fizyczne 1. 2. 3. 4. 5. 6. Razem 2. Ogółem w… r. rodzina uzyskała dochód …-…ee.-.-seeenaaaeanaaaeceza Zł … gr. 3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części III pkt 1 i 2 wniosku, wyniósł …11111... Zł … gr. 4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12) wyniósł … zł … gr. 5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu**, o którym mowa w części III pkt 3 i 4 wniosku, wyniósł … Zł … gr. 6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł … zł … gr. twiajszoweść pawia data) odnie wrazownikaj” *. Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne. **) Niepotrzebne skreślić.